LAPORAN JAGA

FORENSIK
SENIN, 30 JULI 2018

OLEH:
JEHAN ARINDA PRIDIABDHY (G4A016123)

PEMBIMBING:
DR. M. ZAENURI SYAMSU HIDAYAT, SP. KF
 IDENTITAS

• NAMA : NN. AT
• USIA : 22 TAHUN
• JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
• ALAMAT : KARANGKLESEM RT 01/09, PWT SLT
• NO. RM : 02062648
• TANGGAL MASUK : 30 JULI 2018
 KRONOLOGIS
• PASIEN DATANG KE IGD RSMS 30 JULI 2018 PUKUL 23.40 WIB
RUJUKAN DARI RS BUNDA ARIF PURWOKERTO DENGAN COR, SAKIT
KEPALA DAN PINGSAN SETELAH MENGALAMI KECELAKAAN LALU
LINTAS.

• PASIEN MENGALAMI KECELAKAAN LALU LINTAS SEKITAR PUKUL

22.00 (2 JAM SMRS). MENURUT KETERANGAN KELUARGA PASIEN,
PASIEN SAAT ITU HENDAK PULANG BEKERJA NAIK MOTOR
SENDIRIAN MEMAKAI HELM TERPASANG PENGAIT, KETIKA DI
PEREMPATAN LAMPU MERAH JALAN RS BUNDA ARIF PASIEN BELOK
KANAN, TIBA-TIBA MUNCUL DARI ARAH KANAN SEBUAH MOBIL TAKSI
YANG MENYALIP KENDARAAN. MOBIL TAKSI SEMPAT MENGEREM
MENDADAK, DAN PASIEN MEMBANTING STIR KE KIRI LALU
TERPEROSOK KE DALAM SELOKAN. SETELAH KEJADIAN, PASIEN
LANGSUNG TIDAK SADARKAN DIRI SELAMA 10 MENIT, MUAL -,
MUNTAH -, SAKIT KEPALA + SERTA KAKI KANAN SAKIT KETIKA DI
GERAKAN.
 SURAT RUJUKAN
KOP surat RS asal +
Identitas +
Anamnesis +
Pemeriksaan Fisik +
Pemeriksaan -
Penunjang
Diagnosis Kerja +
Terapi +
Tidak
dicantumkan
waktu
pemberian
Alasan Rujuk -
Identitas Pengirim +
Rujukan
 PEMERIKSAAN FISIK
RS BUNDA ARIF RS MARGONO SOEKARJO
KU : SEDANG • KU : TAMPAK LEMAS

KESADARAN : COMPOS • KESADARAN : COMPOS MENTIS

MENTIS • GCS : E4V5M6
•GCS : E4V5M6 • TANDA VITAL :
•TANDA VITAL : • TD : 120/90 MMHG,
• TD : 120/70 MMHG DIGITAL

• NADI : 80 X/ MENIT • NADI : 100 X/ MENIT,

REGULAR TEKANAN CUKUP
• PERNAFASAN (RR) : 20X/
• PERNAFASAN (RR) : 18X/ MENIT,
MENIT
REGULAR SIMETRIS
• SUHU : 36,5O C
• SUHU : 36,9O C DIGITAL DAHI
STATUS GENERALIS

•KEPALA: MESOCEPHAL, SIMETRIS

•WAJAH : SIMETRIS (-), EDEMA (-)

•MATA : CONJUNGTIVA ANEMIS (-/-), SKLERA IKTERIK (-/ -), EDEM PALPEBRA
(+/-), PUPIL BULAT ISOKOR, DIAMETER PUPIL 3MM/3MM

•HIDUNG : DISCHARGE (-),DEVIASI SEPTUM (-), NAFAS CUPING

HIDUNG (-/-), BLOODY RHINOREA (-), KREPITASI (-), RHINOREA (-/+) DARAH
KERING

•MULUT : BIBIR SIANOSIS (-), FARING HIPEREMIS (-), EDEMA (-)

•TELINGA : DISCHARGE (-/-), BLOODY OTORHEA (-/-)

•LEHER : SIMETRIS, DEVIASI TRAKEA (-), TYROID TIDAK TERABA

PEMBESARAN, KAKU KUDUK (-)
PULMO

•INSPEKSI : DINDING DADA SIMETRIS, TIDAK TAMPAK

KETINGGALAN GERAK ANTARA HEMITHORAKS DEXTRA DAN SINISTRA,
KELAINAN BENTUK DADA (-), RETRAKSI INTERCOSTALIS (-)

•PALPASI : VOCAL FREMITUS LOBUS SUPERIOR KANAN=KIRI,

VOCAL FREMITUS LOBUS INFERIOR KANAN=KIRI

•PERKUSI : SELURUH LAPANG PARU SONOR

•AUSKULTASI : SUARA DASAR VESIKULER (+/+), RONKHI BASAH HALUS

(-/-),RONKHI BASAH KASAR (-/-) DAN WHEEZING (-/-)
JANTUNG

•INSPEKSI : PULSASI ICTUS CORDIS TIDAK TERLIHAT

•PALPASI : ICTUS CORDIS DI SIC V DI LATERAL LINEA MID

CLAVICULARIS SINISTRA

•PERKUSI BATAS JANTUNG :

•KANAN ATAS : SIC II LPSD

•KIRI ATAS : SIC II LPSS

•KANAN BAWAH : SIC IV LPSD

•KIRI BAWAH : SIC V 2 JARI LMCS

•AUSKULTASI : S1>S2 REGULER, MURMUR (-), GALLOP (-)

• PEMERIKSAAN ABDOMEN

• INSPEKSI : PERUT DATAR

• AUSKULTASI : BISING USUS (+) NORMAL

• PERKUSI : TIMPANI, PEKAK SISI (-) PEKAK BERALIH (-)

• PALPASI : SUPEL, NYERI TEKAN (-), TES UNDULASI (-)

• HEPAR DAN LIEN : TIDAK TERABA PEMBESARAN

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

EDEMA
- -
KM
5 5
- - 4 5
 DESKRIPSI LUKA 1
TERDAPAT 1 LUKA TERBUKA PADA HIDUNG
SEBELAH ATAS YANG SUDAH DIJAHIT
SEBANYAK 2JAHITAN.
BENTUK GARIS LURUS TIDAK BERATURAN
UKURAN P : 2 CM, TIDAK TERDAPAT CELAH
BATAS ATAS : TEPAT DI GARIS MENDATAR
YANG MELEWATI SUDUT MATA
BATAS BAWAH : TEPAT DI GARIS
MENDATAR YANG MELEWATI SUDUT MATA
BATAS KANAN : 1 CM DARI KANAN GARIS
SUMBU TENGAH WAJAH
BATAS KIRI : 3 CM DARI KANAN GARIS
SUMBU TENGAH WAJAH
BATAS TIDAK TEGAS, TEPI TIDAK RATA, DAERAH
DISEKITAR LUKA BERWARNA KEMERAHAN,
TERABA BASAH
KESIMPULAN : LUKA ROBEK AKIBAT
TRAUMA TUMPUL
 DESKRIPSI LUKA 2
TERDAPAT 1 LUKA TERTUTUP PADA DAHI
SEBELAH KIRI.
BENTUK TIDAK BERATURAN
UKURAN P : 4 CM, L : 3 CM
BATAS ATAS : 6 CM DI ATAS GARIS
MENDATAR YANG MELEWATI ALIS
BATAS BAWAH : 2 CM DI ATAS GARIS
MENDATAR YANG MELEWATI ALIS
BATAS KANAN : 5 CM DARI KIRI GARIS
SUMBU TENGAH WAJAH
BATAS KIRI : 8 CM DARI KIRI GARIS
SUMBU TENGAH WAJAH
BATAS TIDAK TEGAS, TEPI TIDAK RATA,
DAERAH DISEKITAR LUKA BERWARNA
KEMERAHAN, PERMUKAAN KASAR
KESIMPULAN : LUKA LECET AKIBAT
TRAUMA TUMPUL
 DESKRIPSI LUKA 3
TERDAPAT 1 LUKA TERTUTUP PADA
KELOPAK MATA ATAS KANAN.
BENTUK LINGKARAN TIDAK BERATURAN

UKURAN DIAMETER : 1 CM

BATAS TIDAK TEGAS, TEPI TIDAK RATA,

DAERAH DISEKITAR LUKA BERWARNA
KEMERAHAN, PERMUKAAN BASAH KASAR
KESIMPULAN : LUKA LECET AKIBAT
TRAUMA TUMPUL
 DESKRIPSI LUKA 4

TERDAPAT 1 LUKA TERTUTUP PADA

TUMIT KAKI KIRI .
BENTUK LINGKARAN TIDAK
BERATURAN
UKURAN DIAMETER : 2 CM

BATAS TIDAK TEGAS, TEPI TIDAK RATA,

DAERAH DISEKITAR LUKA BERWARNA
KEMERAHAN, PERMUKAAN KASAR
KESIMPULAN : LUKA LECET AKIBAT
TRAUMA TUMPUL
 PEMERIKSAAN LAB
Hemoglobin 12,4
Leukosit 13.170 H
Hematokrit 37
Eritrosit 4,3
Trombosit 320.000
Ureum 22.5
Kreatinin 0,82

GDS 92

Kalium 3,4 L

Natrium 142
Klorida 108
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS DAN TERAPI

DIAGNOSIS: TERAPI RSMS

• COR • O2 3 LPM NK
• VULNUS LACERATUM REGIO
• IVFD NACL 0,9% 20 TPM
NASALIS
• MULTIPLE VULNUS • INJ. RANITIDIN 2X50 MG IV
EKSKORIATUM REGIO
• INJ. KETOROLAC 3X30MG IV
FRONTAL SINISTRA, PALPEBRA
DEXTRA, PEDIS SINISTRA
 KESIMPULAN

• BERDASARKAN FAKTA- FAKTA YANG DITEMUKAN DARI PEMERIKSAAN

PADA HARI SENIN, 30 JULI 2018 DAPAT DISIMPULKAN BAHWA TELAH
DIPERIKSA SEORANG PASIEN ATAS NAMA NN. AT, JENIS KELAMIN
PEREMPUAN, USIA 22 TAHUN DAN PADA PASIEN TERSEBUT
DIDAPATKAN :
a. LUKA ROBEK PADA HIDUNG ATAS SEBELAH KIRI, AKIBAT TRAUMA
TUMPUL.
b. LUKA LECET PADA DAHI ATAS SEBELAH KIRI, AKIBAT TRAUMA
TUMPUL.
c. LUKA LECET PADA KELOPAK MATA ATAS KANAN, AKIBAT TRAUMA
TUMPUL
d. LUKA LECET PADA TUMIT KAKI KIRI, AKIBAT TRAUMA TUMPUL
KEADAAAN TERSEBUT DI ATAS DAPAT MENYEBABKAN HAMBATAN
AKTIVITAS SEMENTARA WAKTU