LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBROVASCULER ACCIDENT BLEEDING

(CVA BLEEDING)

DOSEN PEMBIMBING :

MERINA WIDYASTUTI, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP . 03.033

DISUSUN OLEH :

TEDI NOVAN MAULANA

1810102

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

SURABAYA

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Tedi Novan Maulana

NIM : 1810102

Prodi : S1 – Keperawatan

Judul : Cerebrovasculer Accident Bleeding (CVA Bleeding)

Laporan Pendahuluan dibuat sebagai syarat untuk melengkapi tugas Praktik Klinik atau Bed
Side Teaching (BST) Keperawatan Gawat Darurat semester VI.

Surabaya, 15 Juni 2021

Mahasiswa,

Tedi Novan Maulana

NIM . 1810102

Mengetahui, Mengetahui,

Dosen Pembimbing Dosen Penanggung Jawab Mata Kuliah

Merina Widyastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep Merina Widyastuti,S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP . 03.033 NIP . 03.033

 LAPORAN PENDAHULUAN

Anatomi dan Fisiologi

Otak terletak dalam rongga cranium , terdiri atas semua bagian system saraf pusat
(SSP) diatas korda spinalis. Secara anatomis terdiri dari cerebrum cerebellum, brainstem,
dan limbic system. Otak merupakan organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun
neuron-neuron telah di otak mati tidak mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau
plastisitas pada otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak mengambil alih fungsi dari
bagian-bagian yang rusak. Otak belajar kemampuan baru, dan ini merupakan mekanisme
paling penting dalam pemulihan stroke.

Konsep Teori Penyakit

Definisi

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).

Etiologi

Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari hemoragi serebral

( pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan otak atau
seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak .
Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung iskemik :
 a. Usia : umumnya pada usia diatas 50 tahun
b. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita post
monophous sama resiko dengan pria
c. Hipertensi
d. DM
e. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
f. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain hiperfibrinogenia
g. Hipovolemia dan syook

Patofisiologi

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak.Peningkatan TIK yang terjadi
dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebralsering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,
nukleuskaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis ataunekrosis fibrinoid.

Stroke Hemorrhagik

Stroke hemorrhagik dibagi menjadi perdarahan intraserebral dan perdarahan

subaraknoid.

Perdarahan Intraserebral

Pada perdarahan intraserebral, perdarahan masuk ke dalam parenkim otak akibat

pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superficial
dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa
anyaman kapiler. Hal ini dapat disebabkan oleh diathesis perdarahan dan penggunaan
antikoagulan seperti heparin, hipertensi kronis, serta aneurisma.

Masuknya darah ke dalam parenkim otak menyebabkan terjadinya penekanan

pada berbagai bagian otak seperti serebelum, batang otak, dan thalamus. Darah
mendorong struktur otak dan merembes ke sekitarnya bahkan dapat masuk ke dalam
ventrikel atau ke rongga subaraknoid yang akan bercampur dengan cairan
serebrospinal dan merangsang meningen. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial yang menimbulkan tanda dan gejala seperti nyeri kepala hebat, papil
edema, dan muntah proyektil.

Perdarahan Subaraknoid

Lokasi perdarahan umumnya terletak pada daerah ganglia basalis, pons,

serebelum dan thalamus. Perdarahan pada ganglia basalis sering meluas hingga
mengenai kapsula interna dan kadang-kadang ruptur ke dalam ventrikel lateral lalu
menyebar melalui sistem ventrikuler ke dalam rongga subaraknoid. Adanya perluasan
intraventrikuler sering berakibat fatal
 WOC
Hipertensi

Aneurisma

Hemoragik

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bowel) B5 (Bladder) B6 (Bone)

Penekanan saluran Suplai darah ke Penurunan spasme penurunan

pernafasan jaringan inadekuat arteri cerebral Konfusi kerusakan kesadaran
kontrol saraf motorik
Reflek menelan Perfusi jaringan Peningkatan TIK Defisit motorik
serebral inadekuat Penurunan otot-otot
Penumpukan inadekuat Iskemik sfingter alvi
Hemisfer serebral
sekret terganggu
Peningkatan TIK Kontrol sfingter alvi
MK : Penurunan menghilang
MK : ketidakefektifan Kesadaran Paraparese
bersihan jalan nafas Otak herniasi :
Kompensasi MK : Gangguan
eliminasi alvi MK : Hambatan MK : Resiko
Suplai darah dan mobilitas fisik kerusakan
O2 integritas kulit

Metabolisme anaerob ( laktat + Edema MK : Ketidakefektifan

(ATP (2) + CO2 + Air Cerebri jaringan perfusi serebral
 Pengkajian

1. Primary Survey : A, B, C, D, E

1. Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas
karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

2. Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur, kedalaman
napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada.

3. Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta perdarahan.
Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya perdarahan.

4. Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukuran dan reaksi pupil.

5. Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2. Secondary Survey

Data umum : Identitas pribadi seperti nama pasien, umur, alamat, pekerjaan, status perkawinan,
suku bangsa serta agama.

Keluhan utama : OLD CART

1. Onset : Berapa lama keluhan dirasakan oleh pasien tersebut.

2. Location : Bagian serta daerah mana yang menjadi keluhan.

3. Duration : Keluhan dirasakan pasien hilang timbul atau dirasakan secara terus menerus.

4. Character : Menanyakan sifat dari keluhan pasien contoh bila pasien mengalami pusing,
karakter dari pusing tersebut seperti tertusuk atau di pukul.
 5. Alleviating dan aggravating : Ada tidak yang menjadi faktor memperingan atau
memperberat dari keluhan si pasien.

6. Radiation : Ada tidaknya keluhan yang menjalar atau berpindah ke bagian tubuh lainnya.

7. Time : Ada tidaknya waktu tertentu penyakit mungkin seperti contoh keluhan hanya
muncul pada malam hari.

Riwayat penyakit sekarang : Keluhan yang dirasakan pasien saat ini.

Riwayat penyakkit dahulu : Apakah pasien memiliki riwayat penyakit sebelumnya seperti darah
tinggi dan lain-lain.

Riwayat penyakit keluarga : Apakah anggota keluarga memiliki penyakit yang sama.

Pemeriksaan fisik head to toe :

 Keadaan umum : berisi tentang status kesadaran pasien, dinilai dari GCS pasien.
 T TV : mencakup tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan.
 Kepala : bagaimana keadaan kepala, dan kulit kepala.

 Rambut : perhatikan distribusi, warna dan kekuatan rambut.

 Mata : perhatikan keadaan konjunctiva, dan perhatikan keadaan sklera, perhatikan

apakah ada hematom atau tidak.

 Telinga : perhatikan keadaan telinga, apakah ada gangguan pendengaran atau tidak,
apakah keluar darah atau tidak.

 Hidung : perhatikan keadaan hidung, dan catat jika ada penggunaan alat bantu nafas.

 Mulut : perhatikan keadaan mukosa bibir.

 Gigi : perhatikan keadaan gigi, kebersihan, dan apakah ada caries atau tida, perhatikan
kelengkapan gigi.
 Lidah : perhatikan keadaan lidah, kebersihan lidah, dan apakah ada lesi pada lidah atau
tidak.

 Leher : perhatikan apakah ada pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran kelenjar
limfe atau kelenjar getah bening.

 Integumen : perhatikan turgor kulit. Perhatikan adanya jejas.

 Thorax :mencakup pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Perhatikan apakah dada simetris atau tidak, atau apakah ada penggunaan otot bantu nafas
atau tidak, nilai bagaimana suara nafas pasien.

 Jantung : mencakup pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, dan auskultasi. Perhatikan iktus,
dan dengarkan bunyi jantung.

 Abdomen : mencakup pemeriksaan secara inpeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Lihat
keadaan abdomen, kesimetrisan, adanya nyeri tekan atau nyeri lepas, adanya jejas dan
dengarkan bising usus.

 Genitalia : apakah terpasang kateter atau tidak, apakah ada keluhan pasien terkait genitalia.

 Ekstremitas : periksa bagaimana keadan ekstremitas pasien mencakup kekuatan otot pasien.

Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Sumber

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema SDKI no dx. 0066
serebral ( Stroke hemoragik) hal. 149
2. Hipertermia b.d peningkatan laju metabolis SDKI no dx. 0130
hal. 284
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan SDKI no dx. 0119
neuromuskular hal. 264

Rencana Tindakan Keperawatan

 Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil
Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan intervensi 1. Tekanan darah cukup
intrakranial b.d edema keperawatan selama 1 x 24 membaik

serebral ( Stroke hemoragik Jam penurunan kapasitas

2. Pola napas membaik
adaptif membaik dengan
Kriteria hasil: 3. Muntah berkurang
Hipertermia b.d peningkatan Setelah dilakukan intervensi 1. Suhu tubuh menurun
laju metabolis keperawatan selama 1 x 24
2. Suhu kulit menurun
Jam suhu tubuh membaik
dengan Kriteria hasil: 3. Takipnea menurun
Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan intervensi 1. Kemampuan berbicara
b.d gangguan neuromuskular keperawatan selama 1 x 24 meningkat
Jam pasien bisa berbicara 2. Kemampuan mendengar
meningkat
membaik dengan Kriteria
hasil: 3. Kesesuaian ekspresi
wajah/tubuh

Diagnosa Interveinsi Rasional

Penurunan kapasitas adaptif 1. Identifikasi penyebab 1. Deteksi dini untuk
intrakranial b.d edema serebral peningkatan TIK memprioritaskan

( Stroke hemoragik ) 2. Monitor peningkatan TD intervensi, mengkaji status

3. Monitor ireguleritas irama neurologi atau tanda-tanda
napas kegagalan untuk
4. Pertahankan posisi kepala menentukan
dan leher netral
5. Dokumentasikan hasil 2. Untuk mengetahui
pemantauan perkembangan kondisi
pasien

3. Untuk mengetahui
berapa nilai MAP normal
atau tidak
 4. Untuk mengetahui ada
atau tidaknya kegagalan
aliran darah otak

5. Untuk mengidentifikasi
tanda – tanda bahaya yang
terjadi

Hipertermia b.d peningkatan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui

laju metabolis hipertermia (msl. penyebab hipertermia
Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas dll) 2. Untuk mengetahui
2. Monitor suhu tubuh perkembangan suhu pasien
3. Sediakan lingkungan yang
dingin 3. Agar suhu tubuh pasien
4. Longgarkan atau lepaskan kembali normal
pkaian
5. Anjurkan tirah baring 4. Agar pasien tidak merasa
panas
6. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika 5. Agar pasien rileks
perlu
6. Diberikan sesuai anjuran
dokter
Gangguan komunikasi verbal 1. Monitor kecepatan, tekanan, 1. Untuk mengontrol kondisi
kuantitas, volume, dan diksi
b.d gangguan neuromuskular pasien
bicara

2. Monitor frustasi, marah, 2. Untuk mengontrol keadaan

depresi, atau hal lain yang pasien
mengganggu bicara

3. Berikan dukungan psikologis 3. Agar pasien lebih terbuka

4. Anjurkan bicara perlahan

4. Agar pasien bisa terlatih
 5. Ulangi apa yang disampaikan
berbicara

5. Agar tidak ada kesalah

pahaman antara pasien dan
petugas kesehatan

DAFTAR PUSTAKA

Artini, Ria.2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Persyarafan,
Jakarta: EGC

Adib,M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke. Edisi
ke-2.Yogyakarta : Dianloka Printika.

SDKI PPNI Edisi 1