ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERTENSI
Dosen Pembimbing : Indanah, Ns. M.Kep, S.Kep. An

Penyusun :
Nama : Finkanita Salsabila
NIM : 132021030036
Kelas :A

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Jl. Ganesha Raya No.1 Purwosari, Kec. Kota Kudus, Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59316
 A. PENGERTIAN
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah
secara abnormal dan terus-menerus pada beberapa kali pemeriksaan tekanan darah
yang disebabkan beberapa faktor resiko yang tidak berjalan sebagaimana mestinya
dalam mempertahankan tekanan secara normal (Wijaya, 2013).
Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah diatas normal atau peningkatan abnormal secara terus-menerus
lebih dari suatu periode, dengan tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan
diastolik diatas 90 mmHg. (Aspiani, 2014).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal
tekanan darah dalam pembuluh darah arteri yang mengangkut darah dari jantung dan
memompa ke seluruh jaringan dan organ-organ tubuh secara terus-menerus lebih
dari suatu periode. (Irianto, 2014).
Tabel I : Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa di Atas 18 Tahun
Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Sistolik/Diastolik(mmHg)

Normal <120 dan <80

Pre-Hipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi Stadium I 140-159 atau 90-99
Hipertensi Stadium II >160 atau >100

Besarnya tekanan darah selalu dinyatakan dengan dua angka. Angka yang
pertama menyatakan tekanan sistolik, yaitu tekanan yang dialami dinding pembuluh
darah ketika darah mengalir saat jantung memompa darah keluar dari jantung. Angka
yang kedua di sebut diastolic yaitu angka yang menunjukkan besarnya tekanan yang
dialami dinding pembuluh darah ketika darah mengalir masuk kembali ke dalam
jantung.
B. ETIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya hipertensi ter lbagi menjadi dua golongan menurut
(Aspiani, 2014) :
1. Hipertensi primer atau hipertensi esensial
Hipertensi primer atau hipertensi esensial disebut juga hipertensi idiopatik
karena tidak diketahui penyebabnya.Faktoryang mempengaruhi yaitu:
a. Genetik
Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi,beresiko
tinggi untuk mendapatkan penyakit ini.Faktor genetik ini tidak dapat
dikendalikan,jika memiliki riwayatkeluarga yang memiliki tekanan darah
tinggi.
b. Jenis kelamin dan usia
Laki-laki berusia 35-50 tahun dan wanita menopause beresiko tinggi
untuk mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka tekanan darah
meningkat, faktor ini tidak dapat dikendalikan serta jenis kelamin laki–
laki lebih tinggi dari pada perempuan.
c. Diet
Konsumsi diet tinggi garam secara langsung berhubungan dengan
berkembangnya hipertensi.Faktor ini bisa dikendalikan oleh penderita
dengan mengurangi konsumsinya,jika garam yang dikonsumsi
berlebihan,ginjal yang bertugas untuk mengolah makan menahan cairan
lebih banyak dari pada yang seharusnya didalam tubuh.Banyaknya cairan
yang tertahanmenyebabkan peningkatan pada volume darah.Beban ekstra
yang dibawa oleh pembuluh darah inilah yang menyebabkan pembuluh
darah bekerja ekstra yakni adanya peningkatan tekanan darah didalam
dinding pembuluh darah dan menyebabkan tekanan darah meningkat.
d. Berat badan
Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan dalam
keadaan normal atau ideal.Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan
dengan berkembangnya peningkatan tekanan darah atau hipertensi.
 e. Gaya hidup
Faktor ini dapat dikendalikan denganpola hidup sehat, seperti
menghindari faktor pemicu hipertensi yaitu merokok, dengan merokok
berkaitan dengan jumlah rokok yang dihisap dalam waktu sehari dan dapat
menghabiskan berapa puntung rokok dan lama merokok berpengaruh
dengan tekanan darah pasien.Konsumsi alkoholyang sering,atau
berlebihan dan terus menerus dapat meningkatkan tekanan darah pasien
sebaiknya jika memiliki tekanan darah tinggi pasien diminta untuk
menghindari alkohol agar tekanan darah pasien dalam batas stabil dan
pelihara gaya hidup sehat penting agar terhindar dari komplikasi yang bisa
terjadi.
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala hipertensi dibedakan menjadi :
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal
ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri
tidak terukur.
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala karena adanya peningkatan tekanan darah sehingga mengakibatkan
hipertensi dan tekanan intracranial naik, dan kelelahan. Dalam kenyataan ini
merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari
pertolongan medis. Beberapa pasien yang menderita hipertensi mengalami gejala
sebagai berikut :
a. Mengeluh sakit kepala, pusing dikarenakan peningkatan tekanan darah dan
hipertensi sehingga intracranial naik.
b. Lemas, kelelahan karena stress sehingga mengakibatkan ketegangan yang
mempengaruhi emosi, pada saat ketegangan emosi terjadi dan aktivitas saraf
simatis sehingga frekuensi dan krontaktilitas jantung naik, aliran darah
 menurun sehingga suplai O2 dan nutrisi otot rangka menurun, dan terjadi
lemas.
c. Susah nafas, kesadaran menurun karena terjadinya peningkatan krontaktilitas
jantung.
d. Palpitasi (berdebar-debar) karena jantung memompa terlalu cepat sehingga
dapat menyebabkan berdebar-debar, gampang marah. (Nurarif & Kusuma,
2015) Menurut teori(Brunnerdan Suddarth, 2014)klien hipertensi mengalami
nyeri kepala sampai tengkuk karena terjadi penyempitan pembuluh darah
akibat dari vasokonstriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan
tekanan vasculer cerebral, keadaan tersebut akan menyebabkan nyeri kepala
sampe tengkuk pada klien hipertensi.
D. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
diva somotor,pada medula diotak.Pusat vasomotor ini bermula pada saraf
simpatis,yang berlanjut kebawah korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ganglia simpatis ditoraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk implus yang bergerak kebawah melalui sistem saraf
simpatis ke ganglia simpatis.Titik neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang
akan merangsang serabut saraf paska ganglion ke pembuluh darah,dimana dengan
dilepaskannya noreepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah
(Padila,2013).
Sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang
emosi,kelenjar adrenal juga terangsang,mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin,yang menyebabkan
vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,yang dapat
memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah(Padila, 2013).
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran keginjal, menyebabkan
pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensinI yang kemudian
diubah menjadi angiotensinII, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan
 retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,menyebabkan peningkatan volume intra
vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi (Padila, 2013).

E. PATHWAY
 Faktor perdisposisi : jenis kelamin, usia, merokok, stress, kurang olahraga, genetic, alcohol,
konsentrasi garam, obesitas

Kerusakan vaskuler Tekanan sistemik Beban kerja

HIPERTENSI
pembuluh darah darah jantung

Krisis
Perubahan struktur Perubahan situasi Aliran darah makin
situasional
cepat ke seluruh tubuh
Penyumbatan Infromasi yang DEFINISI sedangkan nutrisi
pembuluh darah minim PENGETAHUAN dalam sel sudah
ANSIETAS mencukupi kebutuhan
Resisten pembuluh
Vasokontriksi darah otak NYERI AKUT
Metode koping
tidak efektif
Infromasi yang
Gangguan sirkulasi Suplai O2 ke otak
minim KETIDAKEFEKTIFKAN
KOPING

RESIKO
Ginjal Retina Pembuluh darah KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
Vasokonriksi OTAK
Spasme arteriol
pembuluh darah ginjal

Sistemik Coroner
Blood flow darah RESIKO CEDERA

PENURUNAN Vasokontriksi Iskemik miokard

Respon RAA CURAH JANTUNG

Afterload NYERI
Merangsang KELEBIHAN

aldosteron VOLUME CAIRAN

Fatigue INTOLERASI AKTIVITAS

Retensi Na Edema

Sumber : Nurarif & Kusuma, 2016

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk mengetahui hipertensi terlebih dahulu akan dilakukan pemeriksaan
penunjang diantaranya :
a. Hemoglobin / hematokrit : mengkaji hubungan dari sel - sel terhadap volume
cairan (viskositas) dan dapat mengidikasi factor-factor resiko seperti
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN/kreatinin yaitu memberikan informasi tentang perfusi atau fungsi ginjal.
c. Glukosa : hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh peningkatan kadar ketekolamin yang dapat meningkatkan
tekanan darah.
d. Kalium serum : hipokelamin dapat mengidentifikasi adanya aldosteron utama
(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretic.
e. Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium serum dapat mengakibatkan
hipertensi.
f. Kolesterol dan trigeliserida serum : peningkatan kadar dapat mengidikasikan
pencetus adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).
g. Pemeriksaan tiroid : hipertiodisme dapat mengakibatkan vasokontriksi dan
hipertensi.
h. Melakukan pengukuran tekanan darah.
i. Kadar aldosteronurin dan serum : untuk menguji aldosteronisme primer
(penyebab).
j. Urinalisa : darah, protein dan glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan
adanya diabetes.
k. VMA urin (metabolic katekolamin) : kenaikan dapat mengidentifikasi adanya
feokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
l. Asam urat : hiperurisemia telah terjadi implikasi sebagai factor resiko terjadinya
hipertensi.
m. Steroid urin : kenaikan dapat mengidentifikasikan hiperatrealisme,
feokromositoma atau disfungsi ptuotari, sindrom, kadar rennin juga dapat
meningkat.
 n. IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi, seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal, dan ureter.
o. Foto dada dapat menunjukan obstruksi kalsifikasi pada area katub, deposit
pada EKG / taki aorta, pembesaran jantung.
p. CT scan : mengkaji tumor serebral, CSV, ensefalopati, atau feokromositoma.
q. EKG : dapat menunjukan pembesaran jantung, pola regangan gangguan
konduksi. Catatan : luas, peninggian glombang p adalah salah satu tanda dini
penyakit jantung hipertensi. (Manuntung, 2018).

G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Umum/Medis
Dalam (Soenarta et al., 2015) menjelasakan bahwa dalam penanganan hipertensi
terdapat penatalaksanaan farmakologis & non farmakologis, adalah sebagai
berikut :
a. Tatalaksana Non Farmakologis
Pasien yang mengidap hipertensi disarankan untuk menerapkan perilaku
hidup bersih dan sehat karena sudah terbukti mampu menurunkan derajat
hipertensi dan penyakit kardiovaskular lainnya. sebelum dilakukan
pemberian terapi farmakologi pasien disarankan untuk menjalani tatalaksana
non farmakologi dengan waktu 4-6 bulan apabila selama waktu tersebut
pasien belum menunjukan pemulihan maka bisa diberikan terapi
farmakologis.
beberapa pola hidup bersih dah sehat antara lain sebagai berikut :
1) Menurunkan berat badan atau obesitas, merupakan salah satu cara untuk
menghindarkan diri dari penyakit hipertensi hal ini bisa di lakukan dengan
rutin aktivitas fisik dan berolahraga serta mengganti jenis makanan ke
yang lebih sehat.
2) Membatasi jumlah garam, makanan yang tinggi akan kandungan garam
bisa memprbesar risiko hipertensi atau memperparah serta mengururangi
risiko penyakit jantung.
 3) Rutin berolahraga teratur, dengan melakukan olahraga rutin dan teratur
maka dapat menurunkan tekanan darah. Olahraga bisa dilakukan dimana
saja termasuk ditempat kerja bagi yang tidak memiliki waktu khusus
untuk berolahraga.
4) Tidak mengkonsumsi alkohol, dengan mengurangi atau membatasi pria
maksimal 2 gelas perhari dan wanita 1 gelas perhari maka akan
menghindarkan kita dari penyakit hipertensi.
5) Tidak merokok,meskipun secara spesifik tidak merokok dapat
menurunkan tekanan darah akan tetapi merokok merupakan salah satu hal
yang utama dalam risiko terkena hipertensi.
b. Tatalaksana Farmakologi
Terapi farmakologi dapat diberkan pada pasien hipertensi apabila selama
diberikan penatalaksaaan non farmakologis tidak ada perubahan selama lebih
dari 6 bulan terapi ini dapat diberikan pada pasien hipertensi derajat 1 atau
diatas derajat 2 berikut prinsip dasar yang perlu diperhatikan untuk mencegah
efek samping:
1) Memberikan obat dengan dosis tunggal jika memungkinkan.
2) Memberikan obat yg sesuai biaya atau tidak paten dalam catatan obat
tersebut sesuai dengan pasien.
3) Meberikan obat pada lansia dengan melihat penyakit bawaan.
4) Tidak dianjurkan untuk mencampur angiotensin converting enzyme
inhibitor.
5) Tidak lupa memberikan pemahaman kepada pasien terkait terapi yang
akan diberikan.
6) Melakukan pemantauan efek samping dari obat secara berkala.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan hipertensi dengan menggunakan non farmakologi Menurut
Reny Y (2015) adalah sebagai berikut:
1) Pengaturan diet
Berbagai studi menunjukan bahwa diet dan pola hidup sehat atau dengan
 obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan dapat memperbaiki
keadaan hipertrofi ventrikel kiri. Beberapa diet yang dianjurkan:
a. Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada
pasien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat
mengurangi stimulasi sistem renin-angiotensin sehingga sangat
berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah asupan natrium yang
dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam per hari.
b. Diet tinggi kalium, dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismnya
belum jelas. Pemberian kalium secara intravena dapat menyebabkan
vasodilatasi, yang dipercaya dimeditasi oleh oksida nitrat pada dinding
vaskular.
c. Diet kaya buah dan sayur.
d. Diet rendah kolesterol sebagai pencegahan terjadinya jantung koroner.
2) Penuruanan berat badan
Mengatasi obesitas, pada sebagian orang, dengan cara menurunkan berat
badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban
kerja jantung dan volume secukup.
3) Olahraga
Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung.Olahraga
isotonik dapat juga meningkatkan fungsi endotel, vasodilatasi perifer, dan
mengurangi katekolamin plasma. Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak
3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan
darah.
4) Memberbaiki gaya hidup yang kurang sehat
Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi alkohol, penting untuk
mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok diketahui
menurunkan aliran darah ke berbagai organ dan dapat meningkatkan kerja
jantung.
a. PENGKAJIAN (POLA FUNGSI KESEHATAN)
1) Pola nutrisi
Kebiasaan makan, menu makanan, porsi makan, porsi minum.

2) Pola istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur pasien, gangguan tidur pasien.

3) Pola aktivitas dan latihan

Akan terganggu kondisi tubuh yang lemah dan terjadinya proses

inflamasi.

4) Pola eliminasi

BAK (kebiasaan BAK, warna, bau, jumlah). BAB (kebiasaan BAB

warna, bau).

5) Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan dan pengetahuan

Mandi (kebiasaan mandi, memakai sabun, keramas).

6) Pola tata nilai dan kepercayaan

Tata nilai dan kepercayaan individu disesuaikan menurut agama dan

kepercayaan masing-masing

7) Pemeliharaan dan persepsi terhadap Kesehatan

Menguraikan tentang status kesehatan secara keseluruhan, pandangan

klien terhadap kesehatan serta cara mengatasi masalah kesehatannya

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan preload
(D.0008)
a. Definisi: Ketidakmampuan jantung memompa darah memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh.
b. Kondisi klinis terkait:
1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrom koroner akut
3. Stenosis mitral
 4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitasi trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan
b. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
a. Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan
b. Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

c. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)
a. Definisi: Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-
hari.
b. Kondisi Klinis Terkait:
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
 5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal
d. Resiko cedera ditandai dengan terpapar patogen, disfungsi autoimun
(D.0136)
a. Definisi:Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang
menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam
kondisi baik
b. Kondisi Klinis Terkait:
1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan
5. Gangguan pendengaran
6. Penyakit Parkinson
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental

e. Koping tidak efektif berhubungan dengan ketidakpercayaan terhadap

kemampuan diri mengatasi masalah ditandai dengan Mengungkapkan
tidak mampu mengatasi masalah, kekhawatiran kronis (D.0096)
a. Definisi:Ketidakmampuan menilai dan merespon dan/atau
ketidakmampuan menggunakan sumber-sumber yang ada untuk
mengatasi masalah
b. Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi perawatan kritis
2. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)
3. Gangguan perilaku
 4. Oppositional Defiant Disorder
5. Gangguan kecemasan perpisahan
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik
9. Intoksikasi zat
10. Putus zat
c. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
SDKI SLKI
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 × 24
berhubungan dengan
jam maka diharapkan Curah
penurunan preload jantung (L.020080) dengan
(D.0008) kriteria hasil:
• Kekuatan nadi perifer
meningkat
• Ejection fraction (EF)
meningkat
• Cardiac Index (CI) sedang
• Left Ventricular Stroke
Work Index (SVI)
menurun
• Palpitasi meningkat
• Bradikardia menurun
• Takikardia meningkat
• Gambaran EKG aritmia
sedang
• Lelah meningkat
• Edema menurun
SIKI
Tindakan yang dilakukan
pada intervensi perawat,
Perawatan jantung (I.02075)
Observasi
• Identifikasi tanda atau
gejala primer penurunan
curah jantung (meliputi
dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan
CVP)
• Identifikasi tanda atau
gejala sekunder
penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan
berat badan,
hepatomegali, distensi
vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria,
batuk, kulit pucat)
• Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
• Monitor intake dan
output cairan
• Distensi vena jugularis
sedang
• Dispnea menurun
• Oliguria meningkat
• Pucat/ sianosis sedang
• Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND) sedang
• Ortopnea sedang
• Batuk menurun
• Suara jantung S3 sedang
• Suara jantung S4 sedang
• Murmur jantung
meningkat
• Berat Badan sedang
• Hepatomegali sedang
• Pulmonary vascular
resistance meningkat
• Systemic vascular
resistance meningkat
• Monitor berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor keluhan nyeri
dada (mis. intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
• Monitor EKG 12 sadapan
• Monitor aritmia (kelainan
irama dan frekuensi)
• Monitor nilai
laboratorium jantung
(mis. elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-
BNP)
• Monitor fungsi alat pacu
jantung
• Periksa tekanan darah
dan fungsi nadi sebelum
dan sesudah aktivitas
• Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
(mis. beta blocker, ACE
inhibitor, calcium
channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
• Posisikan pasien semi-
Fowler atau Fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
• Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. batasi asupan
kafein, natrium,

2. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 × 24
dengan agen pencedera
jam maka diharapkan
fisiologis (D.0077) Tingkat nyeri (L.08066)
dengan kriteria hasil:
• Keluhan nyeri meningkat
• Meringis meningkat
• Sikap protektif sedang
• Gelisah meningkat
• Kesulitan tidur meningkat
• Menarik diri menurun
• Berfokus pada diri sendiri
meningkat
• Diaforesis sedang
kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
• Gunakan stocking elastis
atau pneumatik
intermiten, sesuai
indikasi
• Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya hidup
sehat
• Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress,
jika perlu
• Berikan dukungan
emosional dan spiritual
• Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Tindakan yang dilakukan
pada intervensi perawat,
Manajemen nyeri (I.08238):
Observasi
• Identifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,frekuen
si, kualitas, intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri
Mon verbal
• Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
• Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan nyeri
Terapeutik
• Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 • Perasaan depresi
(tertekan) meningkat
• Perasaan takut mengalami
cedera berulang
meningkat
• Anoreksia menurun
• Perineum terasa tertekan
sedang
• Uterus teraba membulat
sedang
• Ketegangan otot
meningkat
• Pupil dilatasi sedang
• Muntah meningkat
• Mual meningkat
3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 × 24
Ketidakseimbangan antara jam maka diharapkan
suplai dan kebutuhan Intoleransi aktivitas
oksigen (D.0056) (L.05047) dengan kriteria
hasil:
• Frekuensi nadi meningkat
• Saturasi oksigen
meningkat
• Kemudahan melakukan
aktivitas sehari-hari
sedang
• Warna kulit sedang
• Tekanan darah meningkat
(mis. TENS,hipnosis,
akupresur,terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi,teknik
imajinasi, terbimbing,
kompres hangat atau
dingin, terapi bermain )
• Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
• Fasilitasi Istirahat dan
tidur
• Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Tindakan yang dilakukan
pada intervensi perawat,
Manajemen energi (I.05178):
Observasi
• Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
• Monitor fisik dan
emosional
• Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan beraktivitas
Terapeutik
• Sediakan lingkugan yang
nyaman dan rendah
• Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
 • Frekuensi napas • Berikan aktivitas
meningkat distraksi yang
menenangkan
• Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi
• Anjurkan tiang balik
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
• Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. Resiko cedera ditandai Setelah dilakukan tindakan Tindakan yang dilakukan
dengan terpapar patogen, keperawatan selama 1 x 24 pada intervensi perawat
disfungsi autoimun jam maka diharapkan Tingkat Pencegahan cedera (I.14537):
(D.0136) cedera (L.14136) dengan Observasi
kriteria hasil: • Identifikasi area
• Kejadian cedera lingkungan yang
meningkat berpotensi menyebabkan
• Luka/lecet meningkat cedera
• Ketegangan otot • Identifikasi obat yang
meningkat berpotensi menyebabkan
• Fraktur sedang cedera
• Perdarahan meningkat
• Ekspresi wajah kesakitan
meningkat
• Agitasi sedang
• Iritabilitas sedang
• Gangguan mobilitas
meningkat
• Gangguan kognitif
meningkat
• Identifikasi kesesuaian
alas kaki atau stocking
elastis pada ekstremitas
bawah
Terapeutik
• Sediakan pencahayaan
yang memadai
• Gunakan lampu tidur
selama jam tidur
• Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan
lingkungan ruang rawat
(mis. penggunaan
telepon, tempat tidur,
penerangan ruangan, dan
lokasi kamar mandi)
• Gunakan alas lantai jika
beriko mengalami cedera
serius
• Sediakan alas kaki
antislip
• Sediakan pispot atau
urinal untuk eliminasi di
tempat tidur, jika perlu
• Pastikan bel panggilan
atau telepon mudah
dijangkau
• Pastikan barang-barang
 pribadi mudah dijangkau
• Pertahankan posisi
tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
• Pastikan roda tempat
tidur atau kursi roda
dalam kondisi terkunci
• Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
• Pertimbangkan
penggunaan alarm
elektronik pribadi atau
alarm sensor pada tempat
tidur atau kursi
• Diskusikan mengenal
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
• Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang
sesuai (mis. tongkat atau
alat bantu jalan)
• Diskusikan bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi
pasien
• Tingkatkan frekuensi
observasi dan

5. Koping tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24
ketidakpercayaan terhadap jam maka diharapkan Status
kemampuan diri koping (L.09086) dengan
mengatasi masalah kriteria hasil:
ditandai dengan • Perilaku koping adaptif
Mengungkapkan tidak sedang
mampu mengatasi • Verbalisasi kemampuan
masalah, kekhawatiran mengatasi masalah
kronis (D.0096) sedang
• Verbalisasi pengakuan
masalah sedang
• Verbalisasi kelemahan
diri sedang
• Perilaku asertif sedang
• Partisipasi sosial menurun
• Tanggung jawab diri
meningkat
pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan
Edukasi
• Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
• Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan
duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri
Tindakan yang dilakukan
pada intervensi perawat
Dukungan pengambilan
keputusan (I.09265):
Observasi
• Identifikasi persepsi
mengenai masalah dan
informasi yang memicu
konflik
Terapeutik
• Fasilitasi mengklarifikasi
nilai dan harapan yang
membantu membuat
pilihan
• Diskusikan kelebihan dan
kekurangan dari setiap
solusi
• Fasilitasi melihat situasi
 secara realistik
• Motivasi mengungkapkan
tujuan perawatan yang
diharapkan
• Fasilitasi pengambilan
keputusan secara
kolaboratif
• Hormati hak pasien untuk
menerima atau menolak
informasi
• Fasilitasi menjelaskan
keputusan kepada orang
lain, Jika perlu
• Fasilitasi hubungan
antara pasien, keluarga,
dan tenaga kesehatan
lainnya

Edukasi
• Informasikan alternatif
solusi secara jelas
• Berikan informasi yang
diminta pasien

Kolaborasi
• Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam
memfasilitasi
pengambilan keputusan