LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

OLEH
NI PUTU NOPINDRAWATI
NIM : 209012581

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Teori Hipertensi

1. Definisi Hipertensi

Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan

tekanan darah diatas normal atau peningkatan abnormal secara terus menerus

lebih dari suatu periode, dengan tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan

diastolik diatas 90mmHg. (Aspiani, 2014)

2. Etiologi Hipertensi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi terbagi menjadi dua golongan menurut

(Aspiani, 2014) :

a. Hipertensi primer atau hipertensi esensial

Hipertensi primer atau hipertensi esensial disebut juga hipertensi idiopatik

karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor yang memengaruhi yaitu :

(Aspiani, 2014)

1) Genetik

Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi, beresiko

tinggi untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor genetik ini tidak dapat

dikendalikan, jika memiliki riwayat keluarga yang memliki tekanan darah

tinggi.

2) Jenis kelamin dan usia

Laki - laki berusia 35- 50 tahun dan wanita menopause beresiko tinggi

untuk mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka tekanan darah

 meningkat faktor ini tidak dapat dikendalikan serta jenis kelamin laki–laki

lebih tinggi dari pada perempuan.

3) Diet

Konsumsi diet tinggi garam secara langsung berhubungan dengan

berkembangnya hipertensi. Faktor ini bisa dikendalikan oleh penderita

dengan mengurangi konsumsinya, jika garam yang dikonsumsi berlebihan,

ginjal yang bertugas untuk mengolah garam akan menahan cairan lebih

banyak dari pada yang seharusnya didalam tubuh. Banyaknya cairan yang

tertahan menyebabkan peningkatan pada volume darah. Beban ekstra yang

dibawa oleh pembuluh darah inilah yang menyebabkan pembuluh darah

bekerja ekstra yakni adanya peningkatan tekanan darah didalam dinding

pembuluh darah dan menyebabkan tekanan darah meningkat.

4) Berat badan

Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan dalam

keadaan normal atau ideal. Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan

dengan berkembangnya peningkatan tekanan darah atau hipertensi.

5) Gaya hidup

Faktor ini dapat dikendalikan dengan pasien hidup dengan pola hidup sehat

dengan menghindari faktor pemicu hipertensi yaitu merokok, dengan

merokok berkaitan dengan jumlah rokok yang dihisap dalam waktu sehari

dan dapat menghabiskan berapa putung rokok dan lama merokok

berpengaruh dengan tekanan darah pasien. Konsumsi alkohol yang sering,

atau berlebihan dan terus menerus dapat meningkatkan tekanan darah pasien

sebaiknya jika memiliki tekanan darah tinggi pasien diminta untuk

11
 menghindari alkohol agar tekanan darah pasien dalam batas stabil dan

pelihara gaya hidup sehat penting agar terhindar dari komplikasi yang bisa

terjadi.

b. Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder terjadiakibat penyebab yang jelas.salah satu contoh

hipertensi sekunder adalah hipertensi vaskular rena, yang terjadiakibat

stenosi arteri renalis. Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat

aterosklerosis.stenosis arteri renalis menurunkan aliran darah ke

ginjalsehingga terjadi pengaktifan baroreseptor ginjal, perangsangan

pelepasn renin, dan pembentukan angiostenin II. Angiostenin II secara

langsung meningkatkan tekanan darahdan secara tidak langsung

meningkatkan sintesis andosteron danreabsorbsi natrium. Apabiladapat

dilakukan perbaikan pada stenosis,atau apabila ginjal yang terkena

diangkat,tekanan darah akan kembalike normal (Aspiani, 2014).

3. Patofisiologi

Tekanan arteri sistemik adalah hasil dari perkalian cardiac output (curah

jantung) dengan total tahanan prifer. Cardiac output (curah jantung) diperoleh dari

perkalian antara stroke volume dengan heart rate (denyut jantug). Pengaturan

tahanan perifer dipertahankan oleh sistem saraf otonom dan sirkulasi hormon.

Empat sistem kontrol yang berperan dalam mempertahankan tekanan darah antara

lain sistem baroreseptor arteri, pengaturan volume cairan tubuh, sistem renin

angiotensin dan autoregulasi vaskular (Udjianti, 2010).

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah

terletak di vasomotor, pada medula diotak. Pusat vasomotor ini bermula pada

12
saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah korda spinalis dan keluar dari kolumna

medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat

vasomotor dihantarkan dalam bentuk implus yang bergerak kebawah melalui

sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Titik neuron preganglion melepaskan

asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf paska ganglion ke pembuluh

darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi

pembuluh darah (Padila, 2013).

Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi

respon pembuluh darah terhadap rangsangan vasokontriksi. Individu dengan

hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan

jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi (Padila, 2013). Meski etiologi hipertensi

masih belum jelas, banyak faktor diduga memegang peranan dalam genesis

hiepertensi seperti yang sudah dijelaskan dan faktor psikis, sistem saraf, ginjal,

jantung pembuluh darah, kortikosteroid, katekolamin, angiotensin, sodium, dan

air (Syamsudin, 2011).

Sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang

emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan

vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat

memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah (Padila, 2013).

Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran keginjal,

menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I

yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang

pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini

13
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan

peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cendrung mencetuskan

keadaan hipertensi (Padila, 2013).

14
 UMUR JENIS KELAMIN GAYA HIDUP OBESITAS

HIPERTENSI Perubahan status

kesehatan

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah ANSIETAS

Perubahan struktur

Kurangnya
informasi
Penyumbatan
pembuluh darah

DEFISIT
PENGETAHUAN
Vasokontriksi dan
gangguan sirkulasi

Ginjal Pembuluh darah

Otak Retina

Vasokontriksi Spasme
Resistensi Suplai pembuluh darah ateriole
ginjal Sistemik Koroner
pembuluh O2 ke
darah otak
Diplopia
Aliran darah
Iskemik
Vasokontriksi miocard
Sinkop
NYERI
AKUT
Respon RAA NYERI RESIKO
Afterload AKUT JATUH
meningkat
PERFUSI
JARINGAN TIDAK
EFEKTIF Rangsang Fantique INTOLERANSI
aldosteron RESIKO AKTIVITAS
PENURUNAN
CURAH JANTUNG
Retensi Na Edema HIPERVOLEMIA

15
4. Tanda dan Gejala Hipertensi

Tanda dan gejala utama hipertensi adalah (Aspiani, 2014) menyebutkan

gejala umum yang ditimbulkan akibat hipertensi atau tekanan darah tinggi tidak

sama pada setiap orang, bahkan terkadang timbul tanpa tanda gejala. Secara

umum gejala yang dikeluhkan oleh penderita hipertensi sebagai berikut:

a. Sakit kepala

b. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk

c. Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh

d. Berdebar atau detak jantung terasa cepat

e. Telinga berdenging yang memerlukan penanganan segera

Menurut teori (Brunner dan Suddarth, 2014) klien hipertensi mengalami

nyeri kepala sampai tengkuk karena terjadi penyempitan pembuluh darah akibat

dari vasokonstriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan

vasculer cerebral, keadaan tersebut akan menyebabkan nyeri kepala sampe

tengkuk pada klien hipertensi.

5. Klasifikasi Hipertensi

Menurut (WHO, 2018) batas normal tekanan darah adalah tekanan darah

sistolik kurang dari 120 mmHg dan tekanan darah diastolik kurang dari 80

mmHg. Seseorang yang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik lebih dari

140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg.

16
 Tabel 1
Klasifikasi Tekanan Darah pada Orang Dewasa Sebagai
Patokan dan Diagnosis Hipertensi (mmHg)
Kategori Tekanan
darah
Sistolik Diastolik
Normal < 120 mmHg <80 mmHg
Prehipertensi <80 mmHg
120-129 mmHg
Hipertensi stage I 80-89 mmHg
Hipertensi stage II 130-139 mmHg ≥ 90 mmHg
(Sumber : American Heart Association, Hypertension Highlights 2018 : Guideline For The
≥ 140 mmHg
Prevention, Detection, Evaluation And Management Of High Blood Pressure In Adults
2013)

Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya yaitu hipertensi primer dan

hipertensi sekunder (Aspiani, 2014). Hipertensi primer adalah peningkatan

tekanan darah yang tidak diketahui penyebabnya. Dari 90% kasus hipertensi

merupakan hipertensi primer. Beberapa faktor yang diduga berkaitan dengan

berkembangnya hipertensi primer adalah genetik, jenis kelamin, usia, diet, berat

badan, gaya hidup. Hipertensi sekunder adalah peningkatan tekanan darah karena

suatu kondisi fisik yang ada sebelumnya seperti penyakit ginjal atau gangguan

tiroid. Dari 10% kasus hipertensi merupakan hipertensi sekunder. Faktor pencetus

munculnya hipertensi sekunder antara lain: penggunaan kontrasepsi oral,

kehamilan, peningkatan volume intravaskular, luka bakar dan stres (Aspiani,

2014).

6. Komplikasi

Tekanan darah tinggi bila tidak segera diobati atau ditanggulangi, dalam

jangka panjang akan menyebabkan kerusakan ateri didalam tubuh sampai organ

yang mendapat suplai darah dari arteri tersebut.

17
 Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita hipertensi yaitu : (Aspiani,

2014)

a. Stroke terjadi akibat hemoragi disebabkan oleh tekanan darah tinggi di otak

dan akibat embolus yang terlepas dari pembuluh selain otak yang terpajan

tekanan darah tinggi.

b. Infark miokard dapat terjadi bila arteri koroner yang arterosklerotik tidak

dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium dan apabila membentuk 12

trombus yang bisa memperlambat aliran darah melewati pembuluh darah.

Hipertensi kronis dan hipertrofi ventrikel, kebutuhan oksigen miokardium

tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan

infark. Sedangkan hipertrofi ventrikel dapat menyebabkan perubahan waktu

hantaran listrik melintasi ventrikel terjadilah disritmia, hipoksia jantung, dan

peningkatan resiko pembentukan bekuan.

c. Gagal jantung dapat disebabkan oleh peningkatan darah tinggi. Penderita

hipertensi, beban kerja jantung akan meningkat, otot jantung akan

mengendor dan berkurang elastisitasnya, disebut dekompensasi. Akibatnya

jantung tidak mampu lagi memompa, banyak cairan tertahan diparu yang

dapat menyebabkan sesak nafas (eudema) kondisi ini disebut gagal jantung.

d. Ginjal tekanan darah tinggi bisa menyebabkan kerusakan ginjal. Merusak

sistem penyaringan dalam ginjal akibat ginjal tidak dapat membuat zat-zat

yang tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah dan terjadi

penumpukan dalam tubuh.

7. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan nonfarmakologis dengan modifikasi gaya hidup sangat

penting dalam mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang

tidak dapat dipisahkan mengobati tekanan darah tinggi , berbagai macam

cara memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan tekanan darah yaitu :

(Aspiani, 2014)

b. Pengaturan diet

1) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada

klien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi

stimulasi sistem renin- angiostensin sehingga sangata berpotensi sebagai

anti hipertensi. Jumlah asupan natrium yang dianjurkan 50-100 mmol atau

setara dengan 3-6 gram garam per hari.

2) Diet tinggi kalium, dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismenya

belum jelas. Pemberian kalium secara intravena dapat menyebabkan

vasodilatasi, yang dipercaya dimediasi oleh oksidanitat pada dinding

vaskular.

3) Diet kaya buah sayur.

4) Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.

c. Penurunan berat badan

Mengatasi obesitas, pada sebagian orang dengan cara menurunkan berat

badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban

kerja jantung dan voume sekuncup. Pada beberapa studi menunjukan bahwa

obesitas berhubungan dengan kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel

kiri. Jadi, penurunan berat badan adalah hal yangs angat efektif untuk
 menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan (1 kg/minggu) sangat

dianjurkan. Penurunan berat badan dengan menggunakan obat-obatan perlu

menjadi perhatian khusus karenan umumnya obat penurunan penurunan

berat badan yang terjual bebas mengandung simpasimpatomimetik,

sehingga dapat meningkatkan tekanan darah, memperburuk angina atau

gejala gagal jantung dan terjadinya eksaserbasi aritmia.

d. Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk

menurunkan tekanan darah dan memperbaiki kedaan jantung.. olahraga

isotonik dapat juga meningkatkan fungsi endotel, vasoldilatasin perifer, dan

mengurangi katekolamin plasma. Olahraga teratur selama 30 menit

sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan

tekanan darah. Olahraga meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi

terbentuknya arterosklerosis akibat hipertensi.

e. Memeperbaiki gaya hidup yang kurang sehat dengan cara berhenti merokok

dan tidak mengkonsumsi alkohol, penting untuk mengurangi efek jangka

oanjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke

berbagai organ dan dapat meningkatkan kerja jantung.

f. Penatalaksanaan Farmakologis

1) Terapi oksigen

2) Pemantauan hemodinamik

3) Pemantauan jantung

4) Obat-obatan :

(a) Diuretik : Chlorthalidon, Hydromax, Lasix, Aldactone, Dyrenium Diuretic

bekerja melalui berbagai mekanisme untuk mengurangi curah jantung

 dengan mendorong ginjal meningkatkan ekskresi garam dan airnya. Sebagai

diuretik (tiazid) juga dapat menurunkan TPR.

Penghambat enzim mengubah angiostensin II atau inhibitor ACE berfungsi

untuk menurunkan angiostenin II dengan menghambat enzim yang

diperlukan untuk mengubah angiostenin I menjadi angiostenin II. Kondisi

ini menurunkan darah secara langsung dengan menurunkan TPR, dan secara

tidak langsung dengan menurunakan sekresi aldosterne, yang akhirnya

meningkatkan pengeluaran natrium.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Hipertensi dengan Kesiapan

Peningkatan Pengetahuan

1. Pengkajian

Menurut (Wijaya & Putri, 2013) yang harus dikaji pada klien hipertensi

adalah :

a. Data biografi : Nama, alamat, umur, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit,

nama penanggung jawab dan catatan kedatangan.

b. Riwayat kesehatan :

1) Keluhan utama :Alasan utama pasien datang ke rumah sakit atau pelayanan

kesehatan.
 Pembuluh darah

2) Riwayat kesehatan sekarang : Keluhan pasien yang dirasakan saat

melakukan pengkajian.

3) Riwayat kesehatan terdahulu : Biasanya penyakit hipertensi adalah penyakit

yang sudah lama dialami oleh pasien dan biasanya dilakukan pengkajian

tentang riwayat minum obat klien.

4) Riwayat kesehatan keluarga : Mengkaji riwayat keluarga apakah ada yang

menderita riwayat penyakit yang sama.

c. Data fisiologis, respirasi, nutrisi/cairan, eliminasi, aktifitas/istirahat,

neurosensori, reproduksi/seksualitas, psikologi, perilaku, relasional dan

lingkungan. Pada klien dengan ketidakpatuhan dalam katagori perilaku, sub

katagori penyuluhan dan pembelajaran perawat harus mengkaji data tanda

dan gejala mayor dan minor yang sudah tercantum dalam buku Standar

Diagnosa Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016),

yaitu : Tanda dan gejala mayor

1) Subyektif :

(a) Mengungkapkan minat dalam belajar

(b) Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topic

(c) Menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topic

2) Obyektif

(a) Perilaku sesuai dengan pengetahuan

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons

pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik

yang berlangsung actual mapun potensial. Diagnosis keperawatan merupakan

langkah kedua dalam proses keperawatan yaitu mengklasifikasi masalah

kesehatan dalam lingkup keperawatan.

Berikut diagnose keperawatan yang terjadi pada pasien hipertensi :

a. Penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,

hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
c. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
d. Gangguan pola tidur b/d nyeri kepala
e. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan perawatan diri
f. Penurunan koping keluarga berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keerawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam

proses keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, dan memecahkan

masalah yang tertulis (Bulchek, 2017).

N Diagnosa Tujuan dan Intervensi

o Keperawatan Kriteria Hasil
1 Penurunan curah SLKI: Curah SIKI: Perawatan Jantung.
jantung b/d Jantung (L.02008) (I.02075)
peningkatan  Kekuatan nadi Observasi :
perifer dari  Identifikasi tanda/ gejala primer
afterload,
menurun (1) penurunan curah jantung
vasokonstriksi,
menjadi (meliputi dispnea, kelelahan,
hipertrofi/rigiditas
meningkat (5) edema, ortopnea, paroxymal
ventrikuler,
 Ejection fraction nocturnal dyspnea, peningkata
iskemia miokard
(EF) dari CVP)
menurun (1)  Identifikasi tanda/ gejala
menjadi sekunder penurunan curah
meningkat (5) jantung (meliputi peningkatan
 Palpitasi dari berat badanhepatomegali,
meningkat (1) distensi vena jugularis, palpitasi
menjadi menurun ronchi basah, oliguria, batuk,
(5) kulit pucat)
 Bradikardia dari  Monitor tekanan darah
meningkat (1) (termasuk tekanan darah
menjadi menurun ortostatik, jika perlu)
(5)  Monitor intake dan output
cairan
 Takikardia dari
 Monitor berat badan setiap hari
meningkat (1)
pada waktu yang sama
menjadi menurun
 Monitor saturasi oksigen
(5)
 Monitor keluhan nyeri dada
 Gambaran EKG
(mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
aritmia dari
durasi, presivitasi yang
meningkat (1)
mengurangi nyeri)
menjadi menurun
 Monitor EKG 12 sadapan
(5)
 Monitor aritmia (kelainan
 Lelah dari
iramadan frekuensi)
meningkat (1)
 Monitor nilai laboratorium
menjadi menurun
 (5) jantung (mis. Elektrolit, enzim
 Tekanan darah jantung, BNP, NT pro-BNP)
dari memburuk  Monitor fungsi alat pacu
(1) menjadi jantung
membaik (5)  Periksa tekanan darah dan
 Pengisian kapiler frekuensi nadi sebelum dan
dari memburuk sesudah aktivitas
(1) menjadi  Periksa tekanan darah dan nadi
membaik (5) sebelum pengobatan (mis. Beta
 Berat badan dari blocker, ACE inhibitor,
memburuk (1) Calcium chanel blocker,
menjadi digoksin)
membaik (5) Terapeutik :
 Central venous  Posisikan pasien semi-fowler
presure (CVP) atau fowler dengan kaki ke
dari memburuk bawah atau posisi nyaman
(1) menjadi  Berikan diet jantung yang
membaik (5) sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan
makan tinggi lemak)
 Gunakan stoking elastik atau
pneumatik intermitten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress jika perlu
 Berikan dukungan emosional
dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
memepertahankan suturasi
oksigen> 94%
Edukasi :
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
 cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian anti
aritmia jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

2 Intoleransi SLKI: Toleransi SIKI:

aktivitas b/d aktivitas (L.05047) Observasi :
kelemahan,
ketidakseimbanga  Keluhan lelah  Identifikasi gangguan fungsi
n suplai dan dari meningkat tubuh yang mengakibatkan
kebutuhan (1) menjadi kelelahan
oksigen.
menurun (5)  Monitor kelelahan fisik dan
.
 Dispnea saat emosional
aktivitas dari
 Monitor pola dan jam tidur
meningkat (1)
menjadi menurun  Monitor lokasi dan
(5) ketidaknyamanan selama
 Dispnea setelah melakukan aktivitas
aktivitas dari Terapeutik :
meningkat (1)
 Sediakan lingkungan nyaman
menjadi menurun
dan rendah stimulus (mis.
(5)
Cahaya, suara, kunjungan)
 Perasaan lemah
dari meningkat  Lakukan latihan rentang
(1) menjadi gerak pasif dan/ atau aktif
menurun (5)  Berikan aktivitas distraksi
 Frekuensi nadi yang menenangkan
dari menurun (1)
 Fasilitasi duduk di sisi tempat
menjadi
tidur, jika tidak dapat
meningkat (5)
berpindah atau berjalan
 Saturasi oksigen
dari menurun (1) Edukasi :
menjadi  Anjurkan tirah baring
meningkat (5)
 Anjurkan melakukan aktivitas
 Kemudahan
secara bertahap
dalam melakukan
aktivitas ehari-  Anjurkan menghubungi
hari dari perawat jika tanda dan gejala
menurun (1) kelelahan tidak berkurang
menjadi Kolaborasi :
meningkat (5)
 Kolaborasi dengan ahli gizi
  Tekanan darah tentang cara meningkatkan
dari memburuk asupan makanan
(1) menjadi
membaik (5)
 Frekuensi napas
dari memburuk
(1) menjadi
membaik (5)
 EKG iskemia
dari memburuk
(1) menjadi
membaik (5)

SLKI: Tingkat
keletihan (L.05046)
 Verbalisasi
kepulihan energi
dari menurun (1)
menjadi
meningkat (5)
 Tenaga dari
menurun (1)
menjadi
meningkat (5)
 Kemampuan
melakukan
aktivitas rutin
dari menurun (1)
menjadi
meningkat (5)
 Verbalisasi lelah
dari meningkat
(1) menjadi
menurun (5)
 Lesu dari
meningkat (1)
menjadi menurun
(5)
3 Nyeri Akut b.d SLKI: Tingkat SIKI: Manajemen Nyeri (I. 08238)
Agen injuri Nyeri (L.08066):  Identifikasi karakteristik nyeri
(biologi, kimia,
fisik, psikologis)  Keluhan nyeri (PQRST)
dari meningkat
 (1) menjadi  Identifikasi skala nyeri
menurun (5)  Identifikasi respon nyeri
 Meringis dari nonverbal
meningkat (1)  Identifikasi faktor yang
menjadi menurun memperberat dan meringankan
(5) nyeri
 Sikap protektif  Berikan tehnik non farmakologis
dari meningkat (terapi akupressur, terapi pijat,
(1) menjadi aromaterapi, tehnik imajinasi
menurun (5) tebimbing, relaksasi nafas dalam,
 Frekuensi nadi kompres hangat)
dari meningkat  Kontrol lingkungan yang
(1) menjadi memperberat rasa nyeri
menurun (5)  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

4 Gangguan pola SLKI: Pola Tidur SIKI: Dukungan Tidur (I.05174)

tidur berhubungan (L.05045)
dengan nyeri pada  Keluhan sulit Observasi :
tidur dari  Identifikasi pola aktivitas dan
kepala
meningkat (1) tidur
menjadi  Identifikasi faktor penganggu
menurun (5) tidur (fisik dan/atau psikologis)
 Identifikasi makanan dan
 Keluhan sering minuman yang menganggu
terjaga dari tidur (mis. Kopi, the, alcohol,
meningkat (1) makan mendekati waktu tidur,
menjadi minum banyak air sebelum
menurun (5) tidur)
 Identifikasi obat tidur yang
 Keluhan tidak
dikonsumsi
puas tidur dari
Terapeutik :
meningkat (1)  Modifikasi lingkungan (mis.
menjadi Pencahayaan, kebisingan, suhu,
 menurun (5) matras, dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang,jika
 Keluhan pola perlu
tidur berubah  Fasilitasi menghilangkan stres
dari meningkat sebelum tidur
(1) menjadi  Tetapkan jadwal tidur rutin
menurun (5)  Lakukan prosedur untuk
 Keluhan meningkatkan kenyamanan
(mis. Pijat, pengaturan posisi,
istirahat tidak
cukup dari terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian
meningkat (1)
menjadi obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
menurun (5)
Edukasi :
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya

5 Kurang SLKI: Tingkat SIKI: Edukasi kesehatan (I. 12383)

pengetahuan
pengetahuan  Identifikasi kesiapan dan
berhubungan
dengan kurangnya (12111) kemampuan menerima informasi
informasi tentang
 Perilaku sesuai
proses penyakit
anjuran dari
menurun (1)  Identifikasi faktor-faktor yang
menjadi dapat meningkatkan dan
meningkat (5) menurunkan motivasi perilaku
  Verbalisasi minat hidup bersih dan sehat
dalam belajar
dari menurun (1)  Sediakan materi media
menjadi pendidikan kesehatan
meningkat (5)
 Kemampuan
menjelaskan  Jadwalkan pendidikan kesehatan
pengetahuan sesuai kesepakatan
tentang suatu
topik dari
menurun (1)  Ajarkan perilaku hidup sehat
menjadi
meningkat (5)
 Perilaku sesuai
dengan
pengetahuan dari
menurun (1)
menjadi
meningkat (5)
 Pertanyaan
tentang masalah
yang dihadapi
dari meningkat
(1) menjadi
menurun (5)
6 Penurunan koping SLKI SIKI: Edukasi kesehatan
keluarga
berhubungan  Kemampuan  Mengidentifikasi pemahaman
dengan kurang
terpapar informasi memenuhi tentang perawatan

kebutuhan  Memfasilitasi pengetahuan,

keluarga keterampilan dalam memberikan

 Perilaku sehat perawataN

membaik  Mengimformasikan fasilitas

perawatan kesehatan tersedia

4. Implementasi Keperawatan

Menurut (Kozier, 2010) Implementasi keperawatan adalah sebuah fase

dimana perawat melaksanakan intervensi keperawatan yang sudah direncanakan

sebelumnya. Berdasarkan terminologi NIC, implementasi terdiri atas melakukan

dan mendokumentasikan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang

digunakan untuk melaksanaan intervensi.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan menurut (Kozier, 2010) adalah fase kelima atau

terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur,

proses dan hasil evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan

balik selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah

program selesai dan mendapatkan informasi efektifitas pengambilan keputusan.

Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subjektif,

objektif, assesment, planing) (Achjar, 2007). Evaluasi yang diharapkan sesuai

dengan masalah yang klien hadapi yang telah di buat pada perencanaan tujuan dan

kriteria hasil. Evaluasi yang diharapkan dapat dicapai pada klien hipertensi

dengan kesiapan peningkatan pengetahuan adalah :

a. Pasien memiliki ketertarikan dalam belajar

b. Pasien dapat mengidentifikasi sumber informasi yang akurat

c. Pasien secara aktif mengungkapkan secara verbal informasi yang dapat

digunakannya

d. Pasien dapat menggunakan informasi yang diperoleh dalam meningkatkan

kesehatan atau mencapai tujuan

30
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, R.Y. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien

Gangguan.Kardiovaskular Aplikasi NIC & NOC. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Azizah. (2011). Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta: Graha Ilmu

Muttaqin, A. (2011). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kardiovaskuler

dan Haematologi. Jakarta ; EGC.

Manurung, Santa. (2011). Keperawatan Profesional. Jakarta: Tim

Nanda. (2015). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta : Prima Medika

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2012. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departeman Ilmu Penyakit Dalam
FKUI

Price, Sylvia A. and Wilson, Lorraine M. (2018). Patofisologi Vol.1. Jakarta : EGC

Smeltzer, B. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. nuha medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Wijaya, S., & Putri, M. (2013). keperawatan medikal bedah 1. nuha medika.
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.WB DENGAN
HIPERTENSI DI BANJAR CELUK, DESA BURUAN, KEC.BLAHBATUH,
GIANYAR TANGGAL 28 SEPTEMBER 2021 – 30 SEPTEMBER 2021

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama : Tn.WB
2. No. Rekam Medis :-
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : 19-08-1960
5. Umur : 61 th
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan :Petani
9. Pendidikan Terakhir : SMA
10. Alamat Rumah : Banjar Celuk, Desa Buruan,Kec Blahbatuh
11. Orang yang dekat dihubungi : Ny.S
12. Hubungan dengan klien : Istri
13. Tanggal masuk ke RS :
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan pusing dan nyeri tengkuk

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pasien mengatakan pusing dan merasa nyeri pada tengkuk, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan di kepala sampai tengkuk,
dengan skala nyeri 5, nyeri hilang timbul. Saat dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital TD : 150/100 mmHg, S : 36.3 0C, Nadi : 87 x/mnt, RR :
20x/mnt.
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
E. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Tinggal serumah

: Pasien

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan menderita hipertensi sudah sejak lama
G. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien sebagai petani
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga disekitarnya

I. RIWAYAT REKREASI
Pasien mengatakan selama pandemic ini pasien belum dapat berkreasi
keluar rumah

J. SISTEM PENDUKUNG
Pasien mengatakan istri dan keluarganya yang menjadi pendukung hidup
pasien.
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
pasien mengatakan sembahyang 1 kali sehari
2. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sakitnya yang diderita murni penyakit medis

L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Baik
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
4. Glasgow Coma Scale (GCS) : E: 4 V: 5 M: 6
5. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36.30C
Nadi : 87 x/mnt
Tekanan darah : 150/100mmHg
Pernafasan : 20x/mnt
6. Tinggi badan : 167cm
7. Berat badan :65 kg
8. IMT (Indeks Massa Tubuh)
9. Sistem Kardiovaskuler
o Inspeksi :Dada simetris, ictus cardis ( detak jantung normal),
o Palpasi :Tidak ada nyeri tekan,Tidak ada pelebaran pada jantung
o Perkusi :
o Auskultasi : ICS 4-5 S1 S2 tunggal reguler, mumur (-)

10. Sistem Pernafasan

RR = 20x/menit, tidak ada sesak nafas, batuk dan secret. Bentuk dada
simetris, irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan
cuping hidung, otot bantu pernafasan, vocal permitus dan ekspansi paru
anterior dan posterior dada normal, perkusi sonor, auskultasi suara nafas
11. Sistem Integument
Akral teraba hangat, suhu 36.3oC, kulit kering terutama pada ekstremitas
atas, turgor kulit elastis, warna kulit normal yaitu sawo matang.
12. Sistem Perkemihan
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam
berkemih. Sebelum maupun setelah pengkajian pasien BAK ± 6x sehari.
Pasien BAK sebanyak 700 ml/hari dengan warna kuning jernih, dan bau
khas urine
13. Sistem Musculoskeletal
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
ROM penuh (tidak terbatas), pasien tidak mengalami emiplegi/parese,
akral teraba hangat, CRT (capillary refill time) pada ekstremitas atas dan
bawah normal yaitu <3 detik, tidak terdapat edema pada kedua ekstremita
14. Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat
pembesaran kelenjar getah bening. Pasien mempunyai riwayat hipertensi
15. Sistem Immun Hematologi
Pasien mengatakan sakit yang biasa dirasa hanya lemah, pusing, sakit
kepala dan kesemutan.
16. Sistem Gastrointestinal
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pencernannya, peristaltic usus
ada (10x/menit), tidak kembung, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada
ascites. Pasien mengatakan biasa buang air besar (BAB) 1x sehari di pagi
hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lembek
17. Sistem Reproduksi
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah atau kelainan pada system
reproduksinya
18. Sistem Neurosensori
- Sistem saraf kranial
Nervus I = Penciuman baik ditandai dengan dapat mencium bau minyak kayu
putih
Nervus II = Penglihatan cukup baik, mampu melihat disampingnya dengan
lirikan
Nervus III = Pasien dapat mengangkat kelopak mata ke atas
Nervus IV = Pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
Nervus V = Pasien dapat mengunyah dengan baik
Nervus VI = Pasien dapat menggerakkan mata kanan dan mata kiri mengikuti
jari telunjuk perawat
 Nervus VII = Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan pasien mengatakan
tidak ada keluhan pada waktu makan dan napsu makan baik, pasien dapat
tersenyum
NervusVIII = Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
Nervus IX = Pasien dapat berjalan dengan baik namun sesekali menggunakan
bantuan tongkat agar tidak terjatuh
Nervus X = Fungsi menelan pasien baik, pada saat diinstruksikan untuk
mengatakan “aaa aaa” uvula tampak terangkat dan tetap berada di median
Nervus XI = Gerakan kepala dan bahu terganggu karena nyeri di kepala
Nervus XII = Pasien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol)
Fungsi motorik klien normal, bisa menggerakkan ekstremitas atas dan bawah,
nilai motorik 6 (mengikuti perintah), Fungsi sensorik normal, tidak ada
masalah pada fungsi sensorik, reflek fisiologis : patella (-), reflek
patofisiologis : babinski (-)

M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan
aktivitas kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Kriteria:

Katagori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau
BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan
berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi meskipun klien dianggap mampu

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong,
2
mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri 1

3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang

diri lain 1
(Grooming) 1 = Mandiri
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal
2
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter
kecil dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x
2
24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur
besar atau perlu enema)
(Bowel) 1 = Kadang inkotinensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal 2
sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang) 3
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu 3
orang
3= Mandiri
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
2
bantu)
2 = Mandiri
 Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

N. PENGKAJIAN KOGNITIF

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status

Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.

Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? 28-09-2021
2 Hari apa sekarang? Selasa
3 Apa nama tempat ini? dirumah
4 Berapa nomor telepon Anda? Br. Celuk
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur Anda? 61 th
6 Kapan Anda lahir? 19-08-1960
7 Siapa Presiden Indonesia jokowi
sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama Ibu Anda? Sari
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu 17
seterusnya sampai bilangan
terkecil)
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini Mental
Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai pasien Pertanyaan
maksimum
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari)
(bulan apa sekarang?)
5 5 Dimana kita: (Negara bagian)
(wilayah) (kota) (rumah sakit)
(lantai)?
Nilai Nilai pasien Pertanyaan
maksimum
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik
untuk mengtakan masing-
masing. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap
kebenaran. Berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke
belakang
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang
ketiga objek di atas. Berikan 1
poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak
ada jika, dan atau tetapi (1 poin)
30 Nilai total
Keterangan

Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya

kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? tidak
b. Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
tidak
b. Ada atau banyak pikiran? tidak
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak
 e. Cenderung mengurung diri? tidak
Masalah Emosional yang dialami pasien negative (-)
P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mampu berkomunikasi dengan baik
dan pasien sangatlah kooperatif. Pasien mengatakan hubungan dengan
orang sekitar sangat baik.
Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pasien beragama hindu mengatakan rutin melakukan sembahyang 1 kali
setiap sore hari.

R. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas TIDAK
dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan YA
banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir
ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ YA
kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? YA
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai TIDAK
harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai TIDAK
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang TIDAK
baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang YA
buruk akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian TIDAK
besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak YA
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan YA
gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal YA
dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering YA
pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ TIDAK
Ibu sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan TIDAK
putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga TIDAK
akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir TIDAK
tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini TIDAK
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai YA
 kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? TIDAK
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang YA
ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain YA
lebih baik keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- YA
hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin TIDAK
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? YA
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu TIDAK
bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di YA
pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat TIDAK
suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah YA
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi

T. APGAR keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG - TIDAK
(2) KADANG (1) PERNAH (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali
pada keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu apabila saya
mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan masalah
 dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa
keluarga(teman-teman)
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
4 A: Afek
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau
mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan cara
teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH

Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

U. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium (-)
2. Radiologi (-)
3. Diagnosa medis
Hipertensi
4. Terapi medis, obat dan lain-lain
Amlodipine 5mg 1x1

II. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 28-09-2021 DO :Pasien mengatakan Hipertensi NYERI AKUT
pusing dan merasa nyeri pada
tengkuk, nyeri yang Otak
dirasakan seperti ditusuk- Resistensi
tusuk, nyeri dirasakan di pembuluh darah
kepala sampai tengkuk meningkat
dengan skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul

DO: Pasien meringis

TD : 150/100mmhg
S : 36.3 0C
 Nadi : 87 x/mnt
RR : 20x/mnt
2 28-09-2021 DS: Pasien mengatakan Gaya hidup, PENURUNAN
cemas, kelurganya kurang umur,obsesitas KOPNG
KELUARGA
terpapar informasi terkait
masalah kesehatannya Hipertensi
DO: pasien tampak sedikit
Perubahan status
cemas, dan sering bertanya kesehatan

3 28-09-2021 DS: Pasien mengatakan Gaya hidup, DEFISIT

umur,obsesitas PENGETAHUAN
kurang mengetahui mengenai
penyakitnya. Hipertensi

DO : pasien tampak terus Perubahan status

kesehatan
bertanya-tanya
Kurangnya
informasi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH
Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya
(diagnosa fisik/biologis dan psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa
keperawatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral yang ditandai dengan Pasien mengatakan pusing dan merasa
nyeri pada tengkuk, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan di kepala sampai tengkuk dengan skala nyeri 5, nyeri hilang
timbul TD : 150/100mmhg, S: 36.3 0C, Nadi : 87 x/mnt, RR : 20x/mnt
2. Penurunan koping keluarga berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan Pasien mengatakan cemas, pasien tampak sedikit cemas, dan sering bertanya
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan Pasien mengatakan kurang mengetahui mengenai penyakitnya, pasien
tampak terus bertanya-tanya
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Nama/
Keperawatan hasil TTD
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Obsevasi

rencana keperawatan 1. Mengidentifikasi lokasi,

selama 3 x kunjungan karakteristik, durasi,

diharapan nyeri frekuensi, kualitas,

berkurang intensitas nyeri

Kriteria hasil 2. Mengidentifikasi skala

1. Keluhan nyeri nyeri

menurun ( 0-3)
3. Mengobservasi TTV
2. Tekanan darah
Terapiutik
membaik
(130/80 mmHg) 1. Memberikan teknik
3. Frekuensi nadi
nonfarmakologis untuk
dalam batas
mengurangi rasa nyeri
normal (60-
100x/menit) 2. Merangsang titik akupresur

dengan jari atau ibu jari

dengan kekuatan tekanan

yang memadai

- LI 4 : di bagian lunak
antara jari telunjuk
dengan ibu jari
- GB 20 : dibawah dasar
tengkorak (dibawah
lubang kedua sisi)
- GB 21 : di bahu, tepat di
atas puting
- ST 36 : lebar satu tangan
di bagian bawah
tempurung lutut
 3. Lakukan penekanan pada

kedua ekstremitas

Edukasi

1. Menganjurkan untuk rileks

2. Mengajarkan keluarga

melakukan akupresur

secara mandiri

Kolaborasi

1. Mengkolaborasi dengan

terapis

2 Penurunan Setelah dilakukan Observasi

Koping
Kelurarga rencana keperawatan  Mengidentifikasi

selama 3 x kunjungan pemahaman tentang

diharapkan perawatan

Kriteria Hasil : Terapituk

1. Memfasilitasi pengetahuan,

1. Kemampuan keterampilan dalam

memenuhi memberikan perawatan

kebutuhan

keluarga Edukasi

2. Perilaku sehat 1. Mengimformasikan

membaik fasilitas perawatan

kesehatan tersedia

3 Defisit Setalah dilakukan Observasi

pengetahuan
tindakan keperawatan 1. Mengidentifikasi kesiapan

selama 3 x kunjungan dan kemampuan menerima

diharapkan : informasi

Kriteria hasil : Terapiutik

1. Kemampuan 1. Memberikan kesempatan

 menjelaskan bertanya

pengetahuan Edukasi

tentang topik 1. Menjelaskan sebelum dan

meningkat sesudah memberikan terapi

2. Pertanyaan

tentang masalah

yang dihadapi

menurun

V. IMPLEMENTASI
Nama/
No Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon klien
TTD
1 Selasa, 1 1. Mengidentifikasi lokasi, DS :
28-09- Pasien mengatakan pusing dan
karakteristik, durasi, frekuensi,
2021 nyeri pada tengkuk
kualitas, intensitas nyeri
P: Nyeri akibat tensi meningkat
17.00
Wita 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: Nyeri seperti ditusu-tusuk
R: Pada daerah kepala sampai
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
tengkuk
4. Melakukan Rangsang titik
S : Skala nyeri 5 (0-10)
akupresur dengan jari atau ibu jari T : Hilang timbul
DO: TD: 150/100mmHg
dengan kekuatan tekanan yang
RR : 20x/menit
memadai (GB 20, GB 21)
S :36.30C
5.Memberikan teknik N : 87x/Menit
-
nonfarmakologis untuk mengurangi
tensi meningkat
rasa nyeri
-
menahan nyeri.

2 28-09- 2&3 1.Mengidentifikasi pemahaman DS: Pasien dan keluarga

2021 mengatakan dapat memahami
tentang perawatan tentang penjelasan yang
diberikan mengenai hipertensi
18.00 2.Memfasilitasi pengetahuan, DO: Pasien tampak antusias dan
Wita
sesekali bertanya (diskusi)
keterampilan dalam memberikan
dengan petugas. Pasien tampak
perawatan
tidak kebingungan
3.Mengimformasikan fasilitas berkomunikasi dengan petugas,
 perawatan kesehatan tersedia pasien mengerti mengenai apa
yang disampaikan petugas
4.Mengidentifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima informasi

5.Memberikan kesempatan bertanya

6.Menjelaskan sebelum dan sesudah

memberikan terapi

3 Rabu, 1 1. Mengidentifikasi lokasi, DS :

29-09- Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi,
2021 tengkuk sudah berkurang
kualitas, intensitas nyeri
P: Nyeri akibat tensi meningkat
18.00
Wita 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: Nyeri seperti kram
R: Pada tengkuk
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
S : Skala nyeri 3 (0-10)
4. Melakukan Rangsang titik
T : Hilang timbul
akupresur dengan jari atau ibu jari DO: TD: 140/90mmHg
RR : 20x/menit
dengan kekuatan tekanan yang
S :36.80C
memadai (GB 20, GB 21)
N : 83x/Menit
5.Memberikan teknik -
tensi meningkat
nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

4 Kamis, 1 1.Mengidentifikasi lokasi, DS :

30-09- Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi,
2021 tengkuk sudah berkurang
kualitas, intensitas nyeri
P: Nyeri akibat tensi meningkat
16.00
Wita 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: Nyeri seperti kram
R: Pada tengkuk
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
S : Skala nyeri 2 (0-10)
4. Melakukan Rangsang titik
T : Hilang timbul
akupresur dengan jari atau ibu jari DO: TD: 130/80mmHg
RR : 20x/menit
dengan kekuatan tekanan yang
 memadai (GB 20, GB 21) S :36.20C
N : 80x/Menit
5.Memberikan teknik
-
nonfarmakologis untuk mengurangi
tensi meningkat
rasa nyeri

5 30-09- 2&3 1.Mengidentifikasi pemahaman DS : Pasien menjelaskan

2021 pengertian hipertensi adalah
tentang perawatan
peningkatan tekanan darah
17.00 2.Memfasilitasi pengetahuan,
secara terus menerus hinggal
Wita
keterampilan dalam memberikan melebihi batas normal yang
disebabkan oleh genetic,
perawatan
obesitas, stress dan pola makan,
3.Mengimformasikan fasilitas
gejalanya adalah sakit kepala,
perawatan kesehatan tersedia sakit tengkuk, berdebar dan
telinga berdenging, serta cara
4.Mengidentifikasi kesiapan dan
mengatasinya adalah dengan
kemampuan menerima informasi
pengaturan diet rendah garam,
5.Memberikan kesempatan bertanya diet tinggi kalium, diet kaya
buah dan sayur, penurunan berat
6.Menjelaskan sebelum dan sesudah
badan, olahraga, memperbaiki
memberikan terapi
gaya hidup yang kurang sehat,
rutin minum obat tensi dan
kontrol ke dokter.
DO : Pasien tampak sangat
antusias dalam menreview
pengetahuan yang telah
diberikan perawat dan pasien
sudah tidak cemas lagi
VI. EVALUASI
No Tanggal/ No. Evaluasi Nama/
Jam DX TTD
1 30-09-2021 1 S :Pasien mengatakan nyeri tengkuk sudah berkurang, nyeri
akibat tensi meningkat,nyeri seperti kram, pada
tengkuk dengan skala nyeri 2 (0-10) nyeri yang
dirasakan hilang timbul,
O :TD: 130/80mmHg, RR : 20x/menit, S :36.20C dan N
: 80x/Menit
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
2 30-09-2021 2 S : Pasien mengatakan tidak merasakan cemas
karena sudah tau tentang penyakit yang
dialami
O : Pasien tampak sudah tenang
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
3 30-09-2021 3 S :Pasien menjelaskan pengertian hipertensi adalah
peningkatan tekanan darah secara terus menerus
hinggal melebihi batas normal yang disebabkan oleh
genetic, obesitas, stress dan pola makan, gejalanya
adalah sakit kepala, sakit tengkuk, berdebar dan
telinga berdenging, serta cara mengatasinya adalah
dengan pengaturan diet rendah garam, diet tinggi
kalium, diet kaya buah dan sayur, penurunan berat
badan, olahraga, memperbaiki gaya hidup yang
kurang sehat, rutin minum obat tensi dan kontrol ke
dokter.
O : Pasien tampak sangat antusias dalam menreview
pengetahuan yang telah diberikan perawat.
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien