PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Randulawang, 2015

Nomor : 800 / XI /2015 Kepada Yth.

Lampiran :1 (satu) lBendel Kepala BPJS Kabupaten Blora

Perihal :Permohonan kerjasama di

BLORA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Kistyoko, SKM,M.Kes.

NIP : 19660404 198703 1 007

Pangkat/Gol :Pembina /IVa

Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

Mengajukan permohonan kerjasama menjadi faskes BPJS Kesehatan

untuk :

Nama Instansi : UPTD Puskesmas Randulawang

Alamat : Jl.Raya Doplang-Randublatung Km 3 Kode Pos 58384

Sebagai kelengkapan data kami lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Ijin Operasional Puskesmas

2. Surat ijin Praktek (SIP) dokter/ dokter gigi, surat ijin Kerja (SIK) bagi tenaga
kesehatan lain.
3. Surat pernyataan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku dan surat
pernyataan memberikan kemudahan akses rekam medis
4. Form Self Assesment recredensialing

Demikian dan atas dikabulkannya permohonan ini maka kami sampaikan

terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2014.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama : SUGINO,S.SIT.

Tempat/Tgl Lahir :Blora, 8 Juni 1976

NIP :19760608 199702 1 001

Alamat :Dk. Karangmojo Ds. Randulawang Rt 07 Rw IV Kec. Jati

Kab.Blora

Untuk bekerja sebagai perawat di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal : 10 September 2015

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Ninik Nur Indah,Amd.

Tempat/Tgl Lahir :Tuban, Tgl 25 Juni 1978

NIP :19780725 200501 2 014

Alamat :Rt 23/ Rw 04 Doplang Kec. Jati Blora

Untuk bekerja sebagai perawat di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Sri Ariyatun,S.ST.

Tempat/Tgl Lahir :Blora, Tgl 07 Januari 1982

NIP :19820107 200801 2 007

Alamat : Rt 02/Rw 04 Desa Plosorejo Kec.Randublatung Blora

Untuk bekerja sebagai perawat di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Supriyanto,Amk.

Tempat/Tgl Lahir :Grobogan, Tgl 18 Pebruari 1968

NIP :19680218 19803 1 007

Alamat :Rt 01/Rw 01 Ds Kedunggudel Kec.Widodaren Kab.Ngawi.

Untuk bekerja sebagai perawat di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal : September 2015

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Yety Fitriana H. Amd.

Tempat/Tgl Lahir :Sragen, 13 Desember 1969.

NIP :19691213 200604 2 005

Alamat :Rt 01/Rw 02 Ds Randublatung Kec.Randublatung Blora.

Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Tutuk Sri Sunarti, Amd.

Tempat/Tgl Lahir :Blora, Tgl 18 April 1975

NIP :19750418 200212 2 004

Alamat :Rt 01/Rw 02 Ds Jegong Kec. Jati Blora

Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Dinik Listyowati, Amd.

Tempat/Tgl Lahir :Blora, Tgl 16 Nopember 1976

NIP :19761116 200212 2 005

Alamat :Rt 01/ Rw 01 Ds Randulawang Kec. Jati Blora

Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Endang Mulyaningsih,Amd.

Tempat/Tgl Lahir :Ngawi, Tgl 24 September 1967

NIP :19670924 199301 2 001

Alamat :Rt 01/rw 01 Ds Pelem Kec.Jati Blora

Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Sugati, Amd.

Tempat/Tgl Lahir :Pati,Tgl 03 Maret 1977

NIP :19770303 200604 2 021

Alamat :Rt 03/Rw 06 Ds Pelem Kec. Jati Blora

Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Surat Ijin Kerja

No. 189/SIK/ /2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

memberikan Ijin Kerja Kepada :

Nama :Hety Insrofi, Amd.

Tempat/Tgl Lahir : Blora, Tgl 16 Juli 1979

NIP :19790716 200701 2 001

Alamat :Dkh Banyuurip Ds Kepoh Kec. Jati Blora.

Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang

Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Randulawang

Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

 DAFTAR NAMA KARYAWAN PUSKESMAS RANDULAWANG
BELUM MEMPUNYAI SURAT IJIN KERJA (SIK)/MASIH DALAM PROSES

NO NAMA JABATAN KET

1 Supriyanto Perawat

2 Sugino Perawat

3 Sri Ariyatun Perawat

4 Ninik Nur Indah Perawat

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007