LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT

HIPERTENSI

Oleh
Kelompok 1

Nama Kelompok :
1. I Wayan Widarta (18.321.2873)
2. Made Okthaviani Susilawati Dewi (18.321.2876)
3. Ni Kadek Pebby Purnama Dewi (18.321.2882)
4. Ni Komang Milandani (18.321.2888)
5. Ni Luh Nyoman Dewi Meliani (18.321.2894)
6. Wisnu (18.321.2900)
7. Yunda Chandra Dewi (18.321.2901)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2019
1.Definisi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan
darah dalam pembuluh darah arteri yang mengangkut darah dari jantung dan memompa
keseluruh jaringan dan organ–organ tubuh secara terus–menerus lebih dari suatu periode
(Irianto, 2014). Hal ini terjadi bila arteriol–arteriolkonstriksi. Konstriksi arterioli membuat
darah sulit mengalir dan meningkatkan tekanan melawan dinding arteri. Hipertensi
menambah beban kerja jantung danarteri yang bila berlanjut dapat menimbulkan kerusakan
jantung dan pembuluh darah Hipertensi dapat didifinisikan sebagai tekanan darah persisten
dimana tekanan sistoliknyadiatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg
Populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 160 mmHg dan
tekanan darah diastolik90 mmHg . Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung,
stroke, infak miokard, diabetes dan gagal ginjal . Hipertensi disebut jugasebagai “pembunuh
diam–diam” karena orang dengan hipertensi sering tidak menampakan gejala, Institut
Nasional Jantung, Paru dan Darah memperkirakan separuh orang yang menderita hipertensi
tidak sadar akan kondisinya.Penyakithipertensiini diderita, tekanan darah pasien harus
dipantau dengan interval teratur karena hipertensi merupakan kondisi seumur hidup .

2. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi terbagi menjadi dua golonganmenurut Irianto

(2014):

a. Hipertensi esensial atau hipertensi primer.Merupakan 90% dari seluruh kasus

hipertensi adalah hipertensi esensial yang didefinisikan sebagaipeningkatan tekanan
darah yang tidak diketahui penyebabnya (Idiopatik). Beberapa faktor diduga
berkaitan dengan berkembangnya hipertensi esensial seperti berikut ini:
1. Genetik:
individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi, beresiko tinggi
untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor genetik ini tidak dapat dikendalikan, jika
memiliki riwayat keluarga yang memliki tekanan darah tinggi.
2. Jenis kelamin dan usia:
laki –laki berusia 35-50 tahun dan wanita menopause beresiko tinggi untuk
mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka tekanan darah meningkat faktor
 ini tidak dapat dikendalikan serta jenis kelamin laki–laki lebih tinggi dari pada
perempuan.
3. Diet:
konsumsi diet tinggi garam atau lemak secara langsung berhubungan dengan
berkembangnya hipertensi. Faktor ini bisadikendalikan oleh penderita dengan
mengurangi konsumsinya karena dengan mengkonsumsi banyak garam dapat
meningkatkan tekanan darah dengan cepat pada beberapa orang, khususnya
dengan pendeita hipertensi, diabetes, serta orang dengan usia yang tuakarena jika
garam yang dikonsumsi berlebihan, ginjal yang bertugas untuk mengolah garam
akan menahan cairan lebih banyak dari pada yang seharusnya didalam tubuh.
Banyaknya cairan yang tertahan menyebabkan peningkatan pada volume darah
seseorang atau dengan kata lain pembuluh darah membawa lebih banyak cairan.
Beban ekstra yang dibawa oleh pembuluhdarah inilah yang menyebabkan
pembuluh darah bekerja ekstra yakni adanya peningkatan tekanan darah didalam
dinding pembuluh darah. Kelenjar adrenal memproduksi suatu hormon yang
dinamakan Ouobain. Kelenjar ini akan lebih banyak memproduksi hormontersebut
ketika seseorang mengkonsumsi terlalu banyak garam. Hormon ouobain ini
berfungsi untuk menghadirkan protein yang menyeimbangkan kadar garam dan
kalsium dalam pembuluh darah, namun ketika konsumsi garam meningkat
produksi hormon ouobain menganggu kesimbangan kalsiumdan garam
dalampembuluh darah.Kalsium dikirim kepembuluh darah untuk
menyeimbangkan kembali, kalsium dan garam yang banyak inilah yang
menyebabkan penyempitan pembuluh darahdan tekanan darah tinggi. Konsumsi
garam berlebih membuat pembuluh darah pada ginjal menyempit dan menahan
aliran darah. Ginjal memproduksi hormone rennin dan angiostenin agar pembuluh
darah utama mengeluarkan tekanan darah yang besar sehingga pembuluh darah
pada ginjal bisa mengalirkan darah seperti biasanya. Tekanan darah yang besar
dan kuat ini menyebabkanseseorang menderita hipertensi.Konsumsi garam per
hari yang dianjurkan adalah sebesar 1500 –2000 mg atausetara dengan satusendok
teh. Perlu diingat bahwa sebagian orang sensitif terhadap garam sehingga
mengkonsumsi garam sedikit saja dapat menaikan tekanan darah.Membatasi
 konsumsi garam sejak dini akan membebaskan anda dari komplikasi yang bisa
terjadi.
4. Berat badan:
Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan dalam keadaan
normal atau ideal. Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan dengan
berkembangnya peningkatan tekanan darah atau hipertensi.
5. Gaya hidup:
Faktor ini dapat dikendalikan dengan pasien hidup dengan pola hidup sehat
dengan menghindari faktor pemicu hipertensi itu terjadi yaitu merokok, dengan
merokok berkaitan dengan jumlah rokok yang dihisap dalam waktu sehari dan
dapat menghabiskan berapa putung rokok dan lama merokok berpengaruh dengan
tekanan darah pasien. Konsumsi alkohol yang sering, atau berlebihan dan terus
menerus dapat meningkatkan tekanan darah pasien sebaiknya jika memiliki
tekanan darah tinggi pasien diminta untuk menghindari alkohol agar tekanan darah
pasien dalam batas stabildan pelihara gaya hidup sehatpenting agar terhindar dari
komplikasi yang bisa terjadi.

b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder merupakan 10% dari seluruh kasus hipertensi adalah
hipertensi sekunder, yang didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah karena
suatu kondisi fisik yang ada sebelumnya seperti penyakit ginjal atau gangguan tiroid,
hipertensi endokrin, hipertensi renal, kelainan saraf pusat yang dapat mengakibatkan
hipertensi dari penyakit tersebutkarenahipertensi sekunder yang terkait dengan ginjal
disebut hipertensi ginjal (renal hypertension). Gangguan ginjal yang paling banyak
menyebabkan tekanan darah tinggi karena adanya penyempitan pada arteri ginjal,
yang merupakan pembuluh darah utama penyuplaidarah ke kedua organ ginjal. Bila
pasokan darah menurun maka ginjal akan memproduksi berbagai zat yang
meningkatkan tekanan darah serta ganguuan yang terjadi pada tiroid juga
merangsang aktivitas jantung, meningkatkan produksi darah yang mengakibtkan
meningkatnya resistensi pembuluh darah sehingga mengakibtkan hipertensi. Faktor
pencetus munculnya hipertensi sekunder antara lain: penggunaan kontrasepsi oral,
 coarctationaorta, neurogenik (tumor otak, ensefalitis, gangguan psikiatris),
kehamilan, peningkatan volume intravaskuler, luka bakar, dan stress karena stres bisa
memicu sistem saraf simapatis sehingga meningkatkan aktivitas jantung dan tekanan
pada pembuluh darah.

3. Patofisiologi
Tubuh memiliki sistem yang berfungsi mencegah perubahan tekanan darah secara
akut yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi, yang berusaha untuk mempertahankan
kestabilan tekanan darah dalam jangka panjang reflek kardiovaskular melalui sistem saraf
termasuk sistem kontrol yang bereaksi segera. Kestabilan tekanan darah jangka panjang
dipertahankan oleh sistem yang mengatur jumlah cairan tubuh yang melibatkan berbagai
organ terutama ginjal.

1. Perubahan anatomi dan fisiologi pembuluh darah. Aterosklerosis adalah kelainan

pada pembuluh darah yang ditandai dengan penebalan dan hilangnya elastisitas
arteri. Aterosklerosis merupakan proses multifaktorial. Terjadi inflamasi pada
dinding pembuluh darah dan terbentuk deposit substansi lemak, kolesterol, produk
sampah seluler, kalsium dan berbagai substansi lainnya dalam lapisan pembuluh
darah. Pertumbuhan ini disebut plak. Pertumbuhan plak di bawah lapisan tunika
intima akan memperkecil lumen pembuluh darah, obstruksi luminal, kelainan aliran
darah, pengurangan suplai oksigen pada organ atau bagian tubuh tertentu. Sel endotel
pembuluh darah juga memiliki peran penting dalam pengontrolan pembuluh darah
jantung dengan cara memproduksi sejumlah vasoaktif lokal yaitu molekul oksida
nitrit dan peptida endotelium. Disfungsi endotelium banyak terjadi pada kasus
hipertensi primer.
2. Sistem renin-angiotensin
Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II dari
angiotensin I oleh angiotensin I-converting enzyme(ACE). Angiotensin II inilah yang
memiliki peranan kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui dua aksi utama.
a. Meningkatkan sekresi Anti-DiureticHormone(ADH) dan rasa haus. Dengan
meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh
(antidiuresis), sehingga menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk
 mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara
menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume darah meningkat,
yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah.
b. Menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Untuk mengatur volume
cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam)
dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl
akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan
ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan
darah.
3. Sistem saraf simpatisMekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh
darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar
dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke
bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion
melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah.

4. Manifestasi klinis
Gambaran klinis pasien hipertensi meliputi nyeri kepala saat terjaga, kadang-
kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intrakranial.
Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibathipertensi. Ayunan langkah yang tidak
mantap karena kerusakan susunan saraf pusat. Nokturia karena peningkatan aliran darah
ginjal dan filtrasi glomerulus. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan
tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing,
muka merah, sakit kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa
pegal dan lain-lain. Nurarif & Kusuma (2016) dalam bukunya mengatakan bahwa tanda
dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :

a. Tidak ada gejala

 Tidak ada gejala yang spesifik yang dihubungkan dengan peningkatan tekanan
darah, apabila tidak ditentukan oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti
seseorang yang menderita hipertensi tidak akan diketahui penyakitnya apabila
tekanan arterinya tidak pernah terukur.

b. Gejala yang lazim

1) Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi

nyeri kepala dan kelelahan.

2) Dalam kenyataan ini merupakan gejala lain yang mengenai kenyamanan

pasien yang mencari pertolongan medis.

Namun beberapa pasien yang menderita hipertensi akan mengeluh :

a. Sakit kepala, pusing

b. Lemas dan kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual dan muntah
f. Episyaksis
g. Kesadaran menurun

5. Pathway
Etiologi
Faktor genetik, kegemukan, merokok, pencandu alkohol

Tekanan darah meningkat

Arteriosklerosis

Pembuluh darah menyempit

Peningkatan kontraksi Myocardium Peningkatan tekanan Vasculer Serebral Suplay O2
ke jaringan
menurun

Hipertropi ventrikel kiri nyeri kepala

Resti penurun cop Gangguan rasa kelemahan umum

nyaman nyeri

Intoleren
aktifitas

Saluran Cerna

Merangsang saraf simpatik

Sekresi asam lambung

Mual muntah

Resiko nutrisi < dari

kebutuhan tubuh
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara, yaitu :

a.    Pemeriksaan segera seperti :

  Darah : Rutin, BUN, creatinine, elektrolit, KGD

  Urine : Urinalisa & Kultur Urin

  EKG : 12 lead, melihat tanda iskemi

  Foto dada : apakah ada edema paru

b.    Pemeriksaan lanjutan (tergantung keadaan klinis dan hasil pemeriksaan

pertama)

  Dugaan kelainan ginjal : IVP, renal angiografi, biopsi renal

  Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : CT scan

  Bila disangsikan feokromositoma : urine 24 jam untuk khatekolamin,

metamefrin, Venumandelic Acid (VMA)

  Echocardiografi dua dimensi : membedakan gangguan fungsi diastolik dari

gangguan fungsi sistolik ketika tanda gagal jantung didapatkan
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipertensi meliputi modifikasi gaya hidup namun terapi
antihipertensi dapat langsung dimulai untuk hipertensi derajat 1 dengan penyerta dan
hipertensi derajat 2. Penggunaan antihipertensi harus tetap disertai dengan modifikasi gaya
hidup.
Tujuan pengobatanpasien hipertensi adalah:
 Target tekanan darah <150/90, untuk individu dengan diabetes, gagal ginjal, dan
individu dengan usia > 60 tahun<140/90
 Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskulerSelain pengobatan hipertensi,
pengobatan terhadap faktor resiko atau kondisi penyerta lainnyaseperti diabetes
mellitus atau dislipidemia juga harus dilaksanakan hingga mencaoai target terapi
masing-masing kondisi.
 Pengobatan hipertensiterdiri dari terapi nonfakmakologis dan farmakologis. Terpai
nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan tujuan
menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor resiko penyakit penyerta
lainnya.
Modifikasi gaya hidup berupa penurunan berat badan (target indeks massa tubuh
dalam batas normal untuk Asia-Pasifik yaitu 18,5-22,9 kg/m2), kontrol diet berdasarkan
DASH mencakup konsumsi buah-buahan, sayur-sayuran, serta produk susu rendah lemak
jenuh/lemak total, penurunan asupan garam dimana konsumsi NaCl yang disarankan adalah
< 6 g/hari. Beberapa hal lain yang disarankan adalah target aktivitas fisik minimal 30
menit/hari dilakukan paling tidak 3 hari dalam seminggu serta pembatasan konsumsi
alkohol. Terapi farmakologi bertujuan untuk mengontrol tekanan darah hingga mencapai
tujuan terapi pengobatan. Berdasarkan JNC VIII pilihan antihipertensi didasarkan pada ada
atau tidaknya usia, ras, serta ada atau tidaknya gagal ginjal kronik. Apabila terapi
antihipertensi sudah dimulai, pasien harus rutin kontrol dan mendapat pengaturan dosis
setiap bulan hingga target tekanan darah tercapai. Perlu dilakukan pemantauan tekanan
darah, LFG dan elektrolit.
Jenis obat antihipertensi:
1. DiuretikObat-obatan jenis diuretic bekerja dengan mengeluarkan cairan tubuh
(lewat kencing), sehingga volume cairan tubuh berkurang mengakibatkan daya
pompa jantung menjadi lebih ringan dan berefek pada turunnya tekanan darah.
Contoh obat-obatan ini adalah: Bendroflumethiazide, chlorthizlidone,
hydrochlorothiazide, dan indapamide.
2. ACE-InhibitorKerja obat golongan ini menghambat pembentukan zat
angiotensin II (zat yang dapat meningkatkan tekanan darah). Efek samping yang
sering timbul adalah batuk kering, pusing sakit kepala dan lemas.Contoh obat
yang tergolong jenis ini adalah Catopril, enalapril, dan lisinopril.
3. Calsium channel blockerGolongan obat ini berkerja menurunkan menurunkan
daya pompa jantung dengan menghambat kontraksi otot jantung
(kontraktilitas).Contoh obat yang tergolong jenis obat ini adalah amlodipine,
diltiazem dan nitrendipine.
 4. ARBKerja obat ini adalah dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II
pada reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Obat-
obatan yang termasuk golongan ini adalaheprosartan, candesartan, dan losartan.
5. Beta blockerMekanisme obat antihipertensi ini adalah melalui penurunan daya
pompa jantung. Jenis obat ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah
diketahui mengidap gangguan pernafasan seperti asma bronchial. Contoh obat
yang tergolong ke dalam beta blocker adalah atenolol, bisoprolol, dan beta
metoprolol.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT HIPERTENSI

A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Pengkajian adalah pendekatan
sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya (Manurung, 2014).
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Dermawan, 2014).
1. Identitas Klien
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register dan diagnosis medis
2.  Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
sakit kepala disertai rasa berat di tengkuk, sakit kepala berdenyut.
3.  Riwayat kesehatan sekarang
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala. Gejala
yang dimaksud adalah sakit di kepala, pendarahan di hidung, pusing, wajah
kemerahan, dan kelelahan yang bisa saja terjadi pada penderita hipertensi. Jika
hipertensinya berat atau menahun dan tidak di obati, bisa timbul gejala sakit
kepala, kelelahan, muntah, sesak napas, pandangan menjadi kabur, yang terjadi
karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung, dan ginjal. Kadang penderita
hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah ada riwayat hipertensi sebelumnya, diabetes militus, penyakit ginjal,
obesitas, hiperkolesterol, adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral, dan lain-lain.
5.  Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi.
6.  Data dasar pengkajian pasien
a.  Aktivitas/istirahat
Gejala :kelemahan, letih, sesak napas, gaya hidup monoton.
Tanda :frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b.  Sirkulasi
Gejala :riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner dan
penyakit serebrovaskuler.
Tanda :kenaikan tekanan darah meningkat,denyutan nadi jelas dan karotis.
c.  Integritas ego
Gejala:perubahan kepribadian, ansietas, euphoria, marah kronik(dapat
mengindikasikan kerusakan serebral).
Tanda: gelisah, otot muka tegang, gerakan fisik cepat, peningkatan pola
bicara.
d.  Eliminasi
Gejala: gangguan saat ini atau yang lalu/obstruksi riwayat penyaki ginjal.
e.  Makanan dan cairan
Gejala:makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, gula yang
berwarna hitam, kandungan tinggi kalori, mual, muntah, perubahan
berat badan.
Tanda: berat badan obesitas, adanya edema, kongesti vena, glikosuria.
f.   Neorosensori
Gejala: keluhan Pening/pusing, berdenyut, sakit kepala subosipital, gangguan
penglihatan(diplopia, penglihatan kabur)
Tanda:status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola bicara, proses
pikiir, respon motorik: penurunan kekuatan ganggaman tangan/reflex
tendon dalam.
 g.   Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala: angina, nyeri tulang timbulpada tungkai, sakit kepala oksipital berat,
nyeri abdomen.
h.  Pernapasan
Gejala: dipsnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja, takipnea, ortopnea,
noktural, paroksimal,batuk dengan/tanpa pembentukan sputum,
riwayat merokok.
Tanda:Distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas
tambahan, sianosis.
i.   Keamanan
Gejala: gangguan koordinasi/ cara berjalan
Tanda: episode Parestesia unilateral transient, hipotensi postural.
j.   Pembelajaran/ penyuluhan
Gejala: hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM, penyakit
serebrovaskular.
k.  Rencana pemulangan
Bantuan dengan pemantauan ATD, perubahan dalam terapi obat.
l.   Pemeriksaan penunjang
1.  Hemoglobin/hemotokrit: mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskosita)
2.  BUN/kreatinin:nmemberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal
3.  Glukosa: hiperglikemia diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin
4.  Kalium serum: hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron
utama(penyebab)
5.  Kolesterol dan trigliserida serum: peningkatan kadar dapat
mengindikasikan adanyapembentukan plak ateromatosa(efek
kardiovaskuler)
6.  Foto dada: dapat menunjukan obstruksi kalsifikasi pada area katup
7.  EKG: dapat menunjukan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan
konduksi

m. prioritas keperawatan
1. mempertahankan/meningkatkan kardiovaskuler.
2. mencegah komplikasi
3. memberikan informasi tentang proses/prognosis dalam program
pengobatan.
4. mendukung control aktif pasien terhadap kondisi

B. Diagnosa keperawatan
1. Pengertian diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu kesimpulan yang dihasilkan dari analisa
data. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon individu keluarga,
 atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensia. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilhan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab perawat menurut
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
Diagnosa keperawatan adalah langkah kedua dari proses keperawatan yang
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok
maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun potensial.
Dimana perawat mempunyai lisensi dan kompetensi untuk mengtasinya. Diagnosa
keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah pasien
yang nyata serta penyebabnya dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan
keperawatan menurut Gordon (Dermawan, 2014).
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang singkat, tegas, dan jelas
tentang respon klien terhadap masalah kesehatan/penyakit tertentu yang aktual dan
potensial karena ketidaktahuan, ketidakmauan, atau ketidakmampuan pasien/klien
mengatasinya sendiri yang membutuhkan tindakan keperawatan untuk mengatasinya.
2. Kriteria diagnosa keperawatan
Kriteria antara lain sebagai berikut ( Nursalam, 2015 ) :
a. Status kesehatan dibandingkan dengan standar untuk menentukan kesenjangan.
b. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien.
c. Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang.
d. Komponen diagnosa terdiri atas PE/PES.
e. Pengkajian ulang dan revisi terhadap diagnosis berdasarkan data terbaru.
3. Tujuan diagnosa keperawatan
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi menurut Wahid &
Suprapto (2014) sebagai berikut:
a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
b. Faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah.
c. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
d. Mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan.
e. Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam indentifikasi masalah klien.
 f. Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.
4. Komponen diagnosa
keperawatan Komponen diagnosa keperawatan menurut Dermawan (2014) sebagai
berikut:
a. Problem
Problem adalah gambaran keadaan pasien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah atau problem adalah kesenjangan atau penyimpangan dari
keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan : menjelaskan status
kesehatan pasien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan
disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati, supaya :
1. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.
2. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.
3. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan
masalah medis.
4. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data
pengkajian dan intervensi keperawatan.
b. Etiologi
Etiologi atau faktor penyebab adalah faktor klinik dan personal yang dapat
merubah status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Merupakan
pedoman untuk merumuskan intervensi. Unsur – unsur dalam identifikasi etiologi
meliputi unsur PSMM :
1. Patofisiologi penyakit : semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat
menyebabkan atau mendukung masalah.
2. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial).
3. Medikasi (berhubungan dengan program perawatan atau pengobatan) :
keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan
perawatan.
4. Maturasional : adolensent (ketergantungan dalam kelompok), young adult
(menikah, hamil, menjadi orang tua), dewasa (tekanan karier).
c. Sign and symptom
 Data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung
terhadap diagnosa keperawatan. Sign and symptom (tanda dan gejala) adalah ciri,
tanda atau gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan
diagnosa keperawatan. Komponen diagnosa keperawatan menurut PPNI terdiri
dari masalah (P), etiologi atau penyebab (E) dan tanda atau gejala (S) atau terdiri
dari masalah dengan penyebab (PE).
5. Langkah – langkah menentukan diagnosa keperawatan
Langkah – langkah menentukan diagnosa keperawatan menurut Setiadi (2014)
sebagai berikut:
a) Klasifikasi dan analisis data
Klasifikasi atau memfokuskan data adalah mengelompokan data-data pasien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahannya. Analisis data adalah kemampuan mengkaitkan
data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan
pasien. Cara analisis data adalah:
1. Validasi data, meneliti kembali data yang terkumpul.
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual.
3. Membandingkan dengan standar.
4. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

b) Interpretasi data
1. Menentukan kelebihan pasien.
Jika pasien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat akan menyimpulkan
bahwa pasien memiliki kelebihan dalam hal tertentu dan kelebihan ini dapat
digunakan untuk membantu menyelesaikan permasalahan pasien.
2. Menentukan masalah pasien/ menyimpulkan.
Jika pasien tidak memenuhi standar kriteria kesehatan maka pasien tersebut
mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
 3. Menentukan masalah pasien yang pernah dialami, tahap ini perawat menentukan
masalah potensial pasien.
4. Penentuan keputusan.
a. Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) :
tidak ada indikasi respon perawat, meningkatnya status kesehatan, adanya
inisiatif promosi kesehatan.
b. Masalah kemungkinan.
Pola mengumpulkan data untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga.
c. Masalah aktual atau risiko.
Pasien tidak mampu merawat karena pasien menolak masalah dan pengobatan.
d. Masalah kolaboratif.
Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja
secara kolaboratif pada masalah tersebut.
e. Validasi data
Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang
dilakukan bersama pasien dan keluarga atau masyarakat. Validasi ini
dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan yang reflekif kepada pasien atau
keluarga tentang kejelasan interpretasi data.
Merumuskan diagnosa keperawatan Perumusan diagnosa keperawatan didasarkan
pada identifikasi masalah dan kemungkinan penyebab.

6. Tipe diagnosa keperawatan

Tipe diagnosa keperawatan sebagai berikut:
a) Diagnosa keperawatan aktual.
Diagnosa keperawatan aktual adalah diagnosa menjelaskan masalah yang nyata
terjadi saat ini. Pada diagnosa keperawatan aktual batasan karakteristiknya adalah
tanda dan gejala yang bila terlihat dalam waktu yang sama mewakili diagnosa
keperawatan. Batasan karakteristik dibedakan menjadi karakteristik mayor dan
minor. Mayor setidaknya satu tanda harus ada untuk validasi diagnosa, minor
mendukung bukti tetapi boleh tidak ada.
 b) Diagnosa keperawatan risiko.
Diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis yang divalidasi oleh faktor
risiko. Tidak terdapat tanda dan gejala mayor.
c) Diagnosa keperawatan potensial.
Diagnosa keperawatan potensial adalah diagnosa yang didasarkan atas kondisi sehat
klien untuk mencapai tingkat kesehatan yang lebih tinggi.
d) Diagnosa keperawatan kemungkinan.
Diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga
akan terjadi, masih memerlukan data tambahan.
e) Diagnosa keperawatan sindroma
Diagnosa keperawatan sindroma adalah sekelompok atau kumpulan dari beberapa
diagnosa keperawatan yang terjadi secara bersamaan yang memiliki penyebab
tunggal.

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 40 tahun 2017

menyatakan bahwa salah satu kompetensi perawat adalah merumuskan diagnosa
keperawatan.

C. Perencanaan keperawatan
1. Pengertian perencanaan keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang
merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana
dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan
(Dermawan, 2014). Perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan
tertulis yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan,
tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik. Perencanaan
keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan
sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu,
meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Tujuan perencanaan keperawatan
Tujuan rencana tindakan dibagi menjadi dua yaitu:
 a. Tujuan administratif
1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada pasien atau kelompok.
2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya.
3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan.
4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi pasien.
b. Tujuan klinik
1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.
2. Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarkan, diobservasi dan
dilaksanakan.
3. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan
tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

3. Langkah - langkah perencanaan keperawatan

Langkah – langkah perencanaan keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Menentukan prioritas masalah.
Prioritas keperawatan adalah penyusunan diagnosa keperawatan atau masalah pasien
dengan menggunakan tingkat kedaruratan atau kepentingan untuk memperoleh
tahapan intervensi keperawatan yang dibutuhkan. Saat menentukan prioritas diagnosa
keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari Maslow, sebagai berikut :
Prioritas 1
Masalah yang berhubungan dengan kebutuhan fisiologis seperti respirasi, sirkulasi,
nutrisi, hidrasi, eliminasi, suhu dan kesenjangan fisik.
Prioritas 2
Masalah yang berpengaruh pada keselamatan dan keamanan.
Prioritas 3
Masalah yang berpengaruh terhadap cinta dan rasa memiliki.
Prioritas 4
Masalah yang berpengaruh pada rasa harga diri.
Prioritas 5
Masalah yang berpengaruh pada kemampuan mencapai sasaran pribadi atau
aktualisasi diri. Pengurutan prioritas akan dipengaruhi oleh faktorfaktor persepsi
 pasien terhadap prioritas, untuk itu menanyakan kepada pasien tentang apa yang
dirasakannya merupakan hal yang penting.

b. Menuliskan tujuan dan kriteria hasil.

Tujuan perawatan adalah hasil yang diinginkan dari asuhan keperawatan yang
diharapkan dapat dicapai bersama pasien serta direncanakan untuk mengurangi
masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Saat merumuskan
tujuan, ada beberapa petunjuk umum yang perlu diperhatikan, yaitu :
1. Tujuan dinyatakan dengan istilah hasil yang ingin dicapai, bukan tindakan
keperawatannya.
2. Tujuan keperawatan harus menggambarkan perilaku pasien yang dapat diamati
dan diukur.
3. Tujuan harus realistis, mencerminkan kemampuan dan keterlibatan pasien.
4. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan.
Kriteria hasil mempunyai ciri-ciri menurut Dermawan (2014) yaitu setiap kriteria
hasil berhubungan dengan tujuan yang telah ditetapkan, hasil yang ditetapkan dalam
kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai, setiap kriteria hasil adalah pernyataan
satu hal yang spesifik, kriteria harus sekonkrit mungkin untuk memudahkan
pengukuran, kriteria cukup besar atau dapat diukur, kriteria menggunakan kata-kata
positif bukan menggunakan kata negatif.
c. Pedoman penulisan kriteria hasil adalah berfokus pada pasien, singkat dan jelas,
dapat diobservasi dan dapat diukur, ada batas waktu, ditentukan oleh perawat dan
pasien.
d. Memilih rencana tindakan atau intervensi keperawatan.
1. Tindakan keperawatan harus aman bagi pasien.
2. Tindakan keperawatan harus sejalan dengan tindakan pengobatan.
3. Tindakan keperawatan harus didasari prinsip dan pengetahuan yang
digabungkan dari pendidikan dan pengalaman sebelumnya.
4. Tulis sekumpulan tindakan keperawatan untuk mencapai setiap tujuan.
5. Pilih satu kumpulan tindakan keperawatan yang kiranya cocok dengan sikap
yang disebutkan dalam pernyataan tujuan.
 6. Tindakan keperawatan harus realistis.
7. Tindakan keperawatan harus penting bagi peningkatan kesehatan pasien dan
sejalan dengan tujuan serta nilai perseorangan pasien.
8. Gunakan pasien sebagai sumber-sumber dalam memilih tindakan keperawatan.
9. Tulis tindakan keperawatn secara berurutan.

D. Implementasi keperawatan
1. Pengertian implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat
dan pasien. Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2014).
2. Pedoman implementasi keperawatan Pedoman implementasi keperawatan
menurut Dermawan (2014) sebagai berikut:
a. Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah
memvalidasi rencana.
Validasi menentukan apakah rencana masih relevan, masalah mendesak,
berdasar pada rasional yang baik dan diindividualisasikan. Perawat
memastikan bahwa tindakan yang sedang diimplementasikan, baik oleh
pasien, perawat atau yang lain, berorientasi pada tujuan dan hasil. Tindakan
selama implementasi diarahkan untuk mencapai tujuan.
b. Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten
dan efisien di lingkungan yang sesuai. Perawat harus kompeten dan mampu
melaksanakan keterampilan ini secara efisien guna menjalankan rencana.
Kesadaran diri dan kekuatan serta keterbatasan perawat menunjang pemberian
asuhan yang kompeten dan efisien sekaligus memerankan peran keperawatan
profesional.
c. Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan
implementasi, keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan
mempersiapkan pasien secara adekuat, melakukan asuhan keperawatan
dengan terampil dan efisien, menerapkan prinsip yang baik,
 mengindividualisasikan tindakan dan mendukung pasien selama tindakan
tersebut.
d. Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan
perawatan kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan
perawatan kesehatan terdiri atas deskripsi tindakan yang diimplementasikan
dan respon pasien terhadap tindakan tersebut. Tindakan yang tidak
diimplementasikan juga dicatat disertai alasan. Dokumentasi rencana asuhan
untuk meningkatkan kesinambungan asuhan dan untuk mencatat
perkembangan pasien guna mencapai kriteria hasil.

E. Evaluasi keperawatan
1. Pengertian evaluasi keperawatan Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon
pasien setelah dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan
keperawatan yang telah diberikan. Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus
menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan
bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan
rencana keperawatan.
2. Penilaian keberhasilan Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan
tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan, apabila dalam penilaian ternyata
tujuan tidak tercapai, maka perlu dicari penyebabnya. Hal tersebut dapat terjadi
karena beberapa faktor :
a. Tujuan tidak realistis.
b. Tindakan keperawatan yang tidak tepat.
c. Terdapat faktor lingkungan yang tidak dapat diatasi.
Alasan pentingnya penilaian sebagai berikut :
a. Menghentikan tindakan atau kegiatan yang tidak berguna.
b. Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan.
c. Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan.
d. Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.
3. Tipe pernyataan evaluasi
 Tipe pernyataan evaluasi menurut Setiadi (2014) sebagai berikut: Tipe pernyataan
tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif
adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan
evaluasi sumatif adalah evaluasi akhir.
a. Pernyataan evaluasi formatif.
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat
atau setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan
perawatan.
b. Pernyataan evaluasi sumatif.
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan
sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan.
4. Bentuk evaluasi
Bentuk evaluasi sebagai berikut:
a. Evaluasi struktur.
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling
tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung
atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.
b. Evaluasi proses.
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat
dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan
sesuai wewenang.
c. Evaluasi hasil.
Evaluasi hasil berfokus pada respon dan fungsi pasien. Respon perilaku pasien
merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada
pencapaian tujuan dan kriteria hasil. Dalam evaluasi hasil terdapat SOAP.
S ( Subject ) = Respon dari pasien
O ( Object ) = Data yang dari hasil observasi dari pemeriksaan fisik
A ( Assesment ) = analisis dan intepretasi berdasarkan data yang terkumpul
kemudian dibuat kesimpulan
P ( Planning ) = merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk
asuhan mandiri kolaborasi serta konseling untuk tindak lanjut