II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SEKOLAH DASAR NEGERI 11-06-1998

1 SIPAYUNG 1 B LEBAK (KAB) No. 02 Dd 0006186 MANISAH

28-06-2001
2 SLTP SLTP NEGERI 1 CIPANAS A LEBAK (KAB) No 02 DI 0513258 AGUS HERMAWANTO

No DN - 30 Mu 0613236 14-06-2004 MUMU CHAERUL

3 SLTA SMA NEGERI 1 CIPANAS - LEBAK (KAB) MUFTI

Diploma
Politeknik Kesehatan Kemenkes 03-03-2008
4 III/Sarjana Jakarta I B JAKARTA 022/2008 SRINING RAHAYU - A.Md.Kep
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

PELATIHAN PENANGGULANGAN KLB

1 DAN WABAH UNTUK TIM GERAK 12-09-2022 17-09-2022 057429/DL.03.01/PL/2022 SERANG (KOTA) Pemerintah Provinsi Banten
CEPAT (TGC) DI PUSKESMAS
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

KEPALA DINAS
1 PUSKESMAS LEBAKGEDONG PERAWAT 02-01-2008 31-12-2008 250000 822/55/Kepeg 02-01-2008
KESEHATAN

821.29/328/KEP KEPALA DINAS

2 PUSKESMAS LEBAKGEDONG PERAWAT 05-01-2009 31-12-2009 250000 EG 05-01-2009
KESEHATAN

800/048/I- KEPALA DINAS

3 PUSKESMAS LEBAKGEDONG PERAWAT 06-01-2010 31-12-2010 250000 2010/Kepeg 06-01-2010
KESEHATAN

800/56/I- KEPALA DINAS

4 PUSKESMAS LEBAKGEDONG PERAWAT 03-01-2011 31-12-2011 400000 2011/Kepeg 03-01-2011
KESEHATAN

821.29/06/I/Kep
KEPALA DINAS
5 PUSKESMAS LEBAKGEDONG PERAWAT 01-01-2012 31-12-2012 40000 eg/2012 10-01-2012
KESEHATAN

440.800/0020.I-
KEPALA DINAS
6 PUSKESMAS LEBAKGEDONG PERAWAT 10-01-2013 31-12-2013 350000 Dinkes/I/2013 10-01-2013
KESEHATAN
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

440/043- KEPALA DINAS

7 PUSKESMAS LEBAKGEDONG PERAWAT 20-01-2014 31-12-2014 400000 Dinkes/I/2014 20-01-2014
KESEHATAN

440/002- KEPALA DINAS

8 PUSKESMAS LEBAKGEDONG PERAWAT 02-01-2015 31-12-2015 600000 Dinkes/I/2015 02-01-2015
KESEHATAN

440/040-
KESMAS KEPALA DINAS
9 PUSKESMAS LEBAKGEDONG 12-01-2016 31-12-2016 600000 SK/Dinkes/I/201 12-01-2016
LAINNYA 6 KESEHATAN

440/14-
KESMAS KEPALA DINAS
10 PUSKESMAS LEBAKGEDONG 06-01-2017 31-12-2017 600000 SK/Dinkes/I/201 06-01-2017
LAINNYA 7 KESEHATAN

440/25-
KESMAS KEPALA DINAS
11 PUSKESMAS LEBAKGEDONG 02-01-2018 31-12-2018 925000 SK/Dinkes/I/201 02-01-2018
LAINNYA 8 KESEHATAN

440/06-
KESMAS KEPALA DINAS
12 PUSKESMAS LEBAKGEDONG 02-01-2019 31-12-2019 925000 SK/dINKES/I/20 02-01-2019
LAINNYA 19 KESEHATAN

440/02-SK/SDK-
KESMAS KEPALA DINAS
13 PUSKESMAS LEBAKGEDONG 02-01-2020 31-12-2020 925000 Dinkes/I/2020 02-01-2020
LAINNYA KESEHATAN
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

440/38-SK/SDK-
KESMAS KEPALA DINAS
14 PUSKESMAS LEBAKGEDONG 04-01-2021 31-12-2021 925000 Dinkes/I/2021 04-01-2021
LAINNYA KESEHATAN

KESMAS 440/25- KEPALA DINAS

15 PUSKASMAS LEBAKGEDONG 04-01-2022 31-12-2022 925000 Dinkes/I/2022 04-01-2022
LAINNYA KESEHATAN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

PEMERINTAH
3602254101940002 LEBAK (KAB), 01-01- 153/41/IX/2017
1 MULQIAH, A.Md.Keb
1994
Bidan KABUPATEN Menikah 11-09-2017 Hidup
LEBAK
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3602042609180001 SYADDAD SYAFIQ KHOLQI LEBAK (KAB), 26-09-2018 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TANGERANG (KAB), 04-10-

1 3602040410590001 H. HOLID, S.Pd, M.Si
1959
Pensiunan - Hidup

2 3602044406620001 HJ. SUMARNI LEBAK (KAB), 04-06-1962 Pensiunan - Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3602045707990003 WISDA AMELIA SHIAM LEBAK (KAB), 17-07-1999 Pelajar / Mahasiswa - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3602251201750001 MOHAMAD ASEP LEBAK (KAB), 01-12-1975 Wiraswasta - Hidup

2 3602254305770001 KAIRAH LEBAK (KAB), 03-05-1977 Mengurus Rumah Tangga - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/128/I/2023/SAT INTELKAM 25-01-2023 E. SUTANTO

2. Surat Keterangan Sehat 417/SKKJ/RSUD/I/2023 // 394/TPK/Bid.Yanmed/II/2023 31-01-2023 MARTHA DINAR ALIT // KARLEANNE LONY PRIMASARI

3. Surat Keterangan Bebas Napza SKBN20230130004 30-01-2023 MARTHA DINAR ALIT

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,10 Februari 2023

Yang membuat

Materai

(KAKA HANDOKO)