LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN ANSIETAS

DI DESA DONOREO KEC. KARANG TENGAH KAB. DEMAK

Disusun untuk memenuhi tugas Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :
Sri Setianingsih
202103040

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL PADA Ny. S
DENGAN ANSIETAS
DI DESA DONOREO KEC. KARANG TENGAH
KAB. DEMAK

A. Pengkajian
1. Identitas
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama : Tn. A
Umur : 46 tahun Umur : 50 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Pekerjaan : Swasta
Tangga

Status : Sudah menikah Hub. dengan klien : Suami

Alamat : Ds. Donorejo Alamat : Ds. Donorejo
Rt.04/Rw. 01 Rt.04/Rw. 01
Tanggal : 2 November
Pengkajian 2021

2. Alasan Masuk
Klien mengatakan cemas terhadap perubahan-perubahan yang terjadi
pada tubuhnya. Penyebabnya adalah Ny.S sedang mengalami fase awal
menopouse,klien merasakan banyak perubahan-perubahan yang terjadi
pada tubuh klien,baik fisik maupun psikologis disertai kurangnya
pengehtahuan klien terhadap menopause, hal-hal tersebut menyebabkan
timbulnya rasa cemas,dan takut yang dialami klien.
3. Riwayat Keadaan Psikososial
1) Konsep diri
Gambaran diri :klien merasa sedih dan takut atas kondisinya saat ini, hal
itu sangat berdampak buruk bagi kehidupan klien, sehingga
membuat klien merasa tidak berguna, dimana klien tidak
dapat lagi berperan sepenuhnya sebagai seorang ibu
didalam keluarga, terutama bagi suami yang dengan
kondisi klien saat ini klien tidak dapat lagi berreproduksi
dan memenuhi kebutuhan seksual suaminya.

Peran diri :klien mengalami gangguan peran diri selama mengalami

menopouse karena tidak bisa menjalankan sebagai istri dan
ibu rumah tangga.
Identitas :klien mengatakan dirinya sebagai seorang istri dan ibu dari
ke empat orang anaknya.
2) Hubungan sosial
Orang yang berarti : semua anggota keluarganya.
Hubungan dengan keluarga : sejak menderita menopouse hubungan
dan interaksi klien dengan keluarga kurang
baik.
Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain
kurangbaik, sejak terjadinya menopouse.
Hambatan bersosialisasi : sejak terjadi nya terjadi menopause
menyebabkan klien jadi mudah tersinggung,
labilitas emosi, sering merasa tertekan sehingga
menimbulkan hambatan dalam bersosialisasi.

3) Spiritual
Nilai dan keyakinan :klien selalu berdoa bersama suami dan
anaknyauntuk kehidupannya yang lebih baik.

Kegiatan ibadah : Sholat 5 waktu dan mengaji

 a. Riwayat trauma
Pelaku /usia Korban / Saksi / usia
usia
Aniaya - - - - - -
fisik
Aniaya - - - - - -
seksual
Penolakan - - - - - -
Kekerasan - - - - - -
dalam
keluarga
Tindakan - - - - - -
kriminal
Jelaskan : tidak ada riwayat trauma
pada pasien Masalah / Diagnosa
Keperawatan : -
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami
ganggan jiwa ? ya tidak √
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman masa lalu yang
tidak menyenangkan.
Masalah keperawatan : -

4. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Klien tampak gelisah, lemas serta wajah tampak kaku.
2) Tanda-tanda vital
Suhu tubuh :36,5 0C
Tekanan darah : 170/100mmhg
Nadi : 78x/m
Pernafasan : 25x/m
TB : 160cm
BB : 71kg
3) Pemeriksaan Head to toe

Kepala
Bentuk : bentuk kepala bulat
Kulit kepala : bersih dan tidak ada ketombe.

Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut tidak merata
dan rambut tampak kusam dan
kering.
Warna rambut : hitam kecoklatan

Wajah
Struktur wajah : simetris.

Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan simetris
antara mata sebelah kanan dan kiri.
Kelopak mata : tampak lingkaran hitam
Konjungtiva : anemis
Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan
Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
Tulang hidung: normal, dan letaknya di Medial
Lubang hidung : normal dan simetris antarakanan
dan kiri
Cuping hidung : normal dan tidak ada Kelainan.

.Telinga
Bentuk teling : bentuk antara telinga kanan dan kiri
normal
Ukuran telinga : ukuran antara telinga kanan dan kiri
simetris
Mulut dan faring
Keadaan bibir :mukosa bibir tampak kering.
Keadaan gusi : normal tidak ada ditemukan
kelainan.
Keadaan lidah : berwarna merah muda.

Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit tampak kering.
Kehangatan : Kulit terasa hangat
Warna : Kulit berwarna sawo matang
Turgor : Kembali lebih dari 2 detik
Kelembaban : Kulit tampak kering
Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan adanya kelainan pada
kulit
Kuku : Normal
Tonus otot : Lembek

Sistem Pencernaan
Selera makan : baik

Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Simetris antara kanan dan kiri dan tidak
ditemukan kelainan atau luka
Pernafasan : Pernafasannya normal 22x/menit
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ditemukan tanda kesulitan bernafas.

.
5. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1) Pola makan dan minum
Frekuensi makan : 3x/hari
Nafsu/selera makan : Selera makan baik.
Nyeri ulu hati : Tidak ditemukan adanya nyeri ulu hati
Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
Mual dan muntah : Klien tidak mengalami ataupun merasakan
mual dan muntah
Tampak memisahkan diri : Klien tidak pernah memisahkan diri dengan
Keluarganya pada saat makan
Waktu pemberian makan : Pagi hari pukul 07.30 WIB, siang hari
pukul 13.00 WIB, dan malam hari
pukul 20.00 WIB.
Jumlah dan jenis makanan : klien makan makanan yang biasa di
sediakan oleh anaknya.
Waktu pemberian minum : Tidak ditentukan, sesuai dengan kebutuhan
klien, jumlah 6-8 gelas perhari.

2) Perawatan diri/personal hygiene

Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh klien baik dan mandi 2
kali sehari,rambut tampak bersih.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih
Kebersihan kuku : Kuku tangan dan kaki klien tampak bersih.

3) Pola kegiatan/aktivitas
Mandi, makan, BAB, BAK, ganti pakaian dilakukan klien secara mandiri.

4) Pola eliminasi
BAB
Pola BAB : 1 x/hari
Karakter feses : lembek dan padat
Riwayat perdarahan : Tidak ditemukan adanya riwayat
perdarahan
BAK

Pola BAK :4-6 kali sehari

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ditemukan nyeri/rasa

terbakar/kesulitan saat BAK
Riwayat penyakit kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal
Penggunaan diuretic : tidak menggunakan diuretik
Upaya mengatasi masalah : tidak ditemukan adanya masalah

a. Keluhan fisik
ya √ tidak
Jelaskan : Klien sering merasa gelisah,timbul perasaan takut
dan tertekan,mudah lelah, timbul rasa panas pada bagian wajah
hingga leher, keringat berlebihan,serta klien mengatakan sulit
tidur(insomnia).
Masalah Keperawatan :
o Ansietas
6. Pengkajian psikososial
b. Genogram

Keterangan :
: laki – laki : pasien

: perempuan : menikah

: keturunan
7. Status
mental
c. Penampilan
Pasien berpenampilan rapi, berpakaian sesuai dengan tempatnya, pasien
menggunakan hijab.
d. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan jelas dan menjawab pertanyaan yang diberikan
dengan tepat, selama proses wawancara pasien berbicara mengenai satu
topik dengan jelas.
e. Aktifitas motorik/psikomotorik
Pada saat wawancara pasien tampak tenang dalam berbicara, tidak ada
gerakan yang di ulang – ulang
f. Alam perasaan
Pasien tidak menunjukkan ekspresi yang berlebihan saat sedih maupun
gembira.
g. Afek
Dari hasil observasi afek yang ditunjukkan pasien sesuai dengan
stimulus yang diberikan.
h. Interaksi selama wawancara
 Selama proses wawancara, pasien mau menjawab pertanyaan yang
telah diajukan. Kontak mata pasien bagus dan pasien menatap wajah
perawat saat wawancara dan mau menjawab pertanyaan perawat
dengan jelas.
i. Persepsi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi.
j. Proses pikir
Selama wawancara, pembicaraan pasien singkat dan tidak berbelit –
belit, tidak diulang – ulang, dan ada hubungannya antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya dalam satu topik.
k. Isi pikir
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan isi pikir.
l. Tingkat kesadaran
Pasien menyadari bahwa dia sedang di rumah dan sedang melakukan
wawancara. Pasien juga sadar dan mengenal dengan siapa dia berbicara
dan lingkungannya. Tingkat kesadaran pasien terhadap waktu, orang
dan tempat jelas.
Kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS E4 V5 M6
Masalah keperawatan : -
m. Memori
Pasien dapat mengingat peristiwa yang terjadi pada dirinya baik di
masa lalu maupun saat ini. Pasien juga ingat ketika ditanyakan apakah
tadi pasien sudah makan tau belum. Pasien tidak pernah mengalami
gangguan daya ingat baik jangka panjang maupun jangka pendek.
Masalah keperawatan : -
n. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Selama wawancara konsentrasi fokus terhadap apa yang sedang
ditanyakan.

o. Daya tilik diri

Pasien mengetahui kekurangan atau kelemahan yang ada pada dirinya.
B. Analisa data
Hari/tgl/jam Data fokus Diagnosis Etiologi Paraf
Sabtu Ds : Ansietas Faktor Tia
2 – 10 – Klien mengatakan merasa (kecemasan) stressor
2021 cemas dan takut akibat
10.45 terjadinyaperubahan-
perubahan pada tubuh nya,
meliputi perubahan fisik
dan psikologis.
Do :
- Klien tampak gelisah
- wajah tegang
- tubuh tampak lemah
- keringat berlebihan
- kontak mata kurang
- TD : 170/100 mmhg
- RR : 26 x/menit
C. Pohon Masalah

Insomnia Akibat

Ansietas Masalah
utama

Faktor Internal : Fase awal menopouse

Penyebab

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan terjadinya perubahan-perubahan fisik dan
psikologis pada fase awal menopouse.

E. Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl / Jam No Noc ( kode) Nic ( kode) TTD
Dx
2-10-2021 1. Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan (5820): Tia
11.00 pertemuan dan 1. Beri penkes tentang pengertian
WIB tindakan penkes asietas, penyebab, tanda dan
selama 1x20 menit gejala,serta macam-macam ansietas
diharapkan masalah 2. Berikan penkes mengenai
ansietas dapat menopouse dan adaptasi mengenai
teratasi dengan perubahan yang terjadi pada masa
kriteria hasil : menopouse.
Kontrol kecemasan Terapi relaksasi (6040):
diri (1402): 3. pastikan pasien dalam keadaan
- rasa cemas santai rileks dan pusatkan pikiran
berkurang. pada terapi
- pasien lebih 4. pastikan terapi dipilih berdasarkan
tenang. kebutuhan klien
5. Anjurkan pasien untuk demonstrasi
bagaimana cara mengatasi ansietas
I. IMPLEMENTASI
Tgl Jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
3-10- 11.30 1. Menjelaskan penkes S : Pasien mengatakan Tia
2021 tentang pengertian paham tentang apa yang
asietas, penyebab, sudah saya jelaskan
tanda dan O: pasien tamapak
gejala,serta macam- mendengarkan
macam ansietas
2. Menjelaskan penkes S : Pasien mengatakan
tentang informasi paham tentang apa yang
mengenai sudah saya jelaskan
menopouse dan O: pasien tampak
adaptasi mengenai mendengarkanr
perubahan yang S: Pasien mengatakan
terjadi pada masa sudah dalam keadaan
menopouse rileks
O : Pasien tampak rileks
3. memastikan pasien
dalam keadaan
S:-
santai rileks dan
O:pasien tampak
pusatkan pikiran
kooperatif
pada terapi
S:-
4. pastikan terapi
O : Pasien mampu
dipilih berdasarkan
mendemonstrasikan cara
kebutuhan klien
mengatasi ansietas.
5. Anjurkan pasien
untuk demonstrasi
bagaimana cara
mengatasi ansietas
.
J. EVALUASI
Tgl Jam No. Evaluasi Ttd
Dx
4-10- 15.30 I S: Ny. S mengatakan kecemasan nya Tia
2021 berkurang atas perubahan tubuh
yang dialaminya baik fisik maupun
psikologis yang berkaitan dengan
menopouse yang dialaminya,klien
sudah dapat melakukan aktifitas
sehari- hari seperti biasa nya,dan
tampak hubungan sosial dengan
anggota keluarga tampat
erat,ditandai dengan klien sudah
sering berkumpul dan mengobrol
sambil menonton tv bersama-sama.
O: RR : 26 x/m
HR: 75x/m
T : 36.30C
TD: 160/90 mmhg
BB:71 Kg
TB: 160 cm
Klien tampak tenang, gelisah
berkurang,kontak mata baik.
A: Masalah teratasi sebagian.
- Klien tampak tenang
- Keringat berkurang
- Gelisah berkurang
- Wajah tampak segar

P : Intervensi dilanjutkan.
- Mengobservasi tanda-tanda
vital
- Mengurangi rangsangan yang
berlebihan, menciptakan
lingkungan yang tenang
- Mengintruksikan pada
klien untuk menggunakan
 tehnik relaksasi

- Penkes pada pasien dan

keluarga terkait menopouse