LAPORAN PENDAHULUAN

“HIPERTENSI”

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

MINGGU 3

DISUSUN OLEH: SAUDURMA SIRAIT

NIM. 891232030

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2023
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

1. Pengertian Hipertensi
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik >140 mmHg dan tekanan
darah diastolik >90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit
dalam keadaan cukup istrahat/tenang.1
Menurut Sevent Report of the Joint Nasional Committee on Prevention,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) Hipertensi adalah rerata
tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg tanpa penggunaan obat-
obat antihipertensi.2
Menurut American Heart Association atau AHA dalam Kemenkes (2018),
hipertensi merupakan silent killer dimana gejalanya sangat bermacam-macam pada
setiap individu dan hampir sama dengan penyakit lain. Gejala-gejala tersebut adalah
sakit kepala atau rasa berat ditengkuk. Vertigo, jantung berdebar-debar, mudah lelah,
penglihatan kabur, telinga berdenging dan mimisan.3

2. Etiologi dan Faktor Predisposisi

Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi
terjadi sebagai respon peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan perifer.
Akan tetapi, ada beberapa faktor yang memengaruhi terjadinya hipertensi :
a. Genetik : respon neurologi terhadap stress atau kelainan ekskresi atau transport Na.
b. Obesitas : terkait dengan tingkat insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan
darah meningkat.
c. Stress karena lingkungan
d. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah.
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan ;
a. Hipertensi primer (esensial)
Hipertensi primer adalah hipertensi yang belum diketahui penyebabnya. Diderita
oleh seitar 95% orang. Oleh karena itu,penelitian dan pengobatan lebih ditunukan
bagi penderita esensial.
Hipertensi primer disebabkan oleh faktor berikut ini.
1) Faktor keturunan
Dari data statistic terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih
besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.
2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika
umur bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis kelamn (pria lebih tinggi
dari perempuan), dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih).
3) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi
garam yang tinggi (lebih dari 30g), kegemukan atau makan berlebih,stress,
merokok, minum alcohol,minum obat-obatan (efedrin, prednisone, epinefrin).
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas salah satu contoh
hipertensi sekunder adalah hipertensi vascular renal, yang terjadi akibat stenosis
arteri renalis. Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis
stenosis arteri renalis menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi
pengaktifan baroreseptor ginjal, perangsangan pelepasan renin, dan pembentukan
angiotensin II. Angiotensin II secara langsung meningkatkan tekanan darah
tekanan darah, dan secara tidak langsung meningkatkan sintesis andosteron dan
reabsorpsi natrium. Apabila dapat dilakukan perbaikan pada stenosis, atau apabila
ginjal yang terkena di angkat,tekanan darah akan kembali ke normal.
Penyebab lain dari hipertensi sekunder, antara lain ferokromositoma, yaitu
tumor penghasil epinefrin di kelenjar adrenal, yang menyebabkan peningkatan
kecepatan denyut jantung dan volume sekuncup, dan penyakit cushing, yang
menyebabkan peningkatan volume sekuncup akibat retensi garam dan peningkatan
CTR karena hipersensitivitas system saraf simpatis aldosteronisme primer
(peningkatan aldosteron tanpa diketahui penyebab-nya) dan hipertensi yang
berkaitan dengan kontrasepsi oral juga dianggap sebagai kontrasepsi sekunder.4

3. Manifestasi Klinis
Menurut Yanita, Tanda dan gejala utama hipertensi adalah (Yanita, N.
(2022).) menyebutkan gejala umum yang ditimbulkan akibat hipertensi atau tekanan
darah tinggi tidak sama pada setiap orang, bahkan terkadang timbul tanpa tanda
gejala. Secara umum gejala yang dikeluhkan oleh penderita hipertensi sebagai
berikut:
a. Sakit kepala
b. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk
c. Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh
d. Berdebar atau detak jantung terasa cepat
e. Telinga berdenging yang memerlukan penanganan segera.
Klien dengan hipertensi mengalami nyeri kepala sampai tengkuk karena terjadi
penyempitan pembuluh darah akibat dari vasokonstriksi pembuluh darah akan
menyebabkan peningkatan tekanan vasculer cerebral, keadaan tersebut akan
menyebabkan nyeri kepala sampe tengkuk pada klien hipertensi.

4. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol kontriksi serta relaksasi pembuluh darah terdapat
pada pusat vasomotor pada medula di otak. Dari vasomotor itu dimulai jaras saraf
simpatis yang terus berlanjut ke bawah korda spinalis lalu keluar dari kolumna
medula spinalis ke ganglia simpatis di thorak serta abdomen. Rangsangan pusat
vasomotor diharapkan pada bentuk stimulus yang terus bergerak kebawah melalui
sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Di titik ini, neuron preganglion melepaskan
asetikolin yang dapat merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah.
Dilepaskannya norepineprin akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah terhadap
rangsang vasokonstriktor. Seseorang dengan hipertensi sangat sensitif terhadap
norepinefrin. Disaat yang bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenalpun terangsang
mengakibatkan adanya penambahan aktifitas vasokontriksi. Medula adrenal
mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang bisa memperkuat respon vasokonstriktor
pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal
dapat menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I
kemudian diubah menjadi angiotensin II yang menyebabkan adanya suatu
vasokonstriktor yang kuat. Hal ini merangsang sekresi aldosteron oleh korteks
adrenal. Hormon ini juga nmenyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal
yang mengakibatkan volume intravaskuler. Semua faktor itu cenderung bisa
menyebabkan hipertensi. Pada lansia, perubahan struktur dan fungsi di sistem
pembuluh perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi.
Perubahan tersebut seperti aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat serta
penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah yang dapat menurunkan
kemampuan distensi daya regang pembulu darah. Hal tersebut menyebabkan aorta
dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang
dipompa oleh jantung (volume sekuncup) sehinnga bisa terjadi penurunan curah
jantung dan peningkatan tekaman perifer.5,6
5. Pathway

Bagan 2.1 Pathway Hipertensi

(Sumber : ( WOC ) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan
Indonesia dalam PPNI,2017)
6. Penatalaksanaan7
Penatalaksanaan Farmakologis
1) Terapi oksigen
2) Pemantauan hemodinamik
3) Pemantauan jantung
4) Obat-obatan : 8
Diuretik : Chlorthalidon, Hydromax, Lasix, Aldactone, Dyrenium Diuretic bekerja
melalui berbagai mekanisme untuk mengurangi curah jantung 19 dengan
mendorong ginjal meningkatkan ekskresi garam dan airnya. Sebagai diuretik
(tiazid) juga dapat menurunkan TPR.
Penghambat enzim mengubah angiostensin II atau inhibitor ACE berfungsi untuk
menurunkan angiostenin II dengan menghambat enzim yang diperlukan untuk
mengubah angiostenin I menjadi angiostenin II. Kondisi ini menurunkan darah
secara langsung dengan menurunkan TPR, dan secara tidak langsung dengan
menurunakan sekresi aldosterne, yang akhirnya meningkatkan pengeluaran
natrium

7. Pencegahan
Pencegahan hipertensi dengan modifikasi gaya hidup sangat penting dalam
mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan
mengobati tekanan darah tinggi, berbagai macam cara memodifikasi gaya hidup untuk
menurunkan tekanan darah yaitu : 9
1) Pengaturan diet
a) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada klien
hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulasi
sistem renin- angiostensin sehingga sangata berpotensi sebagai anti hipertensi.
Jumlah asupan natrium yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6
gram garam per hari.
b) Diet tinggi kalium, dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismenya
belum jelas. Pemberian kalium secara intravena dapat menyebabkan
vasodilatasi, yang dipercaya dimediasi oleh oksidanitat pada dinding vaskular.
(1) Diet kaya buah sayur.
(2) Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.
2) Penurunan berat badan
Mengatasi obesitas, pada sebagian orang dengan cara menurunkan berat
badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja
jantung dan voume sekuncup. Pada beberapa studi menunjukan bahwa obesitas
berhubungan dengan kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi,
penurunan berat badan adalah hal yangs angat efektif untuk 18 menurunkan
tekanan darah. Penurunan berat badan (1 kg/minggu) sangat dianjurkan.
Penurunan berat badan dengan menggunakan obat-obatan perlu menjadi perhatian
khusus karenan umumnya obat penurunan penurunan berat badan yang terjual
bebas mengandung simpasimpatomimetik, sehingga dapat meningkatkan tekanan
darah, memperburuk angina atau gejala gagal jantung dan terjadinya eksaserbasi
aritmia.
3) Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah dan memperbaiki kedaan jantung.. olahraga isotonik
dapat juga meningkatkan fungsi endotel, vasoldilatasin perifer, dan mengurangi
katekolamin plasma. Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam
satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah. Olahraga
meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi terbentuknya arterosklerosis
akibat hipertensi.10
4) Memeperbaiki gaya hidup yang kurang sehat dengan cara berhenti merokok dan
tidak mengkonsumsi alkohol, penting untuk mengurangi efek jangka oanjang
hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ
dan dapat meningkatkan kerja jantung.
8. Pemeriksaan Penunjang.11
Pemeriksaan penunjang pada penderita hipertensi meliputi:
a. Hitung darah lengkap (Complete Blood cells Count) meliputi pemeriksaan
hemoglobin, hematokrit untuk melihat vaskositas dan indikator faktor risiko
seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
b. Kimia darah
1) BUN, kreatinin : peningkatan kadar menandakan penurunan perfusi atau
fungsi renal.
2) Serum glukosa : hiperglisemia (DM adalah faktor presipitator hipertensi)
akibat dari peningkatan kadar katekolamin.
3) Kadar kolesterol/trigliserida : peningkatan kadar mengindikasikan predisposis
pemebntukan plak ateroma.
4) Kadar serum aldosterone : menilai adanya aldosteronisme primer.
5) Studi tiroid (T3 dan T4) : menilai adanya hipertiroidisme yang berkontribusi
terhadap vasokonstriksi dan hipertensi.
6) Asam urat : hiperurisemia merupakan implikasi faktor hipertensi.
c. Elektrolit
1) Serum potasium atau kalium : hipoklemia menandakan adanya aldosteronisme
atau efek samping terapi diuretik.
2) Serum kalsium : jika terdapat peningkatan akan berkontribusi pada hipertensi
d. Urin
1) Analisa urin : adanya protein urien, glukosa dalam urin mengindikasikan
adanya disfungsi renal atau diabetes
2) Urine VMA (Catecholamine Metabolite) : peningkatan kadar mengindikasikan
adanya pheochromacytoma.
3) Sterodi urin : peningkatan kadar mengindikasikan adanya hiperadrenalisme,
pheochromacytoma, atau disfungsi pituary, sindrome chusing’s; kadar renin
juga meningkat.
e. Radiologi
1) Intra Venous Pyelografi (IVP) : untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi
seperti renal parenchhymal disease, urolithiasis, benigna prostate hyperplasia
(BPH).
2) Rontgen toraks : untuk menilai adanya kalsifikasi obstruktif katup jantung,
deposit kalsium pada aorta, dan pembesaran jantung
f. EKG : menilai adanya hipertrofi miokard, pola strain, gangguan konduksi atau
disritmia.

9. Komplikasi
Komplikasi dari hipertensi adalah :
a) Stoke
Stroke akibat dari pecahnya pembuluh yang ada di dalam otak atau
akibat embolus yang terlepas dari pembuluh nonotak. Stroke bisa terjadi pada
hipertensi kronis apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami
hipertrofi dan penebalan pembuluh darah sehingga aliran darah pada area
tersebut berkurang. Arteri yang mengalami aterosklerosis dapat melemah dan
meningkatkan terbentuknya aneurisma.
2. Infark Miokardium
Infark miokardium terjadi saat arteri koroner mengalami
arterosklerotik tidak pada menyuplai cukup oksigen ke miokardium apabila
terbentuk thrombus yang dapat menghambat aliran darah melalui pembuluh
tersebut. Karena terjadi hipertensi kronik dan hipertrofi ventrikel maka
kebutuhan okigen miokardioum tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi
iskemia jantung yang menyebabkan infark.
3. Gagal Ginjal
Kerusakan pada ginjal disebabkan oleh tingginya tekanan pada kapiler-
kapiler glomerulus. Rusaknya glomerulus membuat darah mengalir ke unti
fungsionla ginjal, neuron terganggu, dan berlanjut menjadi hipoksik dan
kematian. Rusaknya glomerulus menyebabkan protein keluar melalui urine
dan terjadilah tekanan osmotic koloid plasma berkurang sehingga terjadi
edema pada penderita hipertensi kronik.
4. Ensefalopati
Ensefalopati (kerusakan otak) terjadi pada hipertensi maligna
(hipertensi yang mengalami kenaikan darah dengan cepat). Tekanan yang
tinggi disebabkan oleh kelainan yang membuat peningkatan tekanan kapiler
dan mendorong cairan ke dalam ruang intertisium diseluruh susunan saraf
pusat. Akibatnya neuro-neuro disekitarnya terjadi koma dan kematian.12
10. Pengkajian Keperawatan. 6,,11,13
Pengkajian yang faktual dan tepat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar,
menegakkan diagnosis keperawatan yang tepat, menyeleksi terapi yang cocok, dan
mengevaluasi respons klien terhadap terapi.
a. Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis
medis.
b. Alasan masuk rumah sakit
Yaitu keluhan utama pasien saat masuk rumah sakit dan saat dikaji. Pasien
mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan
sebelum
c. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan
tingkat kesadaran, salah satunya nyeri
d. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan
tentang kronologi keluhan utama. Keluhan lain yang menyerta biasanya: sakit
kepala , pusing, penglihatan buram, mual ,detak jantung tak teratur, nyeri dada,
wajah kemerahan, pendarahan dihidung dan kelelahan yang bisa terjadi pada
penderita hipertensi karena ada kerusakan pada otak, jantung, mata dan ginjal.
Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran bahkan
koma.14
e. Riwayat kesehatan Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit jantung, penyakit ginjal, stroke.
Penting untuk mengkaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan
adanya riwayat alergi terhadap jenis obat.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji didalam keluarga adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit metabolik,
penyakit menular seperi TBC, HIV, infeksi saluran kemih, dan penyakit menurun
seperti diabetes militus, asma, dan lain-lain. Orang tua yang menderita hipertensi,
45% akan menurun kepada anaknya, sedangkan hanya salah satu yang menderita
hipertensi, 30% hipertensi akan menurun kepada anaknya
g. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai proses emosi
 klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
harinya baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat. Riwayat psikososial Rasa
kronis, gelisah dan cemas merupakan psikologis yang sering muncul pada klien
dan keluarga.
h. Pengkajian nyeri
Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif. Data yang terkumpul secara
komprehensif dapat dijadikan sebagai acuan dalam menentukan manajemen nyeri
yang tepat.

Komponen Pengkajian Nyeri JCAHO

P (provoking incident) 1.Faktor pencetus atau penyebab
2.Faktor yang meringankan: teknik
atau keadaan yang dapat
menurunkan nyeri
3. Faktor yang memperberat: teknik
atau keadaan yang dapat
meningkatkan nyeri
Q (Quality/Quantity) Deskripsi nyeri yang dirasakan
seseorang,
karakteristik nyeri.
R (Region/Relief) Regio yang mengalami nyeri, dapat
ditunjukkan dengan gambar.
S (Severity) Kekuatan dari nyeri dengan
menggunakan
skala nyeri.
T (Time) Waktu timbul nyeri, periode (durasi)
nyeri dirasakan.
Penatalaksanaan nyeri saat Penatalaksanaan yang digunakan untuk
ini mengontrol nyeri, hasil, dan
keefektifan.
Riwayat penatalaksanaan Riwayat penatalaksanaan nyeri, baik
nyeri sebelumnya intervensi medis maupun nonmedis.
Dampak nyeri Perubahan gaya hidup seperti tidur,
nutrisi, dan sebagainya.
Tujuan mengontrol nyeri Harapan tentang tingkat nyeri,
toleransi, dan
pemulihan.

Sumber : ( Mufarokhah, H. (2020) )

i. Riwayat nyeri.15
Saat mengkaji nyeri, perawat harus memberikan pasien kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan
cara atau kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat
memahami makna nyeri pada pasien, pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa
aspek, antara lain:
1) Lokasi: untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, perawat bisa
memberikan bantuan dengan gambar tubuh untuk pasien agar bisa menandai
bagian mana yang dirasakan nyeri.
2) Intensitas nyeri: cara menentukan intensitas nyeri pasien, biasanya paling
banyak menggunakan skala nyeri biasanya dalam rentang 0-5 atau 0-10. Angka
„0‟ menandakan tidak adanya nyeri dan angka tertinggi adalah nyeri „terhebat‟
yang dirasakan pasien.
3) Kualitas nyeri: terkadang nyeri yang dirasakan bisa seperti, tertusuk-tusuk,
teriris benda tajam, disetrum dan rasa terbakar. Perawat dapat mencatat kata-
kata yang digunakan pasien dalam menggambarkan nyerinya.
4) Pola: pola nyeri meliputi, waktu, durasi, dan kekambuhan interval nyeri. Maka,
perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5) Faktor presipitasi: terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri.
Seperti, aktivitas berlebih yang mengkibatkan timbulnya nyeri dada, selain itu
faktor lingkungan, suhu lingkungan dapat berpengaruh terhadap nyeri, stresor
fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
6) Gejala yang menyertai: nyeri juga bisa menimbulkan gejala yang menyertai,
seperti mual, muntah, dan pusing.
7) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari: dengan mengetahui sejauh mana nyeri
mempengaruhi aktivitas harian pasien akan membantu perawat dalam
memahami prespektif pasien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang
perlu dikaji terkait nyeri, yaitu pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan
dan aktivitas diwaktu senggang.
8) Sumber koping: setiap individu memiliki strategi koping berbeda-beda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri
sebelumnya, atau pengaruh agama dan budaya.
9) Respon afektif: respon afektif pasien terhadap nyeri bervariasi, bergantung
 pada situasi, derjat dan durasi nyeri, dan faktor lainnya. Perawat perlu
mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal
pada diri pasien.

j. Pola-pola.16
1. Pola presepsi dan tata laksana hidup sehat Gaya hidup yang kurang sehat
merupakan factor resiko hipertensi yang bisa kita ubah dengan kata lain,
mengatur pola hidup sehat mengurangi konsumsi natrium, lemak jenuh,
alkohol berlebihan.
2. Pola nutrisi dan metabolisme Diet, pembatasan makanan minuman, Riwayat
peningkatan / penurunan berat badan, pola konsumsi makanan, masalah-
masalah 30 yang mempengaruhi masukan makanan. Diet yang dianjurkan pada
penderita hipertensi yaitu diet DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertansion) diet yang dirancang untuk menurunkan lonjakan tekanan darah.
Diet ini menenkankan pada pola makan rendah garam namun tetap
mengandung nutrisi seimbang.
3. Pola eliminasi
Pantau pengeluaran urine frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah
apakah terjadi retensi urine. Retensi urine dapat disebabkan oleh posisi
berkemih yang tidak alamiah, pembesaran prostat dan adanya tanda infeksi
saluran kemih kaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses.
4. Pola tidur dan istirahat Pada penyakit hipertensi biasanya bergejala sulit tidur
dikarenakan rasa nyeri pada kepala.17
5. Pola aktivitas Pada penyakit hipertensi biasanya bergejala : kelemahan, letih,
nafas pendek, gaya hidup monoton. Dengan tanda-tanda : frekuensi jantung
meningkat, perubahan irama jantung, takipnea simpatis.

k. Pemeriksaan fisik dalam antara lain : 7

1. Umum Inspeksi adanya kelelahan, perubahan nafsu makan, kesulitan tidur.
2. Integumen Inspeksi pada lansia terdapat perubahan kelembapan pada kulit
(kering, elastisitas kulit menurun) kulit menjadi tipis, ada perubahan 31 warna
rambut, perubahan kuku.
3. Hemopoetik Tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa,
tidak ada Riwayat tranfusi darah.
4. Kepala Inspeksi terdapat sakit kepala, pusing, tidak ada trauma pada masa lalu.
5. Mata Inspeksi bentuk mata simetris, biasanya pada penderita hipertensi terdapat
adanya gangguan penglihatan, pupil isokor, konjungtiva anemis, pada lansia
juga bisa mengalami gangguan penglihatan seperti rabun jauh atau rabun dekat.
6. Telinga Inspeksi bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat kelainan,
tidak ada lesi, biasanya pada lansia mengalami gangguan pendengaran. Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan.
7. Hidung dan Sinus Inspeksi bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak dijumpai
kelainan, apistaksis. Palpasi tidak ada nyeri tekan.
8. Mulut dan Tenggorokan Inspeksi bentuk mulut biasanya tidak simetris jika
terjadi CVA, tidak ada lesi, tidak ada kesulitan menelan.
9. Leher Inspeksi tidak ada benjolan. Palpasi terdapat kekakuan bagian 32
belakang, terdapat nyeri tekan pada bagian belakang.
10. Payudara Inspeksi tidak ada lesi, tidak keluar cairan dari putting susu. Palpasi
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
11. Sistem Pernafasan Inspeksi tidak ada batuk, tidak ada sesak, tidak ada sputum,
tidak ada mengi. auskultasi sonor.
12. Sistem Kardiovaskular Inspeksi tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak, tidak
ada edema palpasi tidak ada nyeri tekan, vocal premitus kanan kiri sama,
Auskultasi bunyi jantung pekak.
13. Gastrointestinal Inspeksi anoreksia, tidak toleran terhadap makan, hilangnya
nafsu makan, mual, muntah, perubahan berat badan, perubahan kelembapan
kulit.
14. Perkemihan Inspeksi tidak ada edema pada pasien, inkotinensia urine.
15. Genito Reproduksi Wanita Inspeksi: tidak ada lesi, riwayat mentruasi, riwayat
menopause, tidak ada penyakit kelamin. Palpasi tidak ada nyeri tekan pelvis.
16. Muskuloskeletal Inspeksi kelemahan, letih, ketidakmampuan mempertahankan
kebiasaan rutin, perubahan warna kulit, gerak tangan empati, otot muka tegang
(khususnya sekitar mata), gerakan fisik cepat.
17. Sistem saraf pusat Inspeksi terdapat sakit kepala, kejang, kaku kuduk, serangan
jantung, stroke, tremor.
 l. Pemeriksaan Penunjang Pemerikaan penunjang hipertensi menurut yaitu:18
1. Pemerikaan Laboratorium
a. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti hipokoagubilita,
anemia.
b. BUN /kreatinin : memberikaan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
c. Glukosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM.
2. CT scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3. EKG : dapat menunjukkan pola rengangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4. IVP : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan
ginjal.
5. Photo dada : menujukkan destruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.
11. Diagnosa Keperawatan yang dapat muncul pada penderita hipertensi adalah
sebagai berikut : 19,20,21
b) Risiko penurunan curah jantung diakaitkan dengan perubahan afterload,
perubahan frekuensi jantung, perubahan irama jantung, perubahan
kontraktilitas atau perubahan preload (SDKI, D.0011).
c) Nyeri kronis berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia atau
peningkatan tekanan vaskuler serebral) (SDKI, D.0077).
d) Risiko perfusi serebal tidak efektif dikaitkan dengan hipertensi(SDKI,
D.0017).
e) Defisit pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpapar
informasi (SDKI, D.0111).

B. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome)
yang diharapkan. Sedangkan tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas
spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan.
Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik,
edukasi dan kolaborasi.2223
No. Diagnosa Tujuan/ Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Hasil (Standar Keperawatan Indonesia )
(Standar Luaran
Keperawatan
Indonesia)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Rencana Tindakan: Manajemen Nyeri Observasi
(D.0077) tindakan keperawatan (L,08238) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan tingkat kualitas, intensitas nyeri
nyeri menurun Observasi Rasional: untuk mengetahui tingkat nyeri pasien.
Kriteria hasil: Tingkat
nyeri ( L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
1. Nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Rasional:
2. Tidak meringis 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
nyeri
3. Sikap protektif 2. Identifikasi skala nyeri Rasional: untuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan
4. Tidak gelisah 3. Identifikasi respon nyeri non verbal dirasakan oleh pasien
5. Tidak mengalami 4. Identifikasi faktor yang memperberat 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
kesulitan tidur dan memperingan nyeri memperingan nyeri
6. TD dan nadi dalam Rasional: untuk mengurangi faktor yang dapat
batas normal Terapeutik
memperburuk nyeri yang dirasakan pasien.
1) Pertahankan tirah baring selama fase
aktif Terapeutik
2) Berikan tindakan non farmokologis
untuk menghilangkan sakit kepala 1. 1. Meminimalkan stimulus/tindakan relaksasi
3) Hilangkan minimal aktifitas 2. 2. Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler
vasokontraksi yang dapat 3. serebal dan yang memperlambat/memblok respon
meningkatkan sakit kepala. 4. simpatis efektif dalam menghilangkan sakit
4) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai 5. kepala dan komplikasinya
kebutuhan. 6. 3. Aktifitas yang meningkatakan vasokontraksi
5) Berikan cairan,makanan 7. menyebabkan sakit kepala.
 lunak,perawatan mulut yang 8.
teratur bila terjadi pendarahan 9.
hidung
6) Kontrol lingkungan yang .
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
7) Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
4. Pasien juga dapat mengalami episode impotensi
postural.
5) Meningkatkan kenyamanan umum
6. Menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan
system syaraf simpatis.
Edukasi
1. Mengidentifikasi penyebab, periode dan pemicu nyeri
menambah pengetahuan saat serangan nyeri datang
2. Meningkatkan adaptasi mekanisme koping saat
serangan nyeri
3. Meningkatkan kemampuan dalam mengatasi nyeri
Kolaboratif
1) Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan
rangsangan saraf simpatis.
2) Anti ansientas memiliki efek relaksasi otot

2 Resiko (L.02008)) Observasi

Observasi
Tinggi Setelah dilakukan 4. Observasi tekanan darah
terhadap intervensi Catat keberadaan, kualitas denyutan 1) Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran
penurunan keperawatan, sentral dan perifer yang lebih lengkap tentang bidang masalah vascular.
curah diharapkan penurunan 5. Auskultasi tonus jantung dan bunyi 2) Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis
jantung curah jantung tidak napas. mungkin teramati/terpalpasi.
terjadi. Kriteria Hasil: 6. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, Umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena
 a. Tekanan darah dan masa pengisian kapiler. adanya hipertrofi atrium
dalam batas 7. Catat adanya demam umum / tertentu. 3) Adanya pucat, dingin, kulit lembab, dan masa
normal/terkontrol pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan
Teraupetik
(110/70-120/80 vasokonstriksi
mmHg) 1) Berikan lingkungan nyaman, tenang, 4) Dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan
b. Irama dan kurangi aktivitas / keributan ginjal, dan vascular.
Frekuensi Jantung ligkungan, batasi jumlah pengunjung
stabil (HR=60-100x/i) dan lamanya tinggal. Teraupetik
c. Akral hangat 5) Membantu untuk menurunkan rangsangan
2) Anjurkan teknik relaksasi, panduan
d. Kulit tidak pucat simpatis:meningkatkan relaksasi, Menurunkan stress
imajinasi dan distraksi. (dapat
e. Pengisian kapiler dan ketegangan yang mempengaaruhi tekanan darah ,
menurunkan rangsangan yang
(Capilarry refile) baik, Mengurangi ketidaknyamanan dan dapat menurunkan
menimbulkan stress, membuat efek
kembali dalam waktu rangsangan simpatis
tenang, sehingga akan menurunkan
2-3 detik 6) Menurunkan rangsangan yang dapat menimbulkan
tekanan darah).
f. Oedema tidak ada stress, sehingga dapat menurunkan tekanan darah.
Kolaboratif
Kolabortif
3) Kolaborasi dengan dokter dalam 7) Respon terhadap terapi obat tergantung padindividu
pemberian therapi anti hipertensi dan efek sinergis obat Karena efek kerja obat
diuretik. bervariasi waktupun secara umum dapat menurunkan
tekanan darah, Dapat menangani retensi cairan dengan
respon hipertensi
3 Perubahan
Observasi Observasi
nutrisi
1. Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi,
kurang 1) Kaji pemahaman klien tentang
kerena disproporsi antara kapasitas aorta dan
dari hubungan langsung antara hipertensi
peningkatan curah jantung berkaitan dengan masa
kebutuhan dengan kegemukan
tumbuh
tubuh
2) Kaji ulang masukan kalori harian dan 2. Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dalam
pilihan diet program diit terakhir. Membantu dalam menentukan
kebutuhan inividu untuk menyesuaikan / penyuluhan

Teraupetik
3) Bicarakan pentingnya menurunkan
masukan kalori dan batasi masukan
lemak,garam dan gula sesuai indikasi
4) Tetapkan keinginan klien menurunkan
berat badan.
5) Tetapkan rencana penurunan BB yang4. Motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal.
realistik dengan klien,
Misalnya:penurunan berat badan 0,5
kg per minggu.
Edukasi
6) Dorong klien untuk mempertahankan
masukan makanan harian termasuk
kapan dan dimana makan dilakukan
dan lingkungan dan perasaan sekitar
saat makanan dimakan.
7) Intruksikan dan Bantu memilih Edukasi
makanan yang tepat , hindari makanan
dengan kejenuhan lemak tinggi
8) Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai
indikasi.
Teraupetik
3. Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya
aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan
predisposisi untuk hipertensi dan komplikasinya,
misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal jantung,
kelebihan masukan garam memperbanyak volume
cairan intra vaskuler dan dapat merusak ginjal yang
lebih memperburuk hipertensi.
Individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat
badan, bila tidak maka program sama sekali tidak
berhasil
5. Penurunan masukan kalori seseorang sebanyak 500
kalori per hari secara teori dapat menurunkan berat
badan 0,5 kg / minggu. Penurunan berat badan yang
lambat mengindikasikan kehilangan lemak melalui
kerja otot dan umumnya dengan cara mengubah
kebiasaan makan.
6. Memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi
yang dimakan dan kondisi emosi saat makan,
membantu untuk memfokuskan perhatian pada faktor
mana pasien telah / dapat mengontrol perubahan).
7. Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan
kolesterol penting dalam mencegah perkembangan
aterogenesis.
 Kolaborasi
8. Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi
kebutuhan diet individual.
4 Intoleransi Observasi Observasi
aktivitas 1. Kaji toleransi pasien terhadap
aktivitas dengan menggunkan 1. Parameter menunjukan respon fisiologis pasien
parameter , frekwensi nadi 20 per terhadap stress, aktivitas dan indikator derajat
menit diatas frekwensi istirahat, catat pengaruh kelebihan kerja/ jantung.
peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri 2. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk
dada, kelelahan berat dan kelemahan, memajukan tingkat aktivitas individual
berkeringat,pusing atau pingsan .
2. Kaji kesiapan untuk meningkatkanTTeraupetik
aktivitas contoh : penurunan
kelemahan/ kelelahan, TD stabil, 3. Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai
frekwensi nadi, peningkatan perhatian aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen
pada aktivitas dan perawatan diri. yang ada.
4. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan
Teraupetik tiba-tiba pada kerja jantung.
3. Dorong memajukan aktivitas / 5. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan
toleransi perawatan diri. energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai
4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan dan kebutuhan oksigen.
anjurkan penggunaan kursi mandi, 6. Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap
menyikat gigi / rambut dengan duduk kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan.
dan sebagainya.
5. Dorong memajukan aktivitas /
toleransi perawatan diri.
6. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan
anjurkan penggunaan kursi mandi,
menyikat gigi / rambut dengan duduk
dan sebagainya.
7. Dorong pasien untuk partisifasi dalam
 memilih periode aktivitas.

5 Kurang
Edukasi Edukasi
pengetahu
an 1) Bantu klien dalam mengidentifikasi .
mengenai factor-faktor resiko kardio vaskuler
kondisi Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan
yang dapat diubah, misalnya :
penyakitn dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler
obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan
ya serta ginjal).
kolesterol, pola hidup monoton,
merokok, dan minum alcohol (lebih 2.Kesalahan konep dan menyangkal diagnosa karena
dari 60 cc / hari dengan teratur) pola perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati
hidup penuh stress.. mempengaruhi minimal klien / orang terdekat untuk
mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Bila
2) Kaji kesiapan dan hambatan dalam
belajar termasuk orang terdekat. klien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan
pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku tidak akan
3) Kaji Penyebab, tanda dan gejala, dipertahankan
pencegahan, pengobatan, dan akibat
lanjut 3.Mengidentivikasi tingkat pegetahuan tentang proses
penyakit hipertensi dan mempermudah dalam
4) Jelaskan pada klien tentang proses menentukan intervensi
penyakit hipertensi( pengertian,
penyebab, tanda dan gejala, 4.Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien tentang
pencegahan, pengobatan, dan akibat proses penyakithipertensi
lanjut) melalui penkes.
 DAFTAR PUSTAKA

1
Nurvita, S. (2021). Literature Riview Gambaran Hipertensi di Indonesia. Jurnal Rekam
Medis & Manajemen Infomasi Kesehatan, 1(2), 1-5.
2
Telaumbanua, A. C., & Rahayu, Y. (2021). Penyuluhan dan edukasi tentang penyakit
hipertensi. Jurnal Abdimas Saintika, 3(1), 119.
3
Arfania, M., Frianto, D., Kuswanti, A., Rahmawati, E. S., Immelia, R. P., & Ismayanti, S.
(2023). Literature Review Artikel: Distribusi Penggunaan Obat Kaptopril Pada
Pengendalian Tekanan Darah Pasien Hipertensi. Innovative: Journal Of Social
Science Research, 3(2), 9030-9038.
4
Yanita, N. (2022). Berdamai dengan hipertensi: Bumi Medika.
5
Kadir, A. (2018). Hubungan patofisiologi hipertensi dan hipertensi renal. Jurnal Ilmiah
Kedokteran Wijaya Kusuma, 5(1), 15-25.
6
Marhabatsar, N. S. (2021). Penyakit hipertensi pada sistem kardiovaskular. Paper presented
at the Prosiding Seminar Nasional Biologi.
7
Pramana, D. (2020). Penatalaksanaan krisis hipertensi. Jurnal Kedokteran, 5(2), 91-96.
8
Nuratiqa, N., Risnah, R., Hafid, M. A., Paharani, A., & Irwan, M. (2020). Faktor yang
berhubungan dengan kepatuhan minum obat anti hipertensi. BIMIKI (Berkala Ilmiah
Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia), 8(1), 16-24.
9
Marlinda, E. (2020). Penerapan edukasi DIIT rendah geram dan keteraturan Control
tekanan darah dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien hipertensi.
Universitas Perintis Indonesia.
10
Syahitdah, R., & Nissa, C. (2018). Aktivitas fisik, stress, dan asupan makanan terhadap
tekanan darah pada wanita prediabetes. Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian
Journal of Nutrition), 7(1), 54-62.
11
Sarafidis PA, Bakris GL. Evaluation and Treatment of Hypertensive Emergencies and
Urgencies. In: Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ, editors. Comprehensive
Clinical Nephrology 2019. 6th edition. Elsevier.p. 444-452
12
Telaumbanua, A. C., & Rahayu, Y. (2021). Penyuluhan dan edukasi tentang penyakit
hipertensi. Jurnal Abdimas Saintika, 3(1), 119
13
Mufarokhah, H. (2020). Hipertensi dan Intervensi Keperawatan: Penerbit Lakeisha.
14
Cahyani, N., Annisa, F., Riesmiyatiningdyah, R., & Sulistyowati, A. (2020). Asuhan
Keperawatan Pada Klien Ny. C Dengan Diagnosa Medis Hipertensi di Ruang Tulip
Rumah Sakit TK III Brawijaya Surabaya. Akademi Keperawatan Kerta Cendekia
Sidoarjo.
15
Ngurah, G. (2020). Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Hipertensi Dengan
Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri. Jurnal Gema Keperawatan, 13(1), 35-42.
16
Imelda, I., Sjaaf, F., & PAF, T. P. (2020). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian
hipertensi pada lansia di puskesmas air dingin lubuk minturun. Health and Medical
Journal, 2(2), 68-77.
17
Wahab, Z. F., Ibnu, F., & Virda, E. (2022). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Hipertensi
Dengan Masalah Gangguan Pola Tidur di RSU Anwar Medika Sidoarjo.
Perpustakaan Universitas Bina Sehat.
18
Irwandi, I., & Haura, J. (2023). Hipertensi Emergency. Jurnal Ilmiah Kedokteran dan
Kesehatan, 2(3), 28-37.
19
Virdianti, F. (2020). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Hipertensi
Berhubungan dengan Penurunan Curah Jantung di Ruang Krissan RSUD Bangil.
STIKes icme Jombang.
20
Manurung, N., & Bedah, K. M. (2018). Konsep, Mind Mapping Dan Nanda, Nic, Noc.
Jakarta: Trans Info Media.
21
PPNI., Tim Pokja SDKI DPP . (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik Cetakan 1, Vol. Edisi I.
22
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Cetakan 2., Vol. Edisi 1.
23
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan Vol. Edisi 1.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD. Dr. ABDUL AZIZ SINGKAWANG

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

MINGGU 3

DISUSUN OLEH: SAUDURMA SIRAIT

NIM. 891232030

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2023

1
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KONSEP DASAR PROFESI

BIODATA
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuaan
Umur : 59 Tahun
Status Perwakinan : Kawin
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Pendidikan Teraakhir : Diploma III
Alamat : Jln. Mesjid Jami RT 010/RW 005, kel, Sungai Bulan
Singkawang
No Register : 554977
Tanggal MRS : 24-09-2023
Tanggal Pengkajian : 25-09-2023 :

RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Saat masuk Rumah Sakit
klien mengalami sakit hebat di bagian kepala seperti ditusuk tusuk,
b. Saat Pengkajian
Klien mengalami nyeri pada bagian kepala sampai ke tengkuk sehingga pasien tidak
mampu untuk duduk dan berdiri, hanya bisa terbaring ditempat tidur
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala sampai ke tengkuk sehingga pasien tidak mam-
pu untuk duduk dan berdiri, hanya bisa terbaring ditempat tidur selama 2 hari, nyeri kepala
datang hilang timbul beberapa saat (<30 detik). Pada hari minggu, 25 September 2023
di dipagi hari keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit RSUD dr. Abdul aziz
Singkawang. Hasil pemeriksaan fisik (TD 200/100 mmhg. HR 96x/menit, RR
20x/menit, temperatur 36.5℃, SpO2 97%. Dokter mendiagnosa dengan Hipertensi dan
disarankan oleh dr DPJP masuk rumah sakit. Keluarga setuju pasien untuk dirawat inap
RSUD. dr. Abdul Aziz Singkawang. Klien diberikan terapi cairan infus Ringer Lactat 15
tpm, Injeksi Nicardipin 5 mg/8 m via syring pump, Injeksi ondansentron 1 ampul/8jam
injeksi omeprazole 40 mg12/jam, simvastatin 10 mg /24 jam , amlodipin 10 mg/24

2
 jam, ISDN 5 mg/8 jam , pada pukul 13.00 WIB pasien dimobilisasi ke di ruang Penyakit
Dalam
3) Riwayat Masa Lalu :
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pasien jarang melakukan kontrol
di pusat pelayanan kesehatan baik puskesmas maupun rumah sakit.
4) Riwayaat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga.
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
b. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengontrol pola makan

5) Genogram :

Keterangan:

: laki-laki

: Perempuan

: pasien

X : meninggal

: menikah

3
 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

B. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

1. Waktu Tidur
a) Sebelum sakit
pasien mengatakan bahwa saat sebelum sakit pasien bisa tidur selama 8 jam sehari
b) Saat sakit
pasien mengatakan saat sakit kurang tidur diakibatkan sakit kepala yang ia rasakan tidak
kunjung reda, pasien mengatakan kalau pun bisa tidur diperkirakan salama 3 – 4 jam
sehari itu pun sering terjadi.
2. Waktu Bangun :
a. Sebelum sakit
pasien mengatakan bahwa saat sebelum sakit pasien bangun pagi jam 04.30 WIB
b. Saat sakit
pasien mengatakan saat sakit sering terbangun di malam hari dan membutuhkan waktu 1-
2 jam untuk dapat tidur kembali.
3. Masalah tidur : gangguan pola tidur karenaa sakit kepala
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : pasien biasanya mendengarkan radio untuk membantu
tidur kembali
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : - lingkungan yang berisik

C. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Selama di rumah sakit klien belum BAB, kontipasi tidak ada
2. BAK : klien BAK di rumah sakit 7-8 kali/hari dengan warna kuning teh,
± 200 cc/BAK
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan dalam BAB dan BAK
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -

D. POLA MAKAN DAN MINUM :

1.Jumlah dan jenis makanan :
Sebelum sakit pasien mengatakan makan selalu habis, tidak ada pantangan saat makan,
saat sakit pasien mendapat makan 3 kali sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan
nasi, sayur , lauk pauk
2. Waktu Pemberian Makan : di Rumah sakit jadwal makan : pagi jam 06.00 WIB, siang jam
12.00 WIB dan sore jam 18.00 WIB
3. Jumlah dan Jenis Cairan : Pasien minum air putih ± 200ml/ 3 Jam, Saat di Rumah Sakit
terpasang infuse 500cc/12jam
4. Waktu Pemberian Cairan : Setelah makan dan saat terbangun, dan saat minum obat.
 5. Pantangan
6. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : -
7. Upaya mengatasi masalah ;-
: Klien tidak ada pantangan makan dan minuman
namun diatur dengan mengurangi yang rasa asin
; Klien tidak ada masalah makan dan minum
; Tidak ada
; Tidak ada
; Tidak ada

E. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan Badan : Klien hanya diseka diatas tempat tidur dengan pengawasan
keluarga dan perawat
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Klien gosok gigi dan membersihkan mulut di atas
tempat tidur dengan pengawasan perawat dan keluarga
3. Pemeliharaan Kuku : Klien dibantu dalam memotong kuku

F. POLA KEGIATAN/AKTIFITAS LAIN

Klien bekerja sebagai PNS, selama di Rumah Sakit , Klien hanya terbaring diatas di atas
tempat tidur dan berpindah saat pemeriksaan diagnostik dengan bantuan keluarga dan
petugas.

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi ; Klien berkomunikasi dengan bahasa Indonesia.
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : anak paling Tua
C. Rekreasi : Hobby : Menjahit
Penggunaan waktu senggang : menata rumah
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Klien memerlukan biaya tambahan selama dirumah sakit untuk biaya anggota keluarga
selama menunggu klien
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi sosial :
Klien kooperatif dan ramah dengan petugas ataupun dengan klien yang ada disekitarnya
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan adalah Rio (anak kandung)

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Klien sholat 5 waktu dan selama dirumah sakit berdoa di atas tempat
tidur
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Klien percaya sakit dan sehat merupakan cobaan dari
Allah
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien percaya dengan doa dan perawatan dapat
membantu dalam pemyembuhan penyakitnya.
PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tinggi badan : 160 CM
Berat Badan : 70 kg

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36.5ºC Nadi : 96 kali/menit
Tekanan darah : 200/100 Respirasi : 20 kali/ menit
SpO2 : 97%
Skala nyeri : P ; bertambah berat saat gerakan
Q : rasa tertusuk
R : bagian kepala sampai ke tengkuk
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Timbul kadang – kadang ± 30 menit

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Kepala tidak terdapat ada benjolan, bentuk simetris, Kelenjar tiroid Ny. A tidak
mengalami pembesaran dan tidak ada keluhan lain pada leher, tidak ada pembesaran JVD
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut : Rata dan tidak rontok
Bau : Tidak berbau
Warna : Beruban sebagian
c. Wajah : Simetris
Warna kulit : kecoklatan
Struktur Wajah : Simetris

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan Simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Tidak ada lesi, Tidak ada edema
c. Konjunctiva dan sclera : Merah muda dan sklera putih
d. P u p i l : simetris, reflek terhadap cahaya positif
e. Kornea dan Iris : tidak ada perdangan dan gerakan bola mata normal
f. Ketajaman Penglihatan / Visus : *)
Tidak dilakukan pemeriksaan namun pasien bisa membaca tulisan tanpa kacamata
dengan jarak 20 cm
g. Tekanan Bola Mata : *)
Tidak dilakukan pemeriksaan
 3. Hidung
• Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Tulang hidung simetris dan Tidak ada pembengkakan
• Lubang Hidung :
Tidak ada sekret atau sumbatan
• Cuping Hidung :
Tidak tampak ada lesi atau pembengkakan

II. Telinga
a. Bentuk Telinga : Bentuk simetris
Ukuran Telinga : 2 x 8 cm
Ketegangan telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Lubang Telinga : tidak tampak pengeluaran serumen , benda asing atau perdarahan
c. Ketajaman pendengaran :
dengan arloji jarak 20 cm

III. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir :
keadaan rongga mulut Ny.A. Sedikit berbau, bibir terlihat pecah-pecah berwarna hitam
tidak ada lesi
b. Keadaan Gusi dan Gigi :
tidak tampak perdarahan, ada karang gigi
c. Keadaan Lidah : bersih dan warna merata

IV. Leher:
a. Posisi Trakhea : Simetris
b. Tiroid : tidak tampak pembesaran tiroid
c. Suara :
d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran kelenjar vena jugalaris
f. Denyut Nadi Coratis : Teraba kuat

2. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Tampak bersih dan tidak ada tanda tanda kelainan di kulit
b. Kehangatan : kulit teraba hangat
c. Warna : Kemerahan
d. Turgor : Jelek
e. Tekstur : K asar
f. Struktur Kulit : keriput, tipis dan lemak tipis
 f. Kelembapan :Teraba lembab
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada tanda tanda kelainan di kulit
3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : ukuran sedang, Bentuk melingkar, simetris dan tidak tamapak
pembengkakan
b. Warna payudara dan Areola :
Warna payudara putih dan areola kecoklatan
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
Tidak ada
d. Axila :
Tidak tampak pembengkakan pada axila

4. Pemeriksaan Thorak / Dada :

I. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal, Simetris
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20 kali/menit
- Irama : Reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas
TidakTampak kesulitan bernafas
II. Pemeriksaan Paru
• Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Getaran kedua sisi sama kecuali apeks kanan kerena letaknya dekat dengan
bronkus
• Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler
• Suara Ucapan : Jelas
• Suara Tambahan
Tidak suara tambahan

III. Pemeriksaan Jantung

• Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : Tidak ada
- Ictus Cordis : Teraba di ICS V midclavicula sinistra sebesar 1 cm
• Perkusi : Sonor
Batas-batas Jantung :
Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Midclavikula Kiri
 Batas Kanan: ICS IV Mid Sternalis Kanan

• Aukultasi
- Bunyi Jantung I : Lub, SI tunggal
- Bunyi Jantung II : Dub, SI tunggal
- Bising/murmur : Tidak Terdengar murmur
• Frekuensi Denyut Jantung : 96 kali/menit (reguler)

2. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Simetris
- Benjolan/massa : Tidak tampak benjolan atau massa.
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 15 kali/menit
- Bunyi Jantung Anak/BJA : Tidak ada karena ibu tidak sedang hamil
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Nyeri tekan tidak ada
- Benjolan /massa : Tidak teraba benjolan
- Tanda-tanda Ascites : Tidak teraba tanda tanda asites dan dinding abdomen teraba lunak
- Hepar : Tidak teraba.
- Lien : Tidak Teraba
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri pada Titik Mc. Burney
d. Perkusi
- Suara Abdomen : Timpani
- Pemeriksaan Ascites : Tidak terdengar suara dulnes (pekak)

3. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

I. Genetalia
a. Rambut pubis : Tampak Bersih dan penyebarannya merata
b. Meatus Urethra : Tampak Bersih
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan daerah Inguinal : Tidak ditemukan
kelainan pada genetalia eksterna dan internal
II. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : normal warna merah muda
b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak ditemukan kelainan – kelainan pada anus
c. Perenium : Utuh dan tampak bersih

4. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas)

a) Kesimestrisan otot : Simetris atau tidak pincang
 b) Pemeriksaan Oedema : Tidak tampak oedema Tungkai/pitting edema (-)
c) Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ditemukan kelaianan kelaianan pada
extrimitas)
e) CRT : dibawah 3 detik

5. Pemeriksaan Neorologis
I. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif ) :
Compos mentis
II. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign )
Tidak ditemukan gejala atau tanda tanda ransangan otak abnormal
III. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 15 (E4 V5 M6)
IV. Refleks :
a) Refleks Fisiologis:
1. Reflek Biseps ( fleksi lengan pada sendi siku)
2. Refleks Tricep (ekstensi lengan bawah pada sendi siku)
3. Reflek Brachioradialis (flexi pada lengan bawah dan supinasi pada siku/tangan
4. Reflek Patella (: plantar fleksi kaki)
5. Reflek Glabela (: Kontraksi singkat kedua otot orbikularis okuli)
6. Reflek Rahang Bawah/Jaw Reflex (kontraksi otot masseter sehingga mulut
merapat / menutup)
7. Reflek Achiles (plantar fleksi kaki)
b) Refleks Patologis : Tidak ditemukan Refleks patologis

6. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
Klien tampak tenang
b. Orientasi :
Klien bisa berorinetasi waktu, tempat dan orang
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
Klien dapat mengingat peristiwa yang terjadi berulang dan baru saja terjadi.
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
Klien mampu memecahkan masalah dengan anggota keluarga
e. Persepsi :
Klien berpikir bahwa penyakit yang dideritanya dapat sembuh dengan berdoa pada Allah dan
bantuan tenaga medis.
f. Bahasa :
Bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa indonesia dan bahasa daerah
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : HIPERTENI

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Tanggal 9/9/2023
Hemoglobin 13,9 g/dl 11.7 – 15.5
Jumlah Leukosit 9990 /ul 3.600 – 11.000
Jumlah Trombosit 282000 /ul 150.000 – 440.000
Hematokrit 37.7 % 3.8-5,234-47
Jumlah Eritrosit 4.47 10^6/ul 3.8 – 5.2
Golaongan darah A
Hitung basofil 1 % 0 -1
Hitung Eusonofil 2 % 2–4
Hitung Neutropil (Bt) % 3–5
Hitung Neutropil (Sg) 63 % 50 – 70
Hitung limfosit 28 % 25 – 40
hitung monosit 5 % 2–8
Hitung jenis leukosit 1/2/63/5
SEROLOGI/IMUNOLOGI
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Penyaring I Non Reaktif
ELEKTROLIT LENGKAP
Natrium 141.5 mmol/L 135 – 147
Kalium 3.82 mmol/L 3.5 – 5
Klorida 103.7 mmol/L 95 – 105
Kalsium 2.75 mmol/L 1.10 -1.35
KIMIA KLINIK
Ureum 20.9 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 1.08 mg/dl 0.45 – 0.75
Kolesterol 180 mg/dl ≤ 200 mg/dl
Trigliserida 150 mg/dl < 150 mg/dl

2 Rontgen : Chest X Ray tanggal 20/09/2023 : kardiomegali (LV)/kunjungan poli

sebelumnya

3. ECG :
Tanggal 25/09/2023 : Hasil EKG menunjukkan sinus rhytem disemua lead

.
Terapi yang diberikan

Tanggal : 25 September 2023

Nama terapi medis/ wa
Dosis Rute Indikasi
obat/ infus ktu
pemb Cairan isotonis untuk
IVFD RL 20 tpm 3000 ml intra vena erian
per 24 mempertahankan
jam hidrasi
Untuk mengurangi
intra vena tekanan darah tinggi
Nicardipin 5 mg (Drip/syring Per 8
pump) jam

Untuk menngurangi
Ondansentron 4 mg intra vena Per 8 mual dan muntah
jam
Omeprazole 1 gr intra vena per 12 Untuk pengobatan
jam gangguan fungsi
lambung
Untuk
Simvastatin 10 mg P.O per 24
Menurunkan kadar
jam
kolesterol (LDL, HDL)
Untuk menurunaan
P.O tekanan darah
Amlodipine 10 mg Per 24
jam
Mencegah dan
P.O meredakan angina
ISDN 5 mg Per 8 pectoris
jam
PO Membantu relaksasi
Diazepam 2 mg 24 jam saat tidur
Membantu menurunkan
Furosemid 20 mg kelebihan volume
P0 12 jam
cairan tubuh:
antidiuretic

Singkawang, 25 September 2023

Mahasiswa,

SAUDURMA SIRAIT
NIM : 891232030
 ANALISA KASUS

Nama : Saudurma Sirait

NIM : 891232030
Hari/Tanggal : Senin/25 September 2023
Kasus : 3

Problem
NO Symptom Etiology
1 DS: Mengeluh nyeri kepala Agen Nyeri akut
P: bertambah berat jika banyak pencedera
beraktivitas fisiologis:
Q: rasa tertusak peningkatan
R: kepala sampai ke tengkuk tekanan
T: timbul kadang- kadang + 30 vaskuler
menit serebral
tiap kali serangan

DO:
 Klien tampak meringis memegang
kepala jika keluhan nyeri muncul
 Tampak gelisah
 TD 200/100 mmHg
 HR 96 x/mnt
 RR 20 x/menit
 Suhu 36.5℃
 Diaphoresis
 Skala nyeri 4 (sedang)

2 DS: Klien mengeluh sulit tidur nyeri pada Gangguan pola tidur
- Klien mengeluh sering terjaga bagian kepala
- Klien mengeluh tidur tidak nyenyak
- Klien mengatakan saat sebelum sakit
klien bisa tidur selama 7- 8 jam/ hari
- Klien mengatakan saat sakit hanya
bisa tidur 3 -4 jam/ hari
- Klien mengatakan sulit tidur saat
nyeri datang
DO
 DO: TD 200/100 mmHg
 HR 96 x/mnt
 RR 20 x/menit
 Suhu 36.5℃
 Diaphoresis
 3 DS: Riwayat hiptertensi dan Vasokontriksi, Resiko tinggi penurunan
Mengkomsumsi obat antihipertensi Avterload curah jantung
meningkat
selama 5 tahun, nmun ti teratur
DO
 RR 20x/menit
 Irama jantung regular
 SpO2 97%
 Diaphoresis
 S2 dan S1 tunggal
 Gambaran EKG tampak synus rhytem,
disemua leaad
 Hasil rontgen thorak cardiomegali
 Lab : Colesterol 180mg/dl, TG : 150
mg/dl

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis peningkatan tekanan vaskuler
serebral
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada bagian kepala
3. Resiko tinggi penurunan curah jantung Berhubungan dengan Vasokontriksi, Avterload
meningkat
RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA KEPERAWATAN
HASIL
1 Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan Managemen Nyeri
fisiologis: peningkatan tekanan Tindakan keperawatan (I.08238)
vaskuler serebral, dibuktikan 3 x 24 jam tingkat
dengan nyeri menurun Observasi:
DS: Mengeluh nyeri kepala (L.08066) dengan
P: bertambah berat kriteria hasil 1. Identifikasi lokasi,
jika banyak  Keluhan nyeri karakteristik, durasi,
beraktivitas menurun frekuensi,
Q: rasa tertusak  Meringis kualitas, intensitas
R: kepala sampai ke menurun dan skala nyeri
tengkuk  Diaforosis 2. Identifikasi skala
T: timbul kadang- menurun nyeri non verbal
kadang + 30 menit  Frekuensi nadi
tiap kali serangan membaik’pola Terapeutik:
napas membaik
DO:  Tekanan darah 3. Berikan Teknik
membaik nonfarmakologis
 Klien tampak meringis untuk mengurangi
memegang kepala jika nyeri ( Teknik
keluhan nyeri muncul relaksasi nafas
 Tampak gelisah dalam)
 TD 200/100 mmHg 4. Kontrol lingkungan
 HR 96 x/mnt yang memperberat
 RR 20 x/menit nyeri ( missal : suhu
ruangan,
 Suhu 36.5℃
pencahayaan,
 Diaphoresis
kebisingan)
 Skala nyeri 4 (sedang)

Kolaborasi :
5. Kolaborasi
pemberian analgetik

17
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
2 Gangguan pola tidur b.d nyeri pada Setelah dilakukan
bagian kepala tindakan keperawatan
DS: 3x24jam
mengeluh sulit tidur diharapkan:
mengeluh sering terjaga Pola tidur
mengeluh tidak puas tidur 1. Keluhan sulit
mengeluh pola tidur berubah tidur dari
mengeluh istirahat tidak cukup menurun menjadi
mengeluh kemampuan membaik
beraktivitas menurun 2. Keluhan sering
c)
DO: terjaga da
 TD 200/100 mmHg menurun menjadi
 HR 96 x/mnt membaik
 RR 20 x/menit 3. Keluhan tidam puas
 Suhu 36.5℃ tidur dari menurun
 Diaphoresis menjadi membaik
4. Keluhan pola tidur
berubah dari menurun
menjadi membaik
5. Keluhan istirahat tidak
cukup dari menurun
menjadi membaik
18
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Dukungan tidur
Obesrvasi
Obervasi
1. Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
2..Identifikasi faktor
Pengganggu tidur (fisik
dan/ atau psikologis)
3. Identifikasi makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur (mis.
Kopi, teh, alkohol,
minum banyak air
sebelum tidur, makan
mendekati waktu tidur)
4. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik
5. Modifikasi lingkungan
(mis. Pencahayan,
kebisingan, suhu, matras
dan tempat tidur)
6. Batasi waktu tidur siang
7. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
8 Terapkan jadwal rutin
tidur
9. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
10. Sesuaikan jadwal
pemberian obat
 DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN KRITERIA KEPERAWATAN
HASIL
Edukasi
a) Jelaskan pentingnya tidur
cukup
selama sakit
b) Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
c) Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menggangu tidur
d) Anjarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
e) Ajarkan relaksasi otot
autogenik
3 Resiko Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung
jantung b.d perubahan Tindakan (I.02075)
kontraktilitas, dibuktikan keperawatan 3 x 24 Observasi:
dengan jam maka curah 1. Identifikasi tanda/gejala
DS: Klien mengatakan jantung meningkat primer penurunan curah
menderita (L.02008) dengan jantung
Hipertensi ± 5 tahun kriteria hasil 2. Identifikasi tanda/gejala
DO: TD 200/100 mmHg  Kekuatan nadi sekunder penurunan curah
HR 96x/menit perifer jantung
Bunyi Jantung SI dan meningkat 3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output
S2 Tunggal,  EJection fractian
cairan
Gambaran EKG (EF) meningkat 5. Monitor BB etip hari pada
Tampak synus rhytem  Palpitasi waktu yang sama
5. Monitor saturasi oksigen
semua lead, menurun
6. Monitor keluhan nyeri
hasil rongten dada :  Takikardla dada
cardiomegali  menurun 7. Monitor EKG 12 Sandapan
Lab : Colesterol Gambaran EKG
180mg/dl, TG : 150 aritmia
menurun
mg/dl

19
 DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN KRITERIA KEPERAWATAN
HASIL
 Lelah menurun Terapeutik:
 Edema 8. Posisikan pasien semi
menurun fowler atau fowler
 Distensi vena dengan kaki ke bawah
Jugularis atau posisi nyaman
menurun 9. Berikan diet jantung yang
 Dispnea sesuai
menurun 10. Fasilitasi pasien dan
 Pucat/sianosis keluarga untuk
menurun memotivasi gaya hidup
 Paroxysmal sehat
nocturnal dysp 11. Berikan terapi relaksasi
Nea (PND) untuk mengurangi stres,
menurun jika perlu
12. Berian dukungan
 Ortopnea menu
emosional dan spiritual
run
13. Berikan oksigen untuk
 Berat badan
mempertahankan
menurun
saturasi oksigen
 Tekanan darah
>94%
membaik
 Capillary refill Edukasi
time (CRT) 14. Anjurkan beraktivitas
membaik fisik sesuai toleransi
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
E. IMPLEMENTASI

NO. WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX TANDA
TANGAN
1 25/09/2023 1. Mengidentifikasi nyeri
Jam 14.00
R/: Mengeluh nyeri kepala
P: bertambah berat jika banyak beraktivitas
Q: rasa tertusak
R: kepala sampai tengkuk
S: 4 (sedang)
T: timbul kadang- kadang + 30 menit tiap kali
serangan
2. Mengidenfitikasi respon nyeri non verbal
14.30 R/: Klien tampak meringis memegang dada jika
keluhan nyeri muncul. Tampak gelisah. TD
200/100 mmHg. HR 96 x/mnt., Diaphoresis.
3. Menganjurkan Klien bedrest total
R/ Klien kooperatif dan Skala nyeri 4

15.00 3. Mengajarkan kepada klien Relaksasi Nafas

Dalam
R/: klien mengatakan nyeri berkurang
4. Membatasi pengunjung
R/: keluarga hanya masuk pada jam Besuk

5. Berkolaborasi dengan medis untuk pemberian

Drip Nicardipin 5 mg Melalui Syringpump,
Obat Amlodipin 10 mg/PO, Omeprazole 1
ampul
R/: Injeksi sudah diberikan sesuai hasil kolaborasi
dengan medis

24
NO. DX TANDA
WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TANGAN

2 25/09/2023 1 . Menjelaskan kepada klien dan keluarga

tentang hipertensi
14. 40
Respon : klien dan keluarga memperhatikan
saat diberi penjelasan dan klien mampu
menjelaskan kembali tentang hipertensi

15.20 2. Menjelaskan kepada klien tentang

pentingnya tidur yang adekuat
Respon :klien memperhatikan saat diberi
penjelasan dan mampu memjelaskan kembali
tentang pentingnya tidur yang adekuat

16.00 3. Mengatur posisi tidur yang diinginkan klien

Respon : klien mengatakan nyaman dengan
posisi tidurnya

16.20 4. Menciptakan lingkungan yang tenang dengan

suhu ruangan yang nyaman
Respon : klien tampak nyaman dengan pembatasan
pengunjung dan suhu AC 23℃

16.40 5. Mendorong klien untuk mengambil posisi yang

nyaman dengan pakaian longgar
Respon : klien mengikuti hal yang di anjuran oleh
perawat

16.50 6. Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 200/100

mmHg N : 92 x/menit RR :20x/menit S :36,5°C

17.00 7. Memberikan obat diazepam tab 2 mg PO

(malam)
R espon ; Obaat sudah diberikan sesuai hasil
kolaborasi dengan medis dokter

25
NO WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX TANDA
TANGAN
3 25/09/2023
1. Memonitoring tanda/gejala penurunan curah jantung
14.30 R/: Klien tidak mengeluh nyeri dada, Bunyi Jantung SI
dan S2 Tunggal,Gambaran EKG tampak synus
rhytem semua lead, hasil rongten dada : Hipertropi
ventrikel
15.20
2. Memeriksa tekanan darah, frekuensi nadi,
suhu
R/: TD 200/100 mmHg, Rr 20 x/mnt, HR 96 Kali/menit,

Temp. 36,5oC,
16.00 3. Membantu dalam pemenuhan ADL di atas
tempat tidur
R/ Pre TD 200/100 mmHg dan post 190/100
mmHg, HR pre 96 x/menit post 90 x/menit
16.20 4 .Memonitoring saturasi oksigen
R/: SpO2 97%

16.40 5. Monitoring EKG 12 sadapaan

R/ Tampak gambaran synus rhytem di semua lead hasil
rongten dada : Hipertropi ventrikel
6. Mengatur posisi semi fowler dan mengatur TD
16.50 ssebelum daaan sesudah perubahan posisi
R/ Posisi klien 30⸰, TD sebelum 200/100 mmHg,, TD Sesudah
190/100 mmHg
17.0
7. Monitoring H asil Labortorium
Repon ; Lab : Colesterol 180mg/dl, TG : 150 mg/dl

8. Berkolaborasi dengan medik untuk pemberiaaan Furosemid

20 mg/PO, Simvastatin 10 mg/PO/24 jam.
R/ Injeksi sudah diberikan ssesuai hasil kolaborasi dengan
medis
 WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANDA
DX TANGAN

1 Tangga1 .Mengidentifikasi nyeri

26/09//2023 R/: Klien mengeluh nyeri dada sampai tengkuk

14.00 P: bertambah berat jika banyak beraktivitas

Q: rasa tertusak
R: kepala sampai tengkuk
S: 3 (ringan)
T: timbul jarang + 15 menit tiap kali serangan

2. Mengidenfitikasi respon nyeri non verbal

14.30 R/: Klien tampak lebih relaks. TD 180/100 mmHg.
HR 92 x/mnt. Diaphoresis

3. Mengajarkan kepada klien relaksasi nafas

15.00 dalam
R/: klien mengatakan nyeri berkurang

4. Membatasi pengunjung
15.30 R/: keluarga hanya masuk pada jam besuk

4. Berkolaborasi dengan medis untuk pemberian

16.00
5. pemberiaaan injeksi Nicaardipin 5 mg/menit via
syringpump 8 jam via siringe pump, ISDN 5
mg/PO
R/: Injeksi dan oral sudah diberikan sesuai hasil
kolaborasi dengan medis
NO. WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX TANDA
TANGAN
2 26/09/2023 1. Mengevaluasi jam tidur klien
14.20
Respon : klien mengatakan tidur malam 4 jam

14.50 2. Mengatur posisi tidur yang diinginkan klien

Respon : klien mengatakan nyaman dengan posisi
tidurnya

4. Menciptakan lingkungan yang tenang dengan suhu

15.10 ruangan yang nyaman
Respon :klien tampak nyaman dengan pembatasan pengunjung
dan suhu AC 23℃

15.30 5. Mendorong klien untuk mengambil posisi yang

nyaman dengan pakaian longgar
Respon : klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat

16.20 6. Mengajurkan klien untuk meningkatkan istirahat/

tidur siang Jam ± 2 jam
Respon :klien memahami hal yang dianjurkan perawat

17.00 7. Mengajarkan teknik relaksasi otot autogenik

Respon : Klien memahami dan mapu melakukan

8. Mengobservasi tanda-tanda vital TD :180/90mmHg

N : 86x/menit RR : 20x/menit S : 36,5°C

17.30
9. Memberikan obat diazepam tab 2 mg PO (malam)
R espon ; Obaat sudah diberikan sesuai hasil
kolaborasi dengan medis dokter
NO. DX WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANDA
TANGAN
3 26/09.2023 . Memonitoring tanda/gejala penurunan curah jantung
R/: Klien tidak mengeluh nyeri dada, Bunyi Jantung SI
14.30
dan S2 Tunggal,Gambaran EKG tampak synus
rhytem semua lead, hasil rongten dada : Hipertropi
ventrikel

14.50 2. Memonitoring TTV

R/: TD 180/90mmHg,
RR 20 x/mt,
Temp. 36oC

3. Memonitoring saturasi oksigen

15.00
R/: SpO2 98%

4. Mengatur posisi semi fowler dan mengatur TD

15.20 sebelum daaan sesudah perubahan posisi
R/ Posisi klien 30⸰, TD sebelum 200/100 mmHg,, TD
Sesudah 190/100 mmHg

15.30 6. Membantu dalam pemenuhan ADL di atas

tempat tidur
R/ Pre TD 190/100 mmHg dan post 190/90 mmHg,
HR pre 96 x/menit post 90 x/menit

16. 00 4. Monitoring H asil Labortorium

Repon ; Lab : Colesterol 180mg/dl, TG : 150 mg/d
l

16.30 9. Berkolaborasi dengan medik untuk pemberiaaan

Furosemid 20 mg/PO, Simvastatin 10 mg/PO/24 jam.
R/ Injeksi sudah diberikan ssesuai hasil kolaborasi dengan
medis
NO.
DX WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANDA
TANGAN

1 Rabu 1. Mengidentifikasi nyeri

2709/2023
R/: klien mengatakan keluhan nyeri kepala jarang terjadi
14.00
dalam 24 jam ini
14.10
2. Mengidenfitikasi respon nyeri non verbal
R/: Klien tampak lebih relaks. TD 160/90 mmHg, RR
20 x/mnt, HR 82 x/mnt
15.00 3. Mengajarkan klien melakukan relaksasi Nafas
dalam
R/: klien mengatakan nyeri berkurang
15.30 4. Membatasi pengunjung
R/: keluarga hanya masuk pada jam besuk
5. Berkolaborasi dengan medis untuk pemberian
antihiptertensi per oral
16.00
R/: Terapi per oral sudah diberikan sesuai hasil kolaborasi
dengan medis

2 27/09/23 1. Mengevaluasi jam tidur klien

Respon : klien mengatakan tidur malam 5 jam
14 30

2. Mengatur posisi tidur yang diinginkan klien

Respon : klien mengatakan nyaman dengan posisi tidurnya
16.20

3..Menciptakan lingkungan yang tenang dengan suhu ruangan

yang nyaman
16.00
Respon :klien tampak nyaman dengan pembatasan pengunjung
dan suhu AC 23℃

7. Mendorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman

17.00 dengan pakaian longgar
Respon : klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat

8. Mengajurkan klien untuk meningkatkan istirahat/ tidur siang

17.00 Jam ± 2 jam
Respon :klien memahami hal yang dianjurkan perawat
NO WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANDA
DX TANGAN
17.10 Mengajarkan teknik relaksasi otot autogenic
Respon : Klien memahami dan mapu melakukan

17.30 10. Mengobservasi tanda-tanda vital TD :160/90mmHg

N : 82x/menit RR : 20x/menit S : 36°C

3 27/09/2023 1 . Memonitoring tanda/gejala penurunan curah jantung

14.30
R/: Klien tidak mengalami nyeri dada, Suara jantung S1
3
dan S2 tunggal.
2. Memonitoring hemodinamik
15.00 R/: TD 160/90 mmHg, RR 20 x/mnt, HR 82 x/mnt,

Temp.36,oC
.3. . Memonitor saturasii O2
15.20
R/: SpO2 98%

4. Mengatur posisi semi fowlers

15.30
R/: posisi klien 30o

16.00 5. Berkolaborasi dengan nutrisionist dalam pemberian

diet jantung
R/: klien dapat diet rendah garam, rendah kalori,
Rendah lemak

16.20
6. Berkolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi
oral Furosemide 40 mg/12 jam,
R/ Terapi per oral sudah diberikan sesuai hasil
kolaborasi dengan medis
EVALUASI

NO TANGGAL DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DX Tanda
JAM (SOAP) Tangan
1 25/09/2023 S: Mengeluh nyeri Kepala
Pukul P: bertambah berat jika banyak beraktivitas
18 .00 WIB
Q: Rasa tertusuk
R: kepala sampai tengkuk

T: timbul kadang- kadang + 30 menit tiap kali Serangan

O.
- Klien tampak meringis memegang
dada jika keluhan nyeri muncul
- Tampak gelisah
- TD 180/90 mmHg
- HR 96x/mnt
- Diaphoresis
- Skala nyeri S: 3 (ringan)

A: Nyeri akut

P: Manajemen nyeri , dilanjutkan

1. Identifikasi nyeri
2. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
3. Ajarkan klien melakuka relaksasi nafas dalam
4. Batasi pengunjung
5. Membantu dalam pemenuhan ADL
6. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
Antihipertensi
TANGGAL NO EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
/ JAM PARAF
DX
25/09/2023 2 S: klien mengatakan kepala bagian belakang terasa
Pukul berat dan mengatakan kesulitan tidur
18.00 WIB
O : 1. Klien tampak lesu
2. Klien sering menguap
3. GCS : composmentis
4. TTV : TD : 180/90mmHg , N : 96x/ menit, RR 20x/
menit S : 36,5°C

A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

P : Dukungan tidur dilanjutkan

1. Mengevaluasi jam tidur klien
2. Mengatur posisi tidur yang diinginkan klien
3. Menciptakan lingkungan yang tenang dengan
suhu ruangan yang nyaman
4. Mendorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar
5. Mengajurkan klien untuk meningkatkan istirahat/
tidur siang
6. Mengajarkan teknik relaksasi otot autogenic
7. Mengobservasi tanda-tanda vital
8. Memberikan obat diazepam tab 2 mg PO (malam)

2
TANGGAL NO EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
/ JAM TANDA
DX
TAANGAN
25/9/2023 3 S: Klien mengatakan riwayat hipertensi,
Pukul
mengkomsumsi obat antihiptertensi, nyeri
18.00
dada dan berdebar debar tidak ada

O: TD 190/100 mmHg
Rr 20 x/mnt
HR 96 (regular)
SpO2 97%
diaforesis
S I d a n S2 Tunggal
Gambaran EKG tampak synus rhytem
disemua lead, hasil Rongten kardiomegali

A: Penurunan curah jantung tidak terjadi

P: Perawatan jantung dilanjutkan
1. Monitor tanda/gejala penurunan curah jantung
Monitor hemodinamik
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor keluhan nyeri Dada
4. Monitor EKG 12 Sandapan

5. Atur posisi semi fowlers

6. Berikan diet jantung yang sesuai
7. Lanjutkan terapi antihipertensi

28
 TANGGAL NO. EVALUASI KEPERAWATAN
/ JAM PARAF
DX (SOAP)

26/09/2023 1 S: Mengeluh nyeri kepala

18.00 P: bertambah berat jika banyak beraktivitas
Q: rasa tertusak
R: kepala sampai tengkuk
T: timbul jarang, + 15 menit tiap kali serangan
O: - Klien tampak lebih relaks
- TD 180/90mmHg - HR 92 x/mnt
- Diaphoresis
- Skala nyeri: 3 (ringan)
A: Nyeri akut
P: Manajemen nyeri dilanjutkan

1. Identifikasi nyeri
2. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
3. Bantu klien melakukan relaksasi benson
4. Batasi pengunjung
5. Kolaborasi dengan medis untuk
Pemberian obat antihipertensi

26/09/2023 2 S : klien mengatakan kepala bagian belakang terasa berat

Pukul sedikit berkurang dan mengatakan masih kesulitan
l8.00
tidur
O : 1. Klien tampak lesu
2. GCS : composmentis
3. TTV : TD : 170/90mmHg N : 86x/ menit RR : 20x/
menit S : 36,5°C
A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Dukungan tidur dilanjutkan
1. Mengevaluasi jam tidur klien
2. Mengatur posisi tidur yang diinginkan klien
3. Menciptakan lingkungan yang tenang dengan
suhu ruangan yang nyaman
4. Mendorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar
TANGGAL NO. EVALUASI KEPERAWATAN
/ JAM PARAF
DX (SOAP)
26/09/2023 5. Mengajurkan klien untuk meningkatkan
Pukull istirahat/ tidur siang
18.00
6. Mengajarkan teknik relaksasi otot
autogenik
7. Mengobservasi tanda-tanda vital
8. Memberikan obat diazepam tab 2 mg PO
(malam)

27/09/2023 1 S. Klien mengatakan jarang ada keluhan nyeri

Pukul kepala dalam 24 jam ini
18.00 O: - Klien tampak lebih relaks
- TD 160/90 mmHg,
- Rr 20 x/mnt,
- HR 82 x/mnt
- skala nyeri 1

A : Nyeri Akut tertasi sebagin

P: Menajemen Nyeri dilanjutkan :

1. Identifikasi nyeri
2. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
3. Bantu klien melakukan relaksasi
Nafas dalam
4. Batasi pengunjung
5. Kolaborasi
S: Mengeluh dengan medis untuk pemberian
nyeri dada
Antihiptertensi
P: bertambah danberatdiuretik
jika banyak
beraktivitas
Q: rasa tertusak
R: dada kiri sampai ke belakang dan
tangan kiri
T: timbul jarang, + 15 menit tiap kali
serangan 32

O: - Klien tampak lebih relaks

- TD 101/83mmHg
- HR 83 x/mnt
TANGGAL/ NO. EVALUASI KEPERAWATAN
PARAF
JAM DX (SOAP)
27/09/2023 2 S : klien mengatakan kepala bagian belakang terasa
Pukul
18.00 berat sudah berkurang dan mengatakan sedikit
terbangun saat tidur, klien dapat tidur 7-8 jam
/sehari
O : 1. Klien tampak baik
2. GCS : composmentis
3. TTV : TD : 150/80mmHg N : 80x/ menit, RR :
20x/ menit S : 36°C
A. Gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi dihentikan

32
 KUMPULAN LOGBOOK

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

MINGGU 3

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

MINGGU 3

DISUSUN OLEH: SAUDURMA SIRAIT

NIM. 891232030

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2023

1
 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA

Nama : Saudurma Sirait

Ruang : Penyakit Dalam
Tanggal : 25 September 2023
Dinas : sore

Verifikasi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Keterangan
Ya Tdk
14.00 Melakukan Operan jaga 10 Menit 4 Pasien Menerima laporan √
pagi ke Dinas sore delegasi tugas
14.10 Melakukan pre 10 Menit 2 Pasien Menerima rencana √
conference program asuhan
14.20 Melakukan pengkajian 60 menit 1 pasien pengkajian √
keperawatan komprehensif
15.20 Memberikan therapi 20 menit 2 pasien tindakan √
injeksi per IM,IV
15.40 Melakukan edukasi 60 menit 1 pasien tindakan √
tentang diet hipertensi
16.20 EMemfasilitasi aktifitas 60 Menit 2 Pasien tindakan √
ADL

17.20 Mengatur posisi semi 40 menit 2 Pasien Tindakan √

fowler

18.00 Melakukan Observasi 40 Menit 2 Pasien Tindakan √

TTV dan SpO2

18.40 Mengevaluasi kembali 60 Menit 2 pasien Evaluasi kondisi √

Program pasien pasien dengan SOAP
20.00 Operan Dinas 10 Menit 2 Pasien √

Singkawang, 25 September 2023

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Ns. Hendra Priyatnanto, M. Kep

2
 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA

Nama : Saudurma Sirait

Ruang : Penyakit Dalam
Tanggal : 26 September 2023
Dinas : sore

Verifikasi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Keterangan
Ya Tdk
14.00 Melakukan Operan jaga10 Menit 4 Pasien Laporan delegasi √
pagi ke Dinas sore tugas

14.10 Melakukan pre conference 10 Menit 4 Pasien Rencana program √

pasien
14.20 Melakukan pengkajian 30 menit 1 pasien Pengkajian √
keperawatan komprehensif
14.50 Mengobservasi tanda tanda 60 menit 2 pasien Tindakan √
gangguan kebutuhan tidur

15.50 Memfasilitasi lingkungan 60 menit 2 pasien Edukasi dan √

pasien (AC 23℃) demontrasi

16.50 Mengkaji jam tidur pasien 40 Menit 1 Pasien Kegiatan dan √

dokumentasi
17.30 Mengkaji ulang nyeri kepala 30 menit 2 Pasien Tindakan √

18.00 Melakukan Observasi TTV 30 Menit 2 Pasien Tindakan √

dan SpO2
18.30 Mengevaluasi kembali 60 Menit 2 pasien Evaluasi kondisi √
Program pasien pasien dengan
SOAP
20.00 Operan Dinas 10 Menit 2 Pasien √

Singkawang, 26 September 2023

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Ns. Hendra Priyatnanto, M. Kep

3
 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA

Nama : Saudurma Sirait

Ruang : Penyakit Dalam
Tanggal : 27 September 2023
Dinas : sore

Verifikasi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Keterangan
Ya Tdk
14.00 Melakukan Operan jaga pagi 10 Menit 4 Pasien Laporan dan √
ke Dinas sore delegasi asuhan

04.10 Melakukan pre conference 10 Menit 4 Pasien Rencana program √

asuhan

14.20 Mengkaji ulang nyeri kepala 30 menit 2 pasien Tindakan √

14.50 Melakukan pengkajian 60 menit 1 pasien pengkajian √

keperawatan komprehensif
15.50 Melakukan konsultasi dengan 40 menit 2 pasien Tindakan √
dr.DPJP

16.30 Memberikan therapi injeksi 40 Menit 4 Pasien Tindakan √

per IM,IV
17.10 Melakukan edukasi kebutuhan 60 menit 2 Pasien edukasi √
Makan dan minum pasien
18.10 Melakukan Observasi TTV 40 Menit 2 Pasien Tindakan √

19.10 Mengevaluasi kembali 60 Menit 2 pasien Evaluasi kondisi √

Programpasien pasien dengan
SOAP
20.00 Operan Dinas 10 Menit 2 Pasien √

Singkawang, 27 September 2023

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Ns. Hendra Priyatnanto, M. Kep

4
 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA

Nama : Saudurma Sirait

Ruang : Penyakit Dalam
Tanggal : 28 September 2023
Dinas : sore

Verifikasi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Keterangan
Ya Tdk
14.00 Melakukan Operan jaga10 Menit 4 Pasien Menerima delegasi √
pagi ke Dinas sore asuhan
14.10 Melakukan pre conference 10 Menit 2 Pasien Menerima rencana √
program asuhan
14.20 Memasang DC 40 menit 2 pasien Tindakan √
16.00 Mengompres dengan air 40 menit 2 pasien edukasi √
hangat di dahi
16.40 Memasang NGT 40 menit 2 pasien tindakan √

17.20 Melakukan Observasi 60 Menit 4 Pasien tindakan √

TTVdan SpO2
18.20 Mengatur posisi semi fowler 30 menit 2 Pasien Tindakan √

18.50 Melakukan pendokumenta 40 Menit 2 Pasien Pendokumentasian √

Sian asuhan keperawatan
19.30 Mengevaluasi kembali 30 Menit 2 pasien Evaluasi kondisi √
Program pasien pasien dengan SOAP
20.00 Operan Dinas 10 Menit 2 Pasien √

Singkawang, 28 September 2023

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Ns. Hendra Priyatnanto, M. Kep

5
 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA

Nama : Saudurma Sirait

Ruang : Penyakit Dalam
Tanggal : 29 September 2023
Dinas : sore

Verifikasi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Keterangan
Ya Tdk
14.00 Melakukan Operan jaga pagi 10 Menit 4 Pasien Menerima delegasi √
ke Dinas sore asuhan
14.10 Melakukan pre conference 10 Menit 4 Pasien Menerima rencana √
program asuhan
14.20 Memasang infus 40 menit 3 pasien Tindakan √

15.00 Monitoring intake per oral 40 menit 2 pasien Tindakan √

15.40 Memasang oksigen kanul 2 4menit 2 pasien tindakan √

liter/menit
16.20 Memberikan therapi injeksi 60 Menit 1 Pasien tindakan √
per IM,IV
17.20 Mengatur posisi semi fowler 60 menit 2 Pasien Tindakan √

18.20 Melakukan Observasi 40 Menit 2 Pasien Tindakan √

TTVdan monitoring SpO2
19.00 Mengevaluasi 60 Menit 2 pasien Evaluasi kondisi √
kembaliProgrampasien pasien dengan
SOAP
20.00 Operan Dinas 10 Menit 2 Pasien √

Singkawang, 29 September 2023

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Ns. Hendra Priyatnanto, M. Kep

6
 LOG BOOK HARIAN MAHASISWA

Nama : Saudurma Sirait

Ruang : Penyakit Dalam
Tanggal : 30 September 2023
Dinas : sore

Verifikasi
Jam Kegiatan Waktu Jumlah Keterangan
Ya Tdk
14.00 Melakukan Operan jaga 10 Menit 4 Perawat Menerima delegasi √
pagi ke Dinas sore asuhan

14.10 Melakukan pre conference 10 Menit 2 Pasien Menerima rencana √

program asuhan
14.20 Melakukan konsultasi dengan 40 menit 3 pasien Komunikasi SBAR √
dr.DPJP
15.00 Melakukan pengambilan 40 menit 2 pasien Tindakan √
darah vena

15.40 Mengkaji skala nyeri 40 menit 2 pasien tindakan √

16.20 Memfasilitasi aktifitas ADL 60 Menit 1 Pasien Tindakan √

17.20 Mengajarkan tehnik relaksasi 60 menit 2 Pasien Edukasi dan √

demontrasi
18.20 Melakukan Observasi TTV 40 Menit 2 Pasien Tindakan √

18.00 Mengevaluasi kembali 60 Menit 4 pasien Evaluasi kondisi √

Programpasien pasien dengan
SOAP
20.00 Operan Dinas 10 Menit 4 Pasien √

Singkawang, 30 September 2023

Mengetahui,
PEMBIMBING KLINIK

Ns. Hendra Priyatnanto, M. Kep

7
 FORMAT PENILAIAN SIKAP PROFESIONAL DAN ETIKA

Nama Mahasiswa : SAUDURMA SIRAIT Skor : 1-2-3-4-5

NIM : 891232030 Kasus ke :3
Minggu ke :3

Komponen yang dinilai; Skor

No.
Mahasiswa mampu: 1 2 3 4 5
Mahasiswa wajib menunjukan sikap empati, pendengar
yang baik, tidak memotong pembicaraan, peka terhadap
1
setiap keluhan saat
Berinteraksi
Mahasiswa wajib menggunakan masker baik beraktifitas
dikampus ataupun tempat praktek bagi yang tidak
2 membawa masker diarahkan untuk
kembali/pulang.
Mencuci tangan dengan menggunakan air dan sabun atau
pencuci tangan berbasis alkohol di berbagai lokasi strategis
3 di kampus sesuai dengan
jumlah yang dibutuhkan.
Jaga jarak ketika bertemu sesuai standar protocol
4
kesehatan yang berlaku.
5 Mahasiswa wajib membawa hand sanitizer masing-
masing.
6 Menerapkan teori dan konsep keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan
7 Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
8 Bekerjasama dengan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
9 Memakai seragam sesuai dengan ketentuan
10 Meyakinkan klien tentang pentingnya tindakan tanpa
memaksa
11 Menampilkan sikap baik dan sopan
12 Mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien

13 Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu

14 Bersikap hati-hati dalam melakukan tindakankeperawatan

15 Tidak membeda-bedakan klien dalam

memberikan perawatan
Nilai:
Nilai Akhir = 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑆𝑘𝑜𝑟𝑒 𝑥 100
75
Catatan:

8
 INSTRUMEN PENILAIAN

NAMA MAHASISWA : SAUDURMA SIRAI

NIM : 891232030
Skor

Komponen yang dinilai penilaian

1 2 3 4
A Laporan pendahuluan (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian LP dengan masalah klien di kasus
3. Ketepatan rumusan mekanisme terjadinya masalah
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
Total skor
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑆𝑘𝑜𝑟
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
32
B Analisa Kasus (30%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Ketepatan & kelengkapan data fokus pada kasus
3. Ketepatan analisis data pada kasus
4. Ketepatan rumusan pathway
5. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
8. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
9. Ketepatan analisa respon perkembangan
10. Merumuskan rencana tindak lanjut
Total skor

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑆𝑘𝑜𝑟
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
32
C Ujian Berdasarkan Kasus (50%)
Lampirkan Format Penilaian Berdasarkan Tindakan

9
 Paraf dan nama penilai

Ns. Hendra Priyatnanto, M. Kep.

Keterangan : 1 = Kurang; 2= Cukup; 3= Baik; 4= Sangat Baik

(𝐴𝑥20
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐴𝑘ℎ𝑖𝑟 =

10