LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA : VELLA TIANDANI HARTONO

NIM : P17240201008

TINGKAT : 2A

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

2022
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341)
556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : VELLA TIANDANI HARTONO

NIM : P17240201008
RUANG : RAFLESIA

MASALAH KESEHATAN :
Cerebrovascular Accident (CVA)

I. DEFINISI KASUS
CVA (Cerebrovascular Accident) merupakan penyakit pembuluh darah otak.

Menurut WHO, stroke merupakan suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda

klinis yang berkembang cepat berupa defisit neurologik fokal dan global yang

dapat memberat dan berlangsung lama selama 24 jam atau lebih dan dapat

menyebabkan kematian (Kemenkes, 2018).

CVA merupakan kelainan fungsi otak yang dapat terjadi pada siapa dan kapan

saja, penyakit ini lebih dikenal dengan istilah Stroke oleh masyarakat umum.
 II. PATOFISIOLOGI
A. SKEMA Faktor-faktor yang mempengaruhi CVA : Hipertensi, Diabetes mellitus, Penyakit jantung,
Kolesterol tinggi, Obesitas, Merokok, Gaya hidup tidak sehat, Usia, Jenis kelamin, Keturunan
CVA Infark CVA Hemoragik

Aterosklerosis
Kelainan pembuluh darah, ancurisme, Hipertensi

Trombus Serebral
Pembuluh darah tidak dapat menahan tekanan darah

Penyumbatan pembuluh darah

Pembuluh darah pecah

Penurunan suplai darah

Perdarahan dalam otak
Stroke
(Cerebro Vaskuler Accident)

Defisit Neurologis

TIK meningkat Kehilangan control volunter Disfagia/kesulitan menelan Disfungsi Bahasa dan Disfungsi persepsi visual Disfungsi kandung
Komunikasi dan kehilangan sensori kemih dan saluran
pencernaan
Desak ruang Himiplegi dan Hemiparesis Anoreksia
Foramen otak Disatria, Disfagia/Afasia, Perubahan
Apraksia Persepsi sensori Gangguan
Gangguan Intake nutrisi tidak adekuat eliminasi urine dan
Peningkatan tekanan
Vascular Cerebral Mobilitas Fisik alvi
Gangguan
Komunikasi
Defisit Nutrisi Verbal
Gangguan Kelemahan fisik umum
Nyeri
perfusi jaringan
serebral
Defisit Perawatan
Diri
B. URAIAN

Faktor yang mempengaruhi terjadinya CVA (Cerebro Vasculer Accident )

yaitu Hipertensi, Diabetes mellitus, Penyakit jantung, , Kolesterol tinggi,

obesitas, Merokok, Gaya hidup tidak sehat, Usia, Jenis kelamin, Keturunan.

CVA ada dua jenis yaitu CVA infark dan CVA Hemoragic Faktor terjandinya

CVA infark yaitu penumpukan lemak, kolesterol di dinding pembuluh darah

(aterosklerosis) yang berakibat tersumbatnya aliran darah di pembuluh darah

otak, sehingga pembuluh darah mengalami oklusi (adanya sumbatan) dan

mengakibatkan iskemik jaringan otak (penurunan suplai darah), Faktor

terjadinya CVA hemoragik yaitu kelainan pembuluh darah, aneurisme,

hipertensi yang dapat mengakibatkan pembuluh darah tidak bisa menahan

tekanan darah sehingga terjadi pecahnya pembuluh darah yang berakibat

terjadinya perdarahan dan Aliran darah ke otak menurun yang mengakibatkan

sel-sel di dalam otak mati. Kedua factor tersebut dapat menimbulkan deficit

neurologis (saraf – saraf) di otak, diantaranya menyebabkan gangguan aliran

darah ke otak dan penurunan suplai darah dan oksigen sehingga muncul

gangguan perfusi jaringan serebral (Dewi, 2013). Salah satu akibatnya yaitu

TIK meningkat dan mendesak ruang foramen di otak sehingga terjadi

peningkatan tekanan vascular serebral dan menimbulkan nyeri kepala. Pada

daerah ekstremitas terjadi kehilangan control volunter atau kelemahan otot –

otot tubuh sehingga menimbulkan hemiplegi dan hemiparesis akibat lesi pada

pada sisi otak yang berlawanan dan menyebabkan kelumpuhan pada sisi tubuh

tersebut, baik kelemahan pada wajah, lengan ataupun kaki. Jika terjadi

kelemahan fsik secara total akan menimbulkan masalah deficit perawatan diri,

karena tidak mampu lagi melaksanakan ADL (Activity of Daily Living).

 Kelemahan control otot fasial/wajah berakibat pada disfungsi komunikasi dan

Bahasa, disfasia / afasia, disartria (kehilangan kemampuan bicara) sehingga

muncul masalah kerusakan komunikasi verbal (Anthony, 2002). Kerusakan

neurologis juga berpengaruh terhadap perubahan ketajaman sensori pada

penciuman, penglihatan atau pengecap, mengakibatkan gangguan perbuahan

persepsi sensori. Pada saluran pencernaan atas klien mengalami kesulitan

menelan atau disfagia sehingga menimbulkan anoreksia, akibatnya intake

makanan atau nutrisi tidak adekuat sehingga muncul masalah gangguan

kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan. Pada saluran pencernaan bawah

mengalami gangguan eliminasi alvi dan terjadi disfungsi pada kandung kemih

akibat kelemahan otot sfingter sehingga menimbulkan masalah gangguan

eliminasi urine.

III. ETIOLOGI
Beberapa faktor penyebab stroke menurut Nurarif dan Kusuma (2015) :

1) Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

a) Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke

dibandingkan wanita.

b) Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke

karena berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah.

c) Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.

2) Faktor yang dapat dirubah (Reversible)

a) Hipertensi

b) Penyakit jantung

c) Kolesterol tinggi
 d) Obesitas

e) Diabetes Melitus

f) Polisetemia

g) Stress emosional

1) Kebiasaan hidup

a) Merokok

b) Peminum alcohol

c) Obat-obatan terlarang

d) Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makanan yang

berkolesterol.

Etiologi berdasarkan klasifikasi stroke ada 2 yaitu :

1) Etiologi Stroke Hemoragik

Etiologi dari stroke Hemoragik meliputi Hipertensi berat dan Pecahnya

aneurisma pembuluh darah otak (Awan Hariyanto, 2015)

2) Etiologi Stroke Iskemik

Menurut Oktavianus (2014) etiologi dari stroke iskemik atau stroke non

hemoragik ada 3 yaitu timbulnya Thrombosis, Timbulnya Emboli dan

akibat kerusakan arteri (Nugrahani, 2018). Penjelasan etiologi tersebut yaitu

sebagai berikut :

a) Timbulnya Thrombosis

Trombosis merupakan pembentukan plak pada pembuluh

darahyang disebabkan karena tingginya kadar lemak dalam darah.

b) Timbulnya Emboli

Emboli merupakan plak yang lepas dari pelekatan dinding

pembuluh darah mengalir mengikuti aliran darah. Emboli dapat

 menyebabkan sumbatan di pembuluh darah yang menyebabkan

hambatan aliran darah.

c) Akibat kerusakan arteri yaitu : Usia, Hipertensi, DM

Pembuluh darah mengalami degeratif seiring bertambahnya usia

seseorang. Hipertensi dan DM menyebabkan dinding pembuluh darah

mengalami pengerasan sehingga tidak elastis lagi ketika harus

berkompensasi terhadap perubahan tekanan darah.

IV. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Brunner & Suddart (2013), tanda dan gejala umum mencakup
- kebas atau kelemahan wajah, lengan atau kaki
- kebingungan/konfusi atau perubahan status mental
- sulit bicara atau memahami pembicaraan
- gangguan visual
- kehilangan keseimbangan, pening
- kesulitan berjalan, atau juga
- sakit kepala secara mendadak (Permatasari, 2021).
Menurut (Anurogo, 2014) gambaran klinis stroke iskemik meliputi :
- penurunan kesadaran
- kelemahan dan atau kesemutan satu sisi tubuh
- bicara pelo
- wajah mencong
- sulit menelan
- tiba-tiba tidak bisa melihat, dan
- dapat menyebabkan kematian.

V. PENGKAJIAN FOKUS

Menurut (Tarwoto, 2013), pengkajian pada pasien CVA meliputi :

1) Identitas klien
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomer register, diagnosa medis.

2) Keluhan utama

Keluhan yang didapatkan adalah gangguan motorik kelemahan anggota

gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri

kepala, gangguan sensorik, kejang, gangguan kesadaran.

3) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak

disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa

lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik

seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang

melakukkan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan

kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan

atau gangguan fungsi otak yang lain.

4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

antikoagulen, aspirin, fasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

melitus.

6) Riwayat psikososial
 Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan

untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri

menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,

dan tidak kooperatif . dalam pola penanganan, klien biasanya mengalami

kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses pikir dan

kesulitan berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien

biasanya jarang melakukkan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak

stabil dan kelemahan pada salah satu sisi tubuh (Muttaqin, 2008)

7) Pola Nutrisi

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah

pada fase akut.

8) Pola eliminasi

Pada pasien stroke biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu

konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi

BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada

klien stroke mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena

konfusi, ketidak mampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidak

mampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol

motorik dan postural.

9) Pola Aktivitas dan latihan

Pada klien CVA akan terjadi keletihan, kelemahan, ketidaknyamanan,

adanya dispnea saat digunkan aktivitas (Dongoes, 2014)

10) Pola tidur dan istirahat

 Pada klien CVA terdapat gangguan jumlah dan kulitas tidur yang dibatasi

waktu, akibat faktor eksternal, klien akan mengalami istirahat yang tidak

cukup karena keluhan yang di alaminya (Dongoes, 2014).

11) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum : biasanya klien CVA mengalami badan lemaah

(letarge), nyeri kepala (cheplgia) , penurunan kesadaran (apatis,

somnolen, delirium, stupor/semikoma, koma). Terjadi peningkatan

tekanan darah (sekitar 20-30 mmHg), peningkatan suhu (>37oC), nadi

takikardi, pernafasan sesak. Kadang menglami gangguan bixara yaitu

sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara (Muttaqin, 2008)

b) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi tidak

beraturan

c) Pemeriksaan integumen :

(1) Kulit : jika kekurangan oksigen kulit akan tamak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu

perlu dikaji tanda-tanda dekuitus.

(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbingfinger, cyanosis.

(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

d) Pemeriksaan kepala dan leher :

(1) Kepala : bentuk normichepali

(2) Wajah : umumnya wajah tidak simetris

(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi

e) Pemeriksaan dada
 Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas yang terdengar rounchi,

wheezing, ataupun suara tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan.

f) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bedrest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

g) Pemeriksaan Inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensia urine

h) Pemeriksaan ekstermitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

i) Pemeriksaan neurologis

Ada 12 nervus cranial,diantaranya?

(1) Nervus olfaktorius (klien mampu membau)

(2) Nervus optikus (klien mampu membuka mata secara spontan dan

mampu melihat )

(3) Nervus okulomotorik (pupil mampu mengecil bila terkena cahaya )

(4) Nervus toklear (klien mampu menggerakan bola mata ke atas dan

ke bawah)

(5) Nervus trigemial (klien mampu merasakan adanya sentuhan)

(6) Nervus abdusen (klien mampu menggerakan bola mata

ke samping )

(7) Nervus facialis (klien mampu menggerakan dahi)

 (8) Nervus auditori (klien mampu mendengar suara disekitar)

(9) Nervus glosofaringeal (klien tidak mampu membedakan rasa)

(10) Nervus vagus (klien kesulitan menelan ludah dan makanan)

(11) Nervus asesorius (klien mampu menggerakan mata dan bahu)

(12) Nervus hiplogosal (klien mampu menjulurkan lidah

dan menariknya kembali tetapi gerakan lidah tidak sama/miring )

j) Paralisis/paresismotorik : hemiplegia – hemiparesisi, kelemahan otot

wajah, tangan.

k) Gangguan sensorik : kehilangan sensasi pada wajah, lengan, dan

ekstremitas bawah

l) Dispagia : kesulitan mengunyah, menelan, paralisis lidah dan laring.

m)Gangguan visual pandangan ganda, lapang pandang menyempit.

n) Kesulitan komunikasi : adanya aphasia sensorik (kerusakan pada area

wernick), aphasia motorik/ekspresive (kerusakan pada area brocha),

aphasia global, kesulitan menulis (agraphia), kesulitan membaca aleqia.

o) Disatria (kesulitan mengucapkan artikulasi/pelo, cadel), kelemahan otot

wajah, lidah, langit-langit atas, taring dan bibir.

p) Kemampuan emosi : perasaan, ekspresi wajah, penerimaan terhadap

kondisi dirinya.

q) Memori : pengenalan terhadap lingkungan, orang, tempat, waktu.

r) Tingkat kesadaran.

s) Fungsi bladder dan fungsi bowel.

3) Tes diagnostik
 a) Hasil rontgen kepala dan medula

b) Electro encephalografi

c) Lumbal pungsi

d) Computerized Tomografi Scaning (CT-Scan)

e) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

f) Pemeriksaan laboratorium darah

VI. MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan perifer
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Defisit Nutrisi
4. Gangguan Komunikasi Verbal

VII. MASALAH KOLABORATIF

Masalah kolaboratif CVA menurut (Tarwoto, 2013) meliputi :

1) Fase akut

a) Hipoksia serebral dan menurunnya alian darah otak

Pada area otak yang infark atau terjadi kerusakan karena

perdarahan maka terjadi gangguan perfusi jaringan akibat

terhambatnya aliran darah otak. Tidak adekuatnya aliran darah dan

oksigen mengakibatkan hipoksia jaringan otak. Fungsi dari otak akan

sangat tergantung pada derajat kerusakan dan lokasinya.

b) Edema serebri

Edema serebri merupakan reson fisiologis terhadap adanya

 trauma jaringan. Edema terjadi jika pada area yang mengalami hipoksia

atau iskemik maka tubuh akan meningkatkan aliran darah pada lokasi

tersebut dengan cara vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatkan

tekanan sehingga cairan intersial akan berpindah ke ekstraseluler

sehingga terjadi edema jaringan otak.

c) Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIA)

Bertambahnya massa pada otak seperti adanya perdarahan atau

edema otan akan meningkatkan tekanan intracranial yang ditandai

dengan adanya defisit neurologi seperti adanya gangguan motoric,

sensorik, nyeri kepala, gangguan kesadaran. Peningkatan tekanan

intracranial yang tinggi dapat mengakibatkan herniasi serebral yang

dapat mengancam kehidupan.

d) Aspirasi

Pasien CVA dengan gangguan kesadaran atau koma sangat

rentan terhadap adanya inspirasi karena tidak adanya reflek batuk dan

menelan.

2) Komplikasi pada masa pemulihan atau lanjut

a) Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan

biasanya terjadi akibat immobilisasi seperti pneumonia, decubitus,

kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi, inkontinensia urin dan

bowel.

b) Kejang, terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktivitas listrik

otak.

c) Nyeri kepala kronis seperti migrane, nyeri kepala

tension, nyeri kepala cluster.

 d) Malnutrisi, karena intake yang adekuat.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Penunjang CVA menurut (Oktavianus, 2014) yaitu meliputi :

1) MRI (magnetig Resonance Imaging) : Pemeriksaan MRI menunjukkan

daerah yang mengalami infark atau hemoragik.

2) EEG (Elektro Enchepalografi) : Pemeriksaan EEG memperlihatkan daerah

yang spesifik.

3) Ultrasonografi Doppler : Pemeriksaan Ultrasonografi Doppler

mengidentifikasi penyakit arteriovena.

4) Sinar X/foto rongten : Pemeriksaan foto rongten menggambarkan perubahan

kelenjar lempeng pineal.

5) CT Scan : Pemeriksaan CT Scan memperlihatkan adanya edema, Hematoma,

Iskemia dan adanya infark.

6) Angiografi serebral : pemeriksaan aniografi serebral membantu menemukan

penyebab CVAsecara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

7) Pungsi lumbal : Pemeriksaan pungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan

normal. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukkan adanya perdarahan

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan vascular
cerebral d.d
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
(tidak tersedia)
 Objektif
1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif
1. Paratesia
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif
1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat
3. Indeks ankle-brachial <0,90
4. Bruit femoral

2. Gangguan Mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
3. Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
( Tidak tersedia )
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawaan
6. Serum albumin menurun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

4. Gangguan Komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral d.d

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tidak mampu berbicara atau mendengar
2. Menunjukkan respon tidak sesuai
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Afasia
2. Disfasia
3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disartia
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulit memahami komunikasi
12. Sulit mempertahankan komunikasi
13. Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
14. Tidak mampu menggunakann ekspresi wajah atau tubuh
15. Sulit menyusun kalimat
16. Verbalisasi tidak tepat
17. Sulit mengungkapkan kata-kata
18. Disorientasi orang, ruang, waktu
19. Defisit penglihatan
20. Deusi
X. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No. Tujuan Keperawatan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
DX (SDKI)
(SLKI) (SIKI)

1 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Observasi

serebral b.d peningkatan keperawatan selama 2 x 24 jam perfusi -Periksa sirkulasi perifer

tekanan vascular cerebral jaringan otak dapat tercapai secara -Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi

optimal dengan kriteria hasil: -Monitor panas, kemerahan, nyeri atau

- Denyut nadi perifer meningkat bengkak pada ekstremitas

- Warna kulit pucat menurun Terapeutik

- Edema perifer menurun -Hindari pemasangan infus atau pengambilan

- Nyeri ekstremitas menurun darah di area keterbatasan perfusi

- Kelemahan otot menurun -Hindari pengukuran tekanan darah pada

- Pengisian kapiler membaik ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

- Akral membaik tekanan darah -Hindari penekanan dan pemasangan

sistolik membaik tourniquet pada area yang cidera

- Tekanan darah diastolic membaik -Lakukan pencegahan infeksi

-Lakukan perawatan kaki dan kuku

-Lakukan hidrasi

Edukasi

-Anjurkan berhenti merokok

-Anjurkan berolahraga rutin

-Anjurkan mengecek kamar mandi untuk

menghindari kulit terbakar

-Anjurkan menggunakan obat penurun

tekanan darah, antikoaguan, dan penurunan

kolesterol, jika perlu

-Anjurkan minum obat pengontrol tekanan

darah secara teratur

-Anjurkan menghindari penggunaan obat

penyekat beta

-Anjurkan melakukan perawatan kulit yang

tepat
 -Anjurkan program rehabilitasi vaskuler

-Ajarkan program diet untuk memperbaiki

sirkulasi

-Informasikan tanda dan gejala darurat yang

harus di laporkan

2. Gangguan Mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

penurunan kekuatan selama 2 x 24 jam klien mampu -Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

meningkatkan aktivitas fisik denggan lainnya

kriteria hasil : -Identifikasi toleransi fisik melakukan

1. Pergerakan ekstremitas meningkat pergerakan

2. Kekuatan otot meningkat -Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah

3. Rentang gerak (ROM) meningkat sebelum memulai mobilisasi

4. Gerakan tidak terkoordinasi menurun -Monitor kondisi umum selama melakukan

5. Kelemahan fisik menurun mobilitas

Terapeutik
 -Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu

-Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

-Libatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

-Anjurkan melakukan mobilisasi dini

-Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus

dilakukan

3. Defisit Nutrisi b.d faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

psikologis (keengganan untuk selama 2 x 24 jam diharapkan nafsu -Identifikasi status nutrisi

makan) makan membaik dengan kriteria hasil : -Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

1. Keinginan makan membaik -Identifikasi makanan yang disukai

2. Asupan makanan membaik -Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis

3. Asupan cairan membaik nutrien

4. Energy untuk makan membaik -Identifikasi perlunya penggunaan selang

5. Kemampuan merasakan makanan Nasogatrik

membaik -Monitor asupan makanan

6. Kemampuan menikmati makanan -Monitor berat badan

membaik -Monitor hasil pemerikasaan laboratorium

7. Asupan nutrisi membaik Terapeutik

8. Stimulasi untuk makan membaik -Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika

9. Kelaparan membaik perlu

-Fasilitasi menentukan pedoman diet

-Sajikan makanan secara menarik daan suhu

yang sesuai

-Berikan makanan tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

-Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi

protein

-Berikan suplemen makanan, jika perlu

 -Hentikan pemberian makanan melalui

selang nasogatrik jika asupan oral dapat

ditoleransi

Edukasi

-Anjurkan posisi duduk, jika mampu

-Anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan

-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien

yang dibutuhkan, jika perlu

4. Gangguan Komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

b.d penurunan sirkulasi selama 2 x 24 jam diharapkan - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas ,

serebral komunikasi verbal klien membaik volume dan diksi bicara

dengan kriteria hasil : - Monitor proses kognitif, anatomis, dan

1. Kemampuan berbicara meningkat fisiologis yang berkaitan dengan bicara

2. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh - Monitor frustrasi , marah, depresi, atau hal

meningkat lain yang mengganggu bicara

3. Kontak mata meningkat - Identifikasi perilaku emosional dan fisik

4. Disfasia menurun sebagai bentuk komunikasi

5. Afasia menurun Terapeutik

6. Pemahaman komunikasi membaik - Gunakan metode komunikasi alternatif

- Sesuaikan gaya komunikasi dengan

kebutuhan

- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan

bantuan

- Ulangi apa yang disapaikan pasien

- Berikan dukungan psikologis

- Gunakan juru bicara, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan

- Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,

anatomis, dan fisiologis yang berhubungan

dengan kemampuan bicara

Kolaborasi

- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

 XI. DAFTAR PUSTAKA

Bibliography
Mendonsa, J. D. (2019). Asuhan Keperawatan kepada Sdr P.P dengan Cidera Kepala Sedang di Ruang
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Prof. DR .W.Z. Johannes Kupang. Kupang: repository.

Muhammad, I. (2020). Asuhan Keperawatan pada Anak "A" dengan Diagnosa Medis Cedera Otak
Ringan (COR) di ruang Melati RSUD Bangil Pasuruhan . Pasuruhan: eprints.

http://eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/195/1/KTI%20INDRA%20M
%20.pdf

http://repository.poltekeskupang.ac.id/1919/1/KARYA%20TULIS%20ILMIAH.pdf