PENUGASAN INDIVIDU

STUDI KASUS: ASUHAN KEPERAWATAN

LANSIA

MAHASISWA: Ayu Sartika

NIM: 1490122006

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
IMMANUEL BANDUNG
2021/2022
I. Laporan Pendahuluan
LAPORAN
PENDAHULUAN
NAMA: Ayu Sartika
HIPERTENSI NIM : 1490122006

A. Definisi
Hipertensi merupakan keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan
darah diatas normal yang tunjukan oleh angka systolic dan angka diastolic pada
pemeriksaan tensi darah menggunakan alat pengukur tekanan darah baik yang berupa
cuff air raksa (Sphygmanometer) ataupun alat digital lainnya (Sholihach, dkk 2022).
Hipertensi arteri sistemik (yang disebut hipertensi) ditandai dengan tekanan darah
tinggi yang menetap di arteri sistemik. Tekanan darah umumnya dinyatakan sebagai
rasio tekanan darah sistolik atau tekanan yang diberikan darah pada dinding arteri saat
jantung berkontraksi dan tekanan darah diastolik atau tekanan saat jantung berelaksasi
(Maharani, dkk 2021).
Hipertensi diartikan sebagai tekanan darah tinggi secara persisten, dengan sistolik
≥140 mmHg dan distoliknya ≥ 90 mmHg. Yang dapat mengakibatkan angka kesakitan
dan juga angka kematian (Mulyani, 2019). Hipertensi adalah kondisi kardiovaskuler
yang paling umum, ketika tidak diobati, Hipertensi dapat menyebabkan komplikasi
yang parah, seperti penyakit Arteri Koroner, Infark Miokard, penyakit Arteri Perifer
dan Stroke. Hipertensi tetap menjadi penyebab utama kematian di kalangan orang
dewasa meskipun ada kemajuan dalam pencegahan dan pengobatan (Rajca, A et all.
2018)

B. Etiology
Pada umumnya Hipertensi tidak mempunyai penyebab yang pasti. Hipertensi terjadi
sebagai respons peningkatan curah jantung dan peningkatan tekanan perifer. Akan
tetapi, ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya Hipertensi seperti :

1. Genetik: respon neurologis terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport
Na.

2. Obesitas: terkait dengan tingkat insulin yang tinggi yang mengakibatkan

tekanan darah naik.

3. Stress karena lingkungan.

Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta

 terjadinya pelebaran pembuluh darah.
Pada orang lanjut usia, penyebab Hipertensi disebabkan terjadinya perubahan
pada elastisitas dinding aorta menurun, katup jantung menebal dan menjadi
kaku, kemampuan jantung memompa darah, kehilangan elastisitas pembuluh
darah, dan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer. Setelah usia 20
tahun kemampuan jantung memompa darah menurun 1% tiap tahun, sehingga
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volume. Elastisitas pembuluh darah
menghilang karena terjadi kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigenasi (Mulyani, 2019)

C. Faktor resiko
Menurut (Sari, 2020) mempunyai faktor resiko hipertensi yaitu beberapa faktor
resiko hipertensi yang tidak dapat dimodifikasi misalnya umur, jenis kelamin,
riwayat keluarga atau keturunan, dan etnis. Tetapi faktanya pemicu yang paling
besar adalah karena faktor-faktor dari luar yang mengakibatkan hipertensi, dengan
munculnya komplikasi serangan jantung dan stroke, seperti halnya karena obesitas,
stress dan nutrisi.
Selain faktor yang tidak dapat dimodifikasi seperti jenis kelamin, umur dan genetik,
terdapat pula karena faktor lingkungan yang masih bisa di upayakan untuk
mencegah terjadinya hipertensi, faktor-faktor tersebut adalah:
1. Stress stress bisa meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan curah
jantung yang akan merangsang aktivitas pada saraf simpatetik. Adapun stress
bisa berhubungan dengan pekerjaan, ekonomi, kelas sosial, dan karakteristik
personal.
2. Berat badan, penelitian epidemiologi menyebutkan ada hubungan antara berat
badan dengan tekanan darah, baik untuk pasien hipertensi maupun tekanan
darah normal. Obesitas yang terjadi biasanya terdapat pada tubuh bagian atas
yaitu bagian perut dengan peningkatan jumlah lemak yang tinggi.
3. Kebiasaan merokok, orang dikatakan memiliki kebiasaan merokok jika dia
melakukan aktivitas merokok dengan jumlah rokok satu batang atau lebih setiap
harinya yang dilakukan sekurang- kurangnya selama satu tahun. Merokok busa
meningkatkan tekanan darah melalui mekanisme pelepasan noneprineprin dari
ujung saraf adrenergik yang di peroleh dari nikotin. Resiko merokok berkaitan
dengan berapa jumlah rokok yang dihisap setiap harinya bukan dari berapa lama
dia merokok. Seseorang yang merokok lebih dari satu pak perhari mempunyai
kerentanan dua kali lebih besar dari orang yang tidak merokok.
4. Asuhan garam yang berlebihan, peningkatan hipertensi cenderung terjadi karena
bertambahnya asupan garam tinggi. Seseorang yang di beri asupan garam yang
berlebih dalam waktu yang pendek akan mengakibatkan peningkatan tekanan
darah atau peningkatan tahanan perifer. Pengaruh dari asupan garam yang
menimbulkan hipertensi akan terjadi melalui peningkatan volume plasma, curah
jantung dan tekanan darah yang tidak diikuti oleh peningkatan ekskresi garam.
D. Klasifikasi
Menurut Nurarif (2015), secara klinis hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi
beberapa kelompok yaitu:
No. Kategori Sistolik Diastolik
(mmhg) (mmhg)
1 Optimal < 120 < 80
2 Normal 120-129 80-84
3 High normal 130-139 85-89
4 Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140-159 90-99
Grade 2 (sedang) 160-179 100-109
Grade 3 (berat) 180-209 100-119
Grade 4 (sangat berat) >210 >120

E. Patofisiology (Pathway yang menunjukan minimal 5 masalah keperawatan

Gerontik)

umur Jenis kelamin Gaya obesitas

hidup

Elastisitas menurun,
arterioklerosis

Perubahan status
kesehatan
Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Ansietas

Paparan informasi
kurang
 Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontrksi

Gangguan sirkulasi Defisit pengetahuan

Otak Retina

Resistensi pembuluh Spasme arteriole

darah ke otak meningkat

F. Tanda dan gejala diplopia

Nyeri akut Ganggan pola tidur

Resiko jatuh
Menurut Nurhidayat (2015), tanda dan gejala kliinis pasien yang menderita hipertensi
yaitu:

1. Mengeluh nyeri kepala

2. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk

3. Lemas, kelelahan

4. Sesak nafas
G. Diagnostik Penunjang
Menurut (Sari, 2020) pemeriksaan penunjang yang biasanya dilakukan pada
penderita hipertensi adalah:

1. Pemeriksaan retina

2. Riwayat dan pemeriksaan fisik menyeluruh

3. EKG bertujuan untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri

4. Laboratorium bertujuan untuk mengetahui kerusakan organ misalnya

 jantung dan ginjal

5. Foto dada dan CT scan

6. Urinalisasi bertujuan untuk mengetahui protein dalam urin, glukosa dan

darah

7. Pemeriksaan: renogram, pielogram intravena arteriogram renal,

pemeriksaan fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar urin
H. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif: Nyeri Akut
Hipertensi
- Mengeluh Nyeri

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Data Objektif:

- Tampak meringis Perubahan struktur

- Gelisah

- Tekanan darah meningkat Penyumbatan

pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh darah

di otak meningkat

Nyeri akut

2 Data Subjektif: Ansietas

Hipertensi
- Merasa binggung
Perubahan status
- Merasa khawatir dengan
kesehatan
akibat dari kondisi yang
dihadapi

- Mengeluh pusing Ansietas

 - Merasa tidak berdaya

Data Objektif:

- Tampak gelisah

- Tampak tegang

- Tekanan darah meningkat

3 Data Subjektif: Defisit pengetahuan

Hipertensi
- Menanyakan masalah
yang dihadapi
Perubahan status
kesehatan
Data Objektif:
- Menunujukan perilaku
tidak sesuai anjuran
Paparan informasi kurang
- Menjalani pemeriksaan
tidak tepat
Defisit pengetahuan

4 Gangguan pola tidur

Hipertensi
Data Subjektif:

- Susah tidur
Kerusakan vaskuler
- Sering terbangun di
pembuluh darah
malam hari

Perubahan struktur

Data Objektif:
- Tampank gelisah
Penyumbatan
- Tampak lelah
pembuluh darah
- Tekanan darah meningkat

Vasokonstriksi
 Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh darah

di otak meningkat

Ganggaun pola tidur

5. Data Subjektif: Resiko jatuh

Hipertensi
- Penggunaan alat bantu
berjalan
- Lingkungan tidak nyaman
Kerusakan vaskuler
Data Objektif: pembuluh darah

- Kekuatan otot menurun

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Retina

Spasme arteriole

Diplopia
Risiko jatuh
I. Ringkasan Diagnosa Keperawatan
Setiap Diagnosa Keperawatan harus dilengkapi dengan format ringkasan.
Dx Keperawatan Nyeri Akut
Definisi Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
berdasarkan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial,
atau yang digambarkan sebagai kerusakan; awitan yang tiba-
tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan
berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan
durasi kurang dari 3 bulan
(Nanda-I, hal 445)
Batasan karakteristik - Perubahan pada parameter fisiologis
- Perilaku distraksi
- Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar
periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya
- Perilaku ekspresif
- Ekspresi wajah nyeri
- Sikap melindungi area nyeri
- Laporan tentang perilaku nyeri/perubahanaktifitas
- Keluhan tentang intensitas menggunakan standar
skala nyeri
- Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
- menggunakan standar instrumen nyeri
Pengkajian  Kaji PQRST

 Kaji keadaan umum klien

 Kaji respon nyeri non verbal

Faktor yg berhubungan  Agen cedera biologis

 Agen cedera fisik

 Agen cedera kimiawi

Alternatif Dx (Saran  Hambatan mobilitas fisik
Penggunaan)
 Intoleransi aktifitas

 Risiko jatuh
Nursing Outcome (NOC) Tujuan jangka panjang: (SLKI, hal 145)
 setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
nyeri hilang.
Tujuan jangka pendek :

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

nyeri berkurang.
Kriteria Hasil :

 Keluhan nyeri menurun

 Meringis menurun

 Gelisah menurun

Tekanan darah membaik

Intervensi (NIC) Manajemen nyeri (SIKI, hal 201)Mandiri

1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat

danmemperingan nyeri
5. Fasilitasi istirahat
dan tidur Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

7. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim

kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tidakan penurun nyeri
nonfarmakologi, sesuai kebutuhan.
(NIC, hal 198)

Sumber diagnosa :

Herdman & Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC. (HAL 445)
Sumber Tujuan dan kriteria Hasil :

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: defisini dan kriteria hasilkeperawata,
edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 145)
Sumber intervensi:

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakankeperawatan,

edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 201)
Nurjana & Tumanggor. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) edisikeenam.
Indonesia: ELSEVIER. (Hal 198)

Dx Keperawatan Ansietas
Definisi Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar
disertai respons otonom (sumber seringkali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan memampukan individu
untuk bertindak menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik - Gelisah

- Kontak mata yang buruk

- Peningkatan tekanan darah

- Pusing

- Keletihan
Pengkajian - Kaji penyebab ansietas

Faktor yg berhubungan  Konflik tentang tujuan hidup

 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

 Ancaman pada status terkini

Alternatif Dx (Saran
Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC)
 Stressor
 Stress berlebihan
 Defisien pengetahuan
Tingkat ansietas
(SLKI, hal 132)
Tujuan Jangka
Panjang :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam

diharapkan tingkat ansietas menurun.
Tujuan Jangka Pendek :
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
diharapkan tingkat ansietas menurun.
Dengan Kriteria hasil :
- Keluhan pusing menurun
- Tekanan darah menurun
- Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun

Intervensi (NIC) Reduksi Ansietas Observasi

- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis,
kondisi,waktu, stresor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik
- Pahami situasi yang membuat ansietas

- Dengarkan dengan penuh perhatian

- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu

kecemasan Edukasi
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan presepsi
Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan

Sumber diagnosa :

Herdman & Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC. (HAL 324)
Sumber Tujuan dan kriteria Hasil :

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: defisini dan kriteria hasilkeperawata, edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI. (Hal 132)

Sumber intervensi:

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakankeperawatan, edisi
1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 387)

Dx Keperawatan Defisit Pengetahuan

Definisi Ketiadaan atau defisien informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu

Batasan karakteristik
- Perilaku tidak tepat
- Kurang pengetahuan

Pengkajian - Kaji pengetahuan tentang penyakit

Faktor yg berhubungan
- Kurang informasi

- Kurang sumber pengetahuan

- Keterangan yang salah dari orang lain

Alternatif Dx (Saran
Penggunaan) - Kesiapan peningkatan pengetahuan

Nursing Outcome (NOC)

Tingkat pengetahuan (SLKI, hal 146)
Tujuan Jangka Panjang :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
kecukupan informasi yang berkaitan dengan topik tertentu
meningkat
Tujuan Jangka Pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
tingkat pengetahuan meningkat
Dengan Kriteria hasil :
- Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang
topik meningkat
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
Intervensi (NIC)
Edukasi kesehatan Observasi :
- Indentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan penkes sesui kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
 kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Sumber diagnosa :

Herdman & Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC. (HAL 257)
Sumber Tujuan dan kriteria Hasil :

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: defisini dan kriteria hasilkeperawata,
edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 146)

Sumber intervensi:

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakankeperawatan,

edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 65)

Dx Keperawatan Gangguan pola tidur

Definisi Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor
eksternal

Batasan karakteristik - Kesulitan berfungsi sehari - hari

- Kesulitan memulai tidur
- Kesulitan mempertahankan memulai tidur
- Ketidakpuasan tidur
- Tidak merasa cukup istrahat
- Terjaga tampa jelas penyebabnya

Pengkajian - Kaji adanya gejala deprivasi tidur dan insomnia

- Identifikasi faktor lingkungan yang dapat menggangu
tidur
- Tentukan pola tidur
Faktor yg berhubungan - Gangguan karena cara tidur pasangan
- Kendala lingkungan
- Kurang privasi
- Pola tidur tidak menyehatkan

Alternatif Dx (Saran Keletihan , Insomnia , Depresi tidur,intoleransi aktivitas

Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24

Intervensi (NIC)
Sumber diagnosa :
Herdman & Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC. (HAL 214)
Sumber Tujuan dan kriteria Hasil :
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: defisini dan kriteria hasilkeperawata, edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI. (Hal 96)
Sumber intervensi:
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakankeperawatan, edisi
1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 464)
Dx Keperawatan
jam,diharapkan keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur
meningkat
Tujuan Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatn selama 1x24
jam,diharapkan kualitas tidur pasien meningkat
Kriteria Hasil :
- Keluhan sulit tidur menurun
- Keluhan sering terjaga menurun
- Keluhan tidak puas tidur menurun
- Keluhan istrahat tidak cukup menurun
- Kemampuan beraktivitas meningkat
Mandiri
1. Monitor kebutuhan tidur klien setiahp hari dan jam
2. Jelaskan pentingnya pola tidur yang adekuat
3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (Membaca)
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
kolaborasi
5. Kolaborasi dalam Pemberian terapi
Antiansietas
Resiko jatuh
Definisi Peningkatan rentan jatuh, yang dapat menyebabkan
bahaya fisik dan gangguan kesehatan

Batasan karakteristik - Kurang pencahayaan

- Kesulitan gaya berjalan

- Hambatan mobilitas

- Usia ≥ 65 tahun

- Penurunan kekuatan ekstremitas bawah

Pengkajian - Time up and go test

- Morsa Fall Scale (MFS)

- Kaji perilaku dan factor yang mempengaruhi

resiko jatuh
- Kaji riwayat jatuh
Faktor yg berhubungan
- Gangguan pada kaki

- Gangguan keseimbangan

- Penggunaan alat bantu

Alternatif Dx (Saran - Risiko cedera

Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC) Tingkat jatuh
(SLKI, hal 140)
Tujuan Jangka
Panjang :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan tingkat jatuh menurun.
Tujuan Jangka Pendek :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam

diharapkan tingkat jatuh menurun.
Dengan Kriteria hasil :
 - Jatuh saat berdiri menurun

- Jatuh saat berjalan menurun

- Jatuh saat di kamar mandi menurun

- Jatuh saat membungkuk menurun

Intervensi (NIC)
Pencegahan jatuh Observasi :
- Identifikasi faktor resiko jatuh (Mis. Usia >65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan)
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)
Teraupetik :
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi
roda, walker)

Edukasi :
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

- Anjurkan berkosentrasi untuk menjaga keseimbangan

tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri

Sumber diagnosa :

Herdman & Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC. (HAL 390)
Sumber Tujuan dan kriteria Hasil :

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: defisini dan kriteria hasilkeperawata, edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI. (Hal 140)

Sumber intervensi:

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakankeperawatan, edisi
1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 279)
 J. Intervensi Keperawatan (5 intervensi mandiri dan 2 intervensi kolaborasi)
No Dx. Keperawatan Tujuan
1. Nyeri Akut
Tujuan jangka panjang: (SLKI, hal 145)
setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam nyeri hilang.
Tujuan jangka pendek :
setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam nyeri berkurang.
Kriteria Hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
Intervensi Rasional
Manajemen nyeri (SIKI, hal 1. Keadaan nyeri menjadi
201) Mandiri acuan data untuk
1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, menentukan intervensi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri selanjutnya
2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui seberapa
3. Identifikasi respon nyeri non verbal parah nyeri yang dirasakan
4. Identifikasi faktor yang memperberat klien
dan memperingan nyeri 3. Perubahan ekspresi wajah
5. Fasilitasi istirahat dan tidur dapat merupakan respon dari
Kolaborasi nyeri
6. Kolaborasi pemberiananalgetik, jika perlu 4. Untuk dapat meminimalisir

7. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat faktor yang dapat

 Gelisah menurun
dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
 Tekanan darah membaik
dan mengimplementasikan tidakan
penurun nyeri nonfarmakologi, sesuai
kebutuhan. (NIC, hal 198
memperberat nyeri
5. Istirahat dan tidur dapat
memberikan kenyamanan
dan mengalihkan perhatian
dari nyeri
6. Obat analgetik dapat
membantu mengurangi nyeri
yang dirasakan
7. Teknik relaksasi nafas dalam
dapat membantu mengurangi
 nyeri.

2. Ansietas Tingkat ansietas (SLKI, hal 132) Reduksi Ansietas (SIKI, hal 387) 1. Mengetahui tingkat
Tujuan Jangka Panjang : Observasi perubahan ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas 2. Membantu memilih
3x24 jam diharapkan tingkat ansietas berubah (mis, kondisi,waktu, stresor) keputusan yang akan
menurun. 2. Identifikasi kemampuan mengambil diambil untuk mengatasi
Tujuan Jangka Pendek : keputusan ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal 3. Agar dapat mengetahui
1x24 jam diharapkan tingkat ansietas dan non verbal) tanda- tanda ansietas yang
menurun. Terapeutik dirasakan klien
Dengan Kriteria hasil : 4. Pahami situasi yang membuat ansietas 4. Untuk menghindari hal
- Keluhan pusing menurun yang dapat membuat
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
- Tekanan darah menurun klien cemas
- Perilaku gelisah menurun 6. Motivasi mengidentifikasi situasi
5. Untuk mengurangi
yang memicu kecemasan
- Perilaku tegang menurun kecemasan saat
berkomunikasi
Edukasi
6. Untuk memberikan
7. Anjurkan mengungkapkan perasaan
kenyamanan bagi klien
dan persepsi
7. Untuk mengetahui sejauh
8. Latih kegiatan pengalihan apa tingkat kecemaasan
untuk mengurangi ketegangan klien
8. Memberikan teknik rileksasi
pada klien
3. Defisit pengetahuan Tujuan Jangka Panjang : (SLKI, hal 146) Edukasi kesehatan (SIKI, hal 65) 1. Mengetahui kesiapan dan
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan kemampuan klien dalm
Observasi :
3x24 jam diharapkan kecukupan informasi menerima informasi
1. Indentifikasi kesiapan dan
yang berkaitan dengan topik tertentu 2. Untuk menambah wawasan
kemampuan menerima informasi
meningkat dan pengetahuan klien
Terapeutik :
3. Untuk mengetahui hal yang
Tujuan Jangka Pendek : 1. Sediakan materi dan media belum dipahami oleh klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pendidikan kesehatan 4. Penjadwalan sesuai
1x24 jam diharapkan tingkat pengetahuan kesepakatan agar tidak
2. Jadwalkan pendidikan
meningkat Dengan Kriteria hasil : mengganggu aktivitas yang
kesehatan sesuai kesepakatan
1. Kemampuan menjelaskan lain
pengetahuan tentang topik 3. Berikan kesempatan untuk
5. Agar klien bisa mengetahui
meningkat bertanya
dan kedepannya lebih
2. Perilaku sesuai dengan Edukasi : berhati-hati
pengetahuan Meningkat
4. Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
4. Gangguan Pola Tujuan Jangka Panjang : (SLKI, hal 96) Dukungan tidur (SIKI, Hal 48) 1. Peningktan pola tidur akan
Tidur
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Mandiri menentukan tindakan
selama 3x24 jam,diharapkan keadekuatan 1. Monitor kebutuhan tidur klien setiap hari keperawatan selanjutnya
kualitas dan kuantitas tidur meningkat dan jam 2. Untuk mengetahui
Tujuan Jangka Pendek 2. Jelaskan pentingnya pola tidur yang kesadaran dan kondisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatn adekuat tubuh klien dalam keadaan
selama 1x24 jam,diharapkan kualitas tidur 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas normal atau tidak
pasien meningkat sebelum tidur (Membaca) 3. Untuk mempertahankan
Kriteria Hasil : 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aktivitas klien.
aman
 - Keluhan sulit tidur menurun Kolaborasi 4. Untuk memberikan rasa
- Keluhan sering terjaga menurun 5. Kolaborasi dalam Pemberian terapi nyaman bagi klien agar
- Keluhan tidak puas tidur menurun Antiansietas pola tidur terpenuhi
- Keluhan istrahat tidak cukup menurun 5. Antiansietas (Diazepam)
- Kemampuan beraktivitas meningkat memberikan rasa tenang
agar klien bisa tidur serta
Pemberian obat sesuai
indikasi.
5. Resiko jatuh Tingkat jatuh (SLKI, hal 140) Pencegahan jatuh ( SIKI, Hal 279) 1. Untuk mencegah klien
Tujuan jangka panjang Mandiri : terjatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan menggunakan alas kaki yang 2. Berkonsentrasi dalam menjaga
3x24 jam diharapkan tingkat jatuh tidak licin 3. Keseimbangan agar tidak
menurun. 2. Anjurkan berkosentrasi untuk menjaga terjatuh
Tujuan Jangka Pendek : keseimbangan tubuh 4. Untuk meningkatkan
3. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki keseimbangan saat berdiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
untuk meningkatkan keseimbangan saat 5. Untuk mencegah resiko jatuh
1x24 jam diharapkan tingkat jatuh
berdiri Agar klien tidak terjatuh saat
menurun.
4. Anjurkan meminta bantuan saat ingin melakukan mobilisasi atau
Dengan Kriteria hasil :
mengapai sesuatu yang sulit melakukan aktivitas lainnya
- Jatuh saat berdiri menurun Kolaborasi :
- Jatuh saat berjalan menurun 5. Kolaborasi dengan keluarga untuk
memodifikasi area-area yang
- Jatuh saat di kamar mandi menurun
membahayakan di rumah
- Jatuh saat membungkuk menurun
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman & Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi danklasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC.

Maharani, I. Z., Yuniarti, M., Sari, N. R., Aulia, T. W., Farsida, F., & Syahniar, R.
(2021). EDUKASI PERILAKU CERDIK PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI
WILAYAH KERJA
PUSKESMAS BANJAR 1. Abdi Masyarakat, 3(2).
MULYANI, S. S. (2019). Asuhan Keperawatan Lansia dengan Hipertensi di Panti Tresna
Werdha Nirwana Puri Samarinda.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction
Nurjana & Tumanggor. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) edisikeenam.
Indonesia: ELSEVIER.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: defisini dan kriteria hasilkeperawata, edisi
1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 146)
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakankeperawatan,
edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. (Hal 65)
Rajca, A et all (2018). Pravalence of Hypertension Among Chronic Smokers: Findings From
The Early Lung Cancer Detection Programme Moltest Bis. Arterial Hypertens, 2018,
volume 22, No. 2.
Sari, V. I. (2020). GAMBARAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPATUHAN
PENDERITA
HIPERTENSI (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Malang).
Sholihach, R., Sari, N. P., & Muksin, A. (2022). LITERATURE REVIEW ASUHAN
KEPERAWATAN PENERAPAN TERAPI JUS BELIMBING MANIS PADA
LANSIA HIPERTENSI. Healthcare
Nursing Journal, 4(1), 231-235.
 II. Laporan Kasus
IDENTITAS
NAMA: Ny. Y USIA : 75 thn P/L
MENIKAH/TIDAKMENIKAH/JANDA/DUDA SUKU : Bugis AGAMA :Islam
PENDIDIKAN: TIDAK TAMAT SD/TAMAT ALERGI:Tidak ada
SD/SMP/SMU/PT

ALAMAT: Jln. Perintis Kemerdekaan Km. 13, Makassar

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:
Klien mengatakan merasa pusing dan nyeri di bagian kepala belakang seperti di tusuk-tusuk, nyeri yang di
rasakan hilang timbul

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
hipertensi

GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien

RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU
LOKASI & PENYEBAB: klien mengatakan tidak pernah mengalami jatuh pada 3 tahun atau pun 6 bulan
yang lalu

DAMPAK PADA KESEHATAN: -

*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA

(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
 STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST):
P : nyeri di bagian kepala
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada kepala bagian belakang
S: skala 4 (0-10)
T: hilang timbul

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB 155 cm / 47 kg

TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis : 32 cm
TTV : Nadi ( 90 / mnt); Respirasi ( 20 / mnt); Suhu (37◦C) ; TD ( 170/110 mmHg)
(29/06/2022)

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN /

BERJALAN JENS ALAT BANTU: klien tidak menggunakan kaca mata
karena merasa tidak nyaman
LAMA PEMAKAIAN: ……
PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi
hasil)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: 28 Juni 2022
Klien masih bias melakukan aktivitas secara mandiri dengan skor : 100
PENGKAJIAN KOGNITIF: 29 Juni 2022
Normal dengan skor : 26
SPMSQ: 29 Juni 2022
Fungsi intelektual utuh dengan skor :1
PENGKAJIAN JATUH: 29 Juni 2022
Resiko jatuh rendah
PENGKAJIAN NUTRISI: 28 Juni 2022
Nutrisi baik dengan skor : 13
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE: 28 Juni 2022
Normal (tidak depresi ) dengan skor : 4
PENGKAJIAN NYERI:
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA: Bentuk kepala bulat, tidak terdapat LEHER: Tidak ada nyeri tekan,Tidak
lesi, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat terdapat lesi
benjolan, persebaran rambut merata, rambut
bersih, rambut klien beruban
MATA: : Mata kiri dan kanan simetris, DADA: Tidak Terkaji
konjugtiva tidak anemis, tidak terdapat lesi,
kilen tidak menggunakan kaca mata
HIDUNG: ABDOMEN : Tidak ada nyeri tekan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi,
tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik

MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA: Tidak terkaji

Mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih, tidak
terdapat sariwan, tidak ada gangguan menelan,
fungsi pengecapan baik

TELINGA: EKSTREMITAS:
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat nyeri tangan kiri dan kanan simetris, kaki kiri dan
tekan, tidak terdapat serumen, tidak terdapat kanan simetris, klien tidak menggunakan
benjolan, klien tidak menggunakan alat bantu alat bantu untuk berjalan

INTEGUMEN: REFLEKS: Tidak terkaji

kulit keriput, kulit tampak bersih, warna kulit
sawo matang.

OBAT-OBATAN YANG
DIKONSUMSI
RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER

Tidak ada Tidak ada

PERILAKU TERHADAP
KESEHATAN
KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN
BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml /<
200 ml Sehari

*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK WAKTU/LAMA

PERNAH OLAHRAGA:
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / Ket:
OLAHRAGA LAINNYA

POLA TIDUR
 JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA

KEBIASAAN KHUSUS: klien mengatakan sebelum tidur selalu berdoa

POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS /
LEMBEK
JERNIH/KUNING KERUH
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket: tidak terapat gangguan BAK klien Ket :tidak ada gangguan BAB pada klien
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK
ADA* ADA /
ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 DENGAN SABUN/TIDAK Ket: tidak ada masalah
KALI SEHARI DENGAN SABUN
SIKAT GIGI: YA/TIDAK
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ SAAT MANDI/SETELAH
≥3 MAKAN/SEBELUM
KALI TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket:
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN
NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
2 KALI
PORSI/LAINNYA (…….)
/ 3 KALI / TIDAK TERATUR
JENIS MAKANAN (Observasi satu
hari)
Pagi: Roti, Bubur, Teh
Siang:Nasi, Ikan, Sayur
Malam:-
Snack/Makanan tambahan:Biskuit
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: tidak ada
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada

PEMENUHAN KEBUTUHAN
CAIRAN
FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 Ket: Tidak ada keluhan
GELAS
SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA (… )
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: Baik
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: Klien mengatakan hubungan dengan orang lain
sangat baik
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: Tidak ada
PEMENUHAN KEBUTUHAN
SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: klien mengatakan ibadah itu sangat penting
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: klien selalu sholat 5 waktu dan sering ikut pengajian di
masjid
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada
H. Analisa Data minimal 2 dx keperawatan tunggal
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif: Nyeri Akut
Hipertensi
- Klien mengatakan merasa
pusing dan nyeri dikepala
bagian belakang seperti
tertusuk-tusuk, nyeri yang
Kerusakan vaskuler
dirasakan hilang timbul
pembuluh darah

Data Objektif:

- Klien tampak meringis Perubahan struktur

- Skala nyeri 4
- Tampak gelisah

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh darah

di otak meningkat

Nyeri aku
Data Subjektif: Gangguan pola tidur
Hipertensi
- klien mengatakan sulit tidur
dan sering terbangun di
malam hari
Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Data Objektif:
- klien tampak lemas
- tampak kantung mata Perubahan struktur
menghitam
 Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh darah

di otak meningkat

Ganggaun pola tidur

2. Intervensi Keperawatan (4 intervensi mandiri dan 2 intervensi kolaborasi)
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut Tujuan jangka panjang: Mandiri 1. Dengan pengkajian secara
lengkap maka intervensi pun
(SLKI, hal 145) 1. Lokasi,karakteristik,durasi,
dapat dilakukan dengan tepat
setelah dilakukan tindakan frekuensi,kualitas,intensitas nyeri 2. Dengan mengetahui skala nyeri
klien dapat diberikan intervensi
keperawatan selama 3x24 2. Identifikasi skala nyeri
yang tepat
jam nyeri hilang. 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Reaksi non verbal,seperti
ekspresi raut muka akan
Tujuan jangka pendek : 4. Berikan teknik non farmakologis untuk
membantu dalam menentukan
setelah dilakukan tindakan
mengurangi rasa nyeri skala nyeri klien
keperawatan selama 1x24 4. Terapi farmakologi dapat
Kolaborasi
menstimulus dan merilekskan
jam nyeri berkurang.
5. Pemberian analgetik,jika perlu tubuh sehingga nyeri dapat
Kriteria Hasil : berkurang
5. Sebagai profilaksis untuk dapat
 Keluhan menghilangkan rasa nyeri dan
peradangan (apabila sudah
nyeri menurun mengetahui gejala pasti).
 Meringis menurun

 Gelisah menurun

 Tekanan darah
membai
2. Gangguan pola tidur Tujuan Jangka Panjang : Mandiri 1. Peningktan pola tidur akan
Setelah dilakukan asuhan
1. Monitor kebutuhan tidur klien menentukan tindakan
keperawatan selama 3x24
setiahp hari dan jam keperawatan selanjutnya
jam,diharapkan 2. Jelaskan pentingnya pola tidur yang 2. Untuk mengetahui kesadaran
keadekuatan adekuat dan kondisi tubuh klien dalam
kualitas dan kuantitas tidur 3. Fasilitasi untuk mempertahankan keadaan normal atau tidak
meningkat aktivitas sebelum tidur (Membaca) 3. Untuk mempertahankan
Tujuan Jangka Pendek 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman aktivitas klien.
Setelah dilakukan tindakan dan aman 4. Untuk memberikan rasa
keperawatn selama 1x24 Kolaborasi nyaman bagi klien agar pola
jam,diharapkan kualitas tidur 5. Kolaborasi dalam Pemberian terapi tidur terpenuhi
pasien meningkat Antiansietas 5. Antiansietas (Diazepam)
Kriteria Hasil :
memberikan rasa tenang agar
- Keluhan sulit tidur
klien bisa tidur serta Pemberian
menurun
obat sesuai indikasi.
- Keluhan sering terjaga
menurun
- Keluhan tidak puas tidur
menurun
- Keluhan istrahat tidak
cukup menurun
- Kemampuan beraktivitas
meningkat
3. lmplementasi dan Evaluasi
Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
28/06/2022 - Nyeri akut 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, S:
- Gangguan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. Klien mengatakan masih merasakan pusing dan
pola tidur
09:00 R: P : nyeri di bagian kepala nyeri dikepala bagian belakang seperti tertusuk-
wib
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk tusuk, nyeri yang dirasakan hilang timbul
R: nyeri pada kepala bagian belakang
2. klien mengatakan sulit tidur karena sering
S: skala 4 (0-10)
pusing dan sering terbangun kalau nyeri di
T: hilang timbul
09:15 kepala timbul
Wib 2. Mengidentifikasi skala nyeri
O:
R: klien mengatakan nyeri skala 4

09:30 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 1. P : nyeri di bagian kepala

Wib R: klien tampak meringis Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
4. 4. Memberikan teknik non farmakologis teapi
09:45 R: nyeri pada kepala bagian belakang
relaksasi otot progresif
Wib
5. R: Pasien tampak memahami edukasi yang S: skala 4 (0-10)
diberikan dan mengatakan bahwa nyeri T: hilang timbul
berkurang setelah melakukan terapi relaksasi
2. Klien tamapak meringis
otot progresif
09:50
Wib 5. Memberikan analgetik, 3. Klien tampak lebih rileks setlah di berikan terapi
R/ Pasien meminum obat yang diberikan dan TTV:
melaporkan nyeri berkurang TD: 150/100mmHg
S: 36,5 ◦C
6. Monitor kebutuhan tidur klien setiap hari N: 90x/M
10:00
Wib dan jam R: 20x/M
4. Klien tampak masih lemas
10: 10 R: klien mengatakan tidur yang cukup 6-7 jam 5. Klien tampak masih sering terbangun di malam
Wib hari
7. Jelaskan pentingnya pola tidur yang
6. Klien tampak rutin membaa al-qur’an sebelum
adekuat tidur
R: Klien mengatakan sudah mengerti 7. Klien tampak sudah tau cara tidur yang nyaman
tentang pentingnya pola tidur yang adekuat dan aman
10:20 8. Klien tampak lebih tenang setalah di berkan
8. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
Wib terapi
sebelum tidur (Membaca)
R: klien mengatakan sebelum tidur selalu A: Masalah teratasi sebagian
10: 25 membaca al-qur’an terlebih dahulu
Wib P: Intervensi 2,3,4,dan 5 di lanjutkan
9. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan
aman
R: Klien mengatakan sudah tahu cara agar
10.35
Wib bisa tidur nyaman dan aman
10. Kolaborasi dalam Pemberian terapi
Antiansietas
R: klien tampak koperatif saat di ajarkan
terapi tehnik relaksasi nafas dalam dan
relaksasi otot.
LAMPIRAN