PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

BULAN FEBRUARI 2022

Nama Devi Noviyanti, S.Kep., Ns NIK AM. 473

Jabatan PJ Shif
Unit Kerja Ruang Teratai
PEJABAT PENILAI
Nama Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns NIK AM. 668
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja Ruang Teratai
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Maf Ula Ika, S.Kep., Ns NIK AM. 073
Jabatan Ka Instalasi RI
Unit Kerja Instalasi Rawat inap
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Nilai
1.      INDEKS KINERJA INDIVIDU:
a. Hardskill
1 Melakukan identifikasi pasien setiap akan melakukan tindakan 10
2 Melakukan timbang terima pasien 10
3 Melakukan orientasi ruangan, perkenalan perawat,DPJP dan ruang nurse station 10
4 Melakukan dokumentasi pemberian informasi kepada pasien rawat inap 10
5 Melakukan asesmen awal keperawatan 1x 24jam 10
6 Melakukan asuhan keperawatan 10
7 Melakukan asesmen ulang keperawatan 10
8 Melakukan asesmen risiko jatuh 10
9 Melakukan pendampingan visite dokter pasien rawat inap 10
10 Melakukan konsul DPJP via telepon 10
11 Melakukan pencatatan administrasi & input tindakan pasien 10
12 Melakukan persiapan obat pulang 10
13 Menyiapkan administrasi pasien pulang pasien rawat inap 10
14 Melengkapi rekam medik 10
15 Menyiapkan dokumen pasien KRS sembuh,APS,meninggal & rujuk 10
16 Melakukan rawat jenazah 10
17 Perawat mempunyai SIP sesuai profesi 10
18 Pelatihan 2 Jam perbulan
19 Melakukan handling komplin 10
20 Melengkapi pengisian sensus harian pasien 10
21 Melengkapi pengisian surveilance 10
22 Melengkapi pengisian indikator mutu 10
23 Mengecek kelengkapan inform consent sebelum tindakan 10
24 Menjaga kebersihan dan kerapian ruangan 5
25 Mengikuti rapat bulanan 10
Sub Total IKI Hard Skill 94
Bobot 40% 37.6
b. Softskill
1 Kepatuhan terhadap jadwal dinas 5
2 Kepatuhan melakukan postingan positip di medsos 10
3 Kepatuhan tidak melakukan postingan negatif medsos 10
4 Keaktifan dalam mengikuti kegiatan RS (pengajian & senam) 0
5 Kepatuhan pemakaian seragam dan atributnya 10
6 Kemampuan koordinasi dengan atasan ketika ada permasalahan 10
7 Kemampuan berdiskusi dengan tim untuk penyelesaian masalah 10
8 Kemampuan berkomunikasi dengan pelanggan 10
9 Kemampuan komunikasi dengan atasan dan rekan kerja 10
10 Kepatuhan staf dalam mengangkat telepon sesuai SPO 10
11 Kemampuan menyesuaikan posisi tubuh ( pose ) dalam komunikasi 10
12 Kerapihan seragam dan kebersihan diri 10
13 Kepatuhan dalam pemakaian make up ( perempuan ) 10
14 Kemampuan Inovasi dan Kreatifitas * TDD
15 Kemampuan Problem Solver * TDD
16 Kemampuan menjadi motivator bagi bawahannya * TDD
17 Kemampuan melakukan pendelegasian tugas -tugas * TDD
 18 Kemampuan komunikasi * TDD
Sub Total IKI Soft Skill 88.46
Bobot 60% 53.0769230769231
IKI TOTAL 90.68
2.      INDEKS KINERJA UNIT
1 Jumlah kunjungan pasien/BOR ruangan 10
2 Komplain pasien 10
3 Efisiensi BHP 10
4 Program kerja terlaksana 10
5 Kelengkapan pengisian format timbang terima pasien dari IGD ke ruangan 10
6 Ketepatan identifikasi dalam pemasangan gelang pasien rawat inap 10
7 Kepatuhan Pengisian Sensus Harian 10
8 Ketepatan verifikasi SBAR dalam 1 kali 24 jam 10
9 Kelengkapan pengisian assasement awal keperawatan rawat inap 1x24 jam 10
10 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 10
11 Ketepatan input data tindakan pasien rawat inap 10
12 Kejadian pulang paksa/ APS 5
13 Kematian pasien > 48jam 10
14 PPI ( Hand Hiegyne) 10
15 Penerapan 5 R 5
16 KLPCM 5
17 Insiden Keselamatan Pasien 10
18 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr TDD
19 Adanya pasien yang kembali ke perawatan intensif < 72 jam TDD
20 Adanya pasien yang terekstubasi sendiri TDD
21 Ketepatan pengumpulan logbook 10
91.67
36.67
JUMLAH NILAI 91.1

KETERANGAN: CATATAN:
Rentang Nilai: 0 Tidak Melakukan/ tidak terpenuhi
5 Melakukan sebagian/ terpenuhi sebagian
10 Tercapai/ Terpenuhi

Rumus: (Jumlah Pencapaian)

(Jumlah Nilai) X 100 % = prosentase nilai

Baik sekali : ≥ 90 %
Baik : 80 – 89 %
Cukup : 70 – 79 %
Kurang : 55 – 69 %
Sangat Kurang : ≤ 55 %
Tanggapan dari petugas yang dinilai

Tanggal:
Komentar pejabat penilai
Meningkatkan ikut kegiatan RS Meningkatkan menjaga Sarpras ruang teratai
Meningkatkan 5R
Meningkatkan kepatuhan jadwal dinas
Tanggal:
Komentar atasan pejabat penilai

Tanggal:
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
 Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

(Devi Noviyanti, S.Kep., Ns) (Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns) (Maf Ula Ika, S.Kep., Ns)
 PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
BULAN MARET 2022

Nama Devi Noviyanti, S.Kep., Ns NIK AM. 473

Jabatan PJ Shif
Unit Kerja Ruang Teratai
PEJABAT PENILAI
Nama Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns NIK AM. 668
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja Ruang Teratai
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Maf Ula Ika, S.Kep., Ns NIK AM. 073
Jabatan Ka Instalasi RI
Unit Kerja Instalasi Rawat inap
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Nilai
1.      INDEKS KINERJA INDIVIDU:
a. Hardskill
1 Melakukan identifikasi pasien setiap akan melakukan tindakan 10
2 Melakukan timbang terima pasien 10
3 Melakukan orientasi ruangan, perkenalan perawat,DPJP dan ruang nurse station 10
4 Melakukan dokumentasi pemberian informasi kepada pasien rawat inap 10
5 Melakukan asesmen awal keperawatan 1x 24jam 10
6 Melakukan asuhan keperawatan 10
7 Melakukan asesmen ulang keperawatan 10
8 Melakukan asesmen risiko jatuh 10
9 Melakukan pendampingan visite dokter pasien rawat inap 10
10 Melakukan konsul DPJP via telepon 10
11 Melakukan pencatatan administrasi & input tindakan pasien 10
12 Melakukan persiapan obat pulang 10
13 Menyiapkan administrasi pasien pulang pasien rawat inap 10
14 Melengkapi rekam medik 10
15 Menyiapkan dokumen pasien KRS sembuh,APS,meninggal & rujuk 10
16 Melakukan rawat jenazah 10
17 Perawat mempunyai SIP sesuai profesi 10
18 Pelatihan 2 Jam perbulan 5
19 Melakukan handling komplin 10
20 Melengkapi pengisian sensus harian pasien 10
21 Melengkapi pengisian surveilance 10
22 Melengkapi pengisian indikator mutu 10
23 Mengecek kelengkapan inform consent sebelum tindakan 10
24 Menjaga kebersihan dan kerapian ruangan 5
25 Mengikuti rapat bulanan 10
Sub Total IKI Hard Skill 96
Bobot 40% 38.4
b. Softskill
1 Kepatuhan terhadap jadwal dinas 5
2 Kepatuhan melakukan postingan positip di medsos 10
3 Kepatuhan tidak melakukan postingan negatif medsos 10
4 Keaktifan dalam mengikuti kegiatan RS (pengajian & senam) 0
5 Kepatuhan pemakaian seragam dan atributnya 10
6 Kemampuan koordinasi dengan atasan ketika ada permasalahan 10
7 Kemampuan berdiskusi dengan tim untuk penyelesaian masalah 10
8 Kemampuan berkomunikasi dengan pelanggan 10
9 Kemampuan komunikasi dengan atasan dan rekan kerja 10
10 Kepatuhan staf dalam mengangkat telepon sesuai SPO 10
11 Kemampuan menyesuaikan posisi tubuh ( pose ) dalam komunikasi 10
12 Kerapihan seragam dan kebersihan diri 10
13 Kepatuhan dalam pemakaian make up ( perempuan ) 10
14 Kemampuan Inovasi dan Kreatifitas * TDD
15 Kemampuan Problem Solver * TDD
16 Kemampuan menjadi motivator bagi bawahannya * TDD
17 Kemampuan melakukan pendelegasian tugas -tugas * TDD
 18 Kemampuan komunikasi * TDD
Sub Total IKI Soft Skill 88.46
Bobot 60% 53.0769230769231
IKI TOTAL 91.48
2.      INDEKS KINERJA UNIT
1 Jumlah kunjungan pasien/BOR ruangan 10
2 Komplain pasien 10
3 Efisiensi BHP 10
4 Program kerja terlaksana 10
5 Kelengkapan pengisian format timbang terima pasien dari IGD ke ruangan 10
6 Ketepatan identifikasi dalam pemasangan gelang pasien rawat inap 10
7 Kepatuhan Pengisian Sensus Harian 10
8 Ketepatan verifikasi SBAR dalam 1 kali 24 jam 10
9 Kelengkapan pengisian assasement awal keperawatan rawat inap 1x24 jam 10
10 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 10
11 Ketepatan input data tindakan pasien rawat inap 10
12 Kejadian pulang paksa/ APS 5
13 Kematian pasien > 48jam 10
14 PPI ( Hand Hiegyne) 10
15 Penerapan 5 R 5
16 KLPCM 5
17 Insiden Keselamatan Pasien 10
18 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr TDD
19 Adanya pasien yang kembali ke perawatan intensif < 72 jam TDD
20 Adanya pasien yang terekstubasi sendiri TDD
21 Ketepatan pengumpulan logbook 10
91.67
36.67
JUMLAH NILAI 91.6

KETERANGAN: CATATAN:
Rentang Nilai: 0 Tidak Melakukan/ tidak terpenuhi
5 Melakukan sebagian/ terpenuhi sebagian
10 Tercapai/ Terpenuhi

Rumus: (Jumlah Pencapaian)

(Jumlah Nilai) X 100 % = prosentase nilai

Baik sekali : ≥ 90 %
Baik : 80 – 89 %
Cukup : 70 – 79 %
Kurang : 55 – 69 %
Sangat Kurang : ≤ 55 %
Tanggapan dari petugas yang dinilai

Tanggal:
Komentar pejabat penilai
Meningkatkan ikut kegiatan RS Meningkatkan menjaga Sarpras ruang teratai
Meningkatkan 5R
Meningkatkan kepatuhan jadwal dinas
Tanggal:
Komentar atasan pejabat penilai

Tanggal:
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
 Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

(Devi Noviyanti, S.Kep., Ns) (Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns) (Maf Ula Ika, S.Kep., Ns)
 PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
BULAN APRIL 2022

Nama Devi Noviyanti, S.Kep., Ns NIK AM. 473

Jabatan PJ Shif
Unit Kerja Ruang Teratai
PEJABAT PENILAI
Nama Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns NIK AM. 668
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja Ruang Teratai
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Maf Ula Ika, S.Kep., Ns NIK AM. 073
Jabatan Ka Instalasi RI
Unit Kerja Instalasi Rawat inap
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Nilai
1.      INDEKS KINERJA INDIVIDU:
a. Hardskill
1 Melakukan identifikasi pasien setiap akan melakukan tindakan 10
2 Melakukan timbang terima pasien 10
3 Melakukan orientasi ruangan, perkenalan perawat,DPJP dan ruang nurse station 10
4 Melakukan dokumentasi pemberian informasi kepada pasien rawat inap 10
5 Melakukan asesmen awal keperawatan 1x 24jam 10
6 Melakukan asuhan keperawatan 10
7 Melakukan asesmen ulang keperawatan 10
8 Melakukan asesmen risiko jatuh 10
9 Melakukan pendampingan visite dokter pasien rawat inap 10
10 Melakukan konsul DPJP via telepon 10
11 Melakukan pencatatan administrasi & input tindakan pasien 10
12 Melakukan persiapan obat pulang 10
13 Menyiapkan administrasi pasien pulang pasien rawat inap 10
14 Melengkapi rekam medik 10
15 Menyiapkan dokumen pasien KRS sembuh,APS,meninggal & rujuk 10
16 Melakukan rawat jenazah 10
17 Perawat mempunyai SIP sesuai profesi 10
18 Pelatihan 2 Jam perbulan 5
19 Melakukan handling komplin 10
20 Melengkapi pengisian sensus harian pasien 10
21 Melengkapi pengisian surveilance 10
22 Melengkapi pengisian indikator mutu 10
23 Mengecek kelengkapan inform consent sebelum tindakan 10
24 Menjaga kebersihan dan kerapian ruangan 5
25 Mengikuti rapat bulanan 10
Sub Total IKI Hard Skill 96
Bobot 40% 38.4
b. Softskill
1 Kepatuhan terhadap jadwal dinas 5
2 Kepatuhan melakukan postingan positip di medsos 10
3 Kepatuhan tidak melakukan postingan negatif medsos 10
4 Keaktifan dalam mengikuti kegiatan RS (pengajian & senam) 10
5 Kepatuhan pemakaian seragam dan atributnya 10
6 Kemampuan koordinasi dengan atasan ketika ada permasalahan 10
7 Kemampuan berdiskusi dengan tim untuk penyelesaian masalah 10
8 Kemampuan berkomunikasi dengan pelanggan 10
9 Kemampuan komunikasi dengan atasan dan rekan kerja 10
10 Kepatuhan staf dalam mengangkat telepon sesuai SPO 10
11 Kemampuan menyesuaikan posisi tubuh ( pose ) dalam komunikasi 10
12 Kerapihan seragam dan kebersihan diri 10
13 Kepatuhan dalam pemakaian make up ( perempuan ) 10
14 Kemampuan Inovasi dan Kreatifitas * TDD
15 Kemampuan Problem Solver * TDD
16 Kemampuan menjadi motivator bagi bawahannya * TDD
17 Kemampuan melakukan pendelegasian tugas -tugas * TDD
 18 Kemampuan komunikasi * TDD
Sub Total IKI Soft Skill 96.15
Bobot 60% 57.6923076923077
IKI TOTAL 96.09
2.      INDEKS KINERJA UNIT
1 Jumlah kunjungan pasien/BOR ruangan 10
2 Komplain pasien 10
3 Efisiensi BHP 10
4 Program kerja terlaksana 10
5 Kelengkapan pengisian format timbang terima pasien dari IGD ke ruangan 10
6 Ketepatan identifikasi dalam pemasangan gelang pasien rawat inap 10
7 Kepatuhan Pengisian Sensus Harian 10
8 Ketepatan verifikasi SBAR dalam 1 kali 24 jam 10
9 Kelengkapan pengisian assasement awal keperawatan rawat inap 1x24 jam 10
10 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 10
11 Ketepatan input data tindakan pasien rawat inap 10
12 Kejadian pulang paksa/ APS 5
13 Kematian pasien > 48jam 10
14 PPI ( Hand Hiegyne) 10
15 Penerapan 5 R 5
16 KLPCM 5
17 Insiden Keselamatan Pasien 10
18 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr TDD
19 Adanya pasien yang kembali ke perawatan intensif < 72 jam TDD
20 Adanya pasien yang terekstubasi sendiri TDD
21 Ketepatan pengumpulan logbook 10
91.67
36.67
JUMLAH NILAI 94.3

KETERANGAN: CATATAN:
Rentang Nilai: 0 Tidak Melakukan/ tidak terpenuhi
5 Melakukan sebagian/ terpenuhi sebagian
10 Tercapai/ Terpenuhi

Rumus: (Jumlah Pencapaian)

(Jumlah Nilai) X 100 % = prosentase nilai

Baik sekali : ≥ 90 %
Baik : 80 – 89 %
Cukup : 70 – 79 %
Kurang : 55 – 69 %
Sangat Kurang : ≤ 55 %
Tanggapan dari petugas yang dinilai

Tanggal:
Komentar pejabat penilai
Meningkatkan ikut kegiatan RS Meningkatkan menjaga Sarpras ruang teratai
Meningkatkan 5R
Meningkatkan kepatuhan jadwal dinas
Tanggal:
Komentar atasan pejabat penilai

Tanggal:
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai
 Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

(Devi Noviyanti, S.Kep., Ns) (Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns) (Maf Ula Ika, S.Kep., Ns)
 PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
BULAN MEI 2022

Nama Devi Noviyanti, S.Kep., Ns

Jabatan PJ Shif
Unit Kerja Ruang Teratai
PEJABAT PENILAI
Nama Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja Ruang Teratai
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Maf Ula Ika, S.Kep., Ns
Jabatan Ka Instalasi RI
Unit Kerja Instalasi Rawat inap
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
1.      INDEKS KINERJA INDIVIDU:
a. Hardskill
1 Melakukan identifikasi pasien setiap akan melakukan tindakan
2 Melakukan timbang terima pasien
3 Melakukan orientasi ruangan, perkenalan perawat,DPJP dan ruang nurse station
4 Melakukan dokumentasi pemberian informasi kepada pasien rawat inap
5 Melakukan asesmen awal keperawatan 1x 24jam
6 Melakukan asuhan keperawatan
7 Melakukan asesmen ulang keperawatan
8 Melakukan asesmen risiko jatuh
9 Melakukan pendampingan visite dokter pasien rawat inap
10 Melakukan konsul DPJP via telepon
11 Melakukan pencatatan administrasi & input tindakan pasien
12 Melakukan persiapan obat pulang
13 Menyiapkan administrasi pasien pulang pasien rawat inap
14 Melengkapi rekam medik
15 Menyiapkan dokumen pasien KRS sembuh,APS,meninggal & rujuk
16 Melakukan rawat jenazah
17 Perawat mempunyai SIP sesuai profesi
18 Pelatihan 2 Jam perbulan
19 Melakukan handling komplin
20 Melengkapi pengisian sensus harian pasien
21 Melengkapi pengisian surveilance
22 Melengkapi pengisian indikator mutu
23 Mengecek kelengkapan inform consent sebelum tindakan
24 Menjaga kebersihan dan kerapian ruangan
25 Mengikuti rapat bulanan
Sub Total IKI Hard Skill
 Bobot 40%
b. Softskill
1 Kepatuhan terhadap jadwal dinas
2 Kepatuhan melakukan postingan positip di medsos
3 Kepatuhan tidak melakukan postingan negatif medsos
4 Keaktifan dalam mengikuti kegiatan RS (pengajian & senam)
5 Kepatuhan pemakaian seragam dan atributnya
6 Kemampuan koordinasi dengan atasan ketika ada permasalahan
7 Kemampuan berdiskusi dengan tim untuk penyelesaian masalah
8 Kemampuan berkomunikasi dengan pelanggan
9 Kemampuan komunikasi dengan atasan dan rekan kerja
10 Kepatuhan staf dalam mengangkat telepon sesuai SPO
11 Kemampuan menyesuaikan posisi tubuh ( pose ) dalam komunikasi
12 Kerapihan seragam dan kebersihan diri
13 Kepatuhan dalam pemakaian make up ( perempuan )
14 Kemampuan Inovasi dan Kreatifitas *
15 Kemampuan Problem Solver *
16 Kemampuan menjadi motivator bagi bawahannya *
17 Kemampuan melakukan pendelegasian tugas -tugas *
18 Kemampuan komunikasi *
Sub Total IKI Soft Skill
Bobot 60%
IKI TOTAL
2.      INDEKS KINERJA UNIT
1 Jumlah kunjungan pasien/BOR ruangan
2 Komplain pasien
3 Efisiensi BHP
4 Program kerja terlaksana
5 Kelengkapan pengisian format timbang terima pasien dari IGD ke ruangan
6 Ketepatan identifikasi dalam pemasangan gelang pasien rawat inap
7 Kepatuhan Pengisian Sensus Harian
8 Ketepatan verifikasi SBAR dalam 1 kali 24 jam
9 Kelengkapan pengisian assasement awal keperawatan rawat inap 1x24 jam
10 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
11 Ketepatan input data tindakan pasien rawat inap
12 Kejadian pulang paksa/ APS
13 Kematian pasien > 48jam
14 PPI ( Hand Hiegyne)
15 Penerapan 5 R
16 KLPCM
17 Insiden Keselamatan Pasien
18 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
19 Adanya pasien yang kembali ke perawatan intensif < 72 jam
 20 Adanya pasien yang terekstubasi sendiri
21 Ketepatan pengumpulan logbook

JUMLAH NILAI

KETERANGAN:
Rentang Nilai: 0 Tidak Melakukan/ tidak terpenuhi
5 Melakukan sebagian/ terpenuhi sebagian
10 Tercapai/ Terpenuhi

Rumus: (Jumlah Pencapaian)

(Jumlah Nilai)

Baik sekali : ≥ 90 %
Baik : 80 – 89 %
Cukup : 70 – 79 %
Kurang : 55 – 69 %
Sangat Kurang : ≤ 55 %
Tanggapan dari petugas yang dinilai

Tanggal:
Komentar pejabat penilai
Meningkatkan ikut kegiatan RS Meningkatkan menjaga Sarpras ruang teratai
Meningkatkan 5R
Meningkatkan kepatuhan jadwal dinas
Tanggal:
Komentar atasan pejabat penilai

Tanggal:
Pegawai yang dinilai
(Devi Noviyanti, S.Kep., Ns)
 PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
BULAN MEI 2022

oviyanti, S.Kep., Ns NIK AM. 473

Teratai
PEJABAT PENILAI
d Miftachul Huda, S.Kep., Ns NIK AM. 668
ruangan
Teratai
ATASAN PEJABAT PENILAI
a Ika, S.Kep., Ns NIK AM. 073
alasi RI
si Rawat inap
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Nilai
ERJA INDIVIDU:
Hardskill
fikasi pasien setiap akan melakukan tindakan 10
ng terima pasien 10
tasi ruangan, perkenalan perawat,DPJP dan ruang nurse station 10
mentasi pemberian informasi kepada pasien rawat inap 5
men awal keperawatan 1x 24jam 5
an keperawatan 10
men ulang keperawatan 10
men risiko jatuh 10
ampingan visite dokter pasien rawat inap 10
ul DPJP via telepon 10
atatan administrasi & input tindakan pasien 10
apan obat pulang 10
inistrasi pasien pulang pasien rawat inap 10
m medik 5
umen pasien KRS sembuh,APS,meninggal & rujuk 10
jenazah 10
yai SIP sesuai profesi 10
perbulan 5
ing komplin 10
isian sensus harian pasien 10
isian surveilance 5
isian indikator mutu 10
gkapan inform consent sebelum tindakan 5
han dan kerapian ruangan 5
bulanan 10
Sub Total IKI Hard Skill 86
 Bobot 40% 34.4
Softskill
dap jadwal dinas 5
ukan postingan positip di medsos 10
elakukan postingan negatif medsos 10
mengikuti kegiatan RS (pengajian & senam) 5
aian seragam dan atributnya 10
dinasi dengan atasan ketika ada permasalahan 10
skusi dengan tim untuk penyelesaian masalah 10
komunikasi dengan pelanggan 10
munikasi dengan atasan dan rekan kerja 10
alam mengangkat telepon sesuai SPO 10
nyesuaikan posisi tubuh ( pose ) dalam komunikasi 10
m dan kebersihan diri 10
pemakaian make up ( perempuan ) 10
vasi dan Kreatifitas * TDD
blem Solver * TDD
njadi motivator bagi bawahannya * TDD
akukan pendelegasian tugas -tugas * TDD
munikasi * TDD
Sub Total IKI Soft Skill 92.31
Bobot 60% 55.3846153846154
IKI TOTAL 89.78
ERJA UNIT
n pasien/BOR ruangan 10
10
10
laksana 10
gisian format timbang terima pasien dari IGD ke ruangan 5
ikasi dalam pemasangan gelang pasien rawat inap 10
sian Sensus Harian 10
asi SBAR dalam 1 kali 24 jam 5
gisian assasement awal keperawatan rawat inap 1x24 jam 5
adian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 10
data tindakan pasien rawat inap 10
paksa/ APS 5
> 48jam 5
yne) 10
5
5
atan Pasien 10
nangani BBLR 1500 gr - 2500 gr TDD
ang kembali ke perawatan intensif < 72 jam TDD
 ang terekstubasi sendiri TDD
mpulan logbook 10
80.56
32.22
JUMLAH NILAI 86.1

CATATAN:
Melakukan/ tidak terpenuhi
5 Melakukan sebagian/ terpenuhi sebagian
Terpenuhi

X 100 % = prosentase nilai

: ≥ 90 %
: 80 – 89 %
: 70 – 79 %
: 55 – 69 %
: ≤ 55 %
yang dinilai

tan RS Meningkatkan menjaga Sarpras ruang teratai

n jadwal dinas

penilai

Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

(Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns) (Maf Ula Ika, S.Kep., Ns)
 PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
BULAN JUNI 2022

Nama Devi Noviyanti, S.Kep., Ns

Jabatan PJ Shif
Unit Kerja Ruang Teratai
PEJABAT PENILAI
Nama Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja Ruang Teratai
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Maf Ula Ika, S.Kep., Ns
Jabatan Ka Instalasi RI
Unit Kerja Instalasi Rawat inap
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
1.      INDEKS KINERJA INDIVIDU:
a. Hardskill
1 Melakukan identifikasi pasien setiap akan melakukan tindakan
2 Melakukan timbang terima pasien
3 Melakukan orientasi ruangan, perkenalan perawat,DPJP dan ruang nurse station
4 Melakukan dokumentasi pemberian informasi kepada pasien rawat inap
5 Melakukan asesmen awal keperawatan 1x 24jam
6 Melakukan asuhan keperawatan
7 Melakukan asesmen ulang keperawatan
8 Melakukan asesmen risiko jatuh
9 Melakukan pendampingan visite dokter pasien rawat inap
10 Melakukan konsul DPJP via telepon
11 Melakukan pencatatan administrasi & input tindakan pasien
12 Melakukan persiapan obat pulang
13 Menyiapkan administrasi pasien pulang pasien rawat inap
14 Melengkapi rekam medik
15 Menyiapkan dokumen pasien KRS sembuh,APS,meninggal & rujuk
16 Melakukan rawat jenazah
17 Perawat mempunyai SIP sesuai profesi
18 Pelatihan 2 Jam perbulan
19 Melakukan handling komplin
20 Melengkapi pengisian sensus harian pasien
21 Melengkapi pengisian surveilance
22 Melengkapi pengisian indikator mutu
23 Mengecek kelengkapan inform consent sebelum tindakan
24 Menjaga kebersihan dan kerapian ruangan
25 Mengikuti rapat bulanan
Sub Total IKI Hard Skill
 Bobot 40%
b. Softskill
1 Kepatuhan terhadap jadwal dinas
2 Kepatuhan melakukan postingan positip di medsos
3 Kepatuhan tidak melakukan postingan negatif medsos
4 Keaktifan dalam mengikuti kegiatan RS (pengajian & senam)
5 Kepatuhan pemakaian seragam dan atributnya
6 Kemampuan koordinasi dengan atasan ketika ada permasalahan
7 Kemampuan berdiskusi dengan tim untuk penyelesaian masalah
8 Kemampuan berkomunikasi dengan pelanggan
9 Kemampuan komunikasi dengan atasan dan rekan kerja
10 Kepatuhan staf dalam mengangkat telepon sesuai SPO
11 Kemampuan menyesuaikan posisi tubuh ( pose ) dalam komunikasi
12 Kerapihan seragam dan kebersihan diri
13 Kepatuhan dalam pemakaian make up ( perempuan )
14 Kemampuan Inovasi dan Kreatifitas *
15 Kemampuan Problem Solver *
16 Kemampuan menjadi motivator bagi bawahannya *
17 Kemampuan melakukan pendelegasian tugas -tugas *
18 Kemampuan komunikasi *
Sub Total IKI Soft Skill
Bobot 60%
IKI TOTAL
2.      INDEKS KINERJA UNIT
1 Jumlah kunjungan pasien/BOR ruangan
2 Komplain pasien
3 Efisiensi BHP
4 Program kerja terlaksana
5 Kelengkapan pengisian format timbang terima pasien dari IGD ke ruangan
6 Ketepatan identifikasi dalam pemasangan gelang pasien rawat inap
7 Kepatuhan Pengisian Sensus Harian
8 Ketepatan verifikasi SBAR dalam 1 kali 24 jam
9 Kelengkapan pengisian assasement awal keperawatan rawat inap 1x24 jam
10 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
11 Ketepatan input data tindakan pasien rawat inap
12 Kejadian pulang paksa/ APS
13 Kematian pasien > 48jam
14 PPI ( Hand Hiegyne)
15 Penerapan 5 R
16 KLPCM
17 Insiden Keselamatan Pasien
18 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
19 Adanya pasien yang kembali ke perawatan intensif < 72 jam
 20 Adanya pasien yang terekstubasi sendiri
21 Ketepatan pengumpulan logbook

JUMLAH NILAI

KETERANGAN:
Rentang Nilai: 0 Tidak Melakukan/ tidak terpenuhi
5 Melakukan sebagian/ terpenuhi sebagian
10 Tercapai/ Terpenuhi

Rumus: (Jumlah Pencapaian)

(Jumlah Nilai)

Baik sekali : ≥ 90 %
Baik : 80 – 89 %
Cukup : 70 – 79 %
Kurang : 55 – 69 %
Sangat Kurang : ≤ 55 %
Tanggapan dari petugas yang dinilai

Tanggal:
Komentar pejabat penilai
Meningkatkan ikut kegiatan RS Meningkatkan menjaga Sarpras ruang teratai
Meningkatkan 5R
Meningkatkan kepatuhan jadwal dinas
Tanggal:
Komentar atasan pejabat penilai

Tanggal:
Pegawai yang dinilai
(Devi Noviyanti, S.Kep., Ns)
 PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
BULAN JUNI 2022

oviyanti, S.Kep., Ns NIK AM. 473

Teratai
PEJABAT PENILAI
d Miftachul Huda, S.Kep., Ns NIK AM. 668
ruangan
Teratai
ATASAN PEJABAT PENILAI
a Ika, S.Kep., Ns NIK AM. 073
alasi RI
si Rawat inap
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Nilai
ERJA INDIVIDU:
Hardskill
fikasi pasien setiap akan melakukan tindakan 10
ng terima pasien 10
tasi ruangan, perkenalan perawat,DPJP dan ruang nurse station 10
mentasi pemberian informasi kepada pasien rawat inap 5
men awal keperawatan 1x 24jam 5
an keperawatan 10
men ulang keperawatan 10
men risiko jatuh 10
ampingan visite dokter pasien rawat inap 10
ul DPJP via telepon 10
atatan administrasi & input tindakan pasien 10
apan obat pulang 10
inistrasi pasien pulang pasien rawat inap 10
m medik 5
umen pasien KRS sembuh,APS,meninggal & rujuk 10
jenazah 10
yai SIP sesuai profesi 5
perbulan 5
ing komplin 10
isian sensus harian pasien 10
isian surveilance 5
isian indikator mutu 10
gkapan inform consent sebelum tindakan 5
han dan kerapian ruangan 5
bulanan 10
Sub Total IKI Hard Skill 84
 Bobot 40% 33.6
Softskill
dap jadwal dinas 5
ukan postingan positip di medsos 10
elakukan postingan negatif medsos 10
mengikuti kegiatan RS (pengajian & senam) 0
aian seragam dan atributnya 10
dinasi dengan atasan ketika ada permasalahan 10
skusi dengan tim untuk penyelesaian masalah 10
komunikasi dengan pelanggan 10
munikasi dengan atasan dan rekan kerja 10
alam mengangkat telepon sesuai SPO 10
nyesuaikan posisi tubuh ( pose ) dalam komunikasi 10
m dan kebersihan diri 10
pemakaian make up ( perempuan ) 10
vasi dan Kreatifitas * TDD
blem Solver * TDD
njadi motivator bagi bawahannya * TDD
akukan pendelegasian tugas -tugas * TDD
munikasi * TDD
Sub Total IKI Soft Skill 88.46
Bobot 60% 53.0769230769231
IKI TOTAL 86.68
ERJA UNIT
n pasien/BOR ruangan 10
10
10
laksana 10
gisian format timbang terima pasien dari IGD ke ruangan 5
ikasi dalam pemasangan gelang pasien rawat inap 10
sian Sensus Harian 10
asi SBAR dalam 1 kali 24 jam 5
gisian assasement awal keperawatan rawat inap 1x24 jam 10
adian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 10
data tindakan pasien rawat inap 10
paksa/ APS 10
> 48jam 5
yne) 10
5
10
atan Pasien 10
nangani BBLR 1500 gr - 2500 gr TDD
ang kembali ke perawatan intensif < 72 jam TDD
 ang terekstubasi sendiri TDD
mpulan logbook 10
88.89
35.56
JUMLAH NILAI 87.6

CATATAN:
Melakukan/ tidak terpenuhi
5 Melakukan sebagian/ terpenuhi sebagian
Terpenuhi

X 100 % = prosentase nilai

: ≥ 90 %
: 80 – 89 %
: 70 – 79 %
: 55 – 69 %
: ≤ 55 %
yang dinilai

tan RS Meningkatkan menjaga Sarpras ruang teratai

n jadwal dinas

penilai

Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

(Achmad Miftachul Huda, S.Kep., Ns) (Maf Ula Ika, S.Kep., Ns)