LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN HIPERTENSI

DI DUSUN BATU LAYAR DESA BATU LAYAR BARAT

OLEH

SUMIYATI
105STYJ21

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

MATARAM

2021 / 2022
 HIPERTENSI

1.1 Konsep Dasar Penyakit Hipertensi

a. Definisi
Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140
mmHg atau tekanan diastoliknya sedikit 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko
tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga beresiko menderita penyakit lain
seperti penyakit saraf, ginjal dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah,
maka makin besar resikonya (Amin Huda Nuraif & Hardi Kusuma, 2015).
b. Etiologi
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi dua
golongan besar yaitu: (Amin Huda Nuraif & Hardi Kusuma, 2015)
1. Hipertensi primer (esensial)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya.
Faktor yang mempengaruhinya yaitu: genetik, lingkungan, hiperaktifitas, saraf
simpatis sistem renin. Angiotensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko: obesitas, merokok, alkohol dan
polistemia.
2. Hipertensi sekunder
Penyebab yaitu: penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing
dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Hipertensi berdasarkan usia lanjut dibedakan atas:
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan/
atau tekanan diastoliknya sama atau lebih besar dari 90 mmHg.
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg
dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada:
1. Elastisitas dinting aurta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunya konteraksi dan volumenya.
 4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan yaitu:(Amin
Huda Nuraif & Hardi Kusuma, 2015)

No Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

1 Optimal <120 <80

2 Normal 120-129 80-84

3 High Normal 130-139 85-89

4 Hipertensi

5 Grade I (ringan) 140-159 90-99

6 Grade II (sedang) 160-179 100-109

7 Grade III (berat) 180-209 100-119

8 Grade IV (sangat >210 >120

berat)
 c. Pathway
Faktor predisposisi usia, jenis kelamin,
merokok, stress, kurang olahraga, genetik,
alkohol, konsentrasi, garam dan obesitas

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
Hipertensi

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokonstriksi
Mk: Resiko
Gangguan sirkulasi ketidakefektifan
Otak Suplai O2 ke otak
perfusi jaringan ke
menurun
otak

Ginjal
Retina
Pembuluh darah

Vasokontriksi
pembuluh darah Spasme
Ginjal arteriol Koroner Sitemik

Blood flow darah

menurun Mk: Resiko Iskemia Vasokonsttiksi
Cedera miokard

Respon RAA MK: penurunan Afterload

curah jantung meningkat
Mk: Nyeri
akut
Merangsang
aldosteron
Fatigue
Mk. Kelebihan Volume
Edema Caran
Retensi Na
 Mk: Intoleransi
Aktivitas

(Amin Huda Nuraif & Hardi Kusuma, 2015).

d. Patofisiologi
Manurut Amin Huda kusuma (2015), hipertensi dapat disebabkan menjadi
dua golongan yaitu hipertensi primer (esensial) dan hupertensi sekunder. Pada
hipertensi primer faktor yang mempengaruhinya yaitu genetik, lingkungan,
hiperaktivitas saraf simpatis dan sistem renin, dsn faktor yang meningkatkan resiko
hipertensi primer ini seperti: obesistas, merokok dan alkohol. Sedangkan hipertensi
sekunder penyebabnya yaitu: penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom
cushing dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Menurut Nuraif, Amin Huda & Hardi Kusuma (2015) Faktor predisposisi
(utama) terjadinya hipertensi yakni usia, jenis kelamin, merokok, stres, kurang
olahraga, genetik, alkohol konsentrasi garam, dan obesitas.
Hipertensi dapat terjadi karena ada kerusakan vaskuler (peredaran
pembuluh darah) sehingga terjadi perubahan struktur dari peredaran pembuluh
darah, dan penyumbatan pembuluh darah terjadi karena terjadinya vasokonstriksi
(kontraksi dinding otot) hingga menyumbat pembuluh darah sehingga gangguan
sirkulasi di otak, ginjal, retina, dan pembuluh darah terganggu.
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula
jaras saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan
pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk implus yang bergerak ke bawah melalui
saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan
asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf paska ganglion ke pembuluh
darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi
pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor. Individu
dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui
dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
 Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medulla adrenal mengsekresi
epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mengsekresi kortisol
dan dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh
darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal,
menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang
kemudian di ubah menajdi II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan
retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume
intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung pencetus keadaan hipertensi.
Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer
bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia.
Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan
penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya
menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam
mengakomodasi volume darah yang di pompa oleh jantung (volume sekuncup),
mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer (Brunner
& Suddarth, 2005).
1. Hipertensi dapat terjadi karena ada kerusakan kerusakan vaskuler (peredaran
pembuluh darah) sehingga terjadi perubahan struktur dari peredaran pembuluh
darah, dan penyumbatan pembuluh darah terjadi karena terjadinya
vasokonstriksi (kontraksi dinding otot) hingga menyumbat pembuluh darah
sehingga gangguan sirkulasi di otak terjadi dan membuat suplai O2 ke otak
menurun sehingga muncul Masalah keperawatan “Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan ke Otak”
2. Hipertensi dapat terjadi karena ada kerusakan kerusakan vaskuler (peredaran
pembuluh darah) sehingga terjadi perubahan struktur dari peredaran pembuluh
darah, dan penyumbatan pembuluh darah terjadi karena terjadinya
vasokonstriksi (kontraksi dinding otot) hingga menyumbat pembuluh darah
sehingga gangguan sirkulasi di ginjal terjadi karena vasokonstriksi pembuluh
darah (kontrasi dinding otot hingga menyumbat pembuluh darah) sehingga
terjadi blood flow (aliran darah menurun) sehingga terjadi respon RRA (Renin-
 Angiotensin-Aldosteron) dan yang merangsang adalah Aldosteron dan
menyebabkan retensi natrium darah dan menyebabkan edema sehingga muncul
masalah keperawatan “Kelebihan Volume Cairan”
3. Hipertensi dapat terjadi karena ada kerusakan kerusakan vaskuler (peredaran
pembuluh darah) sehingga terjadi perubahan struktur dari peredaran pembuluh
darah, dan penyumbatan pembuluh darah terjadi karena terjadinya
vasokonstriksi (kontraksi dinding otot) hingga menyumbat pembuluh darah
sehingga gangguan sirkulasi di retina. Kelainan pada pembuluh darah ini
menyebabkan kelinan pada retina yaitu retinopati hipertensi dengan arteri yang
besarnya tidak teratur, episudat pada retina, udema retina dan perdarahan retina.
Spasme (penyempitan) pembuluh darah dapat berupa: pembuluh darah
(terutama arteri retina) yang berwarna lebih pucat, kapiler pembuluh yang
menjadi lebih kecil atau irreguler (karena spasme lokal), dan percabangan
arteriol yang tajam sehingga muncul masalah keperawatan “Resiko Cedera”
4. Hipertensi dapat terjadi karena ada kerusakan kerusakan vaskuler (peredaran
pembuluh darah) sehingga terjadi perubahan struktur dari peredaran pembuluh
darah, dan penyumbatan pembuluh darah terjadi karena terjadinya
vasokonstriksi (kontraksi dinding otot) hingga menyumbat pembuluh darah
sehingga gangguan sirkulasi pada pembuluh darah yang mengalirkan O2
mengalami penurunan dan terjadilah PJK (Penyakit jantung Koroner) dimana
kondisi pembuluh darah jantung tersumbat oleh lemak dan menyebabkan
terjadinya iskemia miokard (kondisi yang terjadi ketika aliran darah berhenti
pada sebagian jantung, menyebabkan kerusakan pada otot jantung, jika salah
satu arteri ini tersumbat secara tiba-tiba sebagian jantung menjadi kekurangan
oksigen sehingga muncul masalah keperawatan “Nyeri akut”.
5. Gangguan peredaran darah sitemik terjadi karena gangguan sirkulasi sehingga
menyebabkan terganggunya peredarahan darah sistemik (peredaran darah
besar) ini mengalami kontraksi dinding otot hingga menyumbat pembuluh
darah sehingga aliran darah keseluruh tubuh terganggu, sedangkan Afterload
meningkat (tekanan dimana jantung harus bekerja untuk mengeluarkan darah
selama sistol, dengan kata lain beban akhir dari jantung untuk di edarkan ke
seluruh tubuh) dan tentu orang yang mengalami gangguan ini akan cepat
merasa lelah (Fatigue) sehingga muncul masalah keperawatan “Intoleransi
Aktivitas”
e. Menifestasi klinis
Menurut Amin Huda Nuraif & Hardi Kusuma, 2015 Tanda dan gejala
pada hipertensi dapat dibedakan menjadi:
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang sepsifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang
memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa
jika tekanan arteri tidak teratur.

2. Gejala yang lazim

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi
meliputi nyeri kepala, kaku kuduk dan kelelahan. Dalam kenyataan ini
merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari
pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu: meengeluh sakit
kepala, pusing, lemas kelelahan, sesak nafas, gelisah, mual, muntah, epistaksis
dan kesadaran menurun.
f. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Nonfarmakologi
Penatalaksanaan nonfarmakologis dengan modifikasi gaya hidup
sangat penting dalam mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dalam mengobati tekanan darah tinggi
(Ridwanamiruddin, 2007). Penatalaksanaan hipertensi dengan
nonfarmakologis terdiri dari berbagai macam cara modifikasi gaya hidup
untuk menurunkan tekanan darah yaitu:
a) Mempertahankan berat badan ideal
Mempertahankan berat badan ideal sesuai body mass index (BMI)
dengan rentang 18,5-24,9 kg/m2 (Kaplan, 2006). BMI dapat diketahui
dengan membagi berat badan anda yang telah di kuadratkan dalam satuan
diet rendah kolesterol namun kaya dengan serat dan protein
(pfizerpeduli.com), dan jika berhasil menurunkan berat badan 2,5-5 kg
maka tekanan darah diastolik dapat diturunkan sebanyak 5 mmHg
(Radmarssy, 2007).
b) Kurangi asupan natrium (sodium)
 Mengurangi asupan natrium dapat dilakukan dengan cara diet
rendah garam yaitu tidak lebih dari 100 mmol/hari (kira-kira 6 gr NaCL
atau 2,4 gr garam/hari)b(Kaplan, 2006). Jumlah yang lain dengan
mengurangi asupan garam sampai kurang dari 2300 mg (1 sendok teh)
setiap hari. Pengaturan konsumsi garam menjadi ½ sendok teh/hari, dapat
menurunkan tekanan sistolik sebanyak 5 mmHg dan tekanan diastolik
sekitar 2,5 mmHg (Radmarssy, 2007).
c) Batasi konsumsi alkohol
Radmarssy (2007) mengatakan bahwa mengkonsumsi alkohol harus
dibatasi karena konsumsi alkohol berlebihan dapat meningkatkan tekanan
darah. Para peminum berat mempunyai resikomengalami hipertensi empat
kali lebih besar dari pada mereka yang tidak minum minuman beralkohol.
d) Makan K dan Ca yang cukup dari diet
Pertahankan asupan diet pottasium (>90 mmol (3500 mg)/hari)
dengan cara konsumsi tinggi buah dan sayur dan diet rendah lemak dengan
cara mengurangi asupan lemak jenuh dan lemak total (Kaplan, 2006).
Kalium dapat menurunkan tekanan darah dengan meningkatkan jumlah
natrium yang terbuang bersama air kencing. Dengan setidaknya
mengonsumsi buah-buahan sebanyak 3-5 kali dalam sehari, seseorang bisa
mencapai asupan potassium yang cukup (Radmarssy, 2007).
e) Menghindari merokok
Merokok memang tidak berhubungan secara langsung dengan
timbulnya hipertensi, tetapi merokok dapat meningkatkan risiko komplikasi
pada pasien hipertensi seperti penyakit jantung dan stroke, maka perlu
dihindari mengkonsumsi tembakau (rokok) karena dapat memperberat
hipertensi (Dalimartha, 2008).
Nikotin dalam tembakau membuat jantung bekerja lebih keras
karena menyempitkan pembuluh darah dan meningkatkan frekuensi denyut
jantung serta tekanan darah (Sheps, 2005). Maka pada penderita hipertensi
dianjurkan untuk menghentikan kebiasaan merokok (pfizerpeduli.com).
f) Penurunan stress
Stress memang tidak menyebabkan hipertensi yang menetap namun
jika episode stress sering terjadi dapat menyebabkan kenaikan sementara
yang sangat tinggi (Sheps, 2005). Menghindari stress dengan menciptakan
 suasana yang menyenangkan bagi penderita hipertensi dan memperkenalkan
berbagai macam metode relaksasi seperti yoga atau meditasi yang dapat
mengontrol sistem saraf yang akhirnya dapat menurunkan tekanan darah
(pfizerpeduli.com).
g) Terapi masase (pijat)
Menurut Dhalimartha (2008), pada prinsipnya pijat yang dilakukan
pada penderita hipertensi adalah untuk memperlancar aliran energi dalam
tubuh sehingga gangguan hipertensi dan komplikasinya dapat diminimalisir,
ketika semua jalur energi terbuka dan aliran energi tidak lagi terhalang oleh
ketegangan otot dan hambatan lain maka risiko hipertensi dapat ditekan.
2. Pengobatan Farmakologi
a) Diuretik (Hidroklorotiazid)
Mengeluarkan cairan tubuh sehingga volume cairan ditubuh
berkurang yang mengakibatkan daya pompa jantung menjadi lebih ringan.
b) Penghambatan Simpatetik (Metildopa, Klonidin, dan Reserpin)
Menghambat aktivitas saraf simpatis.
c) Betabloker (Metoprolol, Propanolol dan Atenolol)
1) Menurunkan daya pompa jantung.
2) Tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui mengidap
gangguan pernapasan seperti asam bronkial.
3) Pada penderita diabetes melitus: dapat menutupi gejala hipoglikemia.
d) Vasodilator (Prasosin, Hidralasin)
Bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot
pembuluh darah.
e) ACE inhibitor (Captopril)
1) Menghambat pembentukan zat Angiotensin II.
2) Efek samping: batuk kering, pusing, sakit kepala dan lemas.
f) Penghambat Reseptor Angiotensin II (Valsartan)
Menghalangi penempelan zat Angiotensin II pada reseptor sehingga
memperingan daya pompa jantung.
g) Antagonis kalsium (Diltiasem dan Verapamil)
Menghambat kontraksi jantung (kontraktilitas).
g. Komplikasi
Menurut Padila, 2013 Tekanan darah tinggi apabila tidak diobati dan
ditanggulangi, maka dalam jangka panjang akan menyebabkan kerusakan arteri
didalam tubuh organ yang mendapat suplai darah dari arteri tersebut. Komplikasi
hipertensi dapat terjadi pada organ-organ sebagai berikut:
1. Jantung
Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung dan
penyakit jantung koroner. Pada penderita hipertensi, beban kerja jantung akan
meningkat, otot jantung akan mengendor dan berkurang elastisitasnya, yang
disebut dekompensasi. Akibatnya, jantung tidak mampu lagi memompa
sehingga banyak cairan tertahan diparu maupun jaringan tubuh lain yang dapat
menyebabkan sesak nafas atau oedema. Kondisi ini disebut gagal jantung.
2. Otak
Komplikasi hipertensi pada otak, menimbulkan resiko stroke, apabila
tidak diobati risiko terkena stroke 7 kali lebih besar.
3. Ginjal
Tekanan darah tinggi juga menyebabkan kerusakan ginjal, tekanan
darah tinggi dapat menyebabkan kerusakan system penyaringan di dalam ginjal
akibatnya lambat laun ginjal tidak mampu membuang zat-zat yang tidak
dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah dan terjadi penumpukan di
dalam tubuh.
4. Mata
Pada mata hipertensi dapat mengakibatkan terjadinya retinopati
hipertensi dan dapat menimbulkan kebutaan (Yahya, 2005).
h. Pemeriksaan penunjang
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
2. Pemeriksaan retina
3. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal dan
jantung
4. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
5. Urinalisasi untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa.
6. Pemeriksaan: renogram, pielogram intravena arteriogram renal, pemeriksaan
fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar urin
7. Foto dada dan CT scan.
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
1) Kesadaran: seorang pasien yang terkenan penyakit hipertensi kesadaranya
adalah sadar dan juga dapat mengalami penurunan kesadaran (Nuraif &
Kusuma, 2015).
2) Tanda-tanda vital: (1) TD: saat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
pada kasus hipertensi tekanan darah yang dimiliki oleh penderita
hipertensi systole 140 mmHg dan tekanan diastole diatas 90 mmHg
(Haryanto & rini, 2015).(2)Nadi: meningkat pada arteri karotis, jugularis,
pulsasi radialis, perbedaan denyut nadi atau tidak ada denyut nadi pada
beberapa area seperti arteri popliteal, posterior tibia (udjianti, 2013). (3)
respirasi: normal atau meningkat. (4) suhu: normal atau meningkat.
b) Body sistem
1) Sistem pernafasan: Mengeluh sesak nafas saat beraktivitas, takipnea,
ortopnea (gangguan pernafasan saat berbaring), batuk dengan atau tanpa
sputum, riwayat merokok. Temuan fisik meliputi sianosis, penggunaan
otot bantu, pernapasan terdengar suara napas tambahan (tonkhi, rales,
wheezing) (udjianti, 2013).
2) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : gerakan dinding abnormal

Palpasi: denyut apical kuat

Perkusi: denyut apical bergeser dan/kuat angkat.

Auskultasi: denyut jantung takikardi dan distrimia, bunyi jantung s2

mengeras s3 (gejala CHF dini). Murmur dapat terdengar jika stenosis atau
insufisiensi katup (Udjianti, 2013)

3) Sistem persarafan
Melaporkan serangan pusing/pusing sakit kepala berdenyut di
suboksipital, episode mati rasa, atau kelumpuhan salah satu sisi badan.
Gangguan Visual (diplopia-pandangan ganda atau pandangan kabur) dan
episode epistaksis (Udjianti, 2013).
 4) Sistem perkemihan
Temuan fisik produksi urin <50 ml/jam atau oliguri (Udjianti,
2013).

5) Sistem pencernaan
Melaporkan mual, muntah, perubahan berat badan, dan riwayat
pemakaian deuretik. Temuan fisik meliputi berat badan normal atau
obesitas, edema, kongesti vena, distensi vena jugularis, dan glikosuria
(udjianti, 2013).

6) Sistem integumen
Suhu kulit dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler lambat, (> 2
detik), sianosis, diaphoresis, atau flusing (Udjianti, 2013).

7) Sistem muskuluskletal
Terjadi kaku kuduk pada area leher (Haryanto & Rini, 2015)

8) Sistem endokrin
Pada pasien dengan hipertensi biasanya tidak ditemukan adanya
kelainan pada sistem endokrin (Udjianti, 2013).

9) Sistem reproduksi
Pada pasien hipertensi terjadi peningkatan TIK (Tekanan intra
cranial) pada saat melakukan hubungan seksual dan terjadi gangguan
reproduksi pada ibu hamil yang memiliki hipertensi (Nurarif & Kusuma,
2015).

10) Sistem penginderaan

Pemeriksaan retina dapat ditemukan penyempitan atau sklerosis
arteri edema atau papil edema (eksudat atau hemoragi) tergantung derajat
lamanya hipertensi (Udjianti, 2013).

11) Sistem imun

Pada pasien hipertensi mengalami penurunan sistem kekebalan
tubuh (Manurung, 2016).

c) Pemeriksaan penunjang
 1) Hitung darah lengkap : pemeriksaan Hb, Ht (hematokrit), untuk menilai
vakositas dan indikator faktor resiko seperti hiperkoagulabilitas anemia
(Udjianti, 2013).
2) Kimia darah (Udjianti, 2013)
3) BUN, kreatinin: peningkatan kadar menandakan penurunan perfusi atau
renal.
4) Serum glukosa: hiperglisemia (diabetes militus adalah presipitator
hipertensi) akibat dari peningkatan kadar katekolamin.
5) Kadar kolsterol atau trigliserida: peningkatan kadar mengindikasikan
predisposisi pembentukan plaque atheromatus.
6) Kadar serum aldesteron: menilai adanya aldosteronisme primer
7) Studi tiroid (T3 dan T4): menilai adanya hipertiroidisme yang
berkontribusi terhadap vasokontriksi dan hipertensi.
8) Asam urat: hiperuricemia merupakan implikasi faktor resiko hipertensi.
9) Elektrolit (udjianti, 2013).
10) Radiologi (udjianti, 2013)
11) CT Scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
12) IUP: mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti: batu ginjal, perbaikan
ginjal
13) Photo dada: menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.
2. Harapan kelurga

b. ANALISA DATA
No Symptom Etiologic Problem

1 Ds: keluarga pasien Faktor predisposisi: Resiko

mengatakan pasien usia, jenis kelamin, ketidakefektian
mengalami penurunan meorok, stress, genetik, perfusi jaringan
kesadaran alkohol, konsentrasi otak
Do: kesadaran garam,obesitas
menurun, darah Hiperten
melorot ke kiri
TD: 180/90 mmHg si
 Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Suplai O2 ke otak
menurun

Resiko
ketidakseimbangan
perfusi jaringan otak

2 Ds: ansietas, dispnea Faktor predisposisi: Kelebihan volume

atau pendek nafas, usia, jenis kelamin, cairan
gelisah. meorok, stress, genetik,
Do: suara nafas tidak alkohol, konsentrasi
normal, anasarka, garam,obesitas
ansietas, azotemia, Hiperten
perubahan tekanan
darah, perubahan pola si

pernafasan,
ketidakseimbangan Kerusakan vaskuler

elektrolit, gelisah. pembuluh darah

 Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Ginjal

vasokontriksi
pembuluh darah ginjal

Blood flow darah

menurun

Respon RAA

Merangsang aldosteron

Retensi Na

Edema

Kelebihan Volume
cairan

3 Ds: pasien Faktor predisposisi: Resiko cedera

mengatakan pada usia, jenis kelamin,
sejak 5 hari mata meorok, stress, genetik,
kanan pasien alkohol, konsentrasi
mendadak buram, garam,obesitas
 pasien merasa Hiperten
pandangan menjadi
gelap seperti ada si

rambut atau asap.

Do: pembuluh darah Kerusakan vaskuler

(terutama arteri pembuluh darah

retina) yang berwarna

lebih pucat, kapiler Perubahan struktur

pembuluh yang
menjadi lebih kecil Penyumbatan

atau irreguler (karena pembuluh darah

spasme lokal), dan

percabangan arteriol Vasokontriksi

yang tajam
Gangguan sirkulasi

Retina

Spasme Arteriol

Resiko Cedera

4 Ds: klien mengeluh Faktor predisposisi: Penurunan curah

pusing, klien usia, jenis kelamin, jantung
mengatakan ketika meorok, stress, genetik,
melakukan aktivitas alkohol, konsentrasi
sehari-hari bertambah garam,obesitas
sesak. Hiperten
Do: klien tampak
lemah si

TD: 140/90 mmHg

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
 Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

pembuluh darah
sistemik

vasokontriksi

afterload meningkat

penurunan curah
jantung

5 1. Gejala dan tanda Faktor predisposisi: Intoleransi aktivitas

mayor usia, jenis kelamin,
Ds: mengeluh meorok, stress, genetik,
lelah alkohol, konsentrasi
Do: frekuensi garam,obesitas
jantung meningkat Hiperten
>20% dari kondisi
istrahat si

2. Gejala dan tanda

minor Kerusakan vaskuler

Ds: dispnea pembuluh darah

saat/setelah
aktivitas, merasa Perubahan struktur

tidak nyaman
setelah Penyumbatan
pembuluh darah
 beraktivitas,
merasa lemah Vasokontriksi
Do: tekanan darah
berubah >20% Gangguan sirkulasi
dari kondisi
istrahat, gambaran pembuluh darah
EKG sistemik
menggambarkan
aritmia vasokontriksi
saat/setelah
aktivitas, sianosis afterload meningkat

fatigue

Intoleransi Aktivitas

6 DS: mengeluh nyeri Faktor predisposisi: Nyeri akut

di bagian leher usia, jenis kelamin,
DO: tampak meorok, stress, genetik,
meringis,frekuensi alkohol, konsentrasi
nadi meningkat, sulit garam,obesitas
tidur, TD meningkat, Hiperten
pola napas berubah,
nafsu makan berubah. si

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi
 Gangguan sirkulasi

pembuluh darah

Koroner

Iskemia Miokard

Nyeri akut

c. Diagnosa keperawatan
1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
2) Kelebihan Volume cairan
3) Resiko cedera
4) Penurunan curah jantung
5) Intoleransi aktivitas
6) Nyeri akut
Cara Pembuatan Diagnosa Keperawatan

1) Diagnosa Aktual
Problem + Etiologi (Ketidakmampuan / Ketidaktauan / Ketidakmauan + 5 Tgs
Keluarga)
2) Diagnosa Resiko
Problem + Etiologi (Ketidakmampuan / Ketidaktauan / Ketidakmauan + 5 Tgs
Keluarga)
3) Diagnosa Potensial
Problem tanpa etilogi

Penilaian (Skoring) diagnosis keperawatan

 No Kriteria Skor bobot

1 Sifat masalah
1
Skala
a. Skala: Tidak/kurang sehat 3
b. Ancaman kesehatan 2
c. Keadaan sejahtra 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala
2
a. Mudah
2
b. Sebagian
c. Rendah 1
0

3 Potensial masalah untk dicegah

Skala
1
a. Tinggi 3
b. Cukup
2
c. Rendah
1

4 Menonjolnya masalah
Skala 1

a. Masalah berat harus segera ditangani 2

b. Ada masalah, tapi tidak perlu harus 1
Segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan 0

Total

Penetapan Skoring Prioritas Diagnosa Perawatan

Skor yang diperoleh

________________________ x Bobot
Skor Tertinggi

d. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Menurut M. Wilkinson Judith. 2016.

N Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC)

o keperawatan Hasil (NOC)

1 Resiko Tujuan : Setelah Peripheral sensation

ketidakefektifa dilakukan tindakan management
n perfusi keperawatan selama 2x24 (managemen sensasi
jaringan jam diharapkan sirkulasi perifer)
yang masuk ke otak tidk 1. Monitor adanya
terganggu dengan kriteria daerah tertentu yang
hasil: hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tu
Noc
mpul
1. Circulation status 2. Monitor adanya
2. Tissue prefusion: paretese
cerebral 3. Instruksi keluarga
Kritria hasil: untuk mengobservasi

1. Mendemonstrasikan kulit jika ada isi atau

status sirkulasi yang laserasi

ditandai dengan 4. Gunakan sarung

2. Tekanan sistol dan tangan untuk proteksi

diastol dalam rentang 5. Batas gerakan pada

yang diharapkan kepala, leher dan

3. Tidak ada punggung

ortostatikhipertensi 6. Monitor kemampuan

4. Tidak ada tanda-tanda BAB

peningkatan tekanan 7. Kolaborasi pemberian

indra intrakrania (tidak analgetik

lebihdari 15mmHg) 8. Monitor adanya

5. Mendemonstrasikan tromboplebitis

kemampuan kognitif 9. Diskusikan mengenai

yang ditandai dengan: penyebab perubahan

6. Berkomunikasi sensai

dengan jelas dan

 sesuai dengan
kemampuan
7. Menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
8. Memproses informasi
9. Membuat keputusan
dengan benar
10. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh: tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter

2 Kelebihan Tujuan : Setelah NIC :

Volume cairan dilakukan tindakan 1 Pertahankan catatan
keperawatan selama 2x24 intake dan output
jam diharapkan cairan yang akurat
klien dalam batas normal. 2 Pasang urin kateter
jika diperlukan
Kriteria hasil:
3 Monitor hasil lab
1 Electrolit and acid yang sesuai dengan
base balance retensi cairan (BUN ,
2 Fluid balance Hmt , osmolalitas
3 Hydration urin )
Setelah dilakukan 4 Monitor vital sign
tindakan keperawatan 5 Monitor indikasi
selama 2x 24 retensi / kelebihan
jamKelebihan volume cairan (cracles, CVP ,
cairan teratasi dengan edema, distensi vena
kriteria: leher, asites)

1 Terbebas dari edema, 6 Kaji lokasi dan luas

 efusi, anaskara edema
2 Bunyi nafas bersih, 7 Monitor masukan
tidak ada makanan / cairan
dyspneu/ortopneu 8 Monitor status nutrisi
3 Terbebas dari distensi 9 Berikan diuretik
vena jugularis, sesuai interuksi
4 Memelihara tekanan 10 Kolaborasi pemberian
vena sentral, tekanan obat.
kapiler paru, output 11 Monitor berat badan
jantung dan vital sign 12 Monitor elektrolit
DBN 13 Monitor tanda dan
5 Terbebas dari gejala dari odema
kelelahan, kecemasan
atau bingung
3 Resiko cedera Tujuan : Setelah Environment
dilakukan tindakan management
keperawatan selama 2x24 (manajemen
jam diharapkan klien tidak lingkungan)
akan mengalami cedera. 1 Sediakan lingkungan
yang aman untuk
Noc:
pasien
1. Risk kontrol
2 Identifikasi kebutuhan
Kriteria hasil:
keamanan pasien,
2. Klien terbebas dari
sesuai dengan kondisi
cedera
fisik dan fungsi
3. Klien mampu
kognitif pasien dan
menjelaskan cara atau
riwayat penyakit
metode untuk
dahulu pasien
mencegah
3 Menghindarkan
unjury/cedera
lingkungan yang
4. Klien mampu
berbahaya (misalkan
menjelaskan faktor
memindahkan
resiko dari lingkungan
perabotan)
atau perilaku personal
4 Memasang side rail
 5. Mampu memodifikasi tempat tidur
gaya hidup untuk 5 Menyediakan tempat
mencegah injury tidur yang nyaman dan
6. Menggunakan fasilitas bersih
kesehatan yang ada 6 Menempatkan saklar
7. Mampu mengenali lampu ditempat yang
perubahan status mudah dijangkau
kesehatan pasien
7 Membatasi
pengunjung
8 Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
9 Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
10 Memindahkan barang-
barang yang
membahayakan
11 Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
4 Penurunan NOC : NIC :
curah jantung
 Cardiac Pump 1. Evaluasi adanya nyeri
effectiveness dada
 Circulation Status 2. Catat adanya disritmia
 Vital Sign Status jantung

 Tissue perfusion: 3. Catat adanya tanda

perifer dan gejala penurunan
Setelah dilakukan asuhan cardiac putput
selama 2x24 jam 4. Monitor status
penurunan kardiak output pernafasan yang
klien teratasi dengan menandakan gagal
kriteria hasil: jantung
5. Monitor balance
1. Tanda Vital dalam
cairan
rentang normal
6. Monitor respon pasien
(Tekanan darah, Nadi,
terhadap efek
respirasi)
pengobatan antiaritmia
2. Dapat mentoleransi
7. Atur periode latihan
aktivitas, tidak ada
dan istirahat untuk
kelelahan
menghindari kelelahan
3. Tidak ada edema paru,
8. Monitor toleransi
perifer, dan tidak ada
aktivitas pasien
asites
9. Monitor adanya
4. Tidak ada penurunan
dyspneu, fatigue,
kesadaran
tekipneu dan ortopneu
5. AGD dalam batas
10. Anjurkan untuk
normal
menurunkan stress
6. Tidak ada distensi
11. Monitor TD, nadi,
vena leher
suhu, dan RR
7. Warna kulit normal
12. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
13. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi
dan irama jantung
16. Monitor frekuensi dan
 irama pernapasan
17. Monitor pola
pernapasan abnormal
18. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
19. Monitor sianosis
perifer
20. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
22. Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
23. Sediakan informasi
untuk mengurangi
stress
24. Kelola pemberian obat
anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
25. Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
26. Minimalkan stress
lingkungan
5 Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas 1. Observasi adanya
1. Self Care : ADLs
pembatasan klien
2. Toleransi aktivitas
dalam melakukan
3. Konservasi eneergi
aktivitas
Setelah dilakukan
2. Kaji adanya faktor yang
tindakan keperawatan
menyebabkan kelelahan
selama 2x24 jamPasien
3. Monitor nutrisi dan
bertoleransi terhadap
sumber energi yang
aktivitas dengan Kriteria
adekuat
Hasil :
4. Monitor pasien akan
1. Berpartisipasi dalam adanya kelelahan fisik
aktivitas fisik tanpa dan emosi secara
disertai peningkatan berlebihan
tekanan darah, nadi 5. Monitor respon
dan RR kardivaskuler terhadap
2. Mampu melakukan aktivitas (takikardi,
aktivitas sehari hari disritmia, sesak nafas,
(ADLs) secara diaporesis, pucat,
mandiri perubahan
3. Keseimbangan hemodinamik)
aktivitas dan istirahat 6. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
7. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
 aktivitas yang mampu
dilakukan
9. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
10. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
15. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
 penguatan
17. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual

6 Nyeri akut Tujuan: Setelah dilakukan a. Manajemen

tindakan keperawatan Analgesik
selama 2 x 24 jam 1. Menggunakan agens
diharapkan nyeri pasien farmakologi untuk
teratasi. Kriteria hasil : mengurangi atau
1. Nyeri yang dirasakan menghilangkan nyeri
dapat berkurang. 2. pemberian
2. Memperlihatkan medikasi :Mempersia
teknik relaksasi secara pkan, memberikan,
individual yang efektif dan mengevaluasi
untuk mencapai keefektifan obat resep
kenyamanan dan obat bebas.
3. Menejemen Medikasi
: memfasilitasi
penggunaan obat
resep atau obat bebas
secara aman dan
efektif.
4. Menejemen Nyeri :
Meringankan atau
mengurangi nyeri
sampai pada tingkat
kenyamanan yang
dapat diterima oleh
pasien.
5. Bantuan analgesik
yang dikendalikan ole
pasien (patient-
control Analgesik
 {PCA} :memudahkan
pengendalian
pemberian dan
pengaturan analgesik
oleh pasien.
b. Manajemen Sedasi

6. memberikan
sedatif,memantau
respon pasien, dan
memberikan
dukungan fisiologis
yang dibutuhkan
selama prosedur
diagnostik atau
terapeutik.
7. Surveilans :
Mengumpulkan,
menginterprestasi,
dan menyintesis data
pasien secara terarah
dan kontinu untuk
membuat keputusan
klinis.
8. Tentukan riwayat
nyeri, lokasi, durasi
dan intensitas.
9. Evaluasi terapi :
pembedahan, radiasi,
kemoterapi, bioterapi,
ajarkan klien dan
keluarga tentang cara
menghadapinya.
10. Berikan pengalihan
 seperti reposisi dan
aktivitas
menyenangkan
seperti mendengarkan
musik atau nonton
TV.
11. Menganjurkan teknik
penanganan stress
(teknik relaksasi,
visualisasi,
bimbingan), gembira
dan berikan sentuhan
terapeutik.
12. Evaluasi nyeri,
berikan pengobatan
bila perlu.
13. Diskusikan
penanganan nyeri
dengan dokter dan
juga dengan klien.
14. Berikan analgetik
sesuai indikasi seperti
morfin, metadone,
narkotik dll.

e. Implementasi Keperawatan
Impelementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat
terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana
keperawatan diantaranya: Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah
setelah dilakukan validasi; keterampilan interpersonal, teknikal dan intelektual
dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan
psikologis klien di lindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien.
 Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana
intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang
muncul pada pasien.

f. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana
evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tercapai tujuan intervensi dari setiap diagnosa keperawatan,
yaitu sebagai berikut:

1. Pasien dapat menunjukkan terpenuhinya suplai oksigen ke otak

2. Pasien dapat menunjukkan terpenuhiya kebutuhan cairan
3. Masalah keperawatan dapat teratasi secara sempurna.

DAFTAR PUSTAKA

Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.Nuha Medika: Yogyakarta.

Effendy, Nasrul. 2017. Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: EGC.

Ekasari, Mia Fatma, dkk. 2018. Keperawatan Komunitas Upaya Memandirikan Masyarakat
untuk Hidup Sehat. Jakarta: Trans Info Media.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal pengkajian : 26 Maret 2022

A. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : NY.S
TTL : Btulayar Utara, 66 Tahun.
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Batulayar RT 1
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Anak
Hubungan dengan usila : Anak
Alamat : Dusun Batulayar Barat RT 1
Jenis kelamin orang/keluarga tersebut : Perempuan

2. KELUHAN UTAMA
Sering Nyeri kepala

3. RIWAYAT KELUARGA
a. Pasangan
Nama : Tn. H
Hidup/mati : Meninggal
Penyebab kematian : Stroke
Tahun meninggal : 2018
Kesehatan :mengeluh sakit leher dan nyeri
kepala
Umur :79 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Batulayar barat RT 1
b. Anak
Nama : Ny.S
Hidup/mati : Hidup
Tahun meninggal :-
Peneybab kematian :-
Alamat : Dusun Batulayar Barat RT 1
c. Genogram

X X X X

Keterangan :

= Laki Laki

= Perempuan

= Menikah

X = Meninggal

= Tinggal Serumah
= Klien

= Garis Keturunan
4. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 2 kamar
Kondisi tempat tinggal : kurang bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 4 orang Laki-laki: 2
Perempuan : 2
Derajat privasi : Cukup

5. RIWAYAT REKREASI
Hobi/minat : jualan ke pantai
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Liburan perjalanan : Ada, ke pantai
Kegiatan di rumah : membersihkan halaman rumah

6. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter/perawat/bidan/fisioterapi : Dokter dan Perawat
Jarak dari rumah
RS :............................. Klinik :..............................Yankes
Lain :............................
Jarak yankes dari rumah : 1 Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : Posyandu Lansia
Perawatan sehari-hari oleh keluarga : Ada
Lain-lain :-
7. KEBIASAAN RITUAL
Agama : Islam
Istirahat tidur : Biasanya tidur 6-7 jam dalam
sehari
Kebiasaan ibadah : Sholat 5 waktu
Kepercayaan : Mempercayai adanya Allah SWT

8. STATUS KESEHATAN SAAT INI

 a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Tn.R mengatakan sering
mengeluh sakit kepala dan nyeri pada lutut.
b. Gejala yang dirasakan : Pusing, nyeri tekuk
c. Faktor pencetus : sering mengkonsumsi garam
dan stres
d. Timbul keluhan : Mendadak
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Saat beraktivitas
f. Upaya mengatasi keluhan : Minum obat penurun tensi
dan istirahat yang cukup
9. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi dan rematik
Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan
Trauma : Tidak ada
Riwayat dirawat di rumah sakit : Ada, 2x pernah dirawat di RS
Riwayat pemakaian obat : Obat penurun tensi dan rematik

10. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Nutrisi : Ny. M makan 3x sehari, minum 7-8
gelas/hari
Eliminasi : Ny. M BAK 4-5X sehari dengan bau
khas, warna kuning, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau
khas, warna kuning kecoklatan
Aktivitas : Aktivitas Ny. M tidak dibantu
Istirahat dan tidur : Bisanya tidur 6-7 jam dalam sehari
Personal Hygiene : Tn.R mandi 2x sehari, mengganti
pakaian 2x sehari, berkeramas 2x seminggu
Seksual : Tidak Aktif
Psikologis : Cukup
Persepsi klien : Ny. M mengatakan jika sakit lansung
ke pelayanan kesehatan terdekat
Konsep diri : Tn.R mengatakan sudah tidak mampu
menafkahi anak-anaknya.
Emosi : Labil
 Adaptasi :
Mekanisme pertahanan diri :
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum : Composmentis
b. Tingkat kesadaran : Baik
c. TTV : TD 160/90mmhg, N 87x/menit, RR :
22x/menit
d. Glasgow Coma Skala : E4 V5 M5

Tinjauan Organ dan Sistem

No Kepala Ya Tidak Keterangan
1 Sakit kepala Iya
2 Riwayat trauma Tidak ada
3 Pusing Iya
4 Gatal kulit Iya

No Mata Ya Tidak Keterangan

1 Perubahan ya
pengelihatan
2 Kacamata Tidak
Tidak
3 Air mata berlebihan
4 Pruiritus Tidak
Tidak
5 Bengkak
6 Diplopia
7 Pandangan kabur ya
8 Fotophobia Tidak
Tidak ada
9 Riwayat infeksi
Tidak ada
No Telinga Ya Tidak Keterangan
1 Perubahan ya
pendengaran
2 Keluaran Tidak
3 Tinitus Tidak
4 Vertigo Iya
5 Sensitifitas Tidak
pendengaran
6 Riwayat infeksi Tidak
7 Alat protesa Tidak ada

No Mulut dan ya Tidak Keterangan

Tenggorokan
1 Sakit tenggorokan Tidak
2 Lesi/ ulkus Tidak
3 Serak/ perubahan suara Tidak
4 Kesulitan menelan Tidak
5 Perdarahan gusi Tidak
6 Caries gigi Tidak

No Leher Ya Tidak Keterangan

1 Kekakuan Ya
2 Nyeri Ya
3 Benjolan/ massa Tidak
4 Keterbatasan gerak Tidak

No Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak Keterangan

1 Sakit kepala Ya
2 Kejang Tidak
3 Sinkope/ serangan Tidak
jatuh Tidak
4 Paralisis Tidak
5 Paresis Tidak
6 Masalah koordinasi Tidak
7 Tremor/ spasme Ya
8 Cedera kepala Tidak
9 Masalah memori Tidak

No Sistem Endokrin Ya Tidak Keterangan

1 Intoleransi panas Tidak
2 Intoleransi dingin Tidak
3 Goiter Tidak
4 Pigmentasi kulit Tidak
5 Perubahan rambut Ya
6 Poliphagia Tidak
7 Polidipsi Tidak
8 Polyuria Tidak

No Sistem Kardiovaskuler Ya Tidak Keterangan

1 Nyeri dada Tidak
2 Palpitasi Tidak
3 Sesak nafas Tidak
4 Dispone d’effort Tidak
5 Dispone noktural Tidak
6 Orthopnoe Tidak
7 Murmur Tidak
8 Edema Tidak
9 Varises Tidak
10 Perestesia Ya
11 Perubahan warna kulit Tidak
12 Perdarahan/ memar Tidak
13 abnormal Tidak
14 Pembengkakan kelenjar Tidak
15 Limfe Tidak
16 Anemia Tidak
17 Riwayat transfuse darah Tidak
No Sistem Gastrointestinal Ya Tidak Keterangan
1 Disphagia Tidak
2 Nyeri ulu hati Tidak
3 Mual/ muntah Tidak
4 Hematemesis Tidak
5 Perubahan nafsu makan Ya
6 Intoleran makanan Tidak
7 Ikterus Tidak
8 Diare Tidak
9 Konsultipasi Tidak
10 Perdarahan rectum Tidak
11 Haemoroid Tidak

No System Integumen Ya Tidak Keterangan

1 Lesi/ luka Tidak
Pruitus Tidak
2
3 Perubahan pigmentasi Tidak
4
Perubahan tekstur Tidak
5 Perubahan nevi Tidak
6
Sering memar Tidak
Tidak
7 Perubahan rambut Ya
8 Ya
Perubahan kuku
Tidak
9 Penonjolan tulang
kalus

No Sistem Perkemihan Ya Tidak Keterangan

1 Disuria Tidak
2 Frekwensi Ya
3 Menetes Tidak
4 Ragu-ragu Tidak
5 Dorongan Ya
6 Hematoria Tidak
7 Poliuria Tidak
8 Oliguria Tidak
9 Nokturia Tidak
10 Inkotinensia Tidak
11 Batu Tidak
12 Infeksi Tidak

No Sistem Ya Tidak Keterangan

Muskuloskletal
1 Nyeri persendian Ya
2 Kekakuan Ya
3 Pembengkakan sendi Tidak
4 Deformitas Tidak
5 Spasme Tidak
6 Kelemahan otot Tidak
7 Masalah cara berjalan Tidak
8 Nyeri pinggang Ya
9 Proteksi

A. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti,

ME, dan Ginter, SF,1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali Gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak
kebagian depan kursi terlebih dahulu, tidakk stabil pada saat
berdiri pertama kali.
Jawaban : tidak
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan ()*: kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Menggerakkan kaki,
 memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya.
Jawaban : Ya
c. Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input
pengelihatan untuk keseimbangannya)
Jawaban : tidak
d. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau
keadaan tidak stabil.
Jawaban : tidak
e. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuai dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.
Jawaban : tidak
f. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek
kecil (misal : pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk
bisa berdiri lagi, memerlukan usaha- usaha multiple untuk
bangun.
Jawaban : tidak
2. Komponen gaya berjalan atau Gerakan
a. Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan ragu-
ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Jawaban : tidak
b. Ketinggian langkah kaki (mengakat kaki pada saat
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
Jawaban : tidak
 c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
pasien)
Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai.
Jawaban : tidak
d. Kesimetrisan langkah
Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis
biasanya memiliki langkah yang lebih Panjang : masalah
dapat terdapat pada panggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot
sekitarnya).
Jawaban : tidak
e. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan
memegang obyek untuk dukungan.
Jawaban : tidak
B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain di lingkungan lansia
o Mampu berinteraksi
o Mampu Kerjasama
2. Hubungan dengan orang lain diluar rumah/dilingkungan lansia
o Mampu berinteraksi
o Mampu Kerjasama
3. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan sesama lansia di lingkungan
o Sering
4. Stabilitas emosi
o Labil
C. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesui dengan keyakinan
agamanya?
o Ya
 2. Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan ?
o Ya
3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah, apakah dengan
berdoa?
o Ya
4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ?
o Ya
D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA
1. Masalah emosional
Pertanyaa tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur?
o Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran
o Ya
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
o Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir
o Tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2

1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan satu

kali dalam satu bulan
o Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran
o ya
3) ada gangguan atau masalah dengan orang lain ?
o Tidak
4) menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran
dokter
 o Tidak
5) cenderung mengurung diri
o Tidak
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status
questioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :

1) Tanggal berapa hari ini ?

o Benar
2) Hari apa sekarang ?
o Benar
3) Apa nama tempat ini ?
o Benar
4) Dimana alamat anda?
o Benar
5) Berapa umur anda ?
o Benar
6) Kapan anda lahir?
o Benar
7) Siapa presiden Indonesia?
o Benar
8) Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
o Tidak tahu
9) Siapa nama ibu anda?
o Benar
10) Angka hitungan 20-3-3-3=?
o Benar
E. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Untuk mengetahui kerusakan terjadi pada
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita ?
Negara
Provinsi
Kabupaten/kota
Pasti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal :
kursi, meja, kertas) kemudian
ditanyatakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai
dan kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
 1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada point ke-2 (tiap
poin nilai 1)
Negara
Provinsi
Kabupaten/Kota
6 Bahasa 9 2 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukkan
benda tersebut)
1. Cangkul
2. Sapu
3 Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : “tidak ada, ada,
jika, atau tetapi.
Klien menjawab :ya
2 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai.
3 Perintah pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu point).
“tutup mata anda”
2 Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
 Total 30 27
Nilai

Interprestasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
o Tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1) Frekwensi makan
o 3 kali sehari
2) Jumlah makanan yang dihabiskan
o 1 porsi dihabis
3) Makanan tambahan
o Kadang-kadang dihabiskan
b. Pola pemenuhan cairan
1) Frekuensi minum
o > 3 gelas sehari
2) Jika jawaban < 3 gelas, sehari :
o Tidak haus
3) Jenis minuman
o Air putih
o Teh
o Kopi
c. Pola kebiasaan tidur
1) Jumlah waktu tidur
o 6 – 7 jam
2) Gangguan tidur berupa
 o Tidak ada gangguan
3) Penggunaan waktu luang ketika tidur
o Santai

d. Pola eliminasi BAK/BAB

1) Frekuensi BAB
o 1 kali sehari
2) Konsistensi
o Lembek
3) Gangguan BAB
o Tidak ada
4) Frekuensi BAK
o 4 – 5 kali sehari
5) Warna urine
o Kuning jernih
6) Gangguan BAK
o Tidak ada
e. Pola aktifitas: kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
o Berjualan ikan di pantai
f. Pola pemenuhan kebutuhan diri
1) Mandi
o 2 kali sehari
2) Memakai sabun
o Ya
3) Sikat gigi
o 2 kali sehari
4) Menggunakan pasta gigi
o Ya
5) Kebiasaan berganti pakaian bersih
o 1 kali sehari
3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks
Barthel)

No Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
Mentega
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 1
1 = Mandiri
3. Perawatan Diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung oramng lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkhontinensia atau pakai kateter dan 2
(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang inkhontinensia (maks, 1x24
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkhontinensia (tidak teratur atau perlu 2
(Bladder) enema)
1 = Kadang inkontinensia (sekali
 seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 3
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun angga 0 = Tidak mampu 2
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Hasil interpretasi : 20
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

G. PENGKAJIAN RESIKO JATUH DAN RESIKO DECUBITUS

a. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Persepsi sensori 1 2 3 4 4
Terbatas Sangat Agak Tidak terbatas
penuh terbatas terbatas
 Kelembapan Lembab Sangat Kadang Jarang 3
konstan lembab lembab lembab
Aktifitas Ditempat tidur Dikursi Kadang Jalan keluar 4
jalan
Mobilisasi Imobil penuh Kadang jalan Kadang Tidak terbatas 4
terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna 3
Gerakan/cubitan Masalah Masalah Tidak ada Sempurna 3
resiko masalah
Total skor 21
Keterangan :
Pasien dengan total nilai :
a. < 16 mempunyai risiko terkena decubitus
b. 15/16 risiko rendah
c. 13/14 risiko sedang
d. < 13 risiko tinggi

Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total

skor : 21, sehingga disimpulkan klien tidak mengalami resiko
decubitus.

b. TES SKALA KESEIMBANGAN BERG (Pengkajian Skala

Resiko Jatuh Dengan Postural Hypotensi)

Reach Test (FR test) Hasil

Mengukur tekanan darah lansia Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
dalam tiga posisi yaitu : posisi pada Tn.R sebagai berikut :
a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 150/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 150/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi
pengukuran kurang lebih 5-10
menit.
KESIMPULAN
Dari hasl skoring pada Tn.R diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka
dapat di katakana bahwa Tn. R memiliki resiko jatuh mengingat usia Tn.R juga
semakin tua dan kemunduran fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

1. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. PEMUKIMAN
 a. Luas bangunan : 5 x 10 meter
b. Bentuk bangunan : Rumah
c. Jenis bangunan : Permanen
d. Atap rumah : Seng
e. Dinding : Tembok
f. Lantai : Keramik
g. Kebersihan lantai : Kurang
h. Ventilasi : < 15% luas lantai
i. Pencahayaan : Kurang
j. Pengaturan penataan perabot : Kurang
k. Kelengkapan alat rumah tangga : Tidak lengkap

b. SANITASI
a. Penyediaan air bersih (MCK)
o PDAM
o Sumur
b. Penyediaan air minum
o Air biasa tanpa rebus
c. Pengelolaan jamban
o Bersama
d. Jenis jamban
o Cemplung terbuka
e. Jarak dengan sumber air
o > 10 meter
f. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
o Lancar
g. Petugas sampah
o Dibuang sembarang tempat
h. Polusi udara
o Rumah tangga
i. Pengelolaan binatang pengerat
o Ya
c. FASILITAS
a. Peternakan
o tidak
o Jenis : -
b. Perikanan
o Tidak ada
c. Sarana olah raga
o Tidak ada
d. Taman
o Tidak Ada
e. Ruang pertemuan
o Tidak ada
f. Sarana hiburan
o Tidak ada
g. Sarana ibadah
o Ada
o Jenis : Masjid

d. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a. Keamanan
1) System keamanan lingkungan
2) Penanggulangan kebakaran
o Tidak ada
3) Penanggulangan bencana
o Tidak ada
b. Tranportasi
1) Kondisi jalan masuk rumah
o Tidak rata
2) Jenis transportasi yang dimiliki
o Sepeda motor
o Jumlah : 1
 c. Komunikasi
1) Sarana komunikasi
o Ada
2) Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
o Telephon
3) Cara penyebaran informasi
o Langsung
o Tidak langsung

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada
3. EKG : tidak ada
4. USG : tidak ada
5. CT Scan : tidak ada
6. Obat-obatan : obat Captopril, Amlodifine
N DATA Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)
O
1. DS : Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, Nyeri Akut
Pasien mengekuh sakit kepala dan terasa berat dibagian belakang meorok, stress, genetik, alkohol, konsentrasi
garam,obesitas
P : nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk Hipertensi
R : nyeri dibagian kepala
Kerusakan vaskuler pembuluh darah
S : skala nyeri 5
Perubahan struktur
T : nyeri hilang timbul
DO : Penyumbatan pembuluh darah
Pasien tampak meringis dan memegangi kepala bagian belakang
Vasokontriksi
Tanda-tanda vital :
Gangguan sirkulasi
TD : 160/90 mmHg
N : 87x/menit pembuluh darah
RR : 22x/menit
Koroner

Iskemia Miokard

Nyeri akut
 RENCANA TINDAKAN
NO Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Nama & Ttd
1. 25 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Dengan SUMIYATI
Maret Data Mayor :
keperawatan selama … x24 jam mengidentifika si
2022 Observasi
1. Mengeluh nyeri
diharapkan nyeri dapat dapat
2. tampak meringis berkurang dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
membantu perawat
karakteristlk, durasi,
3. Bersikap protektif ( mis , waspada 1 = meningkat untuk berfokus pada
frekuensi, kualitas,
posisi menghindari nyeri ) penyebab nyeri dan
2 = cukup meningkat Intensitas nyeri
manajemennya
4. Gelisah.
3 = sedang 2. Identfikasi skala nyeri (Muttaqin dan Sari,
5. Frekuensi nadi meningkat 2013)
4 = cukup menurun 3. Identifikasi respons
6. Sulit tidur nyeri non verbal 2. Dengan
5 = menurun
mengetahui skala
Data Minor : Edukasi nyeri klien dapat
□ Keluhan nyeri
1. Tekanan darah meningkat 4. Ajarkan tekniknon membantu perawat
□ Meringis untuk mengetahui
farmakologis untuk
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
□ Sikap protektif
□ Gelisah
□ Kesulitan tidur
□ Menarik diri
□ Berfokus pada diri sendiri
□ Diaforesis
□ Perasaan depresi (tertekan)
□ Perasaan takut mengalami
cedera berulang
□ Anoreksia
□ Perineum terasa tertekan
□ Uterus teraba membulat
□ Ketegangan otot
□ Pupil dilatasi
□ Muntah
□ Mual
1 = memburuk
2= cukup memburuk
3 = sedang
mengurangi rasa nyeri tingkat nyeri
5. Jelaskan
klien (LeMone, et
tujuan dan manfaat
teknik napas al., 2015)
6. Jelaskan prosedur teknik 3. Dengan
napas mengidentifikasi
7. Ajarkan melakukan respon nyeri non
inspirasi dengan verbal klien dapat
menghirup udara melalui mengetahui seberapa
hidung secara perlahan kuat nyeri yang
8. Ajarkan dirasakan oleh klien
melakukan ekspirasi (Anggarini, 2018)
dengan menghembuskan
udara mulut mencucu 4. Pemberian teknik
nonfarmakolog is
9. Demonstrasi kan menarik dapat membantu klien
napas selama 4 detik dalam mengurangi
menahan napas slama kecemasan nyeri
(Zakiyah, 2015)
2 detik d a n
menhgembuskan
s e l a m a 8 detik
5. Dengan menjelaskan
10. Anjurkan sering
tujuan dan manfaat
mengulangi atau melatih
dapat membantu klien
teknik relaksasi yang
dan keluarga dalam
dipilih
pentingnya informasi
11. Anjurkan pasien untuk
mengontrol nyeri
mengambil posisi
dan menemukan
nyaman (semi fowler)
dukungan keluarga
(Anggarini, 2018)
Kolaborasi
4 = cukup membaik 12. Kolaborasi pemberian 6. Untuk membantu klien
analgetik, jika perlu rileks dan menurunkan
5 = membaik stimulus internal
(Zakiyah, 2015)
□ Frekuensi nadi 7. Untuk memudahkan
ekspirasi maksimal
□ Tekanan darah pada klien (Anggarini,
□ Proses berfikir 2018)
8. Untuk memungkinkan
□ Focus ekspirasi lebih baik
dengan meningkatkan
□ Pola berkemih tekanan jalan udara
□ Perilaku sehingga klien
merasa rileks (Prasetyo,
□ Nafsu makan 2010)
Pola tidur 9. Dapat membuat klien
lebih baik, lebih rileks
dan dapat melupakan
nyeri (Khanza, et al.,
2017)
10. Untuk mengetahui
seberapa jauh klien
mampu mengontrol
nyeri
(Prasetyo, 2010)
11. Pemberian posisi yang
tepat dan diras
nyaman oleh klien
dapat mengurangi
resiko klien
terhadap nyeri (khanza
 et al, 2017)
12. Pemberian analgetik
dapat memblok
nyeri pada
susunan saraf pusat
(Sukarmin, 2012)

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Formatif Nama & Ttd
Waktu
25 Maret Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristlk, 1. Ds : Pasien mengeluh sakit kepala dan SUMIYATI
2022/ 14.00
durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas nyeri terasa berat dibagian belakang , nyeri
bertambah saat beraktivitas dan
2. Mengidentfikasi skala nyeri
berkurang saat istirahat, nyeri diraskan
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-

4. Mengajarkan teknik non farmakologis tusuk.

untuk mengurangi rasa nyeri Do : pasien tampak meringis,

memegangi kepala bagian belakang
5. Menjelaskan tujuan dan manfaat teknik
2. Ds : pasien mengatakan skala nyeri
napas dalam
yang dirasakan 5 (0-10)
6. Menjelaskan prosedur teknik napas dalam Do : pasien tampak gelisah
7. Mengajarkan melakukan inspirasi dengan 3. Ds : Pasien mengeluh sakit kepala dan
menghirup udara melalui hidung secara terasa berat dibagian belakang , nyeri
 perlahan bertambah saat beraktivitas dan
berkurang saat istirahat, nyeri diraskan
8. Mengajarkan melakukan ekspirasi dengan
hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-
menghembuskan udara mulut mencucu
tusuk.
9 . Mendemonstrasi kan menarik napas selama Do : pasien tampak meringis,
4 detik menahan napas selama 2 detik d a n memegangi kepala bagian belakang
m e n h g e m b u s k a n s e l a m a 8 detik 4. Ds : pasien mengatakan bingung cara

10. Menganjurkan sering mengulangi atau nafas dalam yang baik dan benar

melatih teknik relaksasi yang dipilih Do : pasien tampak kooperatif

5. Ds :-
11. Menganjurkan pasien untuk mengambil
Do : pasien tampak kooperatif
posisi nyaman (semi fowler)
6. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
7. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
mengikuti arahan
8. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
9. Ds : -
Do : pasien tampak kooperatif
mengikuti arahan
 10. Ds : pasien mengatakan akan tetap
mengulangi cara mengurangi rasa nyeri
dengan relaksasi nafas dalam
Do : pasien tampak antusias mengikuti
arahan
11. Ds : pasien mengatakan merasa lebih
nyaman dengan posisi setengah duduk
Do : pasien tampak nyaman

EVALUASI SUMATIF
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama & Ttd
1. Nyeri akut S : pasien mengatakan masih mengeluh nyeri SUMIYATI
O : pasien tampak meringis dan memegangi kepala bagian belakang,
skala nyeri yang dirasakan pasien 5 (0-10),
TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22X/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
 rasa nyeri

2. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara

mulut

3. Demonstrasi kan menarik napas selama 4 detik menahan

napas slama 2 detik d a n m e n h g e m b u s k a n s e l a m a 8
detik

4. Anjurkan pasien untuk mengambil posisi nyaman (semi

fowler)
DOKUMENTASI