KONSEP DASAR TRIASE

Pelatihan Penanganan Penderita

Gawat Darurat (PPGD) Basic 2
 PENDAHULUAN

• TRIAGE TIDAK MUDAH ATAU SIMPLE

• TRIAGE YANG SEBENARNYA SANGATLAH
KOMPLEK DAN COMPREHENSIF

2
 DEFINISI

•TRIASE ADALAH PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN YANG

KOMPLEKS DALAM RANGKA MENENTUKAN PASIEN MANA
YANG BERISIKO MENINGGAL, BERISIKO MENGALAMI
KECACATAN, ATAU BERISIKO MEMBURUK KEADAAN
KLINISNYA APABILA TIDAK MENDAPATKAN PENANGANAN
MEDIS SEGERA, DAN PASIEN MANA YANG DAPAT DENGAN
AMAN MENUNGGU
•PROSES TRIASE DIHARAPKAN MAMPU MENENTUKAN
KONDISI PASIEN YANG MEMANG GAWAT DARURAT, DAN
KONDISI YANG BERISIKO GAWAT DARURAT.
 DEFINISI

•PENILAIAN KONDISI MEDIS TRIASE TIDAK HANYA

MELIBATKAN KOMPONEN ABC, TAPI JUGA
MELIBATKAN BERBAGAI KELUHAN PASIEN DAN
TANDA-TANDA FISIK
•PENILAIAN KONDISI INI DISEBUT DENGAN PENILAIAN
BERDASARKAN KUMPULAN TANDA DAN GEJALA
•CONTOH SINDROM YANG LAZIM DIJUMPAI DI UNIT
GAWAT DARURAT ADALAH NYERI PERUT, NYERI DADA,
SESAK NAFAS, DAN PENURUNAN KESADARAN
 PENDAHULUAN
• SEBAGIAN BESAR RUMAH SAKIT DI INDONESIA MASIH
MENGGUNAKAN SISTEM TRIASE "KLASIK".
• SISTEM TRIASE INI SEBENARNYA MENGADAPTASI SISTEM
TRIASE BENCANA
• KATEGORI CEPAT DENGAN WARNA HITAM, MERAH,
KUNING, DAN HIJAU. HITAM UNTUK PASIEN MENINGGAL
• MERAH UNTUK PASIEN GAWAT (ADA GANGGUAN JALAN
NAFAS, PERNAFASAN, ATAU SIRKULASI), KUNING UNTUK
PASIEN DARURAT, DAN SISANYA HIJAU.
 TUJUAN
• TUJUAN UTAMA ADALAH UNTUK MENGIDENTIFIKASI KONDISI
MENGANCAM NYAWA
• TUJUAN KEDUA ADALAH UNTUK MEMPRIORITASKAN PASIEN
MENURUT KEAKUTANNYA
• PENGKATEGORIAN MUNGKIN DITENTUKAN SEWAKTU-WAKTU
• JIKA RAGU, PILIH PRIORITAS YG > TINGGI ATAU UP TRIAGE
UNTUK MENGHINDARI PENURUNAN TRIAGE
• NONDISASTER: UNTUK MENYEDIAKAN PERAWATAN SEBAIK
MUNGKIN BAGI SETIAP INDIVIDU PASIEN
• DISASTER: UNTUK MENYEDIAKAN PERAWATAN YG LEBIH EFEKTIF
UNTUK PASIEN DALAM JUMLAH BANYAK

Triage 6
 TUJUAN

• SUATU PROSES YG MANA PASIEN DIGOLONGKAN MENURUT

TIPE DAN TINGKAT KEGAWATAN KONDISINYA
• HAL ITU DI ATUR UNTUK MENDAPATKAN :
 PASIEN YG BENAR KE
 TEMPAT YG BENAR PADA
 WAKTU YG BENAR DENGAN
 TERSEDIANYA PERAWATAN YG BENAR
 PENILAIAN TRIASE
•TINGKAT KEGAWATAN
•MENILAI URGENSI KONDISI PASIEN
•URGENSI BERBEDA DENGAN TINGKAT KEPARAHAN. PASIEN DAPAT
DIKATEGORIKAN MEMILIKI KONDISI TIDAK URGEN TAPI MASIH TETAP
MEMBUTUHKAN RAWAT INAP
•BATAS WAKTU MENUNGGU, YAITU BERAPA LAMA PASIEN DAPAT
DENGAN AMAN MENUNGGU SAMPAI MENDAPATKAN PENGOBATAN DI
IGD
•SISTIM TRIASE TIDAK DIRANCANG UNTUK MEMBUAT DIAGNOSIS,
TETAPI TINDAKAN-TINDAKAN PENYELAMATAN NYAWA SUDAH DAPAT
DIMULAI SECARA SIMULTAN, SEPERTI TINDAKAN PEMBEBASAN JALAN
NAFAS, PIJAT JANTUNG LUAR, PENEKANAN LANGSUNG SUMBER
PERDARAHAN, PEMASANGAN CERVICAL COLLAR
 TRIAGE
ADALAH SESUATU YANG MENARIK,
TANTANGAN SUBSPESIALIS DARI
PERAWATAN EMERGENSI

PERAWAT YANG MEMIMPIN TRIAGE

• MERUPAKAN KEWENANGAN PERAWAT UTK
MENTRIAGE PASIEN SECARA INDEPENDEN
• PERAWAT TRIAGE MEMBUAT KEPUTUSAN
AKHIR DARI TRIAGE
• HANYA PERAWAT YANG MEMILIKI PENDIDIKAN
KHUSUS YANG
Triage DIIJINKAN MELAKUKAN TRIAGE
9
 MENGAPA HARUS SEORANG PERAWAT
KHUSUS YANG TERLATIH YANG DIIJINKAN
MELAKUKAN TRIAGE ?

• DALAM MENENTUKAN KATEGORI MEMBUTUHKAN

KOMPETENSI DAN PERTIMBANGAN KLINIS

Triage 10
 KATAGORI TRIASE

•METODE TRIASE RUMAH SAKIT YANG SAAT INI

BERKEMBANG DAN BANYAK DITELITI RELIABILITAS,
VALIDITAS EFEKTIVITASNYA ADALAH
•TRIASE AUSTRALIA (AUSTRALIA TRIAGE SYSTEM/ATS)
•TRIASE KANADA (CANADIAN TRIAGE ACQUITY SYSTEM/CTAS)
•TRIASE AMERIKA SERIKAT (EMERGENCY SEVERITY INDEX/ESI)
•TRIASE INGGRIS DAN SEBAGIAN BESAR EROPA
(MANCHESTER TRIAGE SCALE)
 KATAGORI TRIASE

LEVEL ESI WARNA MTS LEVEL CTAS KRITERIA ATS

LEVEL I MERAH RESUSITASI SEGERA
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL II ORANGE EMERGENSI MENGANCAM
NYAWA
LEVEL III KUNING UREGEN POTENSI
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL IV HIJAU SEMI URGEN SEGERA
LEVEL V BIRU TIDAK SEGERA TIDAK SEGERA
SISTEM TRIASE YANG DIADOPSI DI
INDONESIA
• PERTAMA, PERAWAT TRIASE DIPANDU UNTUK MELIHAT KONDISI
DAN KEPARAHAN TANPA HARUS MENUNGGU INTERVENSI
DOKTER.
• ALASAN KEDUA, PERTIMBANGAN PEMAKAIAN SUMBER DAYA
MEMUNGKINKAN IGD MEMPERKIRAKAN UTILISASI TEMPAT
TIDUR.
• KETIGA, SISTEM TRIASE ESI MENGGUNAKAN SKALA NYERI 1-10
DAN PENGUKURAN TANDA VITAL YANG SECARA UMUM DIPAKAI
DI INDONESIA.
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 1 (0 MENIT) :
1.HENTI JANTUNG
2.HENTI NAPAS
3.RESIKO SUMBATAN JALAN NAPAS
4.FREKUENSI PERNAPASAN (RR) < 10X/MENIT
5.DISTRESS / KESUKARAN PERNAPASAN YANG SANGAT BERAT (EXTREME)
6.TEKANAN DARAH < 80 (DEWASA) ATAU SYOK PADA ANAK/BAYI
7.TIDAK RESPON ATAU HANYA RESPON NYERI (GCS < 9)
8.KEJANG TERUS MENERUS ATAU BERKEPANJANGAN
9.OVERDOSIS IV DAN TIDAK RESPONSIF ATAU HIPOVENTILASI
10.GANGGUAN PERILAKU BERAT DENGAN ANCAMAN SEGERA TERHADAP
KEKERASAN YANG BERBAHAYA
 TRIASE AUSTRALIA

ATS 2 (10 MENIT) :

•RESIKO JALAN NAPAS – STRIDOR BERAT ATAU PRODUKSI AIR LIUR BERLEBIH
YANG MEMBAHAYAKAN
•DISTRESS / KESUKARAN PERNAPASAN BERAT
•GANGGUAN SIRKULASI :
• KULIT BERKERINGAT ATAU BERUBAH WARNA KARENA PERFUSI YANG BURUK DETAK
JANTUNG < 50 ATAU > 150 (DEWASA)HIPOTENSI DENGAN GANGGUAN HEMODINAMIK
KEHILANGAN DARAH HEBAT

•NYERI DADA KARDIAK

•NYERI SANGAT HEBAT – APAPUN PENYEBABNYA
•KADAR GULA DARAH < 2 MMOL/L
ATS 2 : TRIASE AUSTRALIA
•MENGANTUK, PENURUNAN RESPON (GCS < 13)
•HEMIPARESIS / DISFASIA AKUT
•DEMAM DENGAN TANDA-TANDA LETARGI (SEMUA UMUR)
•TERKENA ZAT ASAM ATAU BASA PADA MATA – MEMBUTUHKAN IRIGASI
•MULTITRAUMA MAYOR (MEMBUTUHKAN RESPON CEPAT DARI TIM TERORGANISASI)
•TRAUMA LOKAL BERAT – FRAKTUR MAYOR, AMPUTASI
•RIWAYAT PENYAKIT RESIKO TINGGI
•KONSUMSI OBAT PENENANG ATAU ZAT TOKSIK LAINNYA SECARA SIGNIFIKAN
•ENVENOMATION (TERGIGIT HEWAN BERACUN) YANG SIGNIFIKAN / BERBAHAYA
•NYERI HEBAT YANG MEMBERI KESAN ADANYA PRE EKLAMPSIA, AAA (ABDOMINAL AORTIC
ANEURYSM) / ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS, ATAU KEHAMILAN EKTOPIK
•PERILAKU / PSIKIATRIK: KASAR ATAU AGRESIF
•ANCAMAN LANGSUNG TERHADAP DIRI SENDIRI ATAU ORANG LAIN MEMBUTUHKAN
PENGEKANGAN
•AGITASI ATAU AGRESI BERAT
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 3 (30 MENIT) :
•HIPERTENSI BERAT
•KEHILANGAN CUKUP BANYAK DARAH – APAPUN PENYEBABNYA
•SESAK NAPAS SEDANG
•SATURASI O2 90 – 95
•KADAR GULA DARAH > 16 MMOL/L
•RIWAYAT KEJANG (SAAT INI SADAR)
•SEMUA DEMAM PADA PASIEN IMUNOSUPRESI MISALNYA PASIEN ONKOLOGI, RX STEROID
•MUNTAH TERUS MENERUS
•DEHIDRASI
•CEDERA KEPALA DENGAN KEHILANGAN KESADARAN YANG SINGKAT – SAAT INI SADAR
•NYERI SEDANG SAMPAI BERAT – APAPUN PENYEBABNYA, YANG MEMBUTUHKAN
ANALGESIK
ATS 4 (60 MENIT) : TRIASE AUSTRALIA
•PERDARAHAN RINGAN
•ASPIRASI BENDA ASING, TANPA DISTRESS PERNAPASAN
•CEDERA DADA TANPA NYERI PADA TULANG IGA ATAU DISTRESS
PERNAPASAN
•KESULITAN MENELAN, TANPA DISTRESS PERNAPASAN
•CEDERA KEPALA RINGAN, TIDAK KEHILANGAN KESADARAN
•NYERI SEDANG, DENGAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO
•MUNTAH ATAU DIARE TANPA DEHIDRASI
•INFLAMASI ATAU BENDA ASING PADA MATA – PENGLIHATAN NORMAL
•TRAUMA EKSTREMITAS MINOR – PERGELANGAN KAKI TERKILIR,
KEMUNGKINAN PATAH TULANG
 TRIASE AUSTRALIA

ATS 5 (120 MENIT) :

•NYERI MINIMAL TANPA CIRI-CIRI BERESIKO TINGGI
•RIWAYAT PENYAKIT RESIKO RENDAH DAN SAAT INI ASIMTOMATIK
•GEJALA MINOR DARI PENYAKIT STABIL YANG ADA
•GEJALA MINOR DARI KONDISI DENGAN RESIKO RENDAH
•LUKA MINOR – LECET KECIL, LASERASI RINGAN (TIDAK
MEMBUTUHKAN JAHITAN)
•DIJADWALKAN KONTROL MISALNYA PADA KONTROL LUKA, PERBAN
KOMPLEKS
 SISTEM KLASIFIKASI
MENGGUNAKAN NOMOR, HURUF ATAU TANDA

PRIORITAS 1 ATAU
EMERGENSI
PASIEN DGN KONDISI MENGANCAM NYAWA, MEMERLUKAN
EVALUASI DAN INTERVENSI SEGERA
PASIEN DIBAWA KE RUANG RESUSITASI
WAKTU TUNGGU NOL

Triage 20
 PRIORITAS 1

• SEMUA GANGGUAN SIGNIFIKAN PADA ABCD

• CONTOH : CARDIAC ARREST, STATUS EPILEPTIC, KOMA
HYPOGLIKEMIA, DLL
 PRIORITAS 2 / URGENT
• PASIEN DGN PENYAKIT YG AKUT
• MUNGKIN MEMBUTUHKAN TROLLEY, KURSI RODA ATAU
JALAN KAKI
• WAKTU TUNGGU 30 MENIT
• AREA CRITICAL CARE/SEMI KRITIS
• PASIEN-PASIEN HEMODINAMIK ATAU ABCD STABIL DENGAN
KESADARAN TURUN TAPI TIDAK KOMA (GCS 8 - 13),
DISTRESS BERAT, HIGH RISK.
• CONTOH : SERANGAN ASMA, AKUT ABDOMEN, ELECTRIC
INJURY

Triage 22
 PRIORITAS 3 / NON URGENT
• PASIEN YG BIASANYA DAPAT BERJALAN DGN MASALAH
MEDIS YANG MINIMAL
• LUKA LAMA
• KONDISI YANG TIMBUL SUDAH LAMA
• AREA AMBULATORY / RUANG P 3

Triage 23
 PRIORITAS 0 / 4 KASUS
KEMATIAN
• TDK ADA RESPON PADA SEGALA RANGSANGAN
• TDK ADA RESPIRASI SPONTAN
• TDK ADA BUKTI AKTIVITAS JANTUNG
• HILANGNYA RESPON PUPIL THD GERAK

Tanda Mati Otak

Triage 24
 KODE WARNA INTERNATIONAL
DALAM TRIAGE
• HITAM – PRIORITY 0
(DEAD)
• MERAH – PRIORITY 1
• JINGGA – PRIORITY 2
• HIJAU – PRIORITY 3

Triage 25
 PENGKAJIAN
• MELIBATKAN TRIAGE YANG
TEHNIK PERTANYAAN
BENAR UTK MENDAPATKAN DATA SUBYEKTIF
YANG CUKUP DARI PASIEN
• MEMILIKI ARTI SEBUAH PENGKAJIAN YANG
HATI - HATI DALAM MENILAI DATA OBYEKTIF
• MEMBUTUHKAN PERAWAT YANG MAMPU
BERPIKIR KRITIS DALAM MENENTUKAN
PRIORITAS BERDASARKAN KEAKUTANNYA

Triage 26
 PENGKAJIAN TRIAGE

SOAP
SYSTEM

Triage 27
 TUJUAN
UNTUK MENGURAIKAN PENGKAJIAN
SISTEM SOAP
APAKAH SOAP ITU ?
S = DATA SUBYEKTIF
O = DATA OBYEKTIF
A = ASSESS / PENILAIAN
P = PLAN / PERENCANAAN

Triage 28
 S - SUBYEKTIF
•BERI PERTANYAAN UTK MENEMUKAN KELUHAN UTAMA
•INFORMASI MINIMAL DAN ANALISA GEJALA
•GUNAKAN PERTANYAAN TERBUKA

Triage 29
 KASUS TRAUMA
• TANYAKAN MEKANISME CEDERA
KAPAN TERJADI KECELAKAAN?
SEBERAPA CEPAT KENDARAAN MELAJU ?
DI MANA DIA DUDUK ?
APAKAH MEMAKAI PENGAMAN ?
APAKAH KEHILANGAN KESADARAN ? 

Triage 30
 O - OBYEKTIF
 EVALUASI FISIK
 DATA OBSERVASI PENAMPILAN PASIEN
 DATA PENGUKURAN TANDA VITAL :

- SUHU - PERNAPASAN
- NADI - TEKANAN DARAH
- SATURASI OKSIGEN
 DATA DARI LOKASI YANG DIPERIKSA

Triage 31
 A - ASSESSMENT
• MENGKAJI DAN MENGEVALUASI
KUMPULAN DATA SUBYEKTIF DAN
OBYEKTIF

P - PLAN
• MENEGAKKAN PRIORITAS &
MENEMPATKAN PASIEN SESUAI KONDISI
• MELAKUKAN TES > LANJUT JIKA PERLU
• INTERVENSI SPT O2, BIDAI, MEMBALUT

Triage 32
 RINGKASAN
• MELAKUKAN SEBUAH PROSES TRIAGE YANG
SISTEMATIS
• MENGUMPULKAN DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF
YANG CUKUP
• MENGKAJI BERDASARKAN PADA KEAKUTAN
PASIEN
• MERENCANAKAN INTERVENSI YANG SESUAI
• DOKUMENTASI YANG LENGKAP

Triage 33
 LEGAL CONCERN
• CATATAN TRIAGE HARUS CUKUP LENGKAP
UNTUK KEBENARAN KEPUTUSAN TRIAGE
- REKAM MEDIK MERUPAKAN DOKUMEN
YANG LEGAL
- HAL INI MENYEDIAKAN URUTAN KEJADIAN

Triage 34
DOKUMENTASI TRIASE

Triage 35
 DOKUMENTASI TRIAGE
TUJUAN
• UNTUK MENDUKUNG KEPUTUSAN TRIAGE
• UNTUK KOMUNIKASI INFORMASI DASAR UNTUK PETUGAS
LAIN
• UNTUK KEBUTUHAN MEDIKAL LEGAL

Triage 36
 APA YANG HARUS DI
DOKUMENTASIKAN ?
• WAKTU TRIAGE
• KELUHAN UTAMA & GEJALA YANG MENYERTAI
• RIWAYAT MEDIS YANG LALU
• RIWAYAT ALERGI
• TANDA VITAL + SKALA NYERI
• PENGKAJIAN SUBYEKTIF & OBYEKTIF
• KATEGORI KEAKUTAN

Triage 37
 APA YANG HARUS
DIDOKUMENTASIKAN?
• TES DIAGNOSTIK YANG DILAKUKAN
• INTERVENSI YANG TELAH DIBERIKAN
• DISPOSISI
• RE- EVALUASI DAN PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Triage 38
 KEY POINTS
• MENGGAMBARKAN KELUHAN UTAMA
SEAKURAT MUNGKIN. GUNAKAN KATA -
KATA YANG BISA DIMENGERTI PASIEN
• DOKUMENTASIKAN HAL - HAL YANG
MEMPERSULIT PENCARIAN DATA SPT
HAMBATAN BAHASA
• DOKUMENTASIKAN BILA ADA KONFLIK
ANTARA DATA SUBYEKTIF DAN
OBYEKTIF

Triage 39
TANGGUNG
SETIAP PASIEN MEMILIKI JAWAB ETIK
HAK YANG SAMA UNTUK
MENDAPATKAN PELAYANAN DALAM PROSES TRIAGE

KEPUTUSAN TRIAGE
KEHIDUPAN PASIEN TERGANTUNG PADA KEPUTUSAN TRIAGE
YANG KITA BUAT

Triage 40