II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 28-06-2002 SYAFARUDIN.

1 SD Negeri NO.15 MEMPAWAH - MEMPAWAH (KAB) No.14 Dd 0616082 A.Ma.Pd.

No. DN-13 DI 1915843 30-06-2005 ADNAN ANANDA M.

2 SLTP SMP Negeri 5 MEMPAWAH - MEMPAWAH (KAB) NOOR

No. DN-13 Ma 0007468 17-06-2009 Drs. WILLY NUGROHO

3 SLTA SMA Negeri 2 Mempawah Hilir - MEMPAWAH (KAB)

Diploma
01-08-2013 Ns. Shinta Maharani,
4 III/Sarjana Akademi Kesehatan Swakarsa - JAKARTA 014.026/2013 S.Kep., M. Kep. - A.Md.Kep
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota Kesehatan Kota
Perawat Terampil 800/029.13/D-
1 Pontianak/UPTD Puskesmas 02-01-2014 31-12-2014 1750000 kes/Kp.2014 02-01-2014 Pontianak/Drg. Multi
Kecamatan Pontianak Utara Juto Bhatarendro,
MPPM

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota Kesehatan Kota
Perawat Terampil 814/02.24/D-
2 Pontianak/UPTD Puskesmas 02-01-2015 31-12-2015 2375000 Kes/U-Kp. 02-01-2015 Pontianak/dr. Sidig
Kecamatan Pontianak Utara Handanu Widoyono,
M.Kes

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota Kesehatan Kota
Perawat Terampil 814/10.25/D-
3 Pontianak/UPTD Puskesmas 04-01-2016 31-12-2016 2375000 Kes/U-Kp. 04-01-2016 Pontianak/dr. Sidig
Kecamatan Pontianak Utara Handanu Widoyono,
M.Kes

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota Kesehatan Kota
Perawat Terampil 814/17.15/D-
4 Pontianak/UPTD Puskesmas 03-01-2017 31-12-2017 2375000 Kes/U-A 03-01-2017 Pontianak/dr. Sidig
Kecamatan Pontianak Utara Handanu Widoyono,
M.Kes

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota Kesehatan Kota
Perawat Terampil 814/204/Dinkes-
5 Pontianak/UPTD Puskesmas 02-01-2018 31-12-2018 2375000 UA/2018 02-01-2018 Pontianak/dr. Sidig
Kecamatan Pontianak Utara Handanu Widoyono,
M.Kes

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota 814/071.137/Din Kesehatan Kota
Perawat Terampil
6 Pontianak/UPTD Puskesmas 02-01-2019 31-12-2019 3125000 kes-UA/2019 02-01-2019 Pontianak/dr. Sidig
Kecamatan Pontianak Utara Handanu Widoyono,
M.Kes
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota Kesehatan Kota
Perawat Terampil 200/SPK/Dinkes
7 Pontianak/UPTD Puskesmas 02-01-2020 31-12-2020 3125000 -UA/2020 02-01-2020 Pontianak/dr. Sidig
Kecamatan Pontianak Utara Handanu Widoyono,
M.Kes

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota Pontianak/UPT Kesehatan Kota
Perawat Terampil 200/SPK/Dinkes
8 Puskesmas Gang Sehat 02-01-2021 31-12-2021 3125000 -UA/2021 02-01-2021 Pontianak/dr. Sidig
Handanu Widoyono,
M.Kes

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kota Pontianak/UPT Kesehatan Kota
Perawat Terampil 205/SPK/Dinkes
9 Puskesmas Gang Sehat 03-01-2022 31-12-2022 3125000 -UA/2022 03-01-2022 Pontianak/dr. Sidig
Handanu Widoyono,
M.Kes

Plt. Sekretaris Dinas

Dinas Kesehatan Kota Pontianak/UPT
Perawat Terampil 027/35/SPK/Din Kesehatan Kota
10 RSUD Pontianak Utara 02-01-2023 28-11-2023 2875000 kes-UA/2023 02-01-2023
Pontianak/Kustiah, SKM

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

6171054703010005 FILDZHAH DWI ATIKAH KUBU RAYA (KAB), Mengurus Rumah 6171011022023
1 07-03-2001 Tangga
Menikah
020
25-02-2023 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SAMBAS (KAB), 19-02-1962

1 6102181902620001 ASNAN Pensiunan PNS Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MEMPAWAH (KAB), 17-07- Pemerintah Kab.

2 6102185707640001 196407171985022003 DALINA
1964
Pegawai Negeri Sipil
Mempawah
Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MEMPAWAH (KAB), 28-08- Pemerintah Kab.

1 6102182808880001 198808282022211006 IMAM MUALIM
1988
PPPK
Mempawah
Hidup

MEMPAWAH (KAB), 02-04- SMP Islam Insan Cendekia

2 6102180204940001 DEWANGGA IHSAN
1994
Karyawan Swasta Hidup

MEMPAWAH (KAB), 26-06-

3 6102186606960002 SRI USISA
1996
Bidan Puskesmas Antibar Hidup

MEMPAWAH (KAB), 30-01-

4 6102187001060001 SRI WINANDA
2004
Pelajar / Mahasiswa Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PONTIANAK (KOTA), 20-07-

1 6171052007670008 M. JAINI
1967
Belum / Tidak Bekerja Hidup

PONTIANAK (KOTA), 05-04-

2 6171054504680009 SITI ROHANI
1968
Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai