LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTENSI

DI RSU BUNDA PALEMBANG TAHUN 2022

Tugas pada stase Keperawatan Medikal Bedal Reg A3

Disusun Oleh :

Ayu Fuji Lestari

(22.14901.11.11)
Dosen Pembimbing :
Ns. Aris Citra Wusida S.Kep., M. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
PALEMBANG
TAHUN 2022
1. Laporan Pendahuluan

A. Definisi
Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah tinggi persisten dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90
mmHg.Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik
160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg (wijaya & putri 2017).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal
tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus – menerus lebih dari
satu periode.hal ini terjadi bila arteriole-arteriole kontriksi arteriole membuat
darah sulit mengalir dan meningkatkan tekanan melawan dinding arteri
.hipertens menambah beban kerja jantung dan arteri yang bila berlanjut dapat
menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah (wajan juni, 2010).
Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana terjadi peningkatan darah
sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg atau lebih,
tekanan berfluktuasi dalam batas-batas tertentu, tergantung pada posisi tubuh,
usia, dan tingkat stress (asikin dkk, 2013).
Jadi, hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yang bersifat abnormal.
Tekanan darah normal bervariasi sesuai usia dan gejala yang timbul. Namun,
secara umum seseorang dianggap mengalami hipertensi jika tekanan darahnya
lebih tinggi dari 140/90 mmHg

B. Anatomi Fisiologi
a. Anatomi
Menurut (wijaya & putri, 2016) anatomi dari sistem
kardiovaskuler,jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia
yang termasuk dalam sistem sirkulasi, jantung bertindak sebagai pompa
sentral yang memompah darah untuk mengantarkan bahan-bahan
metabolisme yang diperlukan ke seluruh jaringan tubuh dan mengangkut
sisa-sisa metabolism untuk dikeluarkan dari tubuh.
 Gambar 2.1
Anatomi Fisiologi Jantung

Sumber : Kasron, (2016)

b. Fisiologi
Pada waktu tertentu, bilik jantung berada di salah satu dari dua
keadaan, yaitu :
 Sistol,Selama sistol jaringan otot jantung adalah kontraktor untuk
mendorong darah keluar dari ruangan.
 Diastol Selama diastol, sel-sel otot jantung adalah rileks untuk
memungkinkan ruangan untuk diisi dengan darah.
Peningkatan tekanan darah pada arteri utama selama sistol
ventrikel dan penurunan selama ventrikel.Ini mengarah ke 2 angka
yang berhubungan dengan tekanan darah, tekanan sistolik darah
adalah jumlah yang lebih tinggi dan tekanan darah diastolik adalah
angka yang lebih rendah. Misalnya, tekana darah 120/80
menggambarkan tekanan sistolik (120) dan tekanan diastolik (80)
(kirnanoro & maryana, 2012
C. Etiologi
Hipertensi esensial (primer) tidak memiliki kelainan dasar patologis
yang jelas.Hipertensi ini lebih di pengaruhi oleh faktor genetic dan
lingkungan. Sebaliknya Hipertensi yang disebabkan oleh kondisi tertuntu
atau komplikasi dari penyakit lain termasuk dalam jenis Hipertensi
sekunder. Tekanan darah tinggi sering kali muncul secara tiba-tiba dan
dapat menjadi lebih parah dibandingkan Hipertensi esensial (primer).
Bagi kondisi yang dapat melatar belakangi Hipertensi sekunder antara
lain sleep apnea, masalah tiroid, masalah ginjal, hingga konsumsi obat-
obat tertentu seperti pil KB, dekongestan, dan obat-obat illegal
(Kardiyudiani & Susanti, 2019).

D. Tanda Dan Gejala

Manifestasi klinis pada pada pasien dengan hipertensi antara lain :
a. Meningkatnya tekanan sistole di atas 140 mmHg atau tekanan diastole
diatas 90 mmHg.
b. Sakit kepala bagian belakang.
c. Epistaksis atau mimisan.
d. Rasa berat ditengkuk.
e. Sukar tidur.
f. Mata berkunang – kunang.
g. Dan lemah.
Manifestasi klinis di atas tidak tidak semua harus muncul, yang terpenting
adalah adanya peningkatan tekanan darah yang abnormal. Orang dewasa
dengan kondisi tubuh sehat umumnya memiliki tekanan darah sistolik
normal sekitar 90 hingga 120 mmHg atau tekanan darah diastolick normal
sekitar 60 hingga 80 mmHg menurut kardiyudiani & susanti, (2019).

E. Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi yaitu sebagai berikut :
1) Hipertensi ensensial (primer)
Sembilan puluh persen penderita hipertensi mengalami hipertensi
esensi (primer).Penyebab secara pasti belum diketahui. Beberapa faktor
yang mempengaruhi terjadinya hipertensi esensial, yaitu faktor genetik,
stress dsn psikologis, faktor ingkungan dan diet (peningkatan
penggunaan garam dan berkurangnya asupan kalium dan kalsium).
2) Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder lebih mudah dikendalikan dengan penggunaan
obat–obatan.penyebab hipertensi sekunder diantaranya adalah berupa
kelainan ginjal: seperti obesitas, retensi insulin, hipertiroidisme, dan
 pemakaian obat-obatan, seperti kontrasepsi oral dan kortikosteroid
Menurut (majid, 2018).

F. Patofisiologi/ Pathway
a. Patofisiologi
patopisiologi hipertensi belum diketahui, sejumlah kecil klien antara
2-5% memiliki penyakit dasar ginjal atau anrenal yang menyebabkan
peningkatan tekanan darah, namun, belum masih ada penyebab tunggal
yang dapat diidentifikasi. kondisi inilah yang disebut sebagai “Hipertensi
esensial” sejumlah mekanisme fisiologis terlibat dalampengaruh tekanan
darah normal, yang kemudian dapat turut berperan dalam terjadinya
hipertensi esensial.
Penyebab hipertensi primer tidak diketahui, meskipun telah banyak
penyebab yang dapat diindifikasi.penyakit ini memungkinkan banyak
faktor.termasuk :
1) Arterosklerosis.
2) Meningkatnya pemasukan sodium.
3) Baroreseptor.
4) Renin secretion.
5) Renal exoretion dari sodium dan air.
6) Faktor genetik dan lingkungan.

Peningkatan cairan dan peningkatan resistensi periferal merupakan dua

dasar mekanisme penyebab Hipertensi banyak yang menduga bahwah
hipertensi memberatkan pembentukan plaque. Pihak lain menemukan
bahwah plaque berisi arteri menyebabkan tekanan darah meningkat.peranan
ahli gizi dalam pemasukan sodium dan hipertensi juga kontrolversial.studi
empiris menyatakan terdapat hubungan antara tingginya sodium pad
individu yang berdampak pada tingginya tekanan darah.
Sebaliknya,turunnya tekanan darah dikuti dengan pengurang sodium dalam
diet.

Baroreseptor (proses reseptor) mengontrol peregangan dinding arteri

dengan menghalangi pusat vasokonstriksi medula.Ketidakcocokan sekresi
renin juga meningkatkan perlawanan peripheral.Iskemia arteri ginjal
menyebabkan pembesaran dari renin precusor dari agiostensen II.Precusor
menyebabkan kontriksi arteri dan meningkatnya tekanan darah, kelanjutan
dari kontriksi pembuluh-pembuluh darah menyokong terjadinya vascular
sclerosis dan merugikan pembuluh darah.Di sini, terdapat penebalan kembali
dari kelembutan otot dan garis jaringn elastik dengan jaringan
fibriotik.Peredaran dan nekrosis (kematian jaringan), selanjutnya merusak
 pembulh darah dan menggagalkan meningkatnya perlawanan vascular
(majid, 2018).

b. Pathway
Bagan 2.1
Pathway Hipertensi

Faktor Predisposisi : Beban kerja jantung

Usia, Jenis Kelamin,
Aliran darah makin cepat
keseluruh tubuh sedangkan
Kerusakan vaskuler pembuluh nutrisi dalam sel sudah
mencukupi
darah Hipertensi
Perubahan situasi
Perubahan struktur Tekana sistemik darah
Metode
Penyumbatan pembuluh Informasi yang Krisis koping tidak
darah minim situasional efektif
Vasokontriksi
Resistensi pembuluh darah
Gangguan sirkulasiotak Ketidak
efektifankoping
Otak Defisit pengetahuan

Ginjal Retina
Pembuluh darah Nyeri kepala

Suplai o2 ke otak
Vasokonstriksi Perdarahan
Ginjal

sistemik Koroner Resiko

ketidakefektifan
Blood Flow Darah perpusi jaringan otak
Spasme Vasokontriksi
Iskemia miokard
Respon RAA
Resiko Cidera

Merangsang Penurunan curah jantung Afterload Nyeri akut

aldosteronnaAldoste
ron
Kelebihan volume cairan
fatigue

Retensi Na
Edema Intolaransi aktivitas

Sumber : Nurarif & Kusuma, (2015)

 G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut Nurarif & kusuma, (2015) yaitu:
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap voume
cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko
seperti hipokoagulabilitas, anemia.
2) BUN/ kreatini :memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
3) Glukosa : Hiperglikemi (DM) adalah pencetus Hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
4) Urinalis; darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal
dinada DM.
b. CT Scan :mengkaji adanya tumor celebral, encelopati.
c. EKG : Dapat menunjukan polaregangan, damana luas, peninggian
gelombang p adalah salah satu tanda dini penyakit jantung
Hipertensi.
d. IUP : mengidentifikasikan penyebab Hipertensi seperti : batu ginjal.
Perbaikan ginjal.
e. Photo dada : menunjukan distruksiklasifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.

H. Penatalaksanaan Medis
1) Penatalaksanaan Medis (menurut manurung, 2016) yaitu :
2) Diet rendah lemak dan rendah garam.
3) Latihan atau olaraga.
4) Penurunana barat badan.
5) Penurunan strees.
6) Pengobatan anti hipertensi : diuretic, penyekat beta
adrenergic, penyekat saluran kalsium, penghambat enzim
pengubah angiotensin.

2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN TEORITIS

1) Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan termasuk dalam proses keperawatan dan
merupakan tahap awal dalam melakukan proses asuhan keperawatan.yang
meliputi data subjektif dan objektif yang didapat dari wawancara,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang atau dianostik (manurung,
2016).

a. Anannesis
Identitas klien meliputi : Nama, alamat, umur, tanggal MRS, diagnose
medis, penanggung jawab, catatan kedatangan, jenis kelamin, pedidikan,
alamat, pekerjaan, agama suku bangsa dan diagnose medis (Wijaya &
Putri, 2017).

b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama
Keluhan utama pada pasien yang menderita hipertensi yaitu: sesak
napas, pingsan, nyeri dada, lemah, dan sulit bernapas.
 Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian riwayat penyakit sekarang pada pasien Hipertensi
adalah dengan menanyakan tentang perjalanan penyakit sejak
timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya sejak
kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan
tersebut terjadi, bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana
pertama kali keluhan timbul, apa yang sedang dilakukan ketika
kuluhan ini terjadi keadaan apa yang memperberat dan
memperingankan keluhan, adakah usaha mengatasi keluhan ini
sebelum meminta pertolongan, berhasil atau tidakkah usaha
tersebut, dan setiap keluhan utama harus ditanya sedetail-detailnya.
 Riwayat penyakit dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit-penyakit yang pernah
dialami sebelumnya, misalnya: apakah klien ada riwayat Hipertensi
atau pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa,apakah
pernah mengalami sakit yang berat, dan ada beberapa obat yang
diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan.
 Riwayat penyakit keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga, serta apa ada anggota keluarga yang meninggal, maka
penyebab kematian juga ditanyakan disamping pertanyaan diatas
dalam mengajukan pertanyaan pada klien hendaknya perhatikan
kondisi klien, bila keadaan klien kritis, maka pertanyan yang
diajukan bukan pertanyaan terbuka, tetapi pertanyaan tertutup yang
jawabannya adalah ya atau tidak sehingga tidak memerlukan energi
yang besar.
 Pengkajian psiko-sosisl-spiritual
 Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsiyang jelas
menganai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk
menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalm keluarga
maupaun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada
klien, yaitu ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya.
 Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yamg mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk medukung
data dari pengkajian anamnesis,

2) Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral dan iskemia
1. Penurunan cura jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi atau rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard.
2. Intolaransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral dan iskemia

Tujuan Dan Kriteria Hasil :

1) Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri,mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas,frekuensi dan
tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi Keperawatan
 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprhensif.
2) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetaui pengalaman nyeri pasien
3) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
4) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
5) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan
ruangan
6) Kurangi faktor presipitasi nyeri
7) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi dan interpersonal)
8) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
9) Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
10) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
11) Tingkatkan istirahat
12) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluahan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Diagnosa 2 : Penurunan cura jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi atau
rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
Tujuan Dan Kriteria Hasil :
1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, respirasi
dan nadi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas
3. Tidak ada edema paru
4. Tidak ada penurunan kesadaran

Intervensi Keperawatan :
1. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Monitor status cardiovaskuler
3. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
4. Monitor balance cairan
5. Monitor adanya perubahan tekanan darah
 6. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
7. Monitor tolerasi aktivitas pasien
8. Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, RR, Nadi selama dan setelah aktifitas

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,duduk atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR sebelum selama dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor jumlah dan irama jantung
8. Monitor bunyi jantung
9. Monitor suara paru
10. Monitor pola napas Abnormal
11. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Diagnosa 3 : Intolaransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Tujuan Dan Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,nadi,dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) secara
mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
4. Energy psikomotor
5. Level kelemahan
6. Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat
7. Status kardiopulmunari adekuat
8. Sirkulasi ststus baik
9. Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat
 Intervensi Keperawatan :
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk mamilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kamampuan fisik,psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
korsi roda,krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam berktifitas

3) Daftar Pustaka

 Amin & Hardhi, 2015, Aplikasi Asuhan KeperawatanBerdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Jilid 2 : Yogyakarta.
Medi Action Publishing.
 Majid abdul. 2018. Asuhan keperawatan pada pasiendengan
gangguan sistem kardiovaskuler. Pustaka baru press : Yogyakarta.
 Debora oda. 2013. Proses keperawatan danpemeriksaan fisik.
Selemba medika : Jakarta.
 Muttaqin arif. 2012. Asuhan keperawatan klien dengan
gangguansistem kardiovaskulerdan hematologi. Selemba medikal :
Jakarta.
 Kirnanora,maryana. 2016. Anatomi fisiologi. Pustaka baru :
Yogyakarta.
 Kardiyudiani, susanti. 2019. Keperawatan medikal bedah1.
Pustaka baru : Yogyakarta.
 Febriana. 2017. Konsep dasar keperawatan.Healthy : Yogyakarta.
 Udjianti. 2010. Keperawatan kardiovaskuler. Selemba medikal :
Jakarta.
 Kasron. 2016. Keperawatan sistem kardiovaskuler. Tim : Jakarta.
 Asikin,nuralamsyah,susaldi. 2013. Keperawatan medikal bedah
sistem kardiovaskuler. Erlangga. Jakarta.
 Manarung. 2016. Aplikasi asuhan keperawatan sistem
kardiovaskuler. Trans info media : Jakarta.
 Wijaya, putri. 2013. Keperawatan medikal bedah. Nuha medikal :
Yogyakarta.
 Muttaqin. 2009. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan
sistem kardiovaskuler dan hematologi. Salemba medikal : Jakarta.
 Monopo, masi, silolonga. 2018. Hubungan peran perawat sebagai
educator dengan kepatuhan penatalaksanaan hipertensi
 ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Ayu Fuji Lestari

Semester/Tingkat : Semester 1/ Ners
TempatPraktek : Rumah Sakit Bunda
Palembang TanggalPengkajian : 21 november 2022

DATA PASIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien:Tn “R”
2. Umur : 40 tahun
3. Alamat: Jl.Srijaya 1 Palembang
4. Agama: Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB: 19 november 2022
6. Nomor Rekam Medis: 2022-12-93-86
7. Bangsal: Penyakit Dalam

- Polahidup (konsumsi/alkohol/olahraga,
dll) Tidak merokok dan jarang berolaraga

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. KesehatanUmum :
- Alasan masuk rumah sakit :
Pasien Mengatakan nyeri pada bagian kepala sampai ke pundak disertai rasa
lemas dan seperti di tertimpa beban berat, Nyeri yang dirasakan Pasien dengan
skala nyeri 5 Nyeri yang dirasakan hilang timbul lamanya ±30 menit hilang pada
saat pasien beristirahat

DO :
- Tekanandarah : 190/90 Mmhg
- Nadi : 100x/ menit
- Suhu : 37,0
- Respirasi : 26x/menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :

Pasien mengatakan pernah ada penyakit darah tinggi sampai saat ini

c. Riwayat pengobatan
No NamaObat/Jamu Dosis Keterangan
1 Amlodifin 10 mg Hipertensi
2 Valsartan 80 mg Hipertensi dan gagal
 jantung

d. Kemampuan mengontrol kesehatan :

Sebelum sakit terkadang
berolaraga.
Yang di lakukan bila sakit : pasien istirahat

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransikesehatan, dll) :

Pasien mengatakan dia adalah PNS

f. Pengobatan sekarang :

No Nama obat Dosis Cara Golongan Keterangan / indikasi

pemberian obat

1 Amlodipine 1 x 10mg Oral Calcium- Obat tekanan darah

channel tinggi (hipertensi)
blocker untuk obat penyakit
jantung coroner dan
nyeri dada

2 Asam 3 x 1 tab Oral Antiinflamasi Obat meredakan rasa

mefenamat sakit tingkat ringan
hingga menengah

3 Valsartan 1 x 80mg Oral Angiontensin Obat untuk mengatasi

receptor hipertensi dan gagal
jantung dan untuk
melindungi jantung

4 Nipedipine 1 mg Oral Calcium Obat digunakan

sungsigu channel untuk mengobati
lat blocker hipertensi dan
mencegah anginn

g. RiwayatImunisasi (padaanak) :
JenisImunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
BCG Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Hepatitis B Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
DPT Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
 Polio Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Campak Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Imunisasi lain Jelaskan :
yang
pernahdijalani

Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 80 kg dan BB sekarang 78 kg
2) Lingkar perut : 100 cm
3) Lingkar kepala : 35 cm
4) Lingkar dada : 95 cm
5) Lingkarlenganatas : 30 cm
6) IMT : tidak di ukur
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal
: Normal
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
Conjung tiva anemis/tidak :
Rambut pasien bersih, konjungtiva anemis,mukosa bibir pasien kering

d. D (Diet) meliputinafsu, jenis, frekuensi makanan yang

diberikanselama Dirumah sakit :
: nafsu makan menurun , frekuensi makan yang diberikan sesuai kebutuhan ,makanan
pantang rendah garam

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifias selama di

rumah sakit :
Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan

menelan, mengunyah, dll)
Mampu mengunyah dan menelan dengan baik

g. Penilaian Status Gizi

h. Pola Asupan Cairan

Pola asupan cairan : pasien menghabiskan 1 botol air minum sehari(600ml)

i. Cairan Masuk
Cairan infus RL
j. Cairan Keluar
:Urine1500
k. Penilaian Status Cairan (Balance
Cairan) Intake – Output =906
 l. Pemeriksaan Abdomen
Simetris dan tidak terlihat benjolan dan tidak ada nyeri tekan

Masalah Keperawatan : Gangguan pola nutrisi

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah,
ketidaknyamanan) Pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam BAK
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien mengatakan tidak ada kelainan dalam kandung kemihnya
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Klien mengatakan BAK nya normal seperti biasa
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien mengatakan tidak ada masalah

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Pasien mengatakan normal seperti biasa
2) Konstipasidan factor penyebab
konstipasi Pasien mengatakan normal
c. SistemIntegumen
1) Kulit (integritaskulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
klien mengatakan tidak ada keluhan lain , turgor kulis elastis

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Pagi 2 jam , siang 2 jam , malam 5 jam
2) Insomnia : jarang
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Pns
2) Kebiasaan olahraga :jarang
3) ADL
a) Makan : dibantu
b) Toileting : dinantu
c) Kebersihan : dibantu
d) Berpakaian : dibantu
4) Bantuan ADL : jarang
5) Kekuatan otot : lemah
6) ROM : kurang
7) Resiko utuk cidera : tidak ada
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada
2) Edoma esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi : 190/90 Mmhg (TD) 100x/menit (N)
a) Berbaring :berbaring
 4) Tekanan vena jugulari :
5) Pemeriksaanjantung
a) Inspeksi : ictus cordis tak Nampak
b) Palpasi : ictus teraba di ics v midklavikula
c) Perkusi : tidak ada pembesaran
d) Auskultasi : bunyi jantung terdengar di ics II dan III terdengar
d. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas : ada
2) Penggunaan O2 : ada
3) Kemampuan bernafas : kurang
4) Gangguanpernafasan (batu, suaranafas, sputum,
dll) Tidak ada
5) Pemeriksaanparu-paru
a) Inspeksi : normal
b) Palpasi : normal
c) Perkusi : normal
d) Auskultasi : normal

Masalah Keperawatan : intolaransi aktivitas

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : S1
2) Kurang pengetahuan : Pasien mengetahui penyakitnya
3) Pengetahuan tentang penyakit : tau
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : kurang tau
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : iya
3) Penggunaanalat bantu : tidak ada
4) Penginderaan : tidak ada

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Verbal
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : ada
2) Perasaan putus asa/kehilangan : ada
3) Keinginan untuk menciderai : tidak ada
4) Adanyaluka/cacat : tidak ada
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Perananhubungan
1) Status hubungan : seorang suami dan seorang ayah
2) Orang terdekat : isteri
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain: baik / normal

8. SEXUALITY
a. Identitasseksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Periodenmenstruasi : tidak ada
3) Metode KB yang digunakan : tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI : tidak ada
5) Pemeriksaanpasmear : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : tidak ada
2) Kemampuanuntukmengatasi : tidak ada
3) Perilaku yang menampakkan cemas: tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilaikepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : sholat
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : ada
3) Kegiatan kebudayaan : tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
: tidak ada alergi apapun
b. Penyakit autoimmune
: tidak ada
c. Tanda infeksi
: tidak terlihat adanya infeksi
d. Gangguan thermoregulasi
:tidak ada
e. Gangguan /resiko (komplikasiimmobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsineurovaskuler
peripheral, kondisihipertensi, perdarahan, hipoglikemia, syndrome disuse, gayahidup
yang tetap)
: Tidak ada
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkann yeri) : karena penyakit yang ia
deritakan yaitu hipertensi
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : nyeri yang disarakan
seperti tertimpah baban berat
3) Regio (dimana letaknya) : di bagian kepala dan pundak
4) Scala (berapa skalanya) : 5 sedang
5) Time (waktu) : nyeri yang dirasakan hilang timbul
±30 dan hilang pada saat istirahat
b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien mengatakan pusing dan
nyeri yang dia rakanan inilah yang membuat dia kurang nyaman
c. Gejala yaga menyertai : tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

B. DATA LABORATORIUM

Tanggal& Nilai
JenisPemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Jam
19 november HEMATOLOGI
2021 Rutin 3
1. Hemoglobin 6.7 * g/dl 13 - 18
Pukul 2. Leukosit 10.2 10*3/mm*3 4.8 - 10.8
08:57 wib 3. Hematokrit 19 * % 42 - 52
4. Trombosit 208 10*3/mm*3 150 - 450
5. Hitung jenis :
5.1.Eosinofil 7* % 2-4
5.2.Basofil 0 % <1
5.3.Stab 2 % 2-6
5.4.Segmen 68 % 50 – 70
5.5.Limfosit 14 * % 25 – 40
5.6.Monosit 9* % 2–8
KIMIA KLINIK – FAAL
GINJAL
35 13 - 43
Ureum
 Creatinin 0.87 mg/dl 0.67 - 1.17
13.9 * 3.5 - 7.2
Uric Acid mg/dl
KIMIA KLINIK – mg/dl 135 - 148
130 * 3.5 - 5.3
ELEKTROLIT
3.7
Natrium Negative
Negative
Kalium (K) mcg/L
COVID-19 TEST mcg/L
Covid Swab Antigen -
UMUM

RADIOLOGY

THORAX – THORAX AP/PA

Hasil pemeriksaan foto thorax ap/pa :

Tulang-tulang : normal.

Pulmo : vascular melebar.

Cor : membesar.

Penjelasan: Cardiomegali +congestive paru

 ANALISIS DATA

Nama Pasien : Tn” R” Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin : Laki-laki No. Medis Record : 2022-12-93-86
No. Kamar Bed : 515 Hari/tanggal : 21 -11-2022
No Data Senjang Etiologi Masalah Nama
Keperawatan dan
Paraf
Perawat
1 DS: Faktor prefiposisi Nyeri akut

 Pasien mengatakan nyeri

pada bagian kepala Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
sampai kepundak
 nyeri pada bagian kepala
dan pundak yang Perubahan struktur
dirasakan seperti tertimpa
beban berat Penyumbatan pembuluh
 nyeri yang dirasakan darah
pesien dengan skala nyeri
5 (sedang)
Vasokontriksi
 nyeri yang dirasakan
hilang timbul lamanya ±
30 menit dan hilang pada Gangguan sirkulasi
saat pasien beristitahat pembuluh darah

DO:
Iskemia miokard
 Pasien tampak meringis
 keadaan umum lemah Nyeri akut
 Kesadaran composmetis
 skala nyeri 5
 tanda – tanda vital
TD: 190 / 90 Mmhg
T : 37,0 ºc
N : 100 x / menit
RR : 25 x / menit
2 DS; Faktor prefiposisi Penurunan
curah
Pasien mengatakan pusing yang
jantung
berkunang pada saat melakukan Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
 aktivitas
DO: Perubahan struktur

 Pasien tampak
Penyumbatan
memengang kepala
pembuluh darah
 Pasien tanpak pucat
 Kesadaran
composmetis Vasokontriksi
 Tanda-tanda vital
TD: 190 / 100 Mmhg Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
T : 37,0 ºc
N : 100 x / menit sistemik
RR: 25 x / menit
Afterloud

Penurunan curah
jantung

3 DS: Faktor prefiposisi Intolaransi

aktivitas
 Pasien mengatakan lemas
Kerusakan vaskuler
DO: pembuluh darah
 Aktivitas banyak

dilakukan di tempat tidur

Perubahan struktur
 Aktivitas pasien tanpak
dibantu keluarga
 Tangan kanan pasien Penyumbatan
terpasang IVFD pembuluh darah
 Kesadaran composmetis
 Tanda – tanda vital Vasokontriksi
TD : 190 / 100 Mmhg
T : 370 ºc Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
N : 100 x / menit

RR : 25 x / menit sistemik

Afterloud

Fatigue
 Intolaransi aktivitas

MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Penurunan Curah Jantung
3. Intolaransi Aktivitas

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral dan
iskemia
2. Penurunan cura jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi atau rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
3. Intolaransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral dan
iskemia
2. Penurunan cura jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi atau rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
3. Intolaransiaktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
 Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Tn”R” Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin : Laki-laki No. Medis Record : 2022-12-93-86
No. Kamar Bed :515 Hari/tanggal : 21 november 2022

N Diagnosa Nama
o Keperawata dan TT
NOC NIC
n perawa
t
1 Nyeri akut NOC: NIC :
berhubungan
Setelah dilakukan  monitor vital sign
dengan
tindakan asuhan
peningkatan sebelum dan
keperawatan selama 3 x
tekanan sesudah
24 jam diharapkan nyeri
vaskuler pemberian
yang dirasakan pasien
selebral analgesik pertama
dapat berkurang dengan
kreteria hasil sebagai kali
berikut :

 Mampu  Lakukan
pengkajian nyeri
mengontrol nyeri
secara
(tahu penyebab
komprehensif
nyeri, mampu
 Atur posisi pasien
menggunakan
senyaman
tehnik
mungkin
nonfarmakologi
 Tingkatkan
untuk
istirahat
mengurangi
 ajarkan teknik
nyeri, mencari
releksasi
bantuan)
(panduan napas
 Melaporkan
dalam.
bahwah nyeri
 Kolaborasikan
berkurang
dengan tim medis
dengan
dalam pemberian
menggunakan
analgetik
manajemen nyeri
 Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
 tanda nyeri
 Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

2 Penurunan Setelah dilakukan  Monitor TD, RR,

curah jantung tindakan asuhan Nadi selama dan
berhubungan keperawatan selama 3 x setelah aktifitas
dengan 24 jam diharapkan  Monitor adanya
peningkatan pusing yang dirasakan perubahan
tekanan darah pasien dapat berkurang
tekanan darah
dengan kreteria hasil
 Anjurkan pasien
sebagai berikut :
istirahat
 Tanda vital  posisikan pasien
dalam dengan nyaman
rentang
normal Anjurkan beraktifitas
(tekanan fisik secara bertahap
darah,
respirasi
dan nadi)
 Dapat
mentoleransi
aktivitas
 Tidak ada edema
paru dan Tidak
ada penurunan
kesadaran

3 Intoleransi NOC: NIC:

aktivitas
Setelah dilakukan
berhubungan
tindakan asuhan
dengan
keperawatan selama 3 x
kelemahan
24 jam diharapkan rasa
lemas pada pasien dapat
hilang dengan kreteria
sebagai berikut:
 Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampudilakukan
 Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti korsi
roda,krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
 disertai disukai
peningkatan  Bantu pasien /
tekanan darah, keluarga untuk
nadi dan RR mengidentifikasi
 Mampu kekurangan
melakukan dalam aktivitas
aktivitas sehari –  Instruksikan
hari keluarga pasien
 Tanda – tanda untuk membantu
vital normal pasien dalam
 Mampu aktivitas
berpindah mobilisasi seperti
dengan atau ke kamar mandi
tanpa bantuan ala
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn”R” Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin :Laki-laki No. Medis Record : 2022-12-93-86
No. Kamar Bed : 515 Hari/tanggal : 21 Nov 2022

No Nomor Tindakan Respon Nama

Diagnosa Keperawatan dan TT
Perawat
1 Nyeri akut  monitor vital 
Tanda – tanda
sign vital
sebelum dan TD: 190 / 90 Mmhg
sesudah T : 37,0 ºc
pemberian N : 100 x / menit
analgesik RR : 25 x / menit
pertama kali  Pasien tampak
 Lakukan paham
 Pasien tampak
pengkajian
nyaman dengan
nyeri secara
sosisi yang di
komprehensi
berikan
f
 Klien tampak
 Atur posisi
istirahan
pasien
dengan tenang
senyaman
mungkin  Pasien tampak
mengerti dan
 Tingkatkan
istirahat mempraktekan
nya
 ajarkan
teknik
releksasi
(panduan
napas dalam.
 Kolaborasik
an dengan
tim medis
dalam
pemberian
analgetik
2 Penurunan  Monitor TD,  Tanda – tanda
curah jantung RR, Nadi vital
selama dan TD: 190 / 90 Mmhg
 setelah T : 37,0 ºc
aktifitas N : 100 x / menit
 Monitor RR : 25 x / menit
adanya  Pasien tampak
perubahan tertidur
tekanan darah  Pasien tampak
nyamam setelah
 Anjurkan
diberikan posisi
pasien istirahat
semi fawler
 Posisikan
 Pasien tampak
pasien semi mulai beraktifitas
fowler atau dengan nyaman
posisikan
pasien denga
nyaman
 Anjurkan
beraktifitas
fisik secara
bertahap
3 Intolaransi  Bantu klien  Pasien paham
aktivitas untuk
mengidentifika  Klien
si aktivitas
mendapakan
yang
mampudilakuk Korsi roda
an
 Bantu untuk  Klien tampak
mendapatkan
alat bantuan senang dengan
aktivitas aktivitas yang
seperti korsi
roda,krek baru
 Bantu untuk
mengidentifika  Keluarga tampak
si aktivitas
paham/ mengerti
yang disukai
 Bantu pasien / dengan apa yng
keluarga untuk
mengidentifika perawat jelaskan
si kekurangan
dalam
aktivitas
 Instruksikan
keluarga
pasien untuk
membantu
pasien dalam
aktivitas
mobilisasi
seperti ke
kamar mandi
 EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : NY”R” Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 2021-12-93-86
No. Kamar Bed : 315 Hari/tanggal : 22 Nov 2021

Catatan
perkembangan Hari
pertama
No Tgl / Implementasi Tgl / Evaluasi (SOAP) Nama
jam keperawatan jam &
tanda
tangan
perawa
t
1 22/11/2 1. memonitor vital 03/11/ S : Pasien mengatakan
2 sign sebelum dan 22 nyeri pada bagian
sesudah pemberian kepala sampai ke
analgesik pertama pundak
kali
Respon :
O:
TD: 190 / 100
Mmhg  Pasien
T : 37,0 ºc tampak
N : 98 x / menit merigis
RR : 22 x / menit
 Keadaan
2. mengatur posisi umum
pasien semi fowler lemah
dan senyaman  Kesadaran
mungkin composmet
Respon: pasien is
terlihat menerima  Skala nyeri
instruksi perawat 5
3. melakukan  Tanda –
pengkajian nyeri tanda vital
secara TD: 190 / 90 Mmhg
komprhensif. T : 37,0 ºc
Respon : N : 100 x /
 Pasien menit
mengatakan RR : 25 x /
 nyeri pada menit
bagian
kepala,
kepala terasa A : Masalah belum
pusing dan teratasi
pundak P : intervensi
terasa berat dilanjutkan
 Nyeri di
bagian
kepala dan
pundak yang
di rasakan
seperti di
tertimpa
beban berat
 Nyeri yang
dirasakan
Pasien yaitu
pada bagian
kepala dan
pundak
 Nyeri yang
dirasakan
Pasien
dengan skala
nyeri 5
sedang
 Nyeri yang
dirasakan
hilang timbul
lamanya ± 30
menit hilang
pada saat
pasien
beristirahat
 Mengajarkan
teknik non
farmakologi
dengan
releksasi
(panduan
napas dalam)
 menganjurka
n pasien
banyak
istirahat
  kolaborasika
n dengan tim
medis dalam
pemberian
analgetik(asa
m mefenamat
3 x 1 tab)

2 22/11/ 1 memonitor TD, 04/11/ S : Pasien mengatakan

22 RR, Nadi selama 22 pusing yang
dan setelah berkunang pada saat
aktifitas melakukan aktivitas
Respon : Tanda- O:
tanda vital:
TD : 190 / 100  Pasien tampak
Mmhg memengang
T : 37,0 ºc kepala
N : 98 x / menit  Pasien tampak
RR : 22 x / menit pucat
2 memonitor adanya  Kesadaran
perubahan tekanan composmetis
darah  Tanda-tanda
Respon : terdapat vital:
peningkatan
TD : 190 / 90 Mmhg
tekanan darah
T : 37,0 ºc
3 menganjurkan
N : 100x / menit
pasien istirahat RR : 25 x / menit
Respon : pasien
tampak mengikuti A : Masalah belum
instruksi perawat teratasi
4 memposisikan
pasien semi fowler
atau posisikan P : intervensi dilanjutka
n
pasien dengan
nyaman
Respon : pasien
tampak mengikuti
instruksi perawat
5 menganjurkan
beraktifitas fisik
secara bertahap
Respon : pasien
belum bisa
melakukan aktivitas
3 22/11/ 1. Membantu pasien 05/11/2 S : Pasien mengatakan
22 untuk 2 lemas
mengidentifikasi
O;
aktivitas yang
mampu dilakukan  Aktivitas
banyak
2. Menginstruksikan dilakukan di
keluarga pasien tempat tidur
untuk selalu  Aktivitas
membantu pasien pasien tampak
dalam aktivitas dibantu oleh
mobilisasi seperti keluarga
kekamar mandi  Tanggan kanan
dan sebagainya pasien
terpasang
3. Membantu pasien IVFD
dan keluarga untuk  Keadaan
mengidentifikasi umum lemah
kekurangan dalam  Kesadaran
beraktivitas composmetis
4. Membantu untuk
 Tanda –
mendapatkan alat tanda vital
bantuan TD : 190 / 90 Mmhg
T : 37,0 ºc
5. Membantu pasien N : 100 x / menit
untuk RR : 25 x / menit
mengidentifikasi
aktivitas yang
A : masalah beum
disukai teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Nama Pasien :Tn”R” Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin :Laki-laki No. Medis Record : 2022-12-93-86
No. Kamar Bed : 515 Hari/tanggal : 23-11-2022
N Tgl/ Implementasi keperawatan Tgl/ Evaluasi (SOAP) Nama
O jam jam &
tanda
tangan
perawa
t
1 23/11 1. memonitor vital sign 03/11 S : Pasien mengatakan
/21 sebelum dan sesudah / 21 nyeri pada bagian
pemberian analgesik kepala sampai
pertama kali kepundak mulai
 150/90Mmhg berkurang
TD: 170 / 100 Mmhg
T : 36,5 ºc
O:
N : 96 x / menit
RR : 21 x / menit  Pasien
tampak
meringis
2. mengatur posisi pasien  Keadaan
senyaman mungkin umum
Respon : pasien lemah
tampak menerima  Kesadaran
instruksi perawat composmet
is
 Skala nyeri
3. menganjurkan pasien 5
banyak istirahat
 Tanda –
Respon: pasien tampak
tanda vital
mengerti yang
TD :170 / 90 Mmhg
dianjurkan oleh perawat
T : 36,5 ºc
N : 96 x / menit
4. melakukan
RR :21 x /
kolaborasikan dengan
menit
tim medis dalam
pemberian obat
(amlodipine 1 x10 A : Masalah teratasi
mg) sebagian

P : Intervensi
 dilanjutkan

2 23/11 1 memonitor TD, RR, 04/11 S : Pasien mengatakan

/ 21 Nadi selama dan / 22 pusing yang
setelah aktifitas dirasakan sudah
Respon : Tanda-tanda mulai hilang pada
vital: saat melakukan
TD :170 / 90 Mmhg aktivitas
T : 36,5 ºc O:
N : 96 x / menit
RR :21 x / menit  Kesadaran
2 memonitor adanya composmetis
perubahan tekanan  Tanda-tanda
darah vital:
Respon : terdapat TD :170 / 90
perubahan tekanan Mmhg
darah T : 36,5 ºc
3 menganjurkan pasien N : 96 x / menit
istirahat RR :21 x / menit
Respon : pasien tampak
A : masalah teratasi
mengikuti instruksi
sebagian
perawat
4 memposisikan pasien
semi fowler atau P : intervensi
posisikan pasien denga dilanjutkan
nyaman
Respon : pasien tampak
mengikuti instruksi
perawat
3 23/1 1. membantu klien untuk 5/11/ S : Pasien mengatakan
1/21 mengidentifikasi 22 lemas pada dirinya
aktivitas yang mulai berkurang
mampudilakukan
Respon : pasin tampak
mulai duduk dan O:
berjalan dibantu oleh  Aktivitas
keluarga
pasien tanpak
dibantu oleh
keluarga
2. Menginstruksikan
 Tangan kanan
keluarga untuk selalu
pasien
membantu pasien
terpasang
dalam aktivitas
 mobilisasi seperti IVFD
kekamar mandi dan  Keadaan umum
sebagainya lemah
Respon : keluarga  Kesadaran
pasien tampak composmetis
mengerti yang di  Tanda – tanda
instruksikan oleh vital
perawat TD : 170 / 90 Mmhg
T : 36,5 ºc
N : 96 x / menit
3. membantu pasien /
RR : 21 x / menit
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam A : masalah teratasi
aktivitas sebagian
Respon : pasien sudah
mampu duduk berdiri
P : intervensi
dan berjalan kekamar
dilanjutkan
mamdi dibantu oleh
keluarga dikarenakan
kelemahan pasien
sudah mulai membaik
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Nama Pasien :Tn”R” Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2022-12-93-86
No. Kamar Bed :515 Hari/tanggal : 24-11-2022

N Tgl/ Implementasi Tgl/ Evaluasi (SOAP) Nama

O jam keperawatan jam &
tanda
tangan
peraw
at

1 24/11 1 memonitor vital sign 03/11/ S : pasien mengatahkan

/22 sebelum dan sesudah 22 nyeri pada daerah
pemberian obat bagian kepala sampai
Respon: kepundak sudah tidak
TD: 150 / 90 Mmhg dirasakan lagi
T : 36,0 ºc
N : 90 x / menit
O:
RR : 20 x / menit
 Keadaan umum
baik
2 melakukan pengkajian  Kesadaran
nyeri secara composmetis
komprhensif.  Tanda – tanda
Respon: pasien terlihat vital
baik dan terlihat TD :150 / 90 Mmhg
nyaman
T : 36,0 ºc
3 mengatur posisi pasien N : 90 x / menit
senyaman mungkin
Respon : pasien tampak RR :20 x / menit
mengikuti instruksi
perawat A : Masalah teratasi

4 menganjurkan pasien
banyak istirahat
P : Intervensi dihentikan
Respon: pasien tampak
mengerti yang
dianjurkan oleh perawa
 5 kolaborasikan dengan
tim medis dalam
pemberian analgetik
(amlodipine 1 x 10
mg )
2 24/11 1. memonitor TD, RR, 04/11/ S :Pasien mengatakan
/ 22 Nadi selama dan 22 pusing yang dirasakan
setelah aktifitas sudah tidak ada lagi
pada saat melakukan
Respon : Tanda –
aktivitas
tanda vital
O:
TD : 150 / 90 Mmhg
T : 36,0 ºc  Keadaan umun
N : 90 x / menit RR : baik
20 x / menit  Kesadaran
composmetis
 Tanda-tanda vital:
2.memposisikan
TD: 150 / 90 Mmhg
pasien semi fowler
T : 36,0 ºc
atau posisikan pasien
N : 90 x / menit
denga nyaman
RR : 20 x / menit
Respon : pasien
tampak mengikuti
instruksi perawat
A : masalah teratasi

P : intervensi dihantikan

3 24/11 1 Menginstruksikan 05/11/ S : Pasien mengatakan

/ 22 keluarga untuk 22 lemas pada dirinya
selalu membantu sudah tidak ada lagiss
pasien dalam
aktivitas mobilisasi
O:
seperti kekamar
mandi dan  Aktivitas pasien
debagainya sudah mandiri
Respon : keluarga  Tanggan kanan
pasien tampak pasien terpasang
mengerti yang di IVFD
instruksikan oleh
 Keadaan umum
perawat
baik
2 membantu pasien /  Kesadaran
keluarga untuk composmetis
mengidentifikasi
kekurangan dalam  Tanda – tanda
aktivitas vital
Respon : pasien TD : 150 / 90 Mmhg
sudah mampu duduk T : 36,0 ºc
berdiri dan berjalan N : 90 x / menit
kekamar mamdi tmpa RR : 20 x / menit
dibantu oleh keluarga
dikarenakan
A : masalah teratasi
kelemahan pasien
sudah mulai membaik
P : intervensi dihentikan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PENGUKURAN SUHU TUBUH
A. Pengertian

Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilakukan
dengan meletakkan alat pengukur suhu (thermometer) di bawah ketiak pasien.

B. Tujuan
Mengetahui suhu tubuh pasien.

C. Indikasi
Pasien dengan keadaan demam (suhu tubuh > 37ºc).

D. Prosedur Tindakan
1. Tahap Pra Interaksi

1) Persiapan diri perawat

2) Verifikasi catatan keperawatan medis

3) Persiapan alat:

a. Termometer badan untuk ketiak

b. Larutan disinfektan dalam botol/gelas

c. Larutan sabun dalam botol/gelas

d. Air bersih dingin dalam botol/gelas

e. Kain kassa kering/tissu dalam tempat nya.

f. Lab/handuk kering
 g. Bengkok untuk tempat kotoran

h. Buku catatan dan pulpen/pensil

4) Jaga privasi klien, bila perlu tutup pintu dan jendela

2. Tahap Orientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien

3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan di cocokkan dengan gelang yang
di pakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan,tempat)

5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap kerja

Mengukur suhu tubuh ada 3 cara yaitu :

a. Melalui oral:

1) Bersihkan termometer

2) Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan angka

35°C
3) Letakkan termometer di bawah lidah

4) Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir hingga 3-8

menit
5) Angkat dan baca termometer

6) Bersihkan termometer

7) Cuci termometer dengan air antiseptik, air sabun, bilas dengan air
DTT (desinfeksi tingkat tinggi), keringkan, serta letakkan kembali di
tempatnya
 8) Cuci tangan

b. Melalui rektal:

1) Mengatur lingkungan
2) Bersihkan thermometer
3) Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan angka
35°C
4) Beri gel pada ujung thermometer
5) Atur posisi klien dengan posisi Sims
6) Masukkan termometer ke dalam anus
7) Tahan termometer selama 2-4 menit
8) Angkat thermometer
9) Bersihkan thermometer
10) Baca dengan teliti
11) Bersihkan anus klien dari pelumas/gel
12) Bantu klien ke posisi semula
13) Cuci termometer dan letakkan kembali ketempatnya

c. Mengukur suhu melalui aksila/ketiak:

1) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan dikeringkan

dengan handuk/ lapkering
2) Membasuh termometer dengan air dingin bila termometer direndam
dalam larutandisinfektan
3) Mengeringkan termometer dengan tissu/kassa kering dari ujung
(berisi air raksa) ke arah pegangan
4) Membuang kasa/tissu kotor ke dalam bengkok

5) Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai angka 35 atau di

bawahnya

6) Memberi tahu klien bahwa tindakan akan segera dilaksanakan.

7) Membawa alat-alat ke dekatpasien

8) Meminta dan membantu pasien membuka pakaian pada daerah ketiak

9) Mengeringkan salah satu ketiak pasien dengan lab/handuk kering

10) Memasang termometer pada tengah ketiak

11) Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah didada

12) Membiarkan termometer di ketiak selama 6-8menit

13) Mengambil termometer dari ketiak pasien

14) Membersihkan termometer dengan tissu/kassa dari pangkal ke arah

ujung

15) Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok

16) Membaca tinggi air raksa di dalam thermometer

17) Mencatat hasil pengukuran pada buku atau catatan keperawatan

18) Menurunkan air raksa di dalam thermometer

19) Memasukkan termometer ke dalam larutan disinfektan

20) Merapikan kembali pakaian pasien

21) Mengembalikan posisi pasien pada posisi yang nyaman

22) Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan

23) Membilas termometer dengan kassa/tissu yang dibasahi larutan sabun

24) Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok

 25) Mencelupkan termometer ke dalam air bersih

26) Mengeringkan termometer dengan kassa/tissukering

27) Membuang kassa / tissu kotor ke dalam bengkok

4. Tahap terminasi

1) Evaluasi respon dan perasaanpasien

2) Sampaikan hasil kegiatan tekanandarah

3) Kontrak untuk kegiatanselanjutnya

4) Cucitangan

5) Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan

darah, respon klien dan hasilpengukuran
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MENGUKUR TEKANAN DARAH
A. Pengertian

Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui tekanan darah/tensi.

B. Tujuan

Mengetahui tekanan darah.

C. Indikasi

1. Semua pasien baru datang ataupun dirawat

2. Pasien yang memiliki penyakit hipertensi, jantung dan penyakit kronis

lainnya.
D. ProsedurTindakan

1. Tahap Pre interaksi

1) Persiapan diri perawat

2) Verifikasi catatan keperawatan medis

3) Persiapan alat:

a. Sphignomanometer air raksa/jarum yang siap pakai

b. Stetoskop

c. Buku/alat tulis

d. Jam/alroji
2. TahapOrientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien
 3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang
dipakai oleh klien
Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)

4) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan

5) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap Kerja

1) Mengatur posisi pasien

2) Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin

3) Letakkan lengan yang hendak di ukur

4) Pasang mangset pada lengan atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti

5) Tentukan denyut nadi arteri radiais secara perlahan

6) Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis

7) Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmhg lebih tinggi dari titik
radialis tidak teraba
8) Kempeskan balon udara mangset secara perlahan

4. TahapTerminasi

1) Evaluasi respon dan perasaan pasien

2) Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah

3) Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

4) Cuci tangan

5) Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan

darah, respon klien dan hasil pengukuran
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MENGUKUR DENYUT NADI
A. Pengertian

Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui denyut nadi

B. Tujuan

Mengetahui denyut nadi

C. Indikasi

1. Semua pasienbaru

2. Pasien yang memiliki penyakit jantung dan penyakit kronislainnya

D. ProsedurTindakan

1. Tahap PreInteraksi

1) Persiapan diri perawat

2) Verifikasi catatan keperawatan medis

3) Persiapan alat:

a. Arloji tangan yang mempunyai petunjuk detik atau pols-teller

b. Buku catatan

c. Alat tulis.
2. Tahap orientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien

3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang

yang dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan,tempat)
 5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap kerja

1) Mencuci tangan

2) Mempersilakan pasien untuk berbaring/duduk dengan tenang di

tempat tidur
3) Membawa alat-alat ke dekat pasien

4) Meraba tangan pasien pada pergelangannya dengan jari telunjuk, jari

tengah dan manis sampai teraba denyut nadi arteri radialis
5) Tangan yang lain memegang alat penghitung nadi/arloji

6) Menghitung denyut nadi selama 1menit

7) Mencatat hasilnya

4. Tahap terminasi

1) Evaluasi respon dan perasaan pasien

2) Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah

3) Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

4) Cuci tangan

5) Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan

darah, respon klien dan hasil pengukuran
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MENGUKUR FREKUENSI PERNAFASAN
A. Pengertian

Suatu kegiatan yang dilakukan untuk menghitung frekuensi pernafasan. Satu-

satunya ketrampilan keperawatan yang dalam melakukannya tanpa memberitahu
klien sebelumnya.
B. Tujuan

Mengetahui frekuensi pernafasan klien.

C. Indikasi

1. Klien dengan gangguan pernafasan

2. Semua klien yang dirawat

D. Prosedur Tindakan

1. Tahap Pre Interaksi

1) Persiapan diri perawat

2) Verifikasi catatan keperawatan medis

3) Persiapan alat:

a. Arloji yang berdetik/polsteller

b. Buku catatan

c. Pulpen/pensil

2. Tahap Orientasi
1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien
 3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang
yang dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan,tempat)

5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap kerja

Setelah menghitung denyut nadi dilanjutkan dengan menghitung

pernafasan (dengan posisi tangan tidak dilepas/seperti menghitung denyut
nadi).

1) Hitung siklus pernafasan klien (1 inspirasi dan 1 ekspirasi) selama 1

menit (untuk anak-anak berumur < 2 tahun atau pada dewasa yang
irama pernafasannya tidak teratur), atau 30 detik bila irama teratur.
2) Perhatikan pula irama dan kedalaman pernafasan klien.

3) Cuci tangan

4. Tahap terminasi

1) Evaluasi respon dan perasaan pasien

2) Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah

3) Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

4) Cuci tangan

5) Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan

darah, respon klien dan hasil pengukuran
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM
A. Pengertian

Nafas dalam adalah bernapas (inhalasi dan ekhalasi) untuk mengambil oksigen
secara maksimal.
B. Tujuan

1. Mengurangi nyeri

2. Memberikan kenyamanan

3. Meningkatkan kapasitas paru

4. Mencegah terjadinya atelektasis

C. Prosedur Tindakan:

1. Tahap Pre interaksi

1) Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien

2) Cek catatan medis keperawatan pasien

3) Persiapan alat :Bantal

2. Tahap Orientasi

1) Berikan salam terapeutik

2) Identifikasi klien

3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang
dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan,tempat)

5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap Kerja

1) Atur posisi yang dirasa enak oleh klien (semi fowler) dengan lutut ditekuk,
punggung dan kepala diberi bantal atau posisi supine dengan kepala diberi
bantal dan lutut ditekuk, untuk membantu otot abdomen rileks.
2) Anjurkan klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen,
untuk menambah kekuatan dan tahanan pada bagian otot perut
3) Latih pasien melakukan pernapasan perut (perintahkan klien menarik napas
dalam melalui hidung dengan mulut ditutup hingga 3hitungan)
4) Anjurkan klien tetap rileks. Meminta klien menahan napas hingga 3
hitungan
5) Perintahkan klien untuk mengerutkan bibir seperti sedang bersiul dan
mengeluarkan udara dengan pelan dan tenang hingga 3 hitungan
6) Anjurkan klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi otot.

7) Menginstruksikan ke klien untuk melakukan nafas dalam saat nyeri yang

dirasakan timbul dan anjurkan klien melakukan latihan napas dalam paling
sedikit 5 pernafasan empat kali perhari
8) Rapikan klien

4. Tahap Terminasi

1) Evaluasi perasaan pasien dan mencuci tangan

2) Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya

3) Akhiri kegiatan