FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

A. DATA BIOGRAFI
Pasien
Nama : Tn. A
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 26 – Oktober - 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/ latar belakanag budaya :
Pendidikan : SMA
Agama :
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kota Jambi, Kec Kenali Besar RT 31.

Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK) : Tn. A
2. Alamat : Kota Jambi, Kec Kenali Besar RT 31.
3. Pekerjaan KK : Swasta
4. Pendidikan KK : SMA
5. Anggota keluarga :

Anggota Keluarga

N Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidi Gol Darah Riwayat Ket

o kan
Kesehatan

1 AN. M 14 Th LK Siswa Cucu Smp - -

 Genogram:

Keterangan :
Kedua orang tua klien sudah tidak ada, klien memiliki 10 saudara
kandung, dan klien memilki 4 orang anak, dimana anaklaki-laki klien
sudah meninggal, 2 orang anak klien sudah menikah, dan 1 orang lagi
bekerja di luar kota, sehingga saat ini klien tinggal serumah dengan istri
dan 1 orang cucu laki-lakinya.

6. Tipe Keluarga:

Tipe keluarga , keluarga inti, klien biasa tinggal bersama istri, dan anak,
namun sat ini klien tinggal bersama istri dan cucu

7. Adat/budaya terkait kesehatan: tidak terkaji

8. Spiritual: klien mengerjakan sholat 5 waktu

9. Aktivitas Rekreasi keluarga:

Klien mengatakan biasanya jalan-jalan namun semenjak istrinya sakit,
sekarang jika ada waktu luang, klien dan keluarga lebih banyak
menghabiskan waktunya di rumah, untuk berkumpul dengan istri dan
cucunya.

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap keluarg alanjut usia (aging families), anak-anak telah menikah dan
membangun keluarga mereka sendiri. memasuki fase dimana orangtua
memiliki peran baru sebagai mertua yang turut membantu perkembangan
 keluarga yang dibangun oleh anak pasangannya.

11. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

mempertahankan hidup yang memuaskan

12. Riwayat kesehatan keluarga inti

Klien mempunyai penyakit jantung, hipertensi. Istri klien mempunyai
penyakit asma, asam urat, anak klien tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama

13. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Orang tua klien memiliki penyakit jantung yaitu ayah dan ibu klie disertai
dengan hipertensi

Data Lingkungan
14. Karakteristik rumah

Ruang tamu wc

Kamar Kamar
tidur tidur dapur

Ruang tamu terdapat kursi tamu, memiliki 2 kamar tidur, memiliki 1 wc/
kamar mandi dan dapur.

15. Karakteristik tetangga dan komunitas

Tetangga klien biasa berkumpul pada sore hari, lingkungan klien padat
dimana rumah klien saling berhadapan dengan tetangga sehingga saat
sore hari istri klien sering berkumpul dengan tetangganya di depan rumah

16. Mobilitas geografis keluarga

Klien dan istri sudah lama tinggal di rumah yang sekarang mereka
tempati dan belum pernah pindah
17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Keluarga klien jarang berkumpul karena sibuk bekerja, klien dan
keluarga sesekali berkumpul ketika lebaran, ataupun ada acara besar,
seperti acara keluarga menikah dll itupun tidak selalu bisa berkumpul.
Karena jarak dan kesibukan masing-masing

Struktur Keluarga
18. Struktur Peran
Klien berperan sebagai kepala keluarga, suami dengan mencari nafkah
untuk istrinya, istri klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan juga
membantu klien dengan penghasilan yang di dapatnya.

19. Pola komunikasi keluarga

Pola komunikasi keluarga bersifat pasif, klien tidak suka menceritakan

masalah yang di alaminya kepad akeluarga, sehingga klien lebih suka
diam, memendam sendiri serta terkadang menceritakannya kepada
oranglain.

20. Struktur kekuatan keluarga : tidak terkaji

Fungsi Keluarga
21. Fungsi afektif
Keluarga ini harmonis, rukun dan saling menghargai masing-masing
peran

22. Fungsi Sosialisasi

Keluarga tidak terlalu berperan aktif dalam masyarakat, di karenakan
klien sibuk bekerja, dan istri klien sakit sehingga istri klien tidak mampu
berjalan jauh dan tidak mampu duduk atau berdiri terlalu lama.

23. Fungsi Reproduksi : Tidak terkaji

24. Fungsi Ekonomi

Tn.A tidak merasa kurang dalam perekonomian dan merasa cukup

25. Fungsi Perawatan Kesehatan
Keluarga Tn.A merupakan keluarga yang mampu memberikan makanan 2/3
x sehari dan berpakaian dengan semestinya.

Stres dan Koping Keluarga

26. Stresor jangka pendek dan panjang
tidak ada masalah jangka pendek yang akan dihadapi oleh klien, namun
klien memiliki masalah jangka panjang yang membuatnya merasa
cemas, khawatir, mengganggu pikiran, shingga klien terus
memikirkannya, hinggaklien tidak bis atidur.

27. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor : tidak terkaji

28. Strategi koping yg digunakan

Keluarga dalam menghadapi masalah secara bermusyawarah, namun jika
klien yang mengalami masalah klien lebih suka menyelesaikannya sendiri

29. Strategi adaptasi disfungsional : tidak terkaji

30. Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar penyakit yang dialaminya tidak semakin parah,
klien berharap penyakitnya tidka kambuh lagi, keluarg ajuga berharap
agar tidak ad aanggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama
seperti yang di alami oleh klien dan istri.
 B. PENGKAJIAN KLIEN

1. Fisik
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5 °C
 Tekanan darah : 140/80 mmhg
 Nadi : 86 x/m
 Pernapasan : 19 x/m
 Tinggi badan : 165 cm
 Berat badan : 73 cm

Pemeriksaan Fisik
 Kepala: kulit kepala bersih, rambut hitam dan putih penyebaran
tidak merata

 Mata: simetris kiri dan kanan, ananemis, anikterik

 Hidung: simetris kiri dan kanan, tidak terdapat cuping

 Telinga: simetris kiri dan kanan, serumen (+)

 Leher: tidak ada pembesaran vena JVP

 Dada: simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan suara lub dub,
suara nafas vesikular

 Abdomen: simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan,

 Ekstremitas: tidak ada gangguan pada ekstremitas atas dan bawah,

ektremitas tidak pucat, warna kulit normal, lembab, tidak ada
nyeri.

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 1. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan : penampilan cukup rapi, sesuai.

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

____ _____
Jelaskan : pembicaraan klien cepat, jelas, dan cukup keras

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : saat pengksjisn klien terlihat tegang, dan tampak gelisah, serta
melakukan tindakan yang berulang ulang seperti menyentuh wajah
berulang-ulang, mengatakan hal yang sama berulang

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : pada saat pengkajian klien mengatakan merasa cemas, khawatir mengenai
suatu masalah dan menganggu pikirannya sehingga klien kesulitan untuk tidur, klien
jug amengatakn sering menangis, terutama pad asaat sholat. Klien mersa sedih dan
cemas atas masalah yang di hadapinya
_

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak

sesuai Jelaskan : afek klien dapat berubah-ubah, dari sedih ke tertawa, klien
tampak menutupi masalahnya, dan berusaha menghibur dirinya
_

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah

tersinggung Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : selama wawancara klien cukup kooperatif dan mampu mengatakan apa yang
dirasakannya, namun klien belum mau menceritakan masalah yang dialaminya

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan

Perabaan Pengecapan

Penghidu

Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan persepsi

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi Jelaskan :

Klien tidak mengalami gangguan proses pikir, hany asaja klien sering kali

mengatakan hal yang sama, seperti selalu mengatakan bahwa ia tidak bis atidur,

mengatakan bahwa ia cemas/khawatir terhadap masalah yang sedang dihadapinya.

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 _

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelas :
kan

Tidak ada gangguan isi pikir yang di alami klien

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :

tingkat kesadaran dan orientasi klien baik, klien mampu mengenali orang, tempat,
waktu.

_
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka

pendek Gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :

Klien tidak memiliki gangguan memori, klien mampu mengingat kejadian yang lalu, jangka
panjang dan jangka pendek.
_

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentras Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : tingkat kosentrasi klien cukup baik, klienmampu berhitung sederhana 1-10
tampa berhenti

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan

bermakna Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan

penilaian

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar

dirinya Jelaskan : klien mampu menerima penyakit yang di deritanya, dan

tidak menyalahkan orang lain.

2. SUMBER KOPING
a. Personal ability :
Klien mampu memecahkan masalahnya sendiri, namun belakangan ini klien tidak mampu
mengatasi masalhnya, namun klien mampu mengontrol dirinya untuk tetap tidak terlaru larut
dalam masalahnya, klien masih mampu beraktivitas seperti biasanya.
Kesehatan dan energi : klien mengatakan rajin meminum obat hipertensi dan obat jantung
karena ia tidak mau penyakitnya kambuh.
Keterampilan sicial : Klien mampu berkomunikasi dengan oranglain.

b. Support system :
Sistem pendukung keluarga/teman sebaya/masyarakat

c. Material aset :
Status Sosial ekonomi keluarga

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari UMR ( )
b. Sama atau lebih dari
UMR ( ) Apakah keluarga memiliki asuransi ?
 BPJS ( ADA )
 Askeskin ( )
 Jamsostek ( )
 Tidak punya ( )
 Lainnya ( ADA ) : Jaamkesmas

d. Positive believe : tidak terkaji

Nilai atau norma keluarga

3. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
□ Bicara dengan orang lain □ Minum alkohol
□ Mampu menyelesaikan masalah □ reaksi lambat/berlebih
□ Teknik relaksasi □ bekerja berlebihan
□ Aktivitas konstruktif □ menghindar
□ Olahraga □ mencederai diri
□ Lainnya □ lainnya :

B. DIAGNOSA
1. Ansietas
2. ketidak efektifan manajemen kesehatan

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. A Nama Mahasiswa : Fera Afri Santhi

Umur : 61 Th NPM : G1B223040

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda dan gejala
Ketidakefektifan keperawatan diharapkan : ketidak efektifan
manajemen 1. Kognitif klien manajemen kesehatan
kesehatan mampu : 2. Jelaskan proses terjadinya
a. Memahami ketidakefektifan manajemen
penyakitnya dan kesehatan
faktor risikonya 3. Diskusikan masalah
b. Mengetahui kesehatan, faktor risiko dan
perilaku sehat manajemen kesehatan yang
dan terapeutik perlu dilakukan: daftar
2. Psikomotor, klien faktor risiko masalah
mampu : kesehatan
a. Membuat daftar 4. Latih cara mengatasi faktor
risiko dan risiko
masalah 5. Latih cara merawat kondisi
kesehatannya kesehatan
b. Melakukan cara 6. Bantu klien melihat hail
mengatasi faktor nomor dari 4 dan 5
risiko 7. Berika pujian dan motivasi
c. Melakukan kerena sudah melakukan
perilaku manajemen kesehtan
terapeutik untuk
masalah
kesehatannya
3. Afektif, klien
mampu :
a. Merasakan
manfaat latihan
yang dilakukan
b. Dapat
membedakan
perilaku sehat
dan tidak sehat

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. A Nama Mahasiswa : Fera Afri Santhi

Umur : 61 Th NPM : G1B223040

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda dan gejala ansietas
Ansietas keperawatan diharapkan :
1. Kognitif klien mampu :
c. Mengenal
pengertian, 2. Jelaskan proses terjadinya
penyebab, tanda
gejala, akibat, dan
proses terjadinya
ansietas 3. Latih cara mengatasi anseiatas
d. Mengetahui cara
mengatasi ansietas
2. Psikomotor, klien
mampu :
a. Melakukan
relaksasi nafas
dalam
b. Melakukan latihan
distraksi
c. Melakukan hipnotis
5 jari
d. Melakukan kegiatan
spritual
3. Afektif, klien mampu :
c. Merasakan manfaat
latihan yang
dilakukan
d. membedakan
perasaan sebelum
dan sesudah latihan
dan kemampuan klien dalam
mengurangi ansietas
ansietas
a. Tarik napas dalam
b. Distraksi bercakap-cakap hal
positif, dll
c. Hipnotis 5 jari yang fokus
pada hal positif
1) Jempol dan telunjuk
disatukan, dan bayangkan
saat badan srhan
2) Jempol dan jari tengah
disatukan, dan bayangkan
orang yang peduli dan
sayang pada saudara
3) Jempol da jari manis
disatukan, dan bayangkan
saat saudara mendapat
pujian dan prestasi
4) Jempol dan kelingking
disatukan, dan bayangkan
tempat yang paling
saudara sukai.
5) Kegitan spiritual

4. Bantu klien untuk melakukan

sesuai dengan jadwal kegiatan

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. A Hari/Tanggal : Kamis-04-Januari-2024
Umur : 61 Th
DATA DS:
1. Klien mengatakn sulit tidur,
2. Klien mengatakan merasa
khawatir dan cemas terhadap
masalah yang ia hadapi
3. Klien mengatakan hal tersebut
selalu mengganggu pikirannya
4. Klien mengatakan terkadang
menangis ketika sholat
5. Klien mengatakn nafsu makan
menurun
6. Klien mengatakan memiliki
penyakit hipertensi dan jantung
7. Klien mengatakn sudah 3 kali
dirawat di RS karena
penyakitnya
8. Klien mengatakan jarang makan
sayur
9. Klien mengatakan sering
memakanmakanan yang
bersantan
10. Klien mengatakn dulu suka
meminum minuman keras
DO:
1. Klien tampak gelisah
2. Klien tampak tegang
3. Klien tampak merokok
KEMAMPUAN:
1. mampu mengetahui penyebab
dari penyakitnya
2. mampu mengethui cara
mengatasi ansietas
DIAGNOSA:
Panduan Praktik Profesi F.Kep
UNJA
S:
Klien mengatakn mengerti tentang
penyakitnya dan risikonya
O:
1. klien tampak kooperativ
2. klien tampak meminum obatnya
walfarin, bisoprolol,
furosemide, candesortan
TTV:
TD: 150/90 mmhg
N : 86 x/m
A:
1. Ansietas
2. Ketidakefektifan manajemen
kesehatan
P:
a. Latih cara mengatasi
ansietas
b. Tarik napas dalam
c. Distraksi: bercakap cakap
d. Hipnotis 5 jari
1) Jempol dan telunjuk
disatukan, dan
bayangkan saat badan
srhan
2) Jempol dan jari tengah
disatukan, dan
bayangkan orang yang
peduli dan sayang pada
saudara
3) Jempol da jari manis
disatukan, dan
bayangkan saat saudara
mendapat pujian dan
prestasi
4) Jempol dan kelingking
disatukan, dan
bayangkan tempat yang
 1. Ansietas paling saudara sukai.
2. Ketidakefektifan manajemen 5) Latih cara mengatasi
kesehatan faktor risiko
6) Latih cara merawat
kondisi kesehatan
TINDAKAN:
1. Kaji tanda dan gejala ansietas
2. Jelaskan proses terjadinya
ansietas
3. Kaji tanda dan gejala ketidak
efektifan manajemen kesehatan
4. Jelaskan proses terjadinya
ketidakefektifan manajemen
kesehatan
5. Diskusikan masalah kesehatan,
faktor risiko dan manajemen
kesehatan yang perlu dilakukan:
daftar faktor risiko masalah
kesehatan

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. A Hari/Tanggal : Jum’at -05-Januari-2024

Umur : 61 Th

DATA DS:
1. Klien mengatakan masih sulit
tidur,
2. Klien mengatakan nafsu makan
menurun
3. Klien mengatakan memiliki
penyakit hipertensi dan jantung
4. Klien mengatakan jarang makan
sayur
DO:
1. Klien tampak gelisah
2. Klien tampak tegang
KEMAMPUAN:
S:
Klien mengatakan merasa lega setelah
melakukan tindakan kperawatan,
relaksasi nafas dalam da hipnotis 5 jari,
perasaan menjadi lebih tenang.
O:
1. klien tampak kooperativ
2. klien melakukan teknik rileksasii
nafas dalam
3. klien melakukan teknik rileksasi
hipnotis 5 jari
A:
1. Ansietas
2. Ketidakefektifan manajemen
kesehatan

1. mampu mengetahui penyebab P:

dari penyakitnya 1. Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan oleh
klien dan keluarga dirumah,
2. mampu mengethui cara
mengatasi ansietas

DIAGNOSA:
1. Ansietas
2. Ketidakefektifan manajemen
kesehatan

TINDAKAN:
1. Latih cara mengatasi ansietas
2. Tarik napas dalam
3. Distraksi: bercakap cakap
4. Hipnotis 5 jari
7) Jempol dan telunjuk
disatukan, dan
bayangkan saat badan
srhan
8) Jempol dan jari tengah

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA
 disatukan, dan
bayangkan orang yang
peduli dan sayang pada
saudara
9) Jempol da jari manis
disatukan, dan
bayangkan saat saudara
mendapat pujian dan
prestasi
10) Jempol dan kelingking
disatukan, dan
bayangkan tempat yang
paling saudara sukai.
11) Latih cara mengatasi
faktor risiko
12) Latih cara merawat
kondisi kesehatan

Panduan Praktik Profesi F.Kep

UNJA