LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN HIPERTENSI

OLEH

DEWA AYU ROLYA DEWI (219012657)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
A. Konsep Penyakit
1. DefinisiHipertensi
Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg
atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi
menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit saraf,
ginjal dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin besar resikonya (Price
& Wilson, 2013)
Hipertensi adalah keadaan seseorang yang mengalami peningkatan tekanan darah
diatas normal sehingga mengakibatkan peningkatan angka morbiditas maupun mortalitas,
tekanan darah fase sistolik 140 mmHg menunjukkan fase darah yang sedang dipompa
oleh jantung dan fase diastolik 90 mmHg menunjukkan fase darah yang kembali ke
jantung (Triyanto,2014).
2. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2013) penyebab hipertensi dibagi menjadi 2 :
a. Hipertensi Esensial atau Primer
Hipertensi primer adalah suatu kondisi hipertensi dimana penyebab sekunder
dari hipertensi tidak ditemukan. Kurang lebih 90% penderita hipertensi tergolong
hipertensi esensial sedangkan 10% nya tergolong hipertensi sekunder. Onset
hipertensi primer terjadi pada usia 30-50 tahun. Pada hipertensi primer tidak
ditemukan penyakit renovakuler, aldosteronism, pheochro-mocytoma, gagal ginjal,
dan penyakit lainnya.
b. Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara
lain kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), penyakit
kelenjar adrenal (hiperaldosteronisme).
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
perubahan pada :
1) Elastisitas dinding aorta menurun
2) Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur
20 tahun kekmampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunnya kontraksi dan volumenya.
4) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
 5) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
3. Faktor Resiko
Faktor-faktor risiko hipertensi terbagi dalam 2 kelompok yaitu faktor yang tidak dapat
diubah dan faktor yang dapat diubah :
a. Faktor yang dapat diubah
1) Gaya hidup modern
Kerja keras penuh tekanan yang mendominasi gaya hidup masa kini menyebabkan
stres berkepanjangan. Kondisi ini memicu berbagai penyakit seperti sakit kepala, sulit
tidur, gastritis, jantung dan hipertensi. Gaya hidup modern cenderung membuat
berkurangnya aktivitas fisik (olah raga). Konsumsi alkohol tinggi, minum kopi,
merokok. Semua perilaku tersebut merupakan memicu naiknya tekanan darah.
2) Pola makan tidak sehat
Gaya hidup serba cepat menuntut segala sesuatunya serba instan, termasuk konsumsi
makanan. Padahal makanan instan cenderung menggunakan zat pengawet seperti
natrium berzoate dan penyedap rasa seperti monosodium glutamate (MSG). Jenis
makanan yang mengandung zat tersebut apabila dikonsumsi secara terus menerus
akan menyebabkan peningkatan tekanan darah karena adanya natrium yang
berlebihan di dalam tubuh.
3) Obesitas
Berat badan yang berlebih akan membuat aktifitas fisik menjadi berkurang. Akibatnya
jantung bekerja lebih keras untuk memompa darah.Obesitas dapat ditentukan dari
hasil indeks massa tubuh (IMT).
b. Faktor yang tidak dapat diubah :
1) Genetik
Hal ini berhubungan dengan peningkatan kadar Sodium intraseluler dan rendahnya
rasio antara Potassium terhadap Sodium, individu dengan orang tua yang menderita
hipertensi mempunyai resiko dua kali lebih besar daripada orang yang tidak
mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi.
2) Usia
Hipertensi bisa terjadi pada semua usia, tetapi semakin bertambah usia seseorang
maka resiko terkena hipertensi semakin meningkat. Penyebab hipertensi pada orang
dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-perubahan pada, elastisitas dinding
 aorta menurun, katub jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung
memompa darah menurun (Smeltzer, 2013)

3) Jenis kelamin
Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria dan wanita sama, akan tetapi wanita
pramenopause (sebelum menopause) prevalensinya lebih terlindung daripada pria
pada usia yang sama. Wanita yang belum menopause dilindungi oleh oleh hormone
estrogen yang berperan meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL). Kadar
kolestrol HDL yang tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya
proses aterosklerosis yang dapat menyebabkan hipertensi (Price & Wilson, 2013).
4. Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi berdasarkan hasil ukur tekanan darah menurut Joint National
Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Bloods Preassure (JNC)
ke-VIII yaitu <130 mmHg untuk tekanan darah systole dan <85 mmHg untuk
tekanan darah diastole (Smeltzer dan Bare, 2013)
Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)
Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Tingkat 1 (hipertensi ringan) 140-159 90-99
Sub Grup : perbatasan 140-149 90-94
Tingkat 2 (hipertensi sedang) 160-179 100-109
Tingkat 3 (hipertensi berat) ≤ 180 ≥110

5. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat
vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis,
yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam
bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis.
Pada titik ini, neuron pre-ganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan
ketakutan dapat mempengaruhirespon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin,
meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adrenal menyekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin yang
dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler.
Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. Berdasarkan
pertimbangan gerontologi perubahan struktural dan fungsional pada system pembuluh
perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut.
Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan
penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan
kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri
besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa
oleh jantung ( volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curang jantung dan
peningkatan tahanan perifer ( Brunner & Suddarth, 2013 ).
 6. Pathway
Faktor resiko

Faktor yang tidak dapat diubah Faktor yang dapat diubah

1. Genetik 1. Gaya hidup modern
2. Usia 2. Pola makan tidak sehat
3. Jenis kelamin 3. Obesitas

Perubahan struktural dan fungsional pada system pembuluh

Kurang terpapar Hipertensi Perubahan situasi Krisis situasional

informasi
Kerusakan vaskuler pembuluh darah Ansietas
Informasi yang
minim Perubahan struktur

Defisit Pengetahuan Gangguan sirkulasi

Gangguan sirkulasi

Ginjal
Otak Peembuluh darah
Vasokontriksi pembuluh
darah ginjal Resistensi pembuluh Sistemik
darah otak meningkat
Afterload meningkat
Blood flow darah
Tekanan intra vaskuler
meningkat
menurun Merangsang Penurunan
curah
Pergeseran struktur nyeri jantung
aldosteron
dalam intrakranial

Retensi Natrium
Nyeri akut
Gangguan mekanisme
regulasi

Edema

Hipervolemia
7. Tanda dan Gejala
a. Tidak ada gejala
Tanda dan gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal
ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri
tidak terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. Beberapa pasien
yang menderita hipertensi yaitu :
1) Mengeluh sakit kepala, pusing
2) Lemas, kelelahan
3) Sesak nafas
4) Gelisah
5) Mual
6) Muntah
Menurut Crowin (2010) menyebutkan bahwa sebagian besar gejala klinis timbul
setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun berupa nyeri kepala saat terjaga,
kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah
intracranial. Pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan
darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti
perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada
kasus berat, edema pupil (edema pada diskus optikus). Gejala lain yang umumnya
terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit kepala, keluaran
darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain
8. Komplikasi
a. Stroke
Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan darah tinggi di otak, atau akibat
embolus yang terlepas dari pembuluh non otak otak yang terpajan tekanan tinggi.
Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi
otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang
diperdarahinya berkurang.
b. Infark miokard
Infark miokard dapat terjadi apabila arteri coroner yang arteroklerosis tidak dapat
menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang
menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Hipertensi kronik dan
hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat
terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark
c. Gagal ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada
kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Dengan rusaknya membrane glomerulus, darah
akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat
berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Dengan rusaknya membrane glomerulus,
protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotic koloid plasma berkurang,
menyebabkan edema yang sering dijumpai pada hipertensi kronik.
d. Gagal jantung
Tekanan darah yang terlalu tinggi memaksa otot jantung bekerja lebih berat untuk
memompa darah yang menyebabkan pembesaran otot jantung kiri sehingga jantung
mengalami gagal fungsi. Pembesaran pada otot jantung kiri disebabkan kerja keras
jantung untuk memompa darah.
e. Kerusakan pada Mata
Tekanan darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan
saraf pada mata.
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas
akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan
pemeliharaan tekanan darah di atas 140/90 mmHg. Pengelolaan penyakit hipertensi
meliputi :
a. Penatalaksanaan Nonfarmakologi
Modifikasi gaya hidup dalam penatalaksanaan nonfarmakologi sangat penting untuk
mencegah tekanan darah tinggi. Penatalaksanaan nonfarmakologis pada penderita
hipertensi bertujuan untuk menurunkan tekanan darah tinggi dengan cara
memodifikasi faktor resiko yaitu :
1) Mempertahankan berat badan ideal
Mempertahankan berat badan yang ideal sesuai Body Mass Index dengan rentang
18,5 – 24,9 kg/m2.
 2) Mengurangi asupan natrium (sodium)
Mengurangi asupan sodium dilakukan dengan melakukan diet rendah garam yaitu
tidak lebih dari 100 mmol/hari (kira-kira 6 gr NaCl atau 2,4 gr garam/hari), atau
dengan mengurangi konsumsi garam sampai dengan 2300 mg setara dengan satu
sendok teh setiap harinya.
3) Batasi konsumsi alkohol
Mengonsumsi alkohol lebih dari 2 gelas per hari pada pria atau lebih dari 1 gelas
per hari pada wanita dapat meningkatkan tekanan darah, sehingga membatasi atau
menghentikan konsumsi alkohol dapat membantu dalam penurunan tekanan darah
(PERKI, 2015).
4) Menghindari merokok
Merokok meningkatkan resiko komplikasi pada penderita hipertensi seperti
penyakit jantung dan stroke. Kandungan utama rokok adalah tembakau, didalam
tembakau terdapat nikotin yang membuat jantung bekerja lebih keras karena
mempersempit pembuluh darah dan meningkatkan frekuensi denyut jantung serta
tekanan darah
5) Penurunan stress
Stress yang terlalu lama dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah sementara.
Menghindari stress pada penderita hipertensi dapat dilakukan dengan cara
relaksasi seperti relaksasi otot, yoga atau meditasi yang dapat mengontrol sistem
saraf sehingga menurunkan tekanan darah yang tinggi
b. Penatalaksanaan farmakologi
Penatalaksanaan farmakologi menurut Saferi & Mariza (2013) merupakan
penanganan menggunakan obat-obatan, antara lain :
1) Golongan Diuretik
Diuretik thiazide biasanya membantu ginjal membuang garam dan air, yang akan
mengurangi volume cairan di seluruh tubuh sehingga menurunkan tekanan darah.
2) Penghambat Adrenergik
Penghambat adrenergik, merupakan sekelompok obat yang terdiri dari
alfablocker, beta-blocker dan alfa-beta-blocker labetalol, yang menghambat
sistem saraf simpatis. Sistem saraf simpatis adalah istem saraf yang dengan
 segera akan memberikan respon terhadap stress, dengan cara meningkatkan
tekanan darah.

3) ACE-inhibitor
Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) menyebabkan
penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri.
4) Angiotensin-II-bloker
Angiotensin-II-bloker menyebabkan penurunan tekanan darah dengan suatu
mekanisme yang mirip ACE-inhibitor.
5) Antagonis kalsium menyebabkan melebarnya pembuluh darah dengan
mekanisme yang berbeda.
6) Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah.
7) Kedaruratan hipertensi (misalnya hipertensi maligna) memerlukan obat yang
menurunkan tekanan darah tinggi dengan cepat dan segera. Beberapa obat bisa
menurunkan tekanan darah dengan cepat dan sebagian besar diberikan secara
intravena : diazoxide, nitroprusside, nitroglycerin, labetalol.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi : Nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, alamat sebelum tinggal di
panti, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan sebelumnya, pendidikan terakhir,
tanggal masuk panti, kamar dan penanggung jawab.
b. Keluhan Utama
Pasien dengan hipertensi biasanya mengeluh sakit kepala, pusing, lemas, kelelahan
hingga sesak nafas
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Berdasarkan penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan :
1) Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya.
Banyak faktor yang mempengaruhi seperti genetic, lingkungan, hiperaktivitas,
susunan saraf simpatis dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko seperti :
obesitas, alcohol, merokok, serta polisetemia.
 2) Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebabnya seperti : Penggunaan
estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vascular, dan hipertensi yang berhubungan
dengan kehamilan.

d. Riwayat Keluarga
Penyakit hipertensi lebih banyak menyerang wanita daripada pria dan penyakit ini
sangat dipengaruhi oleh faktor keturunan yaitu jika orang tua mempunyai riwayat
hipertensi maka anaknya memilik resiko tinggi menderita penyakit seperti orang
tuanya
e. Riwayat Pekerjaan
Menjelaskan status pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, dan sumbersumber
pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan yang tinggi.
f. Riwayat Lingkup Hidup
Meliputi : tipe tempat tinggal, jumlah kamar, jumlah orang yang tinggal di rumah,
derajat privasi, alamat, dan nomor telpon.
g. Riwayat Rekreasi
Meliputi : hoby atau minat, keanggotaan organisasi, dan liburan
h. Sistem Pendukung
Sumber pendukung adalah anggota atau staf pelayanan kesehatan seperti dokter,
perawat atau klinik
i. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Kardiovaskuler
Gejala : Riwayat hipertensi, atherosklerosis, penyakit jantung kongesti atau
katup dan penyakit serebrovaskuler.
Tanda : Kenaikan tekanan darah
Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, perbedaan
denyut. Frekuensi : takikardia, berbagai disritmia.
2) Sistem Pernafasan
Gejala :Dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
Tanda : Distress respirasi / penggunaan otot aksesori pernafasan, bunyi nafas
tambahan, sianosis.
3) Sistem Integument
 Tanda dan gejala : perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler mungkin
lambat atau tertunda.
4) Sistem Musculoskeletal
Nyeri berat tiba – tiba/ mungkin terlokalisasi pada area jaringan, dapat berkurang
pada imobilisasi, kontraktur atropi otot, laserasi kulit dan perubahan warna.
5) Sistem Neurosensori
Gejala : Keluhan pening/ pusing, berdenyut, sakit kepala, gangguan penglihatan
Tanda : Status mental: perubahan keterjagaaan, orientasi, proses fikir atau
memori.
Respon motorik: penurunan kekuatan, genggaman tangan

j. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living
1. INDEKS KATZ
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
A
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
B
tersebut
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
C
fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian
D
dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
E
ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
F
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun ia dianggap mampu

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL

INDEKS Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
(Grooming) bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
baju) 2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
kecil terkontrol 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)
(Bladder) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
besar enema) 1 = Kadang inkotinensia (sekali
(Bowel) seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
 8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total skor

Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan 9-
11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

k. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon Anda?
 Dimana alamat Anda?
K (tanyakan bila tidak memiliki telepon)
e 5 Berapa umur Anda?
t 6 Kapan Anda lahir?
e 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
r 8 Siapa Presiden sebelumnya?
a 9 Siapa nama Ibu Anda?
n 10 Berapa 20 dikurangi 3? 17-3? 15-3?
gTotal skor
a
n
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien Jawaban
Orientasi
5 4 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa sekarang?)
5 3 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah
sakit) (lanatai)?
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar
Perhatian dan kalkulasi
5 0 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan
1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 0 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi (1
poin)
Nilai total

Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut
l. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL
Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a.Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Jawab :
b.Apakah klien sering merasa gelisah?
Jawab :
c.Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Jawab :
d.Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Jawab :
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu
bulan? Jawab :
b. Ada atau banyak pikiran?
Jawab :
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga
lain? Jawab :
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran
dokter? Jawab :
e. Cenderung mengurung
diri? Jawab :

Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”MASALAH EMOSIONAL POSITIF
(+)
m. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi

n. PENGKAJIAN SPIRITUAL
 Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian, harapan-
harapan klien, dan lain-lain

o. PENGKAJIAN DEPRESI (menggunakan Geriatric Depression Scale)

No Item pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini
merasa puas dengan
kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah
meninggalkan banyak kegiatan
atau kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa
hampa/ kosong di dalam hidup
ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa
bosan?
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa
mempunyai harapan yang baik
di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa
mempunyai pikiran jelek yang
mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki
semangat yang baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa
sesuatu yang buruk akan terjadi
pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa
bahagia sebagian besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa
tidak mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa
resah dan gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang
tinggal dirumah daripada keluar
dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa
kawatir tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir
ini sering pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa
hidup Bapak/ Ibu sekarang
ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa
sedih dan putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak
berharga akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa
kawatir tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup
ini mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu
untuk memulai kegiatan
yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh
semangat?
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa
situasi sekarang ini tidak ada
harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir
bahwa orang lain lebih baik
keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah
karena hal- hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa
ingin menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit
berkonsentrasi?
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa
senang waktu bangun tidur di
pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka
berkumpul di pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu
membuat suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih
tetap mudah dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu?

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20: Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30: Menunjukkan depresi sedang/ berat

p. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengakjian dengan menggunakan skala MORSE
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
. Kurang dari 60 0
. Lebih dari 60 1
. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
. Kacamata bukan bifokal 0
. Kacamata bifokal 1
. Gangguan pendengaran 1
. Kacamata multifokal 2
. Katarak/ glaukoma 2
 . Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
. Mandiri 0
. ADL dibantu 2
. sebagian ADL 3
dibantu penuh
4 Riwayat Jatuh
. Tidak pernah 0
. Jatuh< 1 tahun 1
. Jatuh < 1bulan 2
. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang
5 Kognisi
. Orientasi baik 0
. Kesulitan mengerti 2
. perintah Gangguan memori 2
. Kebingungan 3
. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan
Penggunaan Alat
Kesehatan 1
. >4 jenis pengobatan 2
. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
. Sedative/
psikotropika/narkotika
. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas
. Mandiri 0
. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
. Kordinasi/ keseimbangan 3
memburuk 4
 . Dibantu sebagian 4
. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
. Teratur 0
. Inkotinensia urine/feses 1
. Nokturia 2
. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
. Diabetes/ penyakit jantung/ 2
stroke/ ISK 2
. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:
1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
 Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3
meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Ket:
Skor
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh rendah
q. APGAR keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK
(2) -KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)

2 P: Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dan
mengungapkan masalah dengan saya
(hubungan)

3 G: Growth
Saya puas bahwa keluarga(teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan)

4 A: Afek
 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai

5 R: Resolve
Saya puas dengan cara teman atau keluarga
saya dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH

Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1) Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung, perubahan frekuensi
jantung. Perubahan afterload
2) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis, agen pencedera fisik (trauma, prosedur
operasi, terpotong
3) Hipervolemi b.d gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan
asupan natrium
4) Ansietas b.d krisis situasional, kurang terpapar informasi, kebutuhan tidak terpenuhi
5) Defisit pengetahuan b.d gangguan fungsi kognitif, kurang terpapar informasi,
kurang mampu mengingat
1) Rencana Tindakan
Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi/NIC Rasional
1. Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi tanda/gejala 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3x primer penurunan curah tanda/gejala primer
kunjungan diharapkan curah jantung penurunan curah jantung
jantung tidak mengalami seperti dyspnea, kelelahan,
penurunan dengan kriteria hasil edema
 : 2. Posisikan pasien semi-Fowler 2. Membantu sirkulasi agar
1. Kekuatan nadi perifer atau Fowler dengan kaki berjalan lebih lancer
meningkat kebawah atau nyaman
2. Palpitasi menurun 3. Anjurkan beraktifitas fisik 3. Agar tidak memicu kerja
3. Edema menurun sesuai toleransi jantung yang berlebihan
4. Tekanan darah membaik 4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mengatasi denyut
5. CRT <3s aantiaritmia, jika perlu jantung bila tidak teratur
2. Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi reaksi nonverbal 1. Untuk mengetahui reaksi
keperawatan selama 3 x nonverbal dan
kunjungan diharapkan nyeri ketidaknyamanan pasien
akut pasien berkurang dengan 2. Lakukan pengkajian nyeri 2. Untuk mengetahui lokasi,
kriteria hasil : secara komprehensif termasuk karakteristik, durasi
1. TTV dalam rentang normal lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas nyeri
N: 60-100 x/mnt frekuensi, kualitas nyeri

RR : 16-24x/mnt 3. Identifikasi skala nyeri

S : 36,5-37,5 0 C 3. Untuk mengetahui skala

TD : 110/70 – 120/80 4. Lakukan teknik non nyeri dari pasien

mmHg farmakologi 4. Untuk mengurangi nyeri

tanpa obat
2. Skala nyeri 0 dari skala 0-
5. Edukasi penyebab nyeri
10
5. Untuk menambah
3. Mampu mengontrol nyeri
pengetahuan klien dan
(tahu penyebab nyeri,
keluarga serta meningkatkan
mampu menggunakan
partisipasi klien dalam
tehnik nonfarmakologi
perawatan untuk
untuk mengurangi nyeri,
mengurangi nyeri
mencari bantuan) 6. Kolaborasi pemberian
analgetik 6. Untuk mengurangi nyeri
4. Melaporkan bahwa nyeri
klien
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
5. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 6. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

3. Setelah dilakukan asuhan 5. Periksa tanda dan gejalan 1. Adanya tanda edema,
keperawatan selama 3 x hypervolemia JVP/CVP meningkat dapat
kunjungan diharapkan menunjukan bahwa adanya
hipervolemi pasien berkurang peningkatan cairan tubuh
dengan kriteria hasil : 6. Identifikasi penyebab 2. Untuk mengetahui penyebab
1. Edema menurun hypervolemia maupun faktor risiko yang
2. Tekanan darah membaik menyebabkan hypervolemia
(100-120/70-80 mmHg) 7. Monitor intake dan output 3. Mengukur keseimbangan
3. Turgor kulit membaik cairan cairan tubuh
4. Haluaran urin meningkat 8. Batasi asupan cairan dan 4. Mngurangi asupan cairan
garam dan garam
9. Ajarkan cara membatasi 5. Agar pasien mengetahui
cairan cara membatasi cairan
6.
10. Kolaborasi pemberian diuretik
4. Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor ptanda-tanda ansietas 1. Tanda ansietas dapat
keperawatan selama 3 x diidentifikasi dari tanda
kunjungan diharapkan ansietas verbal dan nonverbal pasien
pasien berkurang dengan 2. Motivasi mengidentifikasi 2. Ketika pemicu kecemasan
kriteria hasil : situasi yang memicu dapat diketahui maka dapat
1. Pola tidur membaik kecemasan menentukan tindakan untuk
2. Perilaku tegang menurun mengatasinya
3. Perilaku gelisah menurun 3. Anjurkan keluarga untuk tetap 3. Adanya keluarga yang
4. RR : 12-20x/menit bersama pasien mendampingi pasien dapat
5. Nadi : 60-100x/menit meringankan ansietas pasien
4. Latih teknik relaksasi 4. Latihan relaksasi dapat
memperingan ansietas
5. Kolaborasi pemberian oabat 5. Meringankan ansietas secara
antiasnietas farmakologis
5. Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Untuk mengetahui apakah
keperawatan selama … x kemampuan menerima klien siap menerima
menit/jam diharapkan defisit informasi informasi yang akan
pengetahuan teratasi dengan diberikan
kriteria hasil: 2. Jadwalkan pendidikan 2. Agar klien mengetahui
1. Verbalisasi minat dalam kesehatan sesuai kesepakatan kapan akan diberikan
belajar meningkat pendidikan mengenai
2. Pertanyaan tentang kesehatan
masalah yang dihadapi 3. Berikan kesempatan untuk 3. Memberikan kesempatan
menurun bertanya klien mengetahui lebih
3. Persepsi yang keliru banyak informasi
terhadap masalah menurun 4. Jelaskan faktor resiko yang 4. Agar klien mengatahui
4. Menjalani pemeriksaan dapat memperngaruhi faktor resiko yang akan
yang tepat kesehatan mempengaruhi
kesehatannya
5. Ajarkan perilaku hidup bersih 5. Membantu klien dalam
dan sehat menerapkan perilaku hidup
bersih dan sehat

2) Implementasi
Implementasi merupakan suatu proses keperawatan yang dilakukan setelah
perencanaan keperawatan. Implementasi keperawatan adalah langkah keempat dari proses
keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk membantu pasien yang
bertujuan mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak ataupun respon yang dapat
ditimbulkan oleh adanya masalah keperawatan serta kesehatan. Implementasi
keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat (Debora, 2013).
3) Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap kelima atau proses keperawatan terakhir yang
berupaya untuk membandingkan tindakan yang sudah dilakukan dengan kriteria hasil
yang sudah ditentukan. Evaluasi keperawatan bertujuan menentukan apakah seluruh
proses keperawatan sudah berjalan dengan baik dan tindakan berhasil dengan baik
(Debora, 2013).
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. (2010), buku saku patofisiologi , Jakarta : EGC

Debora, O. (2013). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba Medika

PERKI, 2015, Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular, edisi

pert., Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Jakarta.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI

Price, S.A., Wilson, L.M. 2013. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit.Edisi VI. Jakarta: EGC.

Saferi, A &.Mariza, Y. (2013) KMB 2 :Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta : Nuha Medika.

Smeltzer C Suzanne & Bare G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah vol 3.
Jakarta: Penerbit buku kedokteran : EGC