LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

MASALAH HIPERTENSI PADA TN.E.F

DI RUANGAN BOGENVILE RUMAH SAKIT

WIRASAKTI KUPANG

OLEH

Nama : Susan CH Silla

Nim : 62702820

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MARANATHA KUPANG

2020
A. Konsep Hipertensi
1. Pengertian

Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas
normal atau peningkatan abnormal secara terus menerus lebih dari suatu periode, dengan tekanan
sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90mmHg. (Aspiani, 2014)

Defenisi Hipertensi adalah tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan
darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari suatu periode. Hal ini terjadi bila
arteriole-arteriole konstriksi. Konstriksi arteriole membuat darah sulit mengalir dan meningkatkan
tekanan melawan dinding arteri. Hipertensi menambah beban kerja jantung dan arteri yang bila
berlanjut dapat dan arteri yang bila berlanjut dapat menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh
darah. Hipertensi juga didefenisikan sebagai tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau tekanan
darah diastolik > 90 mmHg (Udjianti, 2013).

Penyakit hipertensi merupakan gejala peningkatan tekanan darah yang kemudian berpengaruh
pada organ yang lain, seperti stroke untuk otak atau penyakit jantung koroner untuk pembuluh darah
jantung dan otot jantung. Penyakit ini salah satu masalah utama dalam kesehatan masyarakat di
Indonesia maupun dunia. Diperkirakan, sekitar 80% kenaikan kasus hipertensi terutama terjadi di
negara berkembang pada tahun 2025 ; dari jumlah total 639 juta kasus di tahun 2000. Jumlah ini
diperkirakan meningkat menjadi 1,15 miliar kasus di tahun 2025. Prediksi ini didasarkan pada angka
penderita hipertensi dan pertambahan penduduk saat ini (Ardiansyah, 2012).

2. Etiologi

Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar,

yaitu :

a. Hipertensi Essensial atau Hipertensi Primer

Menurut Ardiansyah (2012) hipertensi primer yaitu hipertensi yang

tidak diketahui penyebabnya. Hipertensi primer terdapat pada lebih dari

90% klien dengan hipertensi. Meskipun hipertensi primer belum diketahui

dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa

faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi, antara lain :

1) Faktor keturunan atau genetik; individu yang mempunyai

 riwayat keluarga dengan hipertensi, beresiko lebih tinggi untuk

mendapatkan penyakit ini ketimbang mereka yang tidak.

2) Jenis kelamin dan usia; laki-laki berusia 35-50 tahun dan wanita

pasca menopause beresiko tinggi untuk mengalami hipertensi.

3) Diet; konsumsi diet tinggi garam atau kandungan lemak, secara

langsung berkaitan dengan berkembangnya penyakit hipertensi.

4) Berat badan atau obesitas (>25% di atas BB ideal) juga sering

dikaitkan dengan berkembangnya hipertensi.

5) Gaya hidup merokok dan konsumsi alkohol dapat meningkatkan

tekanan darah (bila gaya hidup yang tidak sehat tersebut tetap

diterapkan).

b. Hipertensi Sekunder

Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain. Sekitar 5-10% dari

klien yang mengalami hipertensi sekunder. Beberapa gejala atau penyakit yang menyebabkan

hipertensi jenis ini antara lain :

1) Coarctation aorta, yaitu

Penyempitan aorta congenital yang (mungkin) terjadi

pada beberapa tingkat aorta torasik atau aorta abdominal.

Penyempitan ini menghambat aliran darah melalui lengkung

aorta dan mengakibatkan peningkatan tekanan darah di atas

area konstriksi.

2) Penyakit parenkim dan vascular ginjal.

Penyakit ini merupakan penyebab utama hipertensi

sekunder. Hipertensi renovaskular berhubungan dengan

penyempitan satu atau lebih arteri besar, yang secara langsung

membawa darah ke ginjal. Sekitar 90% lesi arteri renal pada

 klien dengan hipertensi disebabkan oleh arterosklerosis atau

fibrous dysplasia (pertumbuhan abnormal jaringan fibrous).

Penyakit parenkim ginjal terkait dengan infeksi, inflamasi, serta

perubahan struktur serta fungsi ginjal.

3) Penggunaan kontrasepsi hormonal (estrogen).

Oral kontrasepsi yang berisi estrogen dapat menyebabkan

hipertensi melalui mekanisme rennin-aldosteron-mediate

volume expansion. Dengan penghentian oral kontrasepsi,

tekanan darah kembali normal setelah beberapa bulan (Udjianti,

2010 : 107).

4) Gangguan endokrin.

Disfungsi medulla adrenal atau korteks adrenal dapat

menyebabkan hipertensi sekunder. Adrenal-mediate

hypertension disebabkan kelebihan primer aldosteron, kortisol,

dan katekolamin. Kelebihan aldosteron pada aldosteron primer

menyebabkan hipertensi dan hipokalemia. Aldosteonisme

primer biasanya timbul dari adenoma korteks adrenal yang

benign (jinak). Pheochromocytomas pada medulla adrenal yang

 paling umum dan meningkatkan sekresi katekolamin yang

berlebihan (Ardiansyah, 2012 : 61).

5) Kegemukan (obesitas) dan gaya hidup yang tidak aktif (malas

berolahraga).

6) Stress yang cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah

untuk sementara waktu. Jika stress telah berlalu, maka tekanan

darah biasanya akan kembali normal.

7) Kehamilan

Hipertensi akibat kehamilan atau hipertensi gestasional adalah peningkatan

tekanan darah (≥ 140 mmHg pada sistolik; > 90 mmHg pada diastolik) terjadi setelah

usia kehamilan 20 minggu pada wanita non-hipertensi dan membaik dalam 12 minggu

pascapartum (Aspiani, 2016 : 213).

8) Peningkatan volume intravascular

9) Merokok

Nikotin dalam rokok dapat merangsang pelepasan katekolamin.

Peningkatan katekolamin ini mengakibatkan iritabilitas miokardial,

peningkatan denyut jantung, serta menyebabkan vasokonstriksi yang kemudian

meningkatkan tekanan darah (Ardiansyah, 2012 : 61-62).

3. Manifestasi klinis

Ardiansyah (2012 : 66-67) menyebutkan bahwa sebagian

manifestasi klinis timbul setelah klien mengalami hipertensi selama

bertahun-tahun. Gejalanya berupa :

a. Nyeri kepala saat terjaga, terkadang disertai mual dan muntah akibat

peningkatan tekanan darah intrakranium.

b. Penglihatan kabur karena terjadi kerusakan pada retina sebagai dampak dari
 hipertensi.

c. Ayunan langkah yang tidak mantap karena terjadi kerusakan susunan saraf

pusat;

d. Nokturia (sering berkemih di malam hari) karena adanya peningkatan

aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus dan

e. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler.

Gejala yang dialami klien dengan kasus hipertensi berat antara lain sakit kepala

(rasa berat di tengkuk), palpitasi, kelelahan, nausea, muntah- muntah, kegugupan,

keringat berlebihan, tremor otot, pandangan kabur atau ganda, tinnitus (telinga

mendenging), serta kesulitan tidur.

Sementara menurut Kurniadi & Nurrahmani (2014) banyak klien dengan

hipertensi tidak mempunyai tanda-tanda yang menunjukkan tekanan darah meninggi

dan hanya akan terdeteksi pada saat pemeriksaan fisik. Sakit kepala di tengkuk

merupakan ciri yang sering terjadi pada hipertensi berat. Gejala lainnya adalah

pusing, palpitasi (berdebar-debar), dan mudah lelah. Namun, gejala-gejala tersebut

kadang tidak muncul pada beberapa klien, bahkan pada beberapa kasus klien

dengan tekanan darah tinggi biasanya tidak merasakan apa-apa. Peninggian tekanan

darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian, gejala baru

akan muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, atau jantung.

4. Patofisiologi

Patofisiologi hipertensi sangat kompleks. Walaupun belum diketahui secara pasti, pada

hipertensi essensial, faktor genetik, lingkungan serta gaya hidup dapat mempengaruhi fungsi dan

struktur sistem kardiovaskular, ginjal, dan neurohormonal hingga menimbulkan peningkatan

tekanan darah kronik.

 Terkait faktor genetik, polimorfisme lokus-lokus gen yang terlibat dalam regulasi reseptor

angiotensin I dan aldosterone synthase berisiko menimbulkan hipertensi.Dalam suatu studi, pada

pasien hipertensi dengan partisipan etnis Cina didapatkan mutasi gen α-adducin yang berperan

dalam aktivitas enzimatik pompa ion Na+/K+/ATPase terkait absorpsi sodium di ginjal

mengakibatkan peningkatan sensitivitas terhadap garam.

Perubahan sistem kardiovaskular, neurohormonal dan ginjal sangat berperan. Peningkatan

aktivitas saraf simpatis dapat memicu peningkatan kerja jantung yang berakibat peningkatan curah

jantung. Kelainan pada pembuluh darah berperan terhadap total resistensi perifer. Vasokonstriksi

dapat disebakan peningkatan akitivitas saraf simpatis, gangguan regulasi faktor lokal (nitrit oxide,

faktor natriuretik, dan endothelin) yang berperan dalam pengaturan tonus vaskular. Kelainan pada

ginjal berupa defek kanal ion Na+/K+/ATPase, abnormalitas regulasi hormon renin-angiotensin-

aldosteron serta gangguan aliran darah ke ginjal. Gangguan pada tekanan natriuresis juga dapat

mengganggu pengaturan eksresi sodium hingga mengakibatkan retensi garam dan cairan.

Peningkatan kadar vasokonstriktor seperti angiotensin II atau endotelin berhubungan dengan

peningkatan total resistensi perifer dan tekanan darah.

Pola diet tinggi garam terutama pada pasien dengan sensitivitas garam yang tinggi

berkontribusi dalam menimbulkan tekanan darah tinggi. Pola hidup yang tidak sehat seperti

inaktivitas fisik dan pola diet yang salah dapat menimbulkan obesitas. Obesitas juga berperan

dalam meningkatkan risiko hipertensi esensial sebagaimana suatu studi menunjukkan penurunan

berat badan diikuti penurunan tekanan darah. Obesitas dapat memicu hipertensi melalui beberapa

mekanisme di antaranya kompresi ginjal oleh lemak retroperitoneal dan visceral. Peningkatan

lemak visceral terutama lemak retroperitoneal dapat memberikan efek kompresi pada vena dan

parenkim renal sehingga meningkatkan tekanan intrarenal, mengganggu natriuresis tekanan hingga

mengakibatkan hipertensi.
 Selain itu peningkatan aktivitas saraf simpatis dapat dipicu oleh leptin. Studi menunjukkan

ikatan leptin pada reseptornya terutama pada neuron proopiomelanocortin (POMC) di hipotalamus

dan batang otak berperan dalam peningkatan tersebut. Perangsangan saraf simpatis menyebabkan

peningkatan kadar angiotensin II dan aldosterone. Pada obesitas, peningkatan jaringan lemak dan

laju metabolik meningkatkan curah jantung sebagai usaha untuk memenuhi kebutuhan aliran

darah. Tak hanya itu, obesitas juga berkaitan dengan sindroma metabolik.

Peningkatan tekanan darah dalam jangka waktu lama akan mengakibatkan perubahan

struktural pembuluh darah. Perubahan struktur meliputi perubahan struktur makro dan

mikrovaskular. Perubahan makrovaskular berupa arteri menjadi kaku serta perubahan amplifikasi

tekanan sentral ke perifer. Perubahan mikrovaskular berupa perubahan rasio dinding pembuluh

darah dan lumen pada arteriol besar, abnormalitas tonus vasomotor serta ‘structural rarefaction’

(hilangnya mikrovaskular akibat aliran darah tidak mengalir di semua mikrovaskular demi

mempertahankan perfusi ke kapiler tertentu).

Perubahan struktur tersebut akan mengganggu perfusi jaringan. Oleh karena tu dalam jangka

waktu lama dapat timbul kerusakan organ target.[10] Walaupun autoregulasi tubuh terhadap

tekanan darah akan berusaha mempertahankan aliran darah untuk memenuhi kebutuhan metabolik,

kemampuan regulasi tersebut menurun pada pasien hipertensi. Organ target yang dapat  rusak

meliputi jantung, ginjal, mata serta otak.

5. Phatway

Faktor yang dapat dikontrol faktor yang tidak dapat di kontrol

6. Pemeriksaan penunjang

1. Foto Rontgen dada

2. EKG

3. Ekokardiografi

4. Tes fungsi paru

5. Keterisasi jantung

6. Pemindaian

7. Tes darah

7. Penatalaksanaan

Menurut Padila (2013 : 363), tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan

darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar klien

bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup klien.

Menurut Ardiansyah (2012 : 68-69), langkah awal secara nonfarmakologis

biasanya adalah dengan mengubah pola hidup klien, yakni dengan cara :

a. Menurunkan berat badan sampai batas ideal

b. Mengubah pola makan pada klien dengan diabetes, kegemukan, atau kadar

kolesterol darah tinggi,

c. Mengurangi pemakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6

gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium,

magnesium, dan kalium yang cukup),

d. Mengurangi konsumsi alcohol

 e. Berhenti merokok dan

f. Olahraga aerobik yang tidak terlalu berat (klien dengan hipertensi

essensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya

terkendali).

8. Komplikasi

Hipertensi dapat berpotensi menjadi komplikasi berbagai penyakit. Menurut

buku Penyakit Kardiovaskular karya Edward K. Chung, komplikasi hipertensi di

antaranya adalah stroke hemorragik, penyakit jantung hipertensi, penyakit arteri

koronaria, aneurisma, gagal ginjal, dan ensefalopati hipertensi (Shanty, 2011).

Hampir 70% kasus stroke hemorragik terjadi pada klien hipertensi. Hal ini

dikarenakan hipertensi dapat menyebabkan tekanan yang lebih besar pada dinding

pembuluh darah sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh

darah akan mudah pecah. Pecahnya pembuluh darah di otak dapat menyebabkan

sel-sel otak yang seharusnya mendapatkan asupan oksigen dan nutrisi yang dibawa

melalui pembuluh darah tersebut kekurangan nutrisi dan akhirnya mati. Darah yang

keluar dari pembuluh darah yang pecah juga dapat merusak sel-sel otak yang

berada di sekitarnya (Shanty, 2011).

Penyakit jantung koroner sering dialami klien hipertensi sebagai akibat

terjadinya pengapuran pada dinding pembuluh darah jantung. Penyempitan lubang

pembuluh darah jantung menyebabkan berkurangnya aliran darah pada beberapa

bagian otot jantung. Hal ini menyebabkan rasa nyeri di dada dan dapat berakibat

gangguan pada otot jantung. Bahkan, dapat menyebabkan timbulnya serangan

jantung (Samtosa, 2014). Dapat juga terjadi infark miokardium apabila arteri koroner

yang mengalami aterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium

atau apabila terbentuk thrombus yang dapat menghambat aliran darah melalui
pembuluh tersebut. Karena terjadi hipertensi kronik dan hipertrofi ventrikel, maka

kebutuhan oksigen miokardium tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia

jantung yang menyebabkan infark. Demikian juga, hipertrofi ventrikel dapat

menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran listrik saat melintasi ventrikel,

sehingga terjadi disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan risiko pembentukan

bekuan darah (Ardiansyah, 2012 : 69-70).

Pembuluh darah terdiri dari beberapa lapisan, tetapi ada yang terpisah sehingga

ada ruangan yang memungkinkan darah masuk. Pelebaran pembuluh darah bisa

timbul karena dinding pembuluh darah aorta terpisah atau disebut aorta disekans. Hal

ini dapat menimbulkan penyakit aneurisma. Gejalanya adalah sakit kepala yang

hebat serta sakit di perut sampai ke pinggang belakang dan di ginjal. Aneurisma pada

perut dan dada penyebab utamanya pengerasan dinding pembuluh darah karena

proses penuaan (aterosklerosis) dan tekanan darah tinggi memicu timbulnya

aneurisma (Shanty, 2011).

Hipertensi juga dapat menyebabkan gagal ginjal karena kerusakan progresif

akibat tekanan tinggi pada kapiler-kapiler glomerulus. Rusaknya glomerulus

mengakibatkan darah akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, neuron akan

terganggu, dan dapat berlanjut menjadi hipoksik dan kematian. Rusaknya membran

glomerulus mengakibatkan protein keluar melalui urine, sehingga tekanan osmotic

koloid plasma berkurang. Hal ini menyebabkan edema yang sering dijumpai pada

hipertensi kronik (Ardiansyah, 2012 : 70-71).

B. Konsep Asuhan Keperawatan Hipertensi

a. Pengkajian

Menurut (Wijaya & Putri, 2013) yang harus dikaji pada klien hipertensi adalah :

a) Data biografi : Nama, alamat, umur, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, nama

penanggung jawab dan catatan kedatangan.

b) Riwayat kesehatan :

1. Keluhan utama :Alasan utama pasien datang ke rumah sakit atau pelayanan kesehatan.

2. Riwayat kesehatan sekarang : Keluhan pasien yang dirasakan saat melakukan pengkajian.

3. Riwayat kesehatan terdahulu : Biasanya penyakit hipertensi adalah penyakit yang sudah

lama dialami oleh pasien dan biasanya dilakukan pengkajian tentang riwayat minum obat

klien.

4. Riwayat kesehatan keluarga : Mengkaji riwayat keluarga apakah ada yang menderita riwayat

penyakit yang sama.

b. Pemeriksaan Fisik

1. Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,

takipnea.

2. Sirkulasi

Gejala :

1) Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung

koroner/katup, dan penyakit serebrovaskuler.

 2) Episode palpitasi

Tanda :

1) Peningkatan tekanan darah

2) Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, takikardia

3) Murmur stenosis valvular

4) Distensi vena jugularis

5) Kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokonstriksi perifer)

6) Pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda

3. Integritas ego

Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress

multiple (hubungan keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).

Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan perhatian,

tangisan meledak, otot muka tegang, menghela napas, peningkatan

pola bicara.

4. Eliminasi

Gejala : gangguan ginjal saat ini (seperti obstruksi) atau riwayat

penyakit ginjal pada masa lalu.

5. Makanan/cairan

Gejala :

a. Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam,

lemak, serta kolesterol

b. Mual, muntah dan perubahan berat badan saat ini

(meningkat/turun)

c. Riwayat penggunaan diuretic

Tanda :
 a. Berat badan normal atau obesitas

b. Adanya edema

c. Glikosuria

6. Neurosensori

Gejala :

a. Keluhan pusing/pening, berdenyut, sakit kepala, suboksipital

(terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah

beberapa jam)

b. Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur, epistaksis)

Tanda :

a. Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,

efek, proses pikir

b. Penurunan kekuatan genggaman tangan

7. Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung), sakit

kepala.

8. Pernapasan

Gejala :

a. Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja, takipnea,

ortopnea, dispnea

b. Batuk dengan atau tanpa sputum

c. Riwayat merokok

Tanda :

a. Distress respirasi/penggunaan otot aksesoris pernapasan

 b. Bunyi napas tambahan (crackles/mengi)

c. Sianosis

C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik yang dii tandai dengan mengeluh nyeri
dan sulit tidur
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas yang di tandai dengan tekanan darah
berubah ≥ 20% dari kondisi istirahat
3. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Perubahan preloard di tandai dengan Klien
mengatakan merasa berdebar dan pusing mudah lelah. pada saat beraktivitas

D. Intervensi keperawatan

SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut berhubungan dengan Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
agen pencedera fisik yang dii tandai Kode (I.08238)
Kode (L.08066)
dengan mengeluh nyeri dan sulit Observasi :
tidur Setelah dilakukan tindakan
1) Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 3x24 jam
karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan ekspektasi meningkat
kualitas, intensitas nyeri
dengan kriteria hasil :
2) Identifikasi skala nyeri
a. Pergerakan ekstremitas cukup
3) Identifikasi respons nyeri non
meningkat (5)
verbal
b. Kekuatan otot meningkat (5)
4) Identifikasi faktor yang
c. Rentang gerak (ROM)
memperberat dan memperingan
meningkat (5)
nyeri
d. Nyeri menurun (5)
5) Identifiksi pengetahuan dan
e. Kaku sendi menurun (1)
keyakinan tentang nyeri
f. Gerakan terbatas cukup
6) Identifikasi pengaruh budaya
meningkat (5)
terhadap respon nyeri
g. Kelemahan fisik menurun (1)
7) Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang suda
diberikan
9) Monitor efek samping
 penggunaan analgesik
Terapeutik :
a) Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, terapi pijat, aroma
terapi)
b) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dn sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
Intoleransi aktivitas berhubungan Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
dengan imobilitas yang di tandai Kode (L.05047) Kode (I.05178)
dengan tekanan darah berubah ≥ Observasi :
20% dari kondisi istirahat Setelah dilakukan tindakan -identifikasi gangguan fungsi
keperawatan selama 3x24 jam tubuh yang mengakibatkan
diharapkan ekspektasi meningkat
kelelahan
-monitor kelelahan fisik dan
dengan kriteria hasil: emosional

Penurunan Curah Jantung
Berhubungan Dengan Perubahan
preloard di tandai dengan Klien
mengatakan merasa berdebar dan
pusing mudah lelah. pada saat
beraktivitas
-Saturasi oksigen (5) -monitor pola dan jam tidur
- Kemudahan dalam melakukan -monitor
aktivitas sehari-hari meningkat (5)
- Kecepatan berjalan meningkat
(5)
-Kekuatan tubuh bagian atas pasif dan/atau aktif
meningkat (5)
-Keluhan lelah menurun (1)
-Perasaan lemah menurun(1)
-Tekanan darah membaik(5)
-Frekuensi napas membaik(5)
Setelah dilakukan proses
keperawatan selama 2x24 jam
curah jantung meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat (5)
2. Lelah menurun (5)
3. Tekanan darah dalam batas
normal (5)
lokasi dan
ketidaknyamanan
selama
melakukan aktivitas
Terapeutik :
-sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
-lakukan latihan rentang gerak
-berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
-fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur,jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi :
-Anjurkan tirah baring
-Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
-Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
-Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
-kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Perawatan Jantung I.02075
 Observasi
 Identifikasi tanda atau gejala
primer penurunan curah
jantung
 Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan curah
jantung
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
 Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler
 Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional
dan spiritual

E. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Implementasi SIKI
Nyeri akut berhubungan dengan 10) Mengidentifikasi lokasi,
agen pencedera fisik yang dii tandai
karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan mengeluh nyeri dan sulit
tidur kualitas, intensitas nyeri
11) Mengidentifikasi skala nyeri
12) Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
13) Mengidentifikasi faktor yang A : pada tahap ini dijelaskan
memperberat dan memperingan
nyeri
14) Mengidentifiksi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
15) Mengidentifikasi pengaruh terhadap pasien
budaya terhadap respon nyeri
Intoleransi aktivitas -Mengidentifikasi gangguan
berhubungan dengan imobilitas fungsi tubuh yang
yang di tandai dengan tekanan mengakibatkan kelelahan
darah berubah ≥ 20% dari -Memonitor kelelahan fisik dan
kondisi istirahat emosional
-Memonitor pola dan jam tidur
-Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
 Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
Evaluasi (SOAP)
S : Hasil pemerikasaan terahkir
yang dikeluhkan oleh pasien
biasanya data ini berhubungan
dengan kriteria hasil
O : hasil pemerikasaan terahkir
yang dilakukan oleh perawat
apakah masalah kebutuhan
pasien telah terpenuhi atau
tidak
P : dijelaskan rencana tindak
lanjut yang akan dilakukan
S : Hasil pemerikasaan terahkir
yang dikeluhkan oleh pasien
biasanya data ini berhubungan
dengan kriteria hasil
O : hasil pemerikasaan terahkir
yang dilakukan oleh perawat
A : pada tahap ini dijelaskan
apakah masalah kebutuhan
pasien telah terpenuhi atau
tidak
P : dijelaskan rencana tindak

Penurunan Curah Jantung  - Mengidentifikasi tanda atau
Berhubungan Dengan Perubahan gejala primer penurunan curah
preloard di tandai dengan Klien jantung
mengatakan merasa berdebar dan  Mengidentifikasi tanda/gejala
pusing mudah lelah. pada saat sekunder penurunan curah
beraktivitas jantung
 Memonitor tekanan darah
 Memonitor berat badan
 Memeriksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 Memeriksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
lanjut yang akan dilakukan
terhadap pasien
S : Hasil pemerikasaan terahkir
yang dikeluhkan oleh pasien
biasanya data ini berhubungan
dengan kriteria hasil
O : hasil pemerikasaan terahkir
yang dilakukan oleh perawat
A : pada tahap ini dijelaskan
apakah masalah kebutuhan
pasien telah terpenuhi atau
tidak
P : dijelaskan rencana tindak
lanjut yang akan dilakukan
terhadap pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, Muhamad. (2012). Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Yogyakarta : DIVA Press

(Anggota IKAPI).

Aspiani, Reny Yuli. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular

Aplikasi NIC & NOC. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Brunner & Suddarth. (2015). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 12. Terjemahan oleh Devi

Yulianti, Amelia Kimin. 2015. Jakarta : EGC.

Bulechek, G. M., Howard K. B., Joanne M. D., & Cherly M. W. (2013). Nursing Interventions

Classification (NIC) Edisi Keenam. (Intansari Nurjannah, & Roxsana Devi Tumanggor,

Trans) Singapore : Elsevier.

Darmawan, Deden. (2012). Proses Keperawatan (Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja).

Yogyakarta : Gosyen Publising.

Padila. (2013). Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.

 YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR
I SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI NERS

JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT - KAB. KUPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 08 Januari 2021 Jam Masuk : 09 :00 WITA

Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2020 NO. RM : 0338xx

Jam pengkajian : 12:10 WITA Diagnosa Masuk : DM Tipe II

IDENTITAS

1. Nama Klien :Tn.E F

2. Umur :56 tahun
3. Suku/bangsa : Rote/ Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan :PNS
7. Alamat : Kota Raja

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : klien mengatakan pusing ,lemas dan tidak bisa berjalan
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 08 Januari 2021 tepatnya pada jam 08 : 00 wita klien mulai
merasa pusing,lemas dan tidak bisa berjalan dan pada jam 09:00 keluarga klien berinisitif untuk
membawa klien ke Rumah Sakit Wirasakti
3. Keluhan saat di kaji : klien mengatakan pusing dan lemas

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya kapan : 2017 diagnosa : diabetes mellitus tipe II

2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya jenis penyakit jantung
Riwayat kontrol: tidak ada
Riwayat penggunaan obat : tidak ada
 3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluaraga . jenis : hipertensi

GENOGRAM

KETERANGAN :

= Laki laki

=Perempuan

=Garis keturunan

= Sudah meninggal

= Tinggal Serumah

= Pasien

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda –Tanda Vital

S:36,50c N: 83 x/menit TD:180/100 mmHg RR: 22x/menit
Kesadaran : Compos Mentis
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan sesak : klien mengatakan tidak sesak napas,tidak ada nyeri saat bernapas klien
mengatakan tidak batuk,
b. Irama Napas : teratur
c. Jenis : tidak ada dispnea,kusmaul dan cheyne stokes
d. Suara Napas : vesikuler
e. Alat bantu napas : tidak ada
Tidak ada Masalah keperawatan pada system pernapasan
3. System kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada tidak ada
b. Irama jantung : reguler
S1/S2 : ya
c. Suara jantung : normal
d. CRT : <3detik
e. Akral : hangat
Tidak Ada Masalah Keperawatan Pada Sistem Kardiovaskuler
4. System Persyarafan
a. GCS: E= 4 ,V=5, M= 6
b. Refleks fisiologis : patella
c. Refleks patologis : babinsky
d. Keluhan pusing : YA
e. Pupil : Isokor diameter :3 mm
f. Sclera/ konjungtiva : anemis
g. Gangguan pandangan : yak lien mengatakan mata mulai kabur saat melihat jarak jauh dan saat
membaca harus mengunakan kacamata
h. Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
i. Gangguan penciuman : tidak ada gangguan
j. Istirahat/tidur :10 jam /hari Gangguan tidur : tidak ada
5. System perkemihan
a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : klien mengatakan tidak ada keluhan kencing
c. Produksi urine : 100 ml/hari Warna : kuning pucat Bau : khas urine
d. Kandung kemih : membesar :tidak
Nyeri tekan : tidak
e. Intake cairan oral : 800 cc/hari parenteral :1000 cc/hari
f. Alat bantu kateter :tidak
6. System pencernaan
a. Mulut : bersih
b. Mukosa bibir lembab
c. Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak ada pembesaran
tongsil dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka operasi
e. Peristaltik : 18x/menit
f. BAB: 1 kali /hari terakhir tanggal 11 januari 2021 saat pagi hari
Konsistensi : lunak
g. Diet :tidak ada diet
h. Nafsu makan : Baik frekuensi : 3x sehari
i. Porsi makan : habis
7. System muskuloskeletal dan integument
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan Otot 4 4
4 4
Klien mengatakan lemas saat beraktivitas di saat pagi hari
c. Kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
d. Kelainan Tulang Belakang: tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada
g. Kompartemen syndrome :tidak ada
h. Kulit : ikterik
i. Turgor : baik
j. Luka : tidak ada luka
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia: ya
d. Hiperglikemia : tidak
e. Luka ganggren : tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan bahwa ini karena faktor usia dan
penyakit bawaan
b. Ekpresi klien terhadap penyakit : murung /diam
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : tidak

PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Mandi : saat di rumah klien mandi 3x/hari saat sakit klien hanya lap badan mengunakan kain
basah
b. Keramas : klien mengatakan jarang keramas
c. Memotong kuku : klien mengatakan seminggu sekali memotong kuku
d. Merokok : klien mengatakan bahwa tidak merokok
e. Alkohol : klien mengatakan jarang baru mengkonsumsi alkohol
f. Ganti pakian : klien mengatakan saat di rumah ganti pakian sehari sekali namun saat sakit klien
ganti pakian 2 hari baru ganti satu kali
g. Sikat gigi : klien mengatakan saat di rumah sikat gigi 1x/hari saat sakit klien merasa mulut
berbau baru sikat gigi

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah
 Sebelum sakit dan sesudah sakit klien mengatakan selalu beribadah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 Ureum / urea-N 45 mg/dl 15-39
2 Creatinin 1,12 mg/dl 0,5-1,3
3 Glukosa puasa 353 mg/dl 70,00-110,00
4 Glukosa puasa 2 jpp 310 mg/dl 70,00-140,00
5 Glukosa sewaktu 145 mg/dl 70,00-140,00

TERAPI

NO JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

1 Ringer Laktat 500 ml resusitasi cairan dan terapi Tidak terdapat
cairan rumatan kontraindikasi absolut
terhadap penggunaan
ringer laktat. Namun,
penggunaannya
bersamaan dengan
ceftriaxone dilaporkan
dapat menimbulkan
presipitasi pada aliran
darah
2 Novomix 3x10 ml Insulin buatan untuk Hipoglikemia
mengurangi tingkat gula
darah tinggi
3 Miniaspy 1x 8mg Mencegah agregasi Hipersensitif terhadap
trombosit dan mencegah aspirin dan obat anti
serangan serebral iskemik inflamasi non steroid
sesaat ,asma,tukak lambung
4 Amlodipin 10 mg Untuk menurunkan tekanan Gagal jantung,ancaman
darah tinggi atau hipertensi infrak miokard dan
hipotensi
5 Lismoprill 5 mg Menurunkan tekanan darah Hiperkalimia
tinggi atau hipertensi ,pembedahan dan
anastesi dan gagal ginjal

ANALISA DATA

Nama klien : Tn.E F NO.RM : 0338xx

Umur : 56 tahun Diagnosa: DM tipe II

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

 No Hari /Tanggal Data Masalah Etiologi
1 Senin /11 DS: Intoleransi Kelemahan
januari 2021 - Klien mengatakan aktivitas
pusing lemas dan tidak
bisa berjalan/melakukan Mengeluh lelah
aktivitas
DO:
- Klien tampak terbaring Merasa tidak
lemas di atas brankar nyaman setelah
beraktivitas
Senin /11 DS: Penurunan Curah Perubahan
januari 2021 - Klien mengatakan Jantung preloard
merasa berdebar dan
pusing, mudah lelah.
pada saat beraktivitas. Lelah

DO: Penurunan
- k/u: sedang Curah Jantung
- GCS: 4,5,6
- OBS TTV:
- TD : 160/100 mmHg
- N : 110 x/menit
- S :36,50c
- RR :20x/menit

Diagnosa keperawatan

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan mengeluh lelah dan merasa
tidak nyaman setelah beraktivitas
2. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Perubahan preloard di tandai dengan Klien
mengatakan merasa berdebar dan pusing mudah lelah. pada saat beraktivitas.

Nama klien : Tn.E F NO.RM : 0338xx

Umur : 56 tahun Diagnosa: DM tipe II

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

No Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

Tangga Keperawatan (Outcome Dan (Intervensi Dan Skala)
l Indicator)
1 Senin / Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi (L.05040)
11 Aktivitas proses keperawatan  Identifikasi gangguan fungsi
januari Berhubungan selama 3x24 jam tubuh yang mengakibatkan
2021 Dengan diharapkan toleransi kelemahan.
Kelemahan Di aktifitas dapat  Monitor pola dan cara tidur
Tandai Dengan meningkat dengan  Monitor lokasi dan
Mengeluh Lelah kriteria hasil: ketidaknyamanan selama
Dan Merasa  Frekuensi nadi melakukan aktifitas
Tidak Nyaman meningkat.  Anjurkan tirah baring
Setelah  Tekanan darah  Anjurkan aktifitas secara
Beraktivitas membaik bertahap
 Kemudahan dalam
 Lakukan latihan gerak pasif
aktifitas sehari-
dan aktif
hari meningkat
Senin / Penurunan Curah Setelah dilakukan proses Perawatan Jantung I.02075
11 Jantung keperawatan selama 2x24  Observasi
Berhubungan jam curah jantung  Identifikasi tanda atau gejala
januari Dengan Perubahan meningkat dengan kriteria penurunan curah jantung
2021 preloard di tandai hasil : primer
dengan Klien 4. Kekuatan nadi perifer  Identifikasi tanda/gejala
mengatakan merasa meningkat (5) sekunder penurunan curah
berdebar dan 5. Lelah menurun (5) jantung
pusing mudah 6. Tekanan darah dalam  Monitor tekanan darah
lelah. pada saat batas normal (5)  Monitor berat badan
beraktivitas.  Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
 Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler
 Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional
dan spiritual
 Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
Nama klien : Tn.E F NO.RM : 0338xx

Umur : 56 tahun Diagnosa: DM tipe II

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Pelaksanaan keparawatan (SOAP)
1. Senin 11- Intoleransi Manajemen energi Jam 18.30
januari- aktifitas (L.05040) S: klien
2021 berhubungan  Mengidentifikasi mengatakan
dengan gangguan fungsi tubuh masih merasa
Jam 08:30 imobilitas yang mengakibatkan pusing, lemah
ditandai kelemahan. O: TTV, TD:
Jam 10:00 dengan  Memonitor pola dan 130/100mmHg,
mengeluh N: 83x/m,
 lelah. cara tidur S: 36,5 ºC, RR:
 Memonitor lokasi dan 20x/menit
ketidaknyamanan A: masalah
Jam 11:00 selama melakukan intoleransi
aktifitas aktifitas belum
Jam 12:15  Menganjurkan tirah teratasi
baring P: lanjutkan
 Menganjurkan aktifitas intervensi
Jam 13:30 secara bertahap .
 Melakukan perawatan
infus

Senin11- Penurunan Perawatan Jantung I.02075 Jam 18.30

januari- Curah Jantung 08.00: S: Klien
Berhubungan  mengidentifikasi tanda mengatakan
2021 Dengan atau gejala primer sulit untuk
Perubahan
penurunan curah melakukan
Jam 08:30 preloard di
tandai dengan jantung segala kegitan
Klien ditempat tidur
Jam 10:00 mengatakan 08.25 secara mandiri
merasa  mengidentifikasi O: TTV, TD:
berdebar dan tanda/gejala sekunder 120/80mmHg,
pusing mudah penurunan curah N: 83x/m,
lelah. pada jantung
saat S: 36,5 ºC, RR:
Jam 11:00 beraktivitas. 20x/menit
08.30
Otot A: masalah
 memonitor tekanan
Jam 12:15 Menurun darah (160/100mmHg) mobilitas fisik
 memonitor berat badan belum terat\asi
Jam 13:30  memeriksa tekanan P: lanjutkan
darah dan frekuensi intervensi
nadi sebelum dan .
sesudah aktivitas

11.30
 memeriksa tekanan
darah (150/90mmHg)
 dan frekuensi nadi
sebelum pemberian
obat
 memposisikan pasien
semi fowler
 memfasilitasi pasien
dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup
sehat
 memberikan terapi
relaksasi untuk
 mengurangi stress, jika
perlu
 memberikan dukungan
emosional dan spiritual
 menganjurkan
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
 menganjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
 berkolaborasi
pemberian obat

01.00
Mengobservasi tekanan
darah 130/90 mmHg

CATATAN PERKEMBANGAN I

Hari/ta Diagnosa Evaluasi keperawatan TTD

nggal keperawatan (SOAPIE)
Selasa1 Intoleransi S: klien mengatakan pusing berkurang.
2- aktifitas O: tanda-tanda vital : Td: 120/80 mmHg, N: 90
januari berhubungan x/menit, RR: 20 x/menit, spO : 98%
2021
dengan A: masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
kelemahan P: intervensi lanjut
ditandai dengan I:
mengeluh lelah. 08.00: Menanyakan keluhan klien
08.15: Menginstruksikan klien untuk banyak minum
air putih, serta menghindari makanan yang
menyebabkan hipertensi.
08.15: KIE klien untuk istirahat yang cukup {7-8
jam/hari}
09.00: Melatih pasien untuk melakukan segala
kegitan secara mandiri
12.00: mengobservasi tanda-tanda vital : Td: 120/80
mmHg, N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit, spO :
98%
 E: Klien mengatakan lemas dan pusing berkurang.

. Selasa Penurunan Curah S: Klien mengatakan sulit mengerakan badan saat

12 Jantung bangun di pagi hari
januari Berhubungan O: TTV, TD: 160/100mmHg, N: 83x/m,
2021 Dengan Perubahan
S: 36,5 ºC, RR: 20x/menit
preloard di tandai
dengan Klien A: masalah mobilitas fisik belum teratasi
mengatakan merasa P: lanjutkan intervensi
berdebar dan I:
pusing mudah
08.00: Menanyakan keluhan klien
lelah. pada saat
beraktivitas. 08.15: Menginstruksikan klien untuk banyak minum
air putih, serta menghindari makanan yang
menyebabkan hipertensi.
08.15: KIE klien untuk istirahat yang cukup {7-8
jam/hari}
09.00: membantu pasien untuk melakukan segala
kegitan secara mandiri serta lakukan miring
kanan –miring kiri untuk mencegah timbulnya
decubitus
09.50: melatih kekuatan otot dengan cara
menginstruksikan untuk melakukan perintah.
{ contoh bisa menaikan tangan kanan secara
perlahan kearah atas }
10.30: klien sudah bisa secara perlakan mengikuti
instruksi yang diberikan.

E: Klien mengatakan sudah bisa sedikit mengerakan

badan secara mandiri setalah mendengarkan arahan
dari tenaga medis.
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ta Diagnosa Evaluasi keperawatan TTD

nggal keperawatan (SOAP)
Rabu13 Intoleransi S: klien mengatakan pusing berkurang.
- aktifitas O: tanda-tanda vital : Td: 120/80 mmHg, N: 80
januari berhubungan x/menit, RR: 20 x/menit, spO : 98%
2021
dengan A: masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
kelemahan P: intervensi dilanjutkan dirumah
ditandai dengan
mengeluh lelah.

Rabu Gangguan S: Klien mengatakan sulit mengerakan badan saat

13 Mobilitas Fisik bangun di pagi hari
januari Berhubungan O: k/u: sedang
2021 GCS: 4,5,6
Gangguan
Muskulukeletal Kesadaran : CM
Ditandai Dengan Klien sudah bisa secara mandiri melakukan
Mengeluh Sulit instruksi yang diberikan
Mengerakan A: masalah mobilitas fisik teratasi sebagian pasien
Ekstremitas Dan pulang
Kekuatan Otot P: intervensi dilanjutkan dirumah.
Menurun