FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :
Status Kesehatan saat ini :
a. Keluhan – keluhan utama (sekarang) : PQRST
.................................................................................
b. Riwayat Kesehatan dahulu
.................................................................................
c. Riwayat kesehatan Keluarga
.................................................................................

2. PENGKAJIAN DASAR

a. Kesadaran :
.................................................................................
b. Pulse :
.................................................................................
c. Respirasi :
.................................................................................
d. Temperature :
.................................................................................
e. Tekanan darah :
.................................................................................
f. Berat badan (BB) &tinggi badan (TB) :
.................................................................................
g. Pola istirahat tidur :
.................................................................................
3. SISTEM PERSYARAFAN
a. Kesimetrisan raut wajah :
.................................................................................
b. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 1

 1) Menjadi senile :
.......................................................................
2) Daya ingat menurun atau melemah :
.......................................................................
c. Mata :
Pergerakan :
.......................................................................
Kejelasan melihat (tajam penglihatan) :
.......................................................................
Adanya katarak :
.......................................................................
d. Pupil :
o Miosis/Midriasis:...............................................................................
o Simetris/Asimetris:..............................................................................
..
e. Sensory deprivation (gangguan sensorik)
- Lihat, dengar, bau, sentuh :
.......................................................................
f. Kegiatan pendengaran
1) Apakah menggunakan alat bantu dengar
...............................................................................
2) Tinitus
...............................................................................
3) Serumen telinga bagian luar (jangan dibersihkan)
...............................................................................
g. Adanya rasa sakit atau nyeri
...............................................................................

4. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan
...............................................................................
b. Auskultasi denyut nadiapical
...............................................................................
c. Periksa adanya pembesaran vena jugularis
.................................................................................
d. Pusing (Dizziness)
..................................................................................

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 2

 e. Sakit (Paining)
..................................................................................
f. Edema
...............................................................................

5. SISTEM GASTROINTESTINAL
a. Status gizi
.................................................................................
b. Pemasukan diet
.................................................................................
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
.................................................................................
d. Mengunyah, menelan
.................................................................................
e. Keadaan gusi, rahang, rongga mulut
................................................................................
f. Auskultasi bising usus
.................................................................................
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
................................................................................
h. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare
................................................................................

6. SISTEM GENITOURINARI
a. Urine : warna dan bau
................................................................................
b. Distensi kandung kemih, inkontinensa (tidak dapat menahan untuk
buang air kecil)
.................................................................................
c. Frekuensi, tekanan atau desakan
................................................................................
d. Pemasukan dan pengeluaran cairan
.................................................................................
e. Disuria
...............................................................................
f. Seksualitas
a. Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks.

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 3

 ................................................................................
b. Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual
...............................................................................

7. SISTEM INTEGUMEN.
a. Kulit.
1) Temperatur, tingkat kelembaban.
................................................................................
2) Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
.................................................................................
3) Turgor (kekenyalan kulit)
...............................................................................
4) Perubahan pigmen
...............................................................................
b. Adanya jaringan parut
.................................................................................
c. Keadaan kuku
.................................................................................
d. Keadaan rambut
.................................................................................
e. Adanya gangguan-gangguan umum
................................................................................

8. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Kontraktur
1) Atrofi otot
................................................................................
2) Mengecilnya tendon
................................................................................
3) Ketidakadekuatan gerakan sendi
.................................................................................
b. Tingkat Mobilisasi
1) Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan
.................................................................................
2) Keterbatasan gerak
...................................................................................
3) Kekuatan otot

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 4

 ................................................................................
4) Kemampuan melangkah atau berjalan
.................................................................................
c. Gerakan sendi
...............................................................................
d. Paralisis
................................................................................
e. Kifosis
.................................................................................

9. STATUS PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Pengkajian Psikososial
1. Anggota keluarga yang paling dekat
(1) istri / suami (2) anak (3) lain – lain,
sebutkan :………

2. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain

(1) baik (2) bermasalah (3) lain – lain, sebutkan
:………

3. Cara mengatasi masalah :

(1) segera diselesaikan (2) didiamkan saja (3) ditunda dulu

4. Perasaan akan kehidupan yang dijalani (boleh memilih lebih dari satu)
(1) puas (4) tidak berguna
(2) bosan (5) kosong
(3) bahagia (6) menyenangkan

2. Tempat favorit untuk melakukan aktivitas

(1) di rumah (2) di luar rumah

3. Masalah yang banyak dihadapi saat ini

(1) masalah ingatan
(2) masaalah dengan keluarga / tetangga
(3) lain – lain, sebutkan ……………..

4. Sering mengikuti kegiatan sosial

(1) ya, sebutkan…………..

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 5

 (2) tidak

5. Apakah anda merasa tidak berguna dengan keadaan anda saat ini ?
(1) ya (2) tidak

6. Apakah anda selalu penuh energi / bersemangat ?

(1) ya (2) tidak
7. Apa harapan hidup anda saat ini ?
Sebutkan : ……

B. Pengkajian Spiritual
1. Agama yang dianut :
(1) Islam (2) Protestan (3) Katolik (4) Hindu
(5) Budha

2. Keyakinan terhadap agama yang dianut :

(1) sangat yakin (2) yakin (3) kurang yakin (4) tidak yakin

3. Kebiasaan keagamaan yang sering dilakukan

a. Frekuensi aktifitas keagamaan tiap hari
(1) setiap saat (2) 5 kali (3) < 5 kali (4) tidak sama
sekali
b. Jenis kegiatan keagamaan yang diikuti :
(1) yasinan (2) ceramah agama (3) lain – lain, sebutkan ………
c. Pernah menghubungi / dikunjungi oleh pemuka agama ?
(1) ya (2) tidak
d. Apakah anda aktif dalam kegiatan / organisasi sosial
keagamaan ?
(1) ya (2) tidak
4. Apakah dalam menjalankan ibadah keagamaan anda dibantu oleh
orang lain ?
(1) ya (2) tidak

5. Kepercayaan dan nilai – nilai yang dianut oleh keluarga terutama yang
berkaitan dengan kesehatan ?
(1) ada, sebutkan…….
(2) tidak

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 6

 6. Apakah anda merasakan kehadiran Tuhan dalam kehidupan anda ?
(1) ya (2) tidak

7. Apakah anda mudah memaafkan orang lain dan percaya pada

pengampunan Tuhan ?
(1) ya (2) tidak

8. Apakah anda sering marah, pada Tuhan, karena kurang merasakan

kedamaian ?
(1) ya (2) tidak

9. Apakah anda sering menyalahkan diri sendiri ?

(1) ya (2) tidak
10. Apakah anda sering merasa tak dicintai oleh keluarga ?
(1) ya (2) tidak
11. Apakah anda merasa takut akan hukuman hari kiamat ?
(1) ya (2) tidak

10. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indeks :
A. = Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. = Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. = Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain.
D. = Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi
yang lain.
E. = Mandiri, kecuali mandi, pakaian, ke toilet dan salah satu
fungsi yang lain.
F. = Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
salah satu fungsi yang lain.
G. = Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

KETERANGAN :
 Mandiri = tanpa pengawasan, pengarahan/bantuan orang lain.
 Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi meskipun ia dianggap mampu.

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 7

 b. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
Dengan
No Kriteria Bantua Mandiri Keterangan
n
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum Frekuensi :
5 10 Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda
ke tempat tidur, maupun 5-10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci Frekuensi
muka, menyisir rambut, 0 5
dan menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(mencuci baju, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi :
5 10
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi :
5 10
Warna :
12 Olah raga/latihan Frekuensi :
5 10
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan Jenis :
5 10
waktu luang. Frekuensi :

Keterangan :
A. 130 : Mandiri
B. 65-125 : Ketergantungan sebagian
C. <65 : Ketergantungan total
11. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Masalah Emosional

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 8

 Menjelaskan kondisi emosi lansia/pasien dengan mengajukan 2
tahap pertanyaan, kemudian menyimpulkan dengan melihat hasil
jawaban lansia pada pertanyaan tahap II.
Pertanyaan Tahap I :
 Apakah klien mengalami susah tidur?
 Ada masalah / banyak pikiran?
 Apakah klien murung, menangis sendiri?
 Apakah klien was-was / khawatir?

Keterangan :
Lanjutkan pertanyaan tahap II jika terdapat 1 (satu) jawaban Ya /
lebih.

Pertanyaan Tahap II :
 Apakah merasakan keluhan lebih dari 3 (tiga) per bulan?
 Apakah ada masalah?
 Apakah ada gangguan / masalah dengan orang lain?
 Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
 Apakah cenderung mengurung diri?
Keterangan :
Jika terdapat lebih dari 1 (satu) jawaban Ya, maka masalah
emosional ADA / ada gangguan emosi.

b. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan

Short PortableMental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun
06
lahir)
Siapa presiden Indonesia
07
sekarang?

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 9

 Siapa presiden Indonesia
08
sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
10 pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun.

Score total =

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

c. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan

menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI

No KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 ............ Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 ............ Dimana kita sekarang
berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Timur
 Kota Magetan
 UPT PSLU Tresna Werdha
Magetan
 Wisma ........
2 Registrasi 5 ............ Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 10

 obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
 Obyek ......
 Obyek ......
 Obyek ......
3 Perhatian dan 5 ............ Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65

4 Mengingat 3 ............ Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.

5 Bahasa 9 ............ Tunjukkan pada klien suatu

benda dan tanyakan
namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : ”tak ada jika,
dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah :
tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 11

 ”Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan
anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
 ”Tutup mata anda”

Perintah pada klien untuk

menuliskan satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

INTERPRETASI HASIL :

24-30 : Tidak ada gangguan kognitif

18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 12

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 13
 ANALISA DATA

Nama Klien : .................................................................................

Umur : .................................................................................
Kamar : .................................................................................

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI DENGAN PRIORITAS

Nama klien : .................................................................................

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 14

Umur : .................................................................................
Kamar : .................................................................................

NO TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX MUNCUL TANGAN

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 15

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : .................................................................................

Umur : .................................................................................
Kamar : .................................................................................
DIAGNOSA TUJUAN dan
TGL NO. INTERVENSI RASIONAL TT
KEPERAWATAN KRITERIA SRANDAR

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 16

 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama klien : .................................................................................

Umur : .................................................................................
Kamar : .................................................................................
NO. TANDA
TGL. / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX TANGAN

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 17

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : .................................................................................

Umur : .................................................................................
Kamar : .................................................................................
NO.
TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DIAGNOSA KEP.

S: S: S: S:

O: O: O: O:

A: A: A: A:

P: P: P: P:

Proposal Praktek Gerontik@PSLU.Magetan# 18