LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN HIPERTENSI

OLEH :

I DEWA NYOMAN ALIT YUDI PRAMANA PUTRA

NIM. 209012547

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021

0
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/Pengertian
Hipertensi adalah keadaan seseorang yang mengalami peningkatan tekanan
darah diatas normal sehingga mengakibatkan peningkatan angka morbiditas maupun
mortalitas, tekanan darah fase sistolik 140 mmHg menunjukkan fase darah yang
sedang dipompa oleh jantung dan fase diastolik 90 mmHg menunjukkan fase darah
yang kembali ke jantung (Triyanto, 2014). Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah
baik sitolik maupun diastolik yang terbagi menjadi dua tipe yaitu hipertensi esensial
yang paling sering terjadi dan hipertensi sekunder yang disebabkan oleh penyakit renal
atau penyebab lain, sedangkan hipertensi malignan merupakan hipertensi yang berat,
fulminan dan sering dijumpai pada dua tipe hipertensi tersebut (Kowalak, Welsh, &
Mayer, 2011). Hipertensi dapat didifinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg
(Syamsudin, 2011).Hipertensi didiagnosis jika ketika diukur pada dua hari yang
berbeda,pembacaan tekanan darah sistolik pada kedua hari tersebut adalah ≥ 140
mmHg dan/atau pembacaan tekanan darah diastolik pada hari tersebut adalah ≥ 90
mmHg(WHO,2013).
2. Epidemiologi/Insidensi Kasus
Epidemiologi hipertensi secara global sangat tinggi. Angka prevalensi
hipertensi terus meningkat. Data WHO 2018 menunjukkan penyakit kardiovaskular
termasuk penyakit tidak menular yang menyumbang angka kematian sangat tinggi
yakni hingga 17,7 juta kematian. Penyakit jantung iskemia dan stroke merupakan
penyakit kardiovaskular yang menimbulkan angka kematian tinggi dengan
hipertensi sebagai salah satu faktor risiko. 9,4 juta kematian timbul akibat
komplikasi hipertensi. Data Global Burden of Disease 2015 menunjukkan
tingginya angka prevalensi penyakit jantung hipertensi mencapai sekitar 6 juta.
Sebagian besar kasus hipertensi merupakan hipertensi primer, hanya sekitar 5%
yang termasuk hipertensi sekunder. Data Riset Kesehatan Dasar 2018 menunjukkan
hipertensi diderita oleh 26,5 % penduduk Indonesia usia ≥18 tahun. Berdasarkan

1
 sebaran, wilayah yang tinggi populasi hipertensi yakni Bangka Belitung (30,9%),
Kalimantan Selatan (30,8%), Kalimantan Timur (29,6%) dan Jawa Barat (29,4%).
3. Penyebab/Faktor Predisposisi
Menurut Corwin (2014), penyebab hipertensi terbagi menjadi dua golongan,
yaitu:
a. Hipertensi esensial atau hipertensi primer.
Merupakan 90% dari seluruh kasus hipertensi adalah hipertensi esensial
yang didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah yang tidak diketahui
penyebabnya (Idiopatik). Beberapa faktor diduga berkaitan dengan
berkembangnya hipertensi esensial seperti berikut ini:
1) Genetik: individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi,
beresiko tinggi untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor genetik ini tidak
dapat dikendalikan, jika memiliki riwayat keluarga yang memliki tekanan
darah tinggi.
2) Jenis kelamin dan usia: laki – laki berusia 35- 50 tahun dan wanita menopause
beresiko tinggi untuk mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka
tekanan darah meningkat faktor ini tidak dapat dikendalikan serta jenis
kelamin laki–laki lebih tinggi dari pada perempuan.
3) Diet: konsumsi diet tinggi garam atau lemak secara langsung berhubungan
dengan berkembangnya hipertensi.
4) Berat badan: Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan
dalam keadaan normal atau ideal. Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan
dengan berkembangnya peningkatan tekanan darah atau hipertensi.
5) Gaya hidup: Faktor ini dapat dikendalikan dengan pasien hidup dengan pola
hidup sehat dengan menghindari faktor pemicu hipertensi itu terjadi yaitu
merokok dan konsumsi alcohol.
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder merupakan 10% dari seluruh kasus hipertensi adalah
hipertensi sekunder, yang didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah
karena suatu kondisi fisik yang ada sebelumnya seperti penyakit ginjal atau
gangguan tiroid, hipertensi endokrin, hipertensi renal, kelainan saraf pusat yang
dapat mengakibatkan hipertensi dari penyakit tersebut karena hipertensi

2
 sekunder yang terkait dengan ginjal disebut hipertensi ginjal (renal
hypertension).
Faktor pencetus munculnya hipertensi sekunder antara lain: penggunaan
kontrasepsi oral, coarctation aorta, neurogenik (tumor otak, ensefalitis,
gangguan psikiatris), kehamilan, peningkatan volume intravaskuler, luka bakar,
dan

4. Patofisiologis terjadinya penyakit

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak.. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf
simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan
asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah
dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh
darah. Berbagai factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi
respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. (Corwin, 2014).Faktor
usia,jenis kelamin,gaya hidup dan penyakit penyerta meningkatkan resiko
kerusakan vascular pembuluh darah yang membuat terjadinya
penyempitan,pengerasan pembuluh darah (arterosklerosis) hingga hipertropi
jantung sehingga vasokontriksi jantung meningkat yang mengakibatkan
peningkatan tekanan darah atau hipertensi yang berpengaruh ke berbagai organ
tubuh, Berikut disajikan dalam pathway hipertensi.

3
 Faktor predisposisi usia, jenis kelamin, gaya/pola hidup, genetik, , penyakit

PATHWAY lain

(Corwin(2014),NICNOC(2015)
Aliran darah makin cepat keseluruhan tubuh

HIPERTENSI Tekanan Sistemik darah Beban kerja jantung

sedangkan nutrisi dalam sel sudah mencukupi
Kerusakan vascular pembuluh
kebutuhan/afterload meningkat

Ansietas (D.0080)
Perubahan/krisis situasional
Perubahan struktur

Nyeri Risiko Penurunan curah

Penyumbatan pembuluh darah
Retensi pembuluh darah otak Akut(d.0077) jantung(D.0011)
Nyeri kepala

Vasokonstriksi

Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017

Otak Suplai O2 ke otak
Gangguan sirkulasi

Ginjal Pembuluh darah

Retina/Telinga Lambung

Spasme arteriol Sistemik Koroner

Vasokontriksi pemb darah ginjal
Saraf Simpatik

Vasokontriksi
Blood flow darah Ganggn penglihatan/keseimbangan Iskemia miokard

HCL & Motilitas usus

Respon RAA
Afterload Nyeri Akut (D.0077)
Risiko jatuh(D.0143)

Merangsang aldosterone Fatigue

Nausea(D.0076)
Retensi Na Intoleransi aktivitas(D.00566)

Edema Kelebihan volume cairan 4

Hipervolemia(D.0022)
 Klasifikasi
Menurut Depkes. R.I., (2016), klasifikasi hipertensi yaitu:

Ketegori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik

(mmHg) (mmHg)
Normal 120-129 80-89
Normal tinggi 130-139 89
Hipertensi derajat 1 140-159 90-99
Hipertensi derajat 2 ≥ 160 ≥ 100
Hipertensi derajat 3 > 180 > 110

5. Gejala Klinis
Tahapan awal pasien kebanyakan tidak memiliki keluhan. Keadaan
simtomatik maka pasien biasanya peningkatan tekanan darah disertai berdebar–
debar, rasa melayang (dizzy) dan impoten. Hipertensi vaskuler terasa tubuh cepat
untuk merasakan capek, sesak nafas, sakit pada bagian dada, bengkak pada kedua
kaki atau perut (Corwin, 2014). Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi
adalah yaitu peningkatan tekanan darah >140/90 mmHg, sakit kepala, rasa berat
ditengkuk, sukar tidur, lemah dan lelah, nokturia, sesak nafas / sulit bernafas saat
beraktivitas (Triyanto, 2014).

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang (Laboratorium, Radiologi, dll)

Menurut Sulistyarini (2013) pemeriksaan penunjang pada penderita
hipertensi antara lain:
a. General check up
Pemeriksaan fisik, pemeriksan laboratorium, pemeriksaan ECG, jika perlu
pemeriksaan khusus, seperti USG, Echocaediography (USG jantung), CT Scan,
dan lain-lain.
b. Tujuan pemeriksaan laboratorium untuk hipertensi ada dua macam yaitu:
1) Panel Evaluasi Awal Hipertensi : pemeriksaan ini dilakukan segera setelah
didiagnosis hipertensi, dan sebelum memulai pengobatan.
2) Panel hidup sehat dengan hipertensi : untuk memantau keberhasilan terapi

7. Therapy/Tindakan Penanganan
Menurut Smeltzer & Bare (2017) konsep dasar penatalaksanaan hipertensi
yaitu:

5
 a. Penatalaksanaan non farmakologis atau perubahan gaya hidup
Perubahan gaya hidup lain ialah menghindari faktor resiko seperti merokok,
minum alkohol, hiperlipidemia, stres. Relaksasi seperti relaksasi napas dalam,
meditasi, yoga atau hipnosis dapat mengontrol sistem saraf autonom dengan
kemungkinan dapat pula menurunkan tekanan darah dan mengurangi nyeri atau
sakit kepala.
b. Penatalaksanaan farmakologis atau pengobatan hipertensi
Jenis-jenis obat hipertensi yaitu sebagai berikut : diuretik,beta
bloker,antagonis kalsium,penghambat enzim konversi Angiotensin ,golongan
penghambat simpatetik

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Menurut Smeltzer & Bare (2017) pengkajian yang harus dikaji pada pasien
hipertensi adalah :
a. Pengukuran Tekanan Darah
Dilakukan untuk mendeteksi tekanan darah dengan interval yang sering dan
kemudian dilanjutkan dengan interval dengan jadwal yang rutin.
b. Riwayat
Riwayat yang lengkap harus diperoleh untuk mengkaji gejala yang
menunjukkan apakah system tubuh lainnya telah terpengaruh oleh hipertensi.
Meliputi tanda seperti :perdarahan hidung, nyeri angina, napas pendek, perubahan
tajam pandang, vertigo, nokturia
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik juga harus memperhatikan kecepatan, irama dan karakter
denyut apikal dan perifer untuk mendeteksi efek hipertensi terhadap jantung dan
pembuluh darah perifer.
Data subjektif dan data objektif pada pasien dengan hipertensi antara lain:
1. DS : pasien mengeluh sakit kepala,tengkuk terasa berat,mata kabur,merasa
kelelahan saat dan setelah beraktivitas,sesak,mual dan muntah.
2. DO : Peningkatan tekanan darah,peningkatan frekuensi nadi,sianosis,dilatasi
pupil,edema pada kaki,terdapat bendungan CVP,terdapat mur mur pada

6
 pemeriksaan auskultasi jantung,CRT lebih dari 2 detik,peningkatan
hematokrit.
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan hipertensi dilakukan dengan
menggunakan format Gordon yang terdiri dari 11 item pengkajian atau dengan
pengkajian persistem.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosis Keperawatan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) yang mungkin muncul adalah sebagai berikut:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (peningkatan tekanan
vaskuler serebral,iskemik) dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, tampak
meringis,bersikap protektif,gelisah,frekuensi nadi meningkat,tekanan darah
meningkat dan sulit tidur
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen,kelemahan,titah baring,gaya hidup monoton dibuktikan
dengan pasien mengeluh lelah dan merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas,frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat,sianosis
c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan pasien
mengeluh sulit berkonsentrasi,khawatir dengan akibat kondisi yang
dihadapi,tampak gelisah,tegang dan sulit tidur.
d. Nausea berhubungan dengan distensi lambung,peningkatan sekresi asam lambung
dibuktikan dengan pasien mengeluh mual,merasa ingin muntah,tidak minat
makan,merasa asam di mulut,sering menelan, saliva meningkat,pucat,takikardia
dan dilatasi pupil.
e. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi,kelebihan
asupan cairan,kelebihan asupan natrium dibuktikan dengan edema anasarka
dan/atau edema perifer,berat badan meningkat dalam waktu singkat,peningkatan
CVP,kadar HB/Ht menurun,oliguria,balance cairan positif.
f. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi,aneurisma
serebri
g. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
afterload,perubahan preload,irama jantung dan frekuensi jantung

7
 h. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan penglihatan,gangguan
keseimbangan,gangguan pendengar
3. Intervensi Keperawatan

8
 Diagnosa Tujuan Perencanaan Keperawatan (SIKI)
Keperawatan (SLKI)

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Asuhan Intervensi Utama :

dengan agen cedera fisiologis Keperawatan selama …x a. Manajemen Nyeri (I.08238)
(peningkatan tekanan vaskuler …jam, diharapkan Tingkat
serebral,iskemik) dibuktikan Nyeri (L.08066) menurun
dengan pasien mengeluh nyeri, (membaik) dengan Kriteria
tampak meringis,bersikap Hasil :
protektif,gelisah,frekuensi nadi a. Mengungkapkan
meningkat,tekanan darah keluhan nyeri
meningkat dan sulit tidur menurun, membaik
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
d. Sulit tidur menurun
e. Frekuensi nadi
membaik
f. Pola nafas membaik
g. Tekanan darah
membaik
h. Sikap protektif
menurun
b. Pemberian Analgesik (I.08243)
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuansi, kualitas,
intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi faktir yang memperberat dan meringankan nyeri
d) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
2) Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis pereda nyeri, misalnya TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, aroma terapi, kompres, terapi
pijat
b) Kontrol lingkungan yang memperberat tingkat nyeri
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri mandiri
d) Ajarkan teknis nonfarmakologis pereda nyeri
4) Kolaborasi
a) Olaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
1) Observasi
a) Identikasi riwayat alergi obat
b) Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (oral, intravena, pacth,
narkotik, nonnarkotik, NSAID)
c) Monitor tanda vital sebelum dan setelah pemberian analgetik
d) Monitor efektivitas analgetika
e) Monitor reaksi alergi yang sesuai
2) Terapeutik
a) Diskusikan analgetik yang sesuai dan disukai, bila perlu
b) Pertimbangkan pengunaan infus intravena secara
berkesinambungan
c) Tetapkan target efektivitas analgetika untuk mengoptimalkan
repons pasien
9
d) Dokumentasikan respons pasien
3) Edukasi
a) Edukasi efektivitas obat dan efek samping yang mungkin terjadi
NB: Lanjutan intervensi keperawatan terdapat dalam bagian lampiran laporan pendahuluan
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan dilaksanakan berdasarkan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesi (SIKI) yang telah disusun

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan dinilai berdasarkan Kriteria Evaluasi yang telah ditetapkan
berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Evaluasi dilakukan
secara formatif, yaitu memonitor respon pasien berdasarkan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI) yang telah disusun, serta secara sumatif.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Amanda, D., & Martini, S. (2018). The Relationship between Demographical

Characteristic and Central Obesity with Hypertension. Jurnal Berkala Epidemiologi,
6(1), 43. https://doi.org/10.20473/jbe.v6i12018.43-50

Black, J., & Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk
Hasil yang Diharapkan. Jakarta: Salemba Emba Patria.

Bulechek, G. M., Butcher, H. ., Dochterman, J. M., & Wagner, C. . (2018a). Nursing

Interventions Classification (NIC) (Edisi 6). Philadelpia: Elseiver.

Bulechek, G. M., Butcher, H. ., Dochterman, J. M., & Wagner, C. . (2018b). Nursing

Outcomes Classification (NIC) (Edisi 6). Philadelpia: Elseiver.

Corwin, E. J. (2014). Buku Saku Patofisiologi (Edisi 3 Re). Jakarta: EGC.

Depkes. R.I. (2016). Pedoman Teknis Penemuan & Tatalaksana Penyakit Hipertensi.
Jakarta: Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Direktorat Jenderal PP &
PL.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020. Nursing diagnoses 2015-2017 : definitions and classification
(Edisi 11). Jakarta: EGC.

Huda Amin & Kusuma Hardhi.(2015).NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association):NIC-NOC(Rev Jilid3).Jogjakarta:Mediaction Jogja.

Kemenkes RI. (2014). Hipertensi. Infodatin Pusat Data Dan Informasi

Kementriankesehatan RI., 1–7.

Kowalak, J. ., Welsh, W., & Mayer, B. (2011). Buku Ajar Patofisiolog. Jakarta: EGC.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2015). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses dan Praktik. Jakarta: EGC.

PPNI.(2017).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik.Edisi 1.Jakarta:DPP PPNI

PPNI.(2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:Definisi dan Tindakan

Keperawatan .Edisi 1.Jakarta:DPP PPNI

PPNI.(2018).Standar Luaran Keperawatan Indonesia:Definisi dan Kriteria Hasil

Keperawatan .Edisi 1.Jakarta:DPP PPNI

Prasetyo, S. N. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jakarta: Graha Ilmu.

11
Rahajeng, R. (2014). Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia. Majalah
Kesehatan Indonesia, 21, 581–587.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2017). Keperawatan Medikal-Bedah; Brunner & Suddart
(Edisi 12). Jakarta: EGC.

Syamsudin. (2011). Buku Ajar Farmakoterapi Kardiovaskular Dan Renal. Jakarta:

Penerbit Salemba Medika.

Tawaang, E., Mulyadi, N., & Palandeng, H. (2013). Pengaruh Teknik Relaksasi Napas
Dalam Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Pasien Hipertensi Sedang-Berat Di
Ruang Irina C Blu Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Jurnal Keperawatan UNSRAT,
1(1), 104995.

Trihono. (2013). Manajemen Puskesmas Berbasis Paradigma Seha. Jakarta: Sagung Seto.

Triyanto, E. (2014). Pelayanan Keperawatan Bagi Penderita Hipertensi Secara Terpadu.

Yogyakarta: Graha Ilmu.

12
 Diagnosa
Keperawatan
Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional dibuktikan
dengan pasien mengeluh sulit
berkonsentrasi,khawatir
dengan akibat kondisi yang
dihadapi,tampak
gelisah,tegang dan sulit tidur.
Tujuan
(SLKI)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama... x..jam,
maka diharapkan Tingkat
Ansietas (L.09093) Menurun
dengan kriteria hasil:
1)Verbalisasi kebingungan
menurun
2)Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun
3)Perilaku gelisah menurun
4)Perilaku tegang
menurun
5) Keluhan pusing menurun
6) Anoreksia menurun
7) Frekuensi
pernapasan,nadi,darah
menurun
8) Pola tidur membaik
Perencanaan Keperawatan (SIKI)
Intervensi Utama :
1. Reduksi Ansietas (I.09314)
a. Observasi
1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
2) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3) Monitor tanda-tanda verbal dan nonverbal terkait rasa khawatir yang dirasakan
b. Terapiutik
1) Ciptakan suasana terapiutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2) Temani pasien untuk mengurangi tingkat ansietas
3) Pahami situasi yang membuat kecemasan
4) Dengar dengan penuh perhatian
5) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
7) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
8) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
c. Edukasi
1) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2) Informasikan secara factual mengenai diagnosis, prognosis, komplikasi , terapi
3) Anjurkan keluarga tetap bersama pasien
4) Anjurkan mengungkapkan perasaan
5) Latih teknik relaksasi
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi obat antiansietas sesuai indikasi
2. Terapi Relaksasi (I.09326)
a. Observasi
1) Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
2) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
13

Nausea berhubungan dengan Setelah diberikan Asuhan Intervensi Utama :
distensi lambung,peningkatan Keperawatan selama …x…jam,
sekresi asam lambung diharapkan Tingkat Nausea
dibuktikan dengan pasien (L.08065) Menurun, dengan
mengeluh mual,merasa ingin Kriteria Hasil :
muntah,tidak minat a. Nafsu makan meningkat
makan,merasa asam di b. Keluhan mual menurun
mulut,sering menelan, saliva c. Perasaan ingin muntah
meningkat,pucat,takikardia menurun
dan dilatasi pupil. d. Rasa asam di mulut
menurun
e. Sensasi dingin dan / atau
panas menurun
3) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
4) monitor terhadap terapi relaksasi yang diberikan
b. Terapeutik
1) Ciptakan lingkungan yang tenang, suhu dan pencahayaan cukup
2) Berikan informasi jelas dan tertulis tentang teknik relaksasi yang akan digunakan
3) Gunakan pakaian longgar
4) Gunakan irama lembut, nada lambat dan berirama
5) Gunakan teknik relaksasi sebagi penunjang analgetika
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan, manfaat teknik relaksasi
2) Jelaskan teknik relaksasi yang dipilih
3) Anjurkan mengambil posisi nyaman
4) Anjurkan untuk rileks semaksimal mungkin
5) Anjurkan sering mengulangi teknik relaksasi yang digemari
6) Demonstrasikan teknik relaksasi
1. Manajemen Mual (I.03117)
a. Observasi
1) Identifikasi pengalaman mual
2) Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
3) Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
4) Identifikasi factor penyebab mual
5) Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
b. Terapeutik
1) Kendalikan factor lingkungan penyebab mual
2) Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
3) Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4) Berikan cairan bening, tidak berbau, tidak berwarna, bila perlu
14
 f. Frekuensi menelan
menurun
g. Saliva menurun
h. Pucat membaik
i. Takikardia membaik
Intervensi Pendukung :
Risiko perfusi serebral tidak Setelah diberikan Asuhan Intervensi Utama :
efektif berhubungan dengan Keperawatan selama …x…jam, 1.Manajemen Peningkatan Intrakranial(I.06194)
hipertensi,aneurisma serebri diharapkan Perfusi Selebral
(L.02014) Meningkat, dengan
c. Edukasi
1) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2) Anjurkan sering membersihkan mulut
3) Anjurkan makanan tinggi karbohidrat namun rendah lemak
4) Anjurkan teknik nonfarmakologis pereda mual
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi obat antiemetika bila perlu
1. Manajemen Nyeri (I.08238)
a. Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuansi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi faktir yang memperberat dan meringankan nyeri
4) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
b. Terapiutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis pereda nyeri, misalnya TENS, hypnosis, akupresur,
terpai musik, aroma terapi, kompres, terapi pijat
2) Kontrol lingkungan yang memperberat tingkat nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri mandiri
4) Ajarkan teknis nonfarmakologis pereda nyeri
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
a. Observasi
15
 Kriteria Hasil : 1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
a. Tingkat kesadaran 2) Monitor tanda /gejala peningkatan TIK
meningkat 3) Monitor MAP dan CVP
b. Tekanan intrakranial 4) Monitor ICP dan CPP
menurun 5) Monitor status pernafasan
c. Sakit Kepala menurun 6) Monitor output dan input cairan
d. Gelisah menurun 7) Monitor cairan serebro-spinalis
e. Nilai rata rata tekanan b. Terapeutik
darah membaik 1) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
f. Kesadaran membaik 2) Berikan posisi semi Fowler
3) Cegah terjadinya kejang
4) Hindari pemberian IV hipotonik
5) Pertahankan suhu normal
c. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan ,jika perlu
2) Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,jika perlu
3) Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu

Hipervolemia berhubungan Setelah diberikan Asuhan Intervensi Utama :

Keperawatan selama …x…jam,
dengan gangguan
diharapkan Keseimbangan 1. Manajemen Hipervolemia
mekanisme Cairan (L.03020) Meningkat, 1) Observasi
dengan Kriteria Hasil : 1) Periksa tanda dan gejala hipervolemia
regulasi,kelebihan asupan 2) Identifikasi penyebab hipervolemia
a. Asupan cairan
cairan,kelebihan asupan meningkat 3) Monitor status hemodinamik
b. Haluaran urin 4) Monitor intake dan output cairan
natrium dibuktikan dengan
meningkat 5) Monitor tanda hemokonsentrasi
edema anasarka dan/atau c. Edema menurun 6) Monitor efek samping diuretik
edema perifer,berat badan d. Dehidrasi menurun 2) Terapeutik
e. Tekanan darah 1) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
meningkat dalam waktu

16
singkat,peningkatan
CVP,kadar HB/Ht
menurun,oliguria,balance
cairan positif.
Risiko penurunan curah
jantung berhubungan dengan
perubahan
afterload,perubahan
preload,irama jantung dan
frekuensi jantung
membaik 2) Batasi asupan cairan dan garam
f. Berat badan membaik 3) Tinggikan kepala tempat tidur 30-40˚
g. Membran mukosa 3) Edukasi
membaik 1) Anjurkan melapor jika haluaran urin<0,5 Ml/kg/jam dalam 6 jam
2) Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
3) Ajarkan cara membatasi cairan
4) Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian diuretik
2) Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
3) Kolaborasi pemberian CRRT (continuous renal replacement therapy)
Setelah diberikan Asuhan Intervensi Utama :
Keperawatan selama …x…jam, 1. Perawatan Jantung (I.02075)
diharapkan Curah Jantung a. Observasi
(L.02008) Meningkat, dengan 1) Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
Kriteria Hasil : 2) Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung
a. Kekuatan nadi 3) Monitor tekanan darah
meningkat 4) Monitor intake dan output cairan
b. Palpitasi 5) Monitor saturasi oksigen
menurun 6) Monitor keluhan nyeri dada
c. Bradikardia 7) Monitor EKG
menurun 8) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
d. Takikardia 9) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat
menurun b. Terapeutik
e. Lelah menurun 1) Posisikan pasien dengan posisi semi fowler atau fowler
f. Dispnea 2) Berikan diet jantung yang sesuai
menurun 3) Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
g. Pucat menurun 4) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
h. Oliguria 5) Berikan dukungan emosional dan spiritual
menurun 6) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
17
 i. Tekanan darah c. Edukasi
membaik 1) Anjurkan beraktivitas sesuai fisik toleransi
2) Anjurkan berhenti merokok
3) Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
4) Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiaritmia
2) Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Risiko jatuh berhubungan Setelah diberikan Asuhan Intervensi Utama :

dengan gangguan Keperawatan selama …x…jam, 1. Pencegahan Jatuh (I.14540)
penglihatan,gangguan diharapkan Tingkat Jatuh a. Observasi
keseimbangan,gangguan (L.14138) Menurun, dengan 1) Identifikasi faktor risiko jatuh
pendengaran Kriteria Hasil : 2) Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai kebijakan
a. Jatuh dari institusi
tempat tidur 3) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh
menurun 4) Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
b. Jatuh saat 5) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
berdiri
menurun b. Terapeutik
c. Jatuh saat 1) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
duduk dan 2) Pastikan roda tempat tidur selalu dalam keadaan terkunci
berjalan 3) Pasang pengaman tempat tidur
menurun 4) Atur posisi tempat tidur pasienpada posisi terendah
d. Jatuh saat 5) Gunakan alat bantu berjalan
dipindahkan 6) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
menurun c. Edukasi
e. Jatuh saat naik 1) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
tangga 2) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
menurun 3) Anjurkan berkonsentrasi menjaga keseimbangan

18
f. Jatuh saat 4) Anjurkan cara memanggil perawat dengan bel pemanggil
membungkuk
menurun

19