KONSEP DASAR TRIASE

Pelatihan Penanganan
Penderita Gawat Darurat
(PPGD) Basic 2
 PENDAHULUAN

• TRIAGE TIDAK MUDAH ATAU SIMPLE

• TRIAGE YANG SEBENARNYA SANGATLAH
KOMPLEK DAN COMPREHENSIF

2
 DEFINISI

•TRIASE ADALAH PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN YANG KOMPLEKS

DALAM RANGKA MENENTUKAN PASIEN MANA YANG BERISIKO
MENINGGAL, BERISIKO MENGALAMI KECACATAN, ATAU BERISIKO
MEMBURUK KEADAAN KLINISNYA APABILA TIDAK MENDAPATKAN
PENANGANAN MEDIS SEGERA, DAN PASIEN MANA YANG DAPAT
DENGAN AMAN MENUNGGU
•PROSES TRIASE DIHARAPKAN MAMPU MENENTUKAN KONDISI
PASIEN YANG MEMANG GAWAT DARURAT, DAN KONDISI YANG
BERISIKO GAWAT DARURAT.
 DEFINISI

•PENILAIAN KONDISI MEDIS TRIASE TIDAK HANYA

MELIBATKAN KOMPONEN ABC, TAPI JUGA MELIBATKAN
BERBAGAI KELUHAN PASIEN DAN TANDA-TANDA FISIK
•PENILAIAN KONDISI INI DISEBUT DENGAN PENILAIAN
BERDASARKAN KUMPULAN TANDA DAN GEJALA
•CONTOH SINDROM YANG LAZIM DIJUMPAI DI UNIT
GAWAT DARURAT ADALAH NYERI PERUT, NYERI DADA, SESAK
NAFAS, DAN PENURUNAN KESADARAN
 PENDAHULUAN
• SEBAGIAN BESAR RUMAH SAKIT DI INDONESIA MASIH
MENGGUNAKAN SISTEM TRIASE "KLASIK".
• SISTEM TRIASE INI SEBENARNYA MENGADAPTASI SISTEM
TRIASE BENCANA
• KATEGORI CEPAT DENGAN WARNA HITAM, MERAH,
KUNING, DAN HIJAU. HITAM UNTUK PASIEN MENINGGAL
• MERAH UNTUK PASIEN GAWAT (ADA GANGGUAN JALAN
NAFAS, PERNAFASAN, ATAU SIRKULASI), KUNING UNTUK
PASIEN DARURAT, DAN SISANYA HIJAU.
 TUJUAN
• TUJUAN UTAMA ADALAH UNTUK MENGIDENTIFIKASI KONDISI MENGANCAM
NYAWA
• TUJUAN KEDUA ADALAH UNTUK MEMPRIORITASKAN PASIEN MENURUT
KEAKUTANNYA
• PENGKATEGORIAN MUNGKIN DITENTUKAN SEWAKTU-WAKTU
• JIKA RAGU, PILIH PRIORITAS YG > TINGGI ATAU UP TRIAGE UNTUK
MENGHINDARI PENURUNAN TRIAGE
• NONDISASTER: UNTUK MENYEDIAKAN PERAWATAN SEBAIK MUNGKIN BAGI
SETIAP INDIVIDU PASIEN
• DISASTER: UNTUK MENYEDIAKAN PERAWATAN YG LEBIH EFEKTIF UNTUK PASIEN
DALAM JUMLAH BANYAK

Triage 6
 TUJUAN

• SUATU PROSES YG MANA PASIEN DIGOLONGKAN MENURUT TIPE

DAN TINGKAT KEGAWATAN KONDISINYA
• HAL ITU DI ATUR UNTUK MENDAPATKAN :
 PASIEN YG BENAR KE
 TEMPAT YG BENAR PADA
 WAKTU YG BENAR DENGAN
 TERSEDIANYA PERAWATAN YG BENAR
 PENILAIAN TRIASE
•TINGKAT KEGAWATAN
•MENILAI URGENSI KONDISI PASIEN
•URGENSI BERBEDA DENGAN TINGKAT KEPARAHAN. PASIEN DAPAT
DIKATEGORIKAN MEMILIKI KONDISI TIDAK URGEN TAPI MASIH TETAP
MEMBUTUHKAN RAWAT INAP
•BATAS WAKTU MENUNGGU, YAITU BERAPA LAMA PASIEN DAPAT DENGAN
AMAN MENUNGGU SAMPAI MENDAPATKAN PENGOBATAN DI IGD
•SISTIM TRIASE TIDAK DIRANCANG UNTUK MEMBUAT DIAGNOSIS, TETAPI
TINDAKAN-TINDAKAN PENYELAMATAN NYAWA SUDAH DAPAT DIMULAI SECARA
SIMULTAN, SEPERTI TINDAKAN PEMBEBASAN JALAN NAFAS, PIJAT JANTUNG
LUAR, PENEKANAN LANGSUNG SUMBER PERDARAHAN, PEMASANGAN
CERVICAL COLLAR
 TRIAGE
ADALAH SESUATU YANG MENARIK, TANTANGAN
SUBSPESIALIS DARI PERAWATAN EMERGENSI

PERAWAT YANG MEMIMPIN TRIAGE

• MERUPAKAN KEWENANGAN PERAWAT UTK
MENTRIAGE PASIEN SECARA INDEPENDEN
• PERAWAT TRIAGE MEMBUAT KEPUTUSAN AKHIR
DARI TRIAGE
• HANYA PERAWAT YANG MEMILIKI PENDIDIKAN
Triage 9
 MENGAPA HARUS SEORANG PERAWAT KHUSUS
YANG TERLATIH YANG DIIJINKAN MELAKUKAN
TRIAGE ?

• DALAM MENENTUKAN KATEGORI MEMBUTUHKAN KOMPETENSI DAN

PERTIMBANGAN KLINIS

Triage 10
 KATAGORI TRIASE

•METODE TRIASE RUMAH SAKIT YANG SAAT INI BERKEMBANG

DAN BANYAK DITELITI RELIABILITAS, VALIDITAS EFEKTIVITASNYA
ADALAH
•TRIASE AUSTRALIA (AUSTRALIA TRIAGE SYSTEM/ATS)
•TRIASE KANADA (CANADIAN TRIAGE ACQUITY SYSTEM/CTAS)
•TRIASE AMERIKA SERIKAT (EMERGENCY SEVERITY INDEX/ESI)
•TRIASE INGGRIS DAN SEBAGIAN BESAR EROPA (MANCHESTER
TRIAGE SCALE)
 KATAGORI TRIASE

LEVEL ESI WARNA MTS LEVEL CTAS KRITERIA ATS

LEVEL I MERAH RESUSITASI SEGERA
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL II ORANGE EMERGENSI MENGANCAM
NYAWA
LEVEL III KUNING UREGEN POTENSI
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL IV HIJAU SEMI URGEN SEGERA
LEVEL V BIRU TIDAK SEGERA TIDAK SEGERA
 SISTEM TRIASE YANG DIADOPSI DI
INDONESIA
• PERTAMA, PERAWAT TRIASE DIPANDU UNTUK MELIHAT KONDISI DAN
KEPARAHAN TANPA HARUS MENUNGGU INTERVENSI DOKTER.
• ALASAN KEDUA, PERTIMBANGAN PEMAKAIAN SUMBER DAYA
MEMUNGKINKAN IGD MEMPERKIRAKAN UTILISASI TEMPAT TIDUR.
• KETIGA, SISTEM TRIASE ESI MENGGUNAKAN SKALA NYERI 1-10 DAN
PENGUKURAN TANDA VITAL YANG SECARA UMUM DIPAKAI DI
INDONESIA.
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 1 (0 MENIT) :
1.HENTI JANTUNG
2.HENTI NAPAS
3.RESIKO SUMBATAN JALAN NAPAS
4.FREKUENSI PERNAPASAN (RR) < 10X/MENIT
5.DISTRESS / KESUKARAN PERNAPASAN YANG SANGAT BERAT (EXTREME)
6.TEKANAN DARAH < 80 (DEWASA) ATAU SYOK PADA ANAK/BAYI
7.TIDAK RESPON ATAU HANYA RESPON NYERI (GCS < 9)
8.KEJANG TERUS MENERUS ATAU BERKEPANJANGAN
9.OVERDOSIS IV DAN TIDAK RESPONSIF ATAU HIPOVENTILASI
10.GANGGUAN PERILAKU BERAT DENGAN ANCAMAN SEGERA TERHADAP KEKERASAN YANG
BERBAHAYA
 TRIASE AUSTRALIA

ATS 2 (10 MENIT) :

•RESIKO JALAN NAPAS – STRIDOR BERAT ATAU PRODUKSI AIR LIUR BERLEBIH YANG
MEMBAHAYAKAN
•DISTRESS / KESUKARAN PERNAPASAN BERAT
•GANGGUAN SIRKULASI :
• KULIT BERKERINGAT ATAU BERUBAH WARNA KARENA PERFUSI YANG BURUK DETAK JANTUNG < 50
ATAU > 150 (DEWASA)HIPOTENSI DENGAN GANGGUAN HEMODINAMIK KEHILANGAN DARAH
HEBAT

•NYERI DADA KARDIAK

•NYERI SANGAT HEBAT – APAPUN PENYEBABNYA
•KADAR GULA DARAH < 2 MMOL/L
ATS 2 : TRIASE AUSTRALIA
•MENGANTUK, PENURUNAN RESPON (GCS < 13)
•HEMIPARESIS / DISFASIA AKUT
•DEMAM DENGAN TANDA-TANDA LETARGI (SEMUA UMUR)
•TERKENA ZAT ASAM ATAU BASA PADA MATA – MEMBUTUHKAN IRIGASI
•MULTITRAUMA MAYOR (MEMBUTUHKAN RESPON CEPAT DARI TIM TERORGANISASI)
•TRAUMA LOKAL BERAT – FRAKTUR MAYOR, AMPUTASI
•RIWAYAT PENYAKIT RESIKO TINGGI
•KONSUMSI OBAT PENENANG ATAU ZAT TOKSIK LAINNYA SECARA SIGNIFIKAN
•ENVENOMATION (TERGIGIT HEWAN BERACUN) YANG SIGNIFIKAN / BERBAHAYA
•NYERI HEBAT YANG MEMBERI KESAN ADANYA PRE EKLAMPSIA, AAA (ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM) /
ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS, ATAU KEHAMILAN EKTOPIK
•PERILAKU / PSIKIATRIK: KASAR ATAU AGRESIF
•ANCAMAN LANGSUNG TERHADAP DIRI SENDIRI ATAU ORANG LAIN MEMBUTUHKAN PENGEKANGAN
•AGITASI ATAU AGRESI BERAT
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 3 (30 MENIT) :
•HIPERTENSI BERAT
•KEHILANGAN CUKUP BANYAK DARAH – APAPUN PENYEBABNYA
•SESAK NAPAS SEDANG
•SATURASI O2 90 – 95
•KADAR GULA DARAH > 16 MMOL/L
•RIWAYAT KEJANG (SAAT INI SADAR)
•SEMUA DEMAM PADA PASIEN IMUNOSUPRESI MISALNYA PASIEN ONKOLOGI, RX STEROID
•MUNTAH TERUS MENERUS
•DEHIDRASI
•CEDERA KEPALA DENGAN KEHILANGAN KESADARAN YANG SINGKAT – SAAT INI SADAR
•NYERI SEDANG SAMPAI BERAT – APAPUN PENYEBABNYA, YANG MEMBUTUHKAN ANALGESIK
ATS 4 (60 MENIT) : TRIASE AUSTRALIA
• PERDARAHAN RINGAN
• ASPIRASI BENDA ASING, TANPA DISTRESS PERNAPASAN
• CEDERA DADA TANPA NYERI PADA TULANG IGA ATAU DISTRESS PERNAPASAN
• KESULITAN MENELAN, TANPA DISTRESS PERNAPASAN
• CEDERA KEPALA RINGAN, TIDAK KEHILANGAN KESADARAN
• NYERI SEDANG, DENGAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO
• MUNTAH ATAU DIARE TANPA DEHIDRASI
• INFLAMASI ATAU BENDA ASING PADA MATA – PENGLIHATAN NORMAL
• TRAUMA EKSTREMITAS MINOR – PERGELANGAN KAKI TERKILIR, KEMUNGKINAN
PATAH TULANG
 TRIASE AUSTRALIA

ATS 5 (120 MENIT) :

• NYERI MINIMAL TANPA CIRI-CIRI BERESIKO TINGGI
• RIWAYAT PENYAKIT RESIKO RENDAH DAN SAAT INI ASIMTOMATIK
• GEJALA MINOR DARI PENYAKIT STABIL YANG ADA
• GEJALA MINOR DARI KONDISI DENGAN RESIKO RENDAH
• LUKA MINOR – LECET KECIL, LASERASI RINGAN (TIDAK MEMBUTUHKAN
JAHITAN)
• DIJADWALKAN KONTROL MISALNYA PADA KONTROL LUKA, PERBAN
KOMPLEKS
 SISTEM KLASIFIKASI
MENGGUNAKAN NOMOR, HURUF ATAU TANDA

PRIORITAS 1 ATAU
EMERGENSI
PASIEN DGN KONDISI MENGANCAM NYAWA, MEMERLUKAN
EVALUASI DAN INTERVENSI SEGERA
PASIEN DIBAWA KE RUANG RESUSITASI
WAKTU TUNGGU NOL

Triage 20
 PRIORITAS 1

• SEMUA GANGGUAN SIGNIFIKAN PADA ABCD

• CONTOH : CARDIAC ARREST, STATUS EPILEPTIC, KOMA
HYPOGLIKEMIA, DLL
 PRIORITAS 2 / URGENT
• PASIEN DGN PENYAKIT YG AKUT
• MUNGKIN MEMBUTUHKAN TROLLEY, KURSI RODA ATAU
JALAN KAKI
• WAKTU TUNGGU 30 MENIT
• AREA CRITICAL CARE/SEMI KRITIS
• PASIEN-PASIEN HEMODINAMIK ATAU ABCD STABIL DENGAN
KESADARAN TURUN TAPI TIDAK KOMA (GCS 8 - 13),
DISTRESS BERAT, HIGH RISK.
• CONTOH : SERANGAN ASMA, AKUT ABDOMEN, ELECTRIC
INJURY

Triage 22
 PRIORITAS 3 / NON URGENT
• PASIEN YG BIASANYA DAPAT BERJALAN DGN MASALAH
MEDIS YANG MINIMAL
• LUKA LAMA
• KONDISI YANG TIMBUL SUDAH LAMA
• AREA AMBULATORY / RUANG P 3

Triage 23
 PRIORITAS 0 / 4 KASUS
KEMATIAN
• TDK ADA RESPON PADA SEGALA RANGSANGAN
• TDK ADA RESPIRASI SPONTAN
• TDK ADA BUKTI AKTIVITAS JANTUNG
• HILANGNYA RESPON PUPIL THD GERAK

Tanda Mati Otak

Triage 24
KODE WARNA INTERNATIONAL DALAM
TRIAGE
• HITAM – PRIORITY 0
(DEAD)
• MERAH – PRIORITY 1
• JINGGA – PRIORITY 2
• HIJAU – PRIORITY 3

Triage 25
 PENGKAJIAN
• MELIBATKAN TRIAGE YANG BENAR
TEHNIK PERTANYAAN
UTK MENDAPATKAN DATA SUBYEKTIF YANG
CUKUP DARI PASIEN
• MEMILIKI ARTI SEBUAH PENGKAJIAN YANG HATI -
HATI DALAM MENILAI DATA OBYEKTIF
• MEMBUTUHKAN PERAWAT YANG MAMPU
BERPIKIR KRITIS DALAM MENENTUKAN PRIORITAS
BERDASARKAN KEAKUTANNYA

Triage 26
 PENGKAJIAN TRIAGE

SOAP
SYSTEM

Triage 27
 TUJUAN
UNTUK MENGURAIKAN PENGKAJIAN
SISTEM SOAP
APAKAH SOAP ITU ?
S = DATA SUBYEKTIF
O = DATA OBYEKTIF
A = ASSESS / PENILAIAN
P = PLAN / PERENCANAAN

Triage 28
 S - SUBYEKTIF
•BERI PERTANYAAN UTK MENEMUKAN KELUHAN UTAMA
•INFORMASI MINIMAL DAN ANALISA GEJALA
•GUNAKAN PERTANYAAN TERBUKA

Triage 29
 KASUS TRAUMA
• TANYAKAN MEKANISME CEDERA
KAPAN TERJADI KECELAKAAN?
SEBERAPA CEPAT KENDARAAN MELAJU ?
DI MANA DIA DUDUK ?
APAKAH MEMAKAI PENGAMAN ?
APAKAH KEHILANGAN KESADARAN ?

Triage 30
 O - OBYEKTIF
 EVALUASI FISIK
 DATA OBSERVASI PENAMPILAN PASIEN
 DATA PENGUKURAN TANDA VITAL :
- SUHU - PERNAPASAN
- NADI - TEKANAN DARAH
- SATURASI OKSIGEN
 DATA DARI LOKASI YANG DIPERIKSA

Triage 31
 A - ASSESSMENT
• MENGKAJI DAN MENGEVALUASI KUMPULAN
DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF

P - PLAN
• MENEGAKKAN PRIORITAS & MENEMPATKAN
PASIEN SESUAI KONDISI
• MELAKUKAN TES > LANJUT JIKA PERLU
• INTERVENSI SPT O2, BIDAI, MEMBALUT

Triage 32
 RINGKASAN
• MELAKUKAN SEBUAH PROSES TRIAGE YANG
SISTEMATIS
• MENGUMPULKAN DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF
YANG CUKUP
• MENGKAJI BERDASARKAN PADA KEAKUTAN PASIEN
• MERENCANAKAN INTERVENSI YANG SESUAI
• DOKUMENTASI YANG LENGKAP

Triage 33
 LEGAL CONCERN
• CATATAN TRIAGE HARUS CUKUP LENGKAP UNTUK
KEBENARAN KEPUTUSAN TRIAGE
- REKAM MEDIK MERUPAKAN DOKUMEN
YANG LEGAL
- HAL INI MENYEDIAKAN URUTAN KEJADIAN

Triage 34
DOKUMENTASI TRIASE

Triage 35
 DOKUMENTASI TRIAGE
TUJUAN
• UNTUK MENDUKUNG KEPUTUSAN TRIAGE
• UNTUK KOMUNIKASI INFORMASI DASAR UNTUK PETUGAS LAIN
• UNTUK KEBUTUHAN MEDIKAL LEGAL

Triage 36
 APA YANG HARUS DI
DOKUMENTASIKAN ?
• WAKTU TRIAGE
• KELUHAN UTAMA & GEJALA YANG MENYERTAI
• RIWAYAT MEDIS YANG LALU
• RIWAYAT ALERGI
• TANDA VITAL + SKALA NYERI
• PENGKAJIAN SUBYEKTIF & OBYEKTIF
• KATEGORI KEAKUTAN

Triage 37
 APA YANG HARUS
DIDOKUMENTASIKAN?
• TES DIAGNOSTIK YANG DILAKUKAN
• INTERVENSI YANG TELAH DIBERIKAN
• DISPOSISI
• RE- EVALUASI DAN PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Triage 38
 KEY POINTS
• MENGGAMBARKAN KELUHAN UTAMA
SEAKURAT MUNGKIN. GUNAKAN KATA - KATA
YANG BISA DIMENGERTI PASIEN
• DOKUMENTASIKAN HAL - HAL YANG
MEMPERSULIT PENCARIAN DATA SPT
HAMBATAN BAHASA
• DOKUMENTASIKAN BILA ADA KONFLIK
ANTARA DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF

Triage 39
 TANGGUNG JAWAB ETIK
SETIAP PASIEN MEMILIKI HAK YANG SAMA UNTUK MENDAPATKAN
PELAYANAN DALAM PROSES TRIAGE

KEPUTUSAN TRIAGE
KEHIDUPAN PASIEN TERGANTUNG PADA KEPUTUSAN TRIAGE YANG
KITA BUAT

Triage 40