E.

Pathway Stroke Non Hemoragik

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: Faktor yang dapat dimodifikasi:
Umur Hipertensi
Ras Hiperkolesterolemia
Jenis kelamin Diabetes Millitus
Genetik Riwayat penyakit jantung
Life style (obesitas, diet, stres)

Terbentuknya trombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplay O2 ke otak

Iskemik jaringan pada otak Syok neurologik

Metabolisme anaerob
Penumpukan asam laktat TIK

Hipoksia
Resiko Perfusi serebral tidak Efektif
Nyeri akut
STROKE NON HEMORAGIK

Iskemik pada arteri serebral anterior Iskemik pada arteri serebral medial Iskemik pada arteri serebral posterior

Gangguan visual area

Gangguan premotor area
Gangguan Brocha’s motorspeech area
Gangguan gustatory area Refleks batuk
Kerusakan neuromuskular Gangguan pengelihatan atau pergerakan bola m
Diplopia
Terjadi penumpukan sputum
Disatria, Afasia, Disfagia
Hemiplegia Hemiparesis Amourasis fulgaks

Resiko Defisit Nutrisi

o gangguan integritas kulit/jaringan
Gangguan mobilitas fisik Bersihan jalan nafas tdk efektif Gangguan persepsi sensori
Gangguan komunikasi verbal
DEFENISI : Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis ybfokal atau global yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan
tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif ( D.0001 ) Gangguan Mobilitas Fisik ( D.0054 ) Gangguan Persepsi Sensori ( D.0085 )

SLKI : Bersihan Jalan Nafas ( L.01001 )
SIKI : Manajemen Jalan Nafas ( I.01011 )
1. Monitor Pola nafas
( frekuensi,kedalaman,usaha nafas ).
2. Monitor bunyi nafas tambahan
(mis.gurling,mengi,wheezing,ronkhi kering)
3. Monitot Sputum ( Jumlah,warna dan
aroma )
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
5. Posisikan semi-fowler atau fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fosiotrafi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsef McGill
11. Berikan Oksigen, Jika perlu
12. Ajarkan Asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
13. Ajarkan teknik batuk efektif
14. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mukolitik, Jika
perlu.
SLKI : Mobilitas Fisik ( L.05042 )
SIKI : Dukungan Mobilisasi ( I.05173 )
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
5. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
( mis.Pagar tempat tidur )
6. Fasilitasi melakukan pergerakan , jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan ( mis.duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
kekursi )
SLKI : Persepsi Sensori ( L.09083 )
SIKI : Minimalisasi Rangsangan ( I.08241 )
1. Periksa Status mental,status sensori, dan
tingkat kenyamanan ( mis.Nyeri, kelelahan )
2. Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban
sensori ( mis.bising, terlalu terang )
3. Batasi stimulus lingkungan
( mis.cahaya,suara,aktivitas )
4. Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
5. Kombinasi prosedur/tindakan dalam satu waktu,
sesuai kebutuhan
6. Ajarkan cara meminimalisir stimulus ( mis.
Mengatur pencahayaan ruangan,mengurangi
kebisingan, membatasi kunjungan
7. Kolaborasi dalam meminimalkan
prosedur/tindakan
8. Kolaborasi Pemberian obat yang mempengaruhi
pessepsi stimulus
Gangguan Komunikasi Verbal ( D.0119 )
SLKI : Komunikasi Verbal ( L.13118 )
SIKI : Promosi Komunikasi : Defisit Visual
( I.13494 )
1. Periksa kemampuan penglihatan
2. Monitor dampak gangguan penglihatan
( mis.risiko cedera,
depresi,kegelisahan,kemampuan melakukan
aktivitas sehari-hari )
3. Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya
( mis. Aroma,rasa,tekstur makanan )
4. Pastikan kaca mata atau lensa kontak berfungsi
dengan baik
5. Sediakan pencahayaan cukup
6. Berikan bacaab dengan huruf besar
7. Hindari penataan letak lingkungan tanpa
memberi tahu
8. Sediakan alat bantu ( mis.jam,telepon )
9. Fasilitasi membaca surat, surat kabar atau
media informasi lainnya
10. Gunakan warna terang dan kontras di
lingkungan
11. Sediakan kaca pembesar, jika perlu
12. Jelaskan lingkungan pada pasien
13. Ajarkan keluarga cara membantu pasien
berkomunikasi
14. Rujuk pasien pada terapis
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif ( D.0017
Resiko Defisit Nutrisi ( D.0032 )
SLKI : Status Nutrisi ( L.03030 )
SIKI : Manajemen Nutrisi ( I.03119 )
1. Identitifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang dusukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
9. Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
10. Fasilitasi menentukan pedoman diet ( mis.
Piramida makanan )
11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
12. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
kontipasi
13. Beri makanan tinggi kalori dan tinggi protein
14. Berikan suplemen makanan, jika perlu
15. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastik jika asupan oral dapat ditoleransi
16. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
18. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
( mis.pereda nyeri, antiemetic ) jika perlu
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, Jika perlu.
16. Bilas system pemantauan, jika perlu
17. Atur interval pemantauan sesuai
Resiko gangguan integritas kulit/jaringan
( D.0139 )
SLKI : Integritas Kulit dan Jaringan ( L.14125 )
SIKI : Perawatan Integritas Kulit ( I.11353 )
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (
mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas )
2. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
3. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
jika perlu
4. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama priode diare
5. Gunakan produk berbahan petroleum,atau
minyak pada kulit kering
6. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergenik pada kulit sensitive
7. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada
kulit kering
8. Anjurkan menggunakan pelembab ( mis. Lotion,
serum )
9. Anjurkan minum air yang cukup
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan buah & sayur
12. Anjurkan meninghindari terpapar suhu ekstrim
13. Anjurkan menggunakan takbir surya SPF
minimal 30 saat berada diluar rumah
14. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya.
Nyeri Akut ( D.0077 )
) kondisi pasien
SLKI : Perfusi Serebral ( L.02014 )
SIKI : Pemantauan Tekanan Intrakranial
( I.06198 )
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
( mis.lesi menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral, peningkatan
tekanan vena, Obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial
idiopatik )
2. Monitor Peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan nadi ( selisih
TDS dan TDD )
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama nafas
6. Monotor penurunan kesadaran
7. Monitor perlambatan atau ketidak
simetrisan respon pupil
8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral
10. Monitor jumlah, kecepatan,dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
12. Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
13. Kalibrasi transduser
14. Pertahankan sterilisasi system
pernafasan
15. Pertahankan posisi kepala dan leher
SLKI : Tingkat Nyeri ( L.08066 )
18. Dokumentasikan hasil pemantauan
19. Jelaskan dan prosedur pemantauan SIKI : Manajemen Nyeri ( I.08238 )
20. Informasikan hasil pemantauan, Jika
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
perlu kualitas, intensites nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
8. Monitorefek samping penggunaan analgesic
9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis,akupreser,terapi
music,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing,kopres hangat/dingin,terapi
bermain )
10. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)
11. Fasilitas istirahat dan tidur
12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategimerendahkan nyeri
13. Jelaskan strategi meredakan nyeri
14. Anjurkan menggunakananalgetik secara tepat
15. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu.
netral