PERNYATAAN VERIFIKASI

Pada hari Selasa tanggal empat bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Blora, menyatakan telah memferifikasi
Surat Pertanggungjawaban Keuangan Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Randulawang
untuk bulan Juni 2017 sebagai berikut :

NO. KODE NO.

URAIAN
REKENING BUKTI
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS Randulawang
BULAN : JUNI

Honorarium peserta Rakor Tim Pengelola BOK Puskesmas bln

1 5.2.1.01.01 1 Juni 2017
2 5.2.1.02.01 2 Honorarium tenaga promkes bulan Juni 2017
3 5.2.2.06.02 3 Belanja Penggandaan bulan Juni 2017
4 5.2.2.15.01 4 Belanja perjalan dinas dalam daerah
JUMLAH

Verifikasi yang dilaksanakan adalah sebagai berikut :

- Meneliti kelengkapan dokumen laporan pertanggungjawaban dan keabsahan bukti-bukti pengeluaran.
- Menguji kebenaran perhitungan atas pengeluaran perincian obyek yang tercantum dalam ringkasan per rincian
obyek.
- Menghitung pengenaan PPN/PPh atas beban pengeluaran per rincian obyek.
- Menguji pernyataan ini dibuat dengan SPM dan SP2D yang diterbitkan periode sebelumnya.
- Meneliti dan menguji proses pengadaan barang/jasa dan penyerahan pekerjaannya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

SLAMET SUCAHYO, SH.

NIP. 19600524 198607 1 001
lah memferifikasi
as Randulawang

JUMLAH

800,000
1,350,000
60,000
10,260,000
12,470,000

bukti pengeluaran.
alam ringkasan per rincian

elumnya.
esuai peraturan perundang-

UANGAN
BLORA

1
 PERNYATAAN VERIFIKASI

Pada hari Selasa tanggal Empat bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Blora, menyatakan telah memferifikasi
Surat Pertanggungjawaban Keuangan Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Randulawang
untuk bulan April 2017 sebagai berikut :

NO. KODE NO.

URAIAN
REKENING BUKTI
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS Randulawang
BULAN : APRIL

Honorarium peserta Rakor Tim Pengelola BOK Puskesmas bln April

1 5.2.1.01.01 1 2017
2 5.2.1.02.01 3 Honorarium tenaga promkes bulan April 2017
3 5.2.2.01.12 5 Belanja spanduk
4 5.2.2.06.02 7 Belanja Penggandaan bulan April 2017
5 5.2.2.11.04 9 Belanja makanan dan minumam kegiatan bulan april 2017
6 5.2.2.15.01 Belanja perjalan dinas dalam daerah

7 5.2.2.28.01 Belanja jasa narasumber DKK Pembentukan desa model asi eksklusif
JUMLAH

Verifikasi yang dilaksanakan adalah sebagai berikut :

- Meneliti kelengkapan dokumen laporan pertanggungjawaban dan keabsahan bukti-bukti pengeluaran.
- Menguji kebenaran perhitungan atas pengeluaran perincian obyek yang tercantum dalam ringkasan per rin
obyek.
- Menghitung pengenaan PPN/PPh atas beban pengeluaran per rincian obyek.
- Menguji pernyataan ini dibuat dengan SPM dan SP2D yang diterbitkan periode sebelumnya.
- Meneliti dan menguji proses pengadaan barang/jasa dan penyerahan pekerjaannya sesuai peraturan perund
undangan yang berlaku.

Demikian Pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

SLAMET SUCAHYO, SH.

NIP. 19600524 198607 1 001
RNYATAAN VERIFIKASI

Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas

Kesehatan Kabupaten Blora, menyatakan telah memferifikasi
a Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Randulawang

JUMLAH

800,000
1,350,000
200,000
85,000
12,850,000
13,330,000

400,000
29,015,000

pertanggungjawaban dan keabsahan bukti-bukti pengeluaran.

ngeluaran perincian obyek yang tercantum dalam ringkasan per rincian

barang/jasa dan penyerahan pekerjaannya sesuai peraturan perundang-

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

SLAMET SUCAHYO, SH.

NIP. 19600524 198607 1 001