LAPORAN PENDAHULUAN

“Stroke”

Oleh :
Carolina Aryance Makely
1490122067

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
TAHUN 2023
A. Defenisi
Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang menjadi penyebab utama
kematian di Indonesia. Jumlah penderita stroke di seluruh dunia yang berusia dibawah
45 tahun terus meningkat, akibat stroke diprediksi akan meningkat seiring dengan
kematian akibat penyakit jantung dan kanker. (WHO 2018).
Stroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga di Amerika dan
merupakan penyebab utama disabilitas permanen (Handayani & Dominica, 2019).
Sehingga pada klien stroke biasanya mengalami gangguan mobilitas fisik atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri.
(PPNI, 2018).
Stroke adalah kondisi yang terjadi ketika sebagaian sel – sel otak mengalami
kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh
darah di otak (Amin 2017).

B. Etiologi
Stroke iskemik biasanya disebabkan adanya gumpalan yang menyumbat
pembuluh darah dan menimbulkan hilangnya suplai darah keotak. Gumpalan dapat
berkembang dari akumulasi lemak atau plak aterosklerotik di dalam pembuluh
darah. Faktor resikonya antara lain hipertensi, obesitas, merokok, peningkatan kadar
lipid darah,diabetes dan riwayat penyakit jantung dan vaskular dalam keluarga.
Stroke hemoragik enam hingga tujuh persen terjadi akibat adanya perdarahan
subaraknoid (subarachnoid hemorrhage), yang mana perdarahan masuk ke ruang
subaraknoid yang biasanya berasal dari pecarnya aneurisma otak atau AVM
(malformasi arteriovenosa). Hipertensi, merokok, alkohol, dan stimulan adalah faktor
resiko dari penyakit ini.Perdarahan subaraknoid bisa berakibat pada koma atau
kematian.Pada aneurisma otak, dinding pembuluh darah melemah yang bisa terjadi
kongenital atau akibat cedera otak yang meregangkan dan merobek lapisan tengah
dinding arteri (Terry & Weaver, 2017).

C. Factor resiko
1. Factor yangdapat di rubah (non reversible)
 Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stoke dibandingkan
wanita
 Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke
 Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
2. Factor yang dapat dirubah (reversible)
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Kolesrtol tinggi
 Obesitas
 Diabetes mellitus
 Polisetemia
 Stress emosional
3. Kebiasaan hidup
 Kebiasaan merokok
 Peminum alcohol
 Obat-obatan terlarang
 Kurang olahraga
 Makan berkolestrol

D. Klasifikasi

Stroke Iskemik (Stroke Sumbatan), Stroke yang paling sering terjadi

 Stroke Emboli : Bekuan darah atau plak yang terbentuk di dalam jantung atau
pembuluh arteri besar yang terangkut menuju otak
 Stroke Trombotik : Bekuan darah atau plak yang terbentuk di dalam pembuluh
arteri yang mensuplai darah ke otak Stroke Hemoragik (Stroke Berdarah)
 Perdarahan Intraserebral : Pecahnya pembuluh darah dan darah masuk ke
dalam jaringan yang menyebabkan sel-sel otak mati sehingga berdampak pada
kerja otak berhenti. Penyebab tersering adalah Hipertensi
 Perdarahan Subarachnoid : Pecahnya pembuluh darah yang berdekatan
dengan permukaan otak dan darah bocor di antara otak dan tulang tengkorak.
Penyebabnya bisa berbeda-beda, tetapi biasanya karena pecahnya aneurisma
 E. Patofisiology
Hipertensi gangguan jantung dibetes 4usculos obesitas merokok

Vasokonstriksi kontraksi jantung visikositas darah Kolesterol

pembuluh darah curah jantung gangguan aliran darah

arterosklerosis

4usculos / emboli di cerebri

iskemia jaringan otak

stroke non hemoragik

gangguan aliran darah otak

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Peningkatan TIK
Nyeri akut

Arteri karotis interna arteri vertebra basilaris arteri cerebri media

Disfungsi penglihatan

Aliran darah ke retina fungsi saraf perasa dan kontrol otot facial/oral penurunan
saraf lidah dan tekak menjadi lemah fungsi motoric dan

Kemampuan retina proses menelan tidak efektif ketidakmampuan 4usculoskeletal

untuk menangkap bayangan kesulitan menelan bicara

anoreksia Gangguan Komunikasi kelemahan pada

Risiko Jatuh Defisit Nutrisi Verbal satu/keempat

anggota gerak

Gangguan Mobilitas Fisik

(Nanda NIC-NOC 2018)

F. Tanda dan Gejala
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cedel atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut moncong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak

G. Diagnostic penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan jenis serangan stroke, letak
sumbatan atau penyempitan pembuluh darah, letak perdarahan, serta luas jaringan otak
yang mengalami kerusakan (Indarwati , Sari, & Dewi, 2017)
1. CT-Scan Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya
infark (Wijaya & Putri, 2017)
2. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) Pemeriksaan MRI
menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik (Oktavianus,
2017). MRI mempunyai banyak keunggulan dibanding CT dalam mengevaluasi
stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark, terutama yang berlokasi
dibatang otak dan serebelum (Farida & Amalia, 2017)
3. Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA) Merupakan metode non-
infasif yang memperlihatkan arteri karotis dan sirkulasi serebral serta dapat
menunjukan adanya oklusi (Hartono, 2018)
4. Pemeriksaan ultrasonografi karotis dan dopler transkranial Mengukur aliran
darah serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah stenosis di dalam
arteri karotis dan arteri
 H. Analisa Data
Data etiologi Masalah
Ds : Arteosklerosis Nyeri Akut
- Mengeluh nyeri
Thrombus/emboli
Do : diserebri iskemia jaringan
- Bersikap proktetik otak
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Gelisah Peningkatan TIK

Nyeri Akut
Ds : Peningkatan TIK Gangguan komunikasi Verbal
-
Do : arteri vertebra basilaris
- Klien tidak mampu
berbicara atau mendengar kontrol otot facial/oral
- Klien menunjukan respon menjadi lemah
tidak sesuai
ketidakmampuan bicara

Gangguan komunikasi
Verbal

Ds : Peningkatan TIK Gangguan Mobilitas Fisik

- Klien mengeluh sulit
mengerakan ekstermitas arteri cerebri media
- Klien mengatakan nyeri saat
bergerak penurunan fungsi motoric
- Klien merasa cemas saat dan musculoskeletal
bergerak
kelemahan pada
Do : saatu/keempat anggota
- Kekuatan otot menurun gerak
- Rom menurun
- Sendi kaku Gangguan Mobilitas Fisik
- Fisik lemah
Ds : Peningkatan TIK Defisit Nutrisi
-
Arteri vetrebrata basilaris

Do : Fungsi saraf perasa dan

- Klien tampak sulit menelan lidah pekak
- Nafsu makan klien menurun
Proses menelan tidak
efektif
 Kesulitan menelan

Anoreksia

Defisit Nutrisi

Ds : Hipertensi Risiko Perfusi Serebral Tidak

- efektif
Vasokontriksi pembuluh
darah
Do :
Arteosklerosis
-
Trombus/ emboli di cerebri
iskemia jaringan otak

Stroke non hemoragik

Gangguan aliran darah otak

Risiko Perfusi Serebral

Tidak efektif
Ds : Peningkatan TIK Risiko Jatuh
-
Arteri karotis interna

Do : Disfungsi penglihatan
-
Aliran darah ke ke retina
menurun

Kemampuaan retina
menangkap bayangan
menurun

Risiko Jatuh
 I. Ringkasan diagnosa keperawatan
Diangosa keperawatan Nyeri Akut (D. 0077)
Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Batasan karakteristik Data Mayor :
Subjektif :
1. Mengeluh nyeri
Objektif :
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (Mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Data Minor :
Subjektif
-
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

Pengkajian Anamnesa, Keluhan utama, Riwayat kesehatan sekarang,

Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan keluarga,
pola aktifitas sehari-hari, pemeriksaan fisik, keadaan umum,
tingkat kesadaran, pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik head to toe, pemeriksaan penunjang.
Faktor yg berhubungan 1. Agen cedera (mis. Biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
Alternatif Dx (Saran 1. Agen pencedera fisiologi (mis, inflamasi, iskemia,
Penggunaan) neoplasma)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:: Tingkat nyeri menurun
Tujuan Jangka Pendek (SMART): Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan : Kriteria Hasil :
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
2. Keluham nyeri menurun
3. Meringis menurun
4. Sikap protektif menurun
5. Tekanan darah membaik
 Intervensi (NIC) Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Teraupetik
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- fasilitas istirahat dan tidur
- pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategis meredakan nyeri
Edukasi
- jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Ket :
Tim Pokja DPP PPNI standar diagnosis keperawatan indonesia defenisi dan indikator
diagnostik edisi 1 cetakan 3
NANDA (NOC- NIC ) Edisi revisi jilid 2
  Ringkasan diagnosa keperawatan
Diangosa keperawatan Gangguan Komunikasi Verbal (D. 0119)
Definisi Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk
menerima, memproses , mengiring, dan/ atau menggunakan
system symbol
Batasan karakteristik Data Mayor :
Subjektif :
-
Objektif :
1. Tidak mampu berbicara atau mendengar
2. Menunjukan respon tidak sesuai

Data Minor :
Subjektif
-
Objektif
1. Disfasia
2. Pelo
3. Gagap
4. Tidak ada kontak mata
5. Sulit memahami komunikasi
6. Sulit mempertahankan komunikasi

Pengkajian Anamnesa, Keluhan utama, Riwayat kesehatan sekarang,

Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan keluarga,
pola aktifitas sehari-hari, pemeriksaan fisik, keadaan umum,
tingkat kesadaran, pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik head to toe, pemeriksaan penunjang.
Faktor yg berhubungan 1. Penurunan sirkulasi serebral
Alternatif Dx (Saran 1. Tidak ada kontak mata
Penggunaan) 2. Tidak dapat bicara
3. Kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa
4. Kesulitan menyusun kalimat
5. Tidak bicara
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:: komunikasi verbal meningkat
Tujuan Jangka Pendek (SMART): Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan komunikasi
verbal meningkat dengan : Kriteria Hasil :
1. Kemampuan berbicara meningkat
2. Kemampuan mendengar meningkat
3. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat
4. Disfasia menurun
Intervensi (NIC) Observasi
- Monitor kecepatan, tekana, kuantitas, volume, dan
diksi bicara
 - Monitor proses kongnitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara (mis. Memori,
pendengaran, dan bahasa).
- Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
Teraupetik
- Gunakan metode komunikasi alternative (mis.
Menulis, mata berkedip, papan komunikasi dengan
gambar dan huruf isyarat tangan, dan computer)
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien berikan
dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara jika perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara secara perlahan
- Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis
dan fisiologis yang berhubungan fdengan kemampuan
berbicara
Kolaborasi
- Rujuk keahli patologi bicara atau terapis
Ket :
Tim Pokja DPP PPNI standar diagnosis keperawatan indonesia defenisi dan indikator
diagnostik edisi 1 cetakan 3
NANDA (NOC- NIC ) Edisi revisi jilid 2
  Ringkasan diagnosa keperawatan
Diangosa keperawatan Gangguan mobilitas fisik (D. 0054)
Definisi Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
ekstermitas secara mandiri
Batasan karakteristik Data Mayor :
Subjektif :
1. mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas
Objektif :
1. kekuatan otot menurun
2. rentang gerak (ROM) menurun
Data Minor :
Subjektif
1. nyeri saat bergerak
2. enggan melakukan pergerakan
3. merasa cemas saat bergerak
Objektif
1. sendi kaku
2. gerakan tidak terkoordinasi
3. gerakan terbatas
4. fisik lemah

Pengkajian Anamnesa, Keluhan utama, Riwayat kesehatan sekarang,

Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan keluarga,
pola aktifitas sehari-hari, pemeriksaan fisik, keadaan umum,
tingkat kesadaran, pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik head to toe, pemeriksaan penunjang.
Faktor yg berhubungan 1. penurunan kekuatan otot
Alternatif Dx (Saran 1. pergerakan ekstermitas menurun
Penggunaan) 2. rentang gerak (ROM) menurun
3. nyeri
4. kaku sendi
5. kelemahan fisik
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:: Mobilitas fisik meningkat
Tujuan Jangka Pendek (SMART): Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan Kriteria Hasil :
1. pergerakan ekstermitas meningkat
2. kekuatan otot meningkat
3. kaku sendi menurun
4. gerakan tidak terkoordinasi menurun
Intervensi (NIC) Observasi
- identifikasi adanya nyeri atau kelehan fiik lainnya
- monitor frekuensi jantung dan tekanna darah sebelum
memulai ambulasi
 - moitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Teraupetik
- fasilitasi aktivitas ambulasidengan alat bantu
(tongkat, kruk)
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- jelaskan dan tujuan prosedur ambulasi
- ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan(mis. Berjalan dari tempat tidur kekursi
roda, berjalan dari tempat tidur kekamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
Ket :
Tim Pokja DPP PPNI standar diagnosis keperawatan indonesia defenisi dan indikator
diagnostik edisi 1 cetakan 3
NANDA (NOC- NIC ) Edisi revisi jilid 2
  Ringkasan diagnosa keperawatan
Diangosa keperawatan Defisit nutrisi (D. 0019)
Definisi Asupan nutrisi tidak cukup memenuhi kebutuhan
metabolisme
Batasan karakteristik Data Mayor :
Subjektif :
-
Objektif :
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang
ideal
Data Minor :
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Pengkajian Anamnesa, Keluhan utama, Riwayat kesehatan sekarang,
Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan keluarga,
pola aktifitas sehari-hari, pemeriksaan fisik, keadaan umum,
tingkat kesadaran, pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik head to toe, pemeriksaan penunjang.
Faktor yg berhubungan 1. ketidakmampuan menelan makanan
Alternatif Dx (Saran 1. ketidakmampuan menelan makanan
Penggunaan) 2. ketidakmampuan mencerna makanan
3. ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. faktor ekonomi (finansial tidak mencukupi)
5. faktor psikologis (stress, keenganaan untuk makan)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:: Status nutrisi membaik
Tujuan Jangka Pendek (SMART): Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan status nutrisi
membaik dengan Kriteria Hasil :
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2. Kekuatan otot menelan meningkat
3. Nafsu makan membaik
4. Berat badan membaik
Intervensi (NIC) Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
 - Monitor berat badan
Teraupetik
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
Ket :
Tim Pokja DPP PPNI standar diagnosis keperawatan indonesia defenisi dan indikator
diagnostik edisi 1 cetakan 3
NANDA (NOC- NIC ) Edisi revisi jilid 2
  Ringkasan diagnosa keperawatan
Diangosa keperawatan Risiko perfusi serebral tidak efektif (0017)
Definisi Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
Batasan karakteristik Data Mayor :
Subjektif :
-
Objektif :
-

Data Minor :
Subjektif
-
Objektif
-

Pengkajian Anamnesa, Keluhan utama, Riwayat kesehatan sekarang,

Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan keluarga,
pola aktifitas sehari-hari, pemeriksaan fisik, keadaan umum,
tingkat kesadaran, pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik head to toe, pemeriksaan penunjang.
Faktor yg berhubungan 1. Stroke
Alternatif Dx (Saran 1. Hipertensi
Penggunaan) 2. Infrak miokard akut
3. Penurunan kinerja vrentikel kiri
4. Stenosis karotis
5. Arterosklerosis aorta
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:: perfusi serebral meningkat
Tujuan Jangka Pendek (SMART): Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan perfusi serebral
meningkat dengan : Kriteria Hasil :
1. Kognitif meningkat
2. Tingkat kesadaran meningkat
3. Tekanan intra kranial membaik
4. Sakit kepala menurun
5. Gelisah menurun
6. Refleks saraf membaik
Intervensi (NIC) Observasi
- identifikasi peningkatan penyebab TIK
- monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- monitor status pernapasan
- monitor cairan serebrosspinalis
Teraupetik
- menimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- berikan posisi semi fowler
- pertahankan suhu tubuh normal
 - cegah terjadinya kejang
- atur ventilator agar PaCo2 omptimal
- hindari pemberian cairan IV Hipotonik
kolaborasi
- kolaborasi pemberian sedasi dan anti konfulsan
- kolaborasi pemberian pelunak tinja
Ket :
Tim Pokja DPP PPNI standar diagnosis keperawatan indonesia defenisi dan indikator
diagnostik edisi 1 cetakan 3
NANDA (NOC- NIC ) Edisi revisi jilid 2
  Ringkasan diagnosa keperawatan
Diangosa keperawatan Risiko jatuh (D. 0143)
Definisi Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan
akibat terjatuh
Batasan karakteristik Data Mayor :
Subjektif :
-
Objektif :
-

Data Minor :
Subjektif
-
Objektif
-

Pengkajian Anamnesa, Keluhan utama, Riwayat kesehatan sekarang,

Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan keluarga,
pola aktifitas sehari-hari, pemeriksaan fisik, keadaan umum,
tingkat kesadaran, pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik head to toe, pemeriksaan penunjang.
Faktor yg berhubungan 1. Osteoporosis
Alternatif Dx (Saran 1. usia lebih dari 65 tahun
Penggunaan) 2. riwayat jatuh
3. penggunaan alat bantu berjalan
4. penurunan tingkat kesadaran
5. kekuatan otot menurun
6. gangguan pendengaran
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:: Tingkat jatuh menurun
Tujuan Jangka Pendek (SMART): Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan tingkat jatuh
menurun dengan : Kriteria Hasil :
1. jatuh dari tempat tidur menurun
2. jatuh saat berdiri menurun
3. jatuh saat duduk menurun
4. jatuh saat berjalan menurun
Intervensi (NIC) Observasi
- identifikasi faktor risiko jatuh
- hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
- monitor kemampuan berpindah dari kemampuan
berpindah dari kursi roda dan sebaliknya
Teraupetik
- pasang handrail tempat tidur
- atur tempat tidur mekanis pada posisi terrendah
- gunakan alat bantu berjalan (kursi roda walker)
 Edukasi
- anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- ajarkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
Ket :
Tim Pokja DPP PPNI standar diagnosis keperawatan indonesia defenisi dan indikator
diagnostik edisi 1 cetakan 3
NANDA (NOC- NIC ) Edisi revisi jilid 2
  Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut Tujuan Jangka Panjang:: Manajemen Nyeri - Untuk
Tingkat nyeri menurun mengetahui
Tujuan Jangka Pendek Observasi lokasi,
Setelah diberikan asuhan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan selama 3x karakteristik, durasi, durasi,
24 jam, diharapkan frekuensi, kualitas, frekuensi,
tingkat nyeri menurun intensitas nyeri kualitas,
dengan : Kriteria Hasil : - Identifikasi skala nyeri intensitas nyeri
1. Kemampuan - Identifikasi faktor yang - Untuk
menuntaskan memperberat dan mengetahui
aktivitas memperingan nyeri skala nyeri
meningkat - monitor keberhasilan - Untuk
2. Keluham nyeri terapi komplementer mengetahui
menurun yang sudah diberikan factor yang
3. Meringis Teraupetik memperberat
menurun - berikan teknik dan
4. Sikap protektif nonfarmakologis untuk memperingan
menurun mengurangi rasa nyeri nyeri
Tekanan darah membaik - fasilitas istirahat dan - Untuk
tidur mengetahui
- pertimbangkan jenis keberhasilan
dan sumber nyeri terapi
dalam pemilihan komplementer
strategis meredakan yang sudah
nyeri diberikan
Edukasi
- jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu - Untuk
nyeri mengurangi
- jelaskan strategi rasa nyeri yang
meredakan nyeri pasien rasakan
kolaborasi - Untuk
- kolaborasi pemberian memenuhui
analgetik, jika perlu. pola istirahat
dan tidur
pasien
- Untuk
membantu
mengurangi
dan nyeri
- Agar pasien
dapat
mengetahui
penyebab,
 periode, dan
pemicu nyeri
yang dirasakan
pasien

- Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan.
2 Gangguan Tupan : komunikasi Promosi komunikasi : Defisit
komunikasi verbal meningkat Berbicara
verbal Tupen : Setelah Observasi
diberikan asuhan - Monitor kecepatan, - Untuk
keperawatan selama 3x tekanan, kuantitas, mengetahui
24 jam, diharapkan volume, dan diksi kecepatan,
komunikasi verbal bicara tekanan,
meningkat dengan - Monitor proses kuantitas,
: Kriteria Hasil : kongnitif, anatomis, volume, dan
1. Kemampuan dan fisiologis yang diksi bicara
berbicara berkaitan dengan - Untuk
meningkat bicara (mis. Memori, mengetahui
2. Kemampuan pendengaran, dan kemampuan
mendengar bahasa). berbicara dan
meningkat - Identifikasi perilaku mendengar
3. Kesesuaian emosional dan fisik pasien
ekspresi sebagai bentuk - Untuk
wajah/tubuh komunikasi mengetahui
meningkat Teraupetik perilaku
4. Disfasia menurun - Gunakan metode emosional dan
komunikasi alternative fisik sebagai
(mis. Menulis, mata bentuk
berkedip, papan komunikasi
komunikasi dengan
gambar dan huruf
isyarat tangan, dan
computer) - Untuk
- Sesuaikan gaya mempermudah
komunikasi dengan berbicara
kebutuhan pasien
- Modifikasi lingkungan - Untuk
untuk meminimalkan mempercepat
bantuan proses
- Ulangi apa yang berbicara
disampaikan pasien pasien
berikan dukungan
psikologis
 - Gunakan juru bicara
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara - Untuk
secara perlahan mengetahui
- Ajarkan pasien dan keadaan pasien
keluarga proses lebuh lanjut
kognitif, anatomis dan
fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
- Rujuk keahli patologi
bicara atau terapis
3 Gangguan Tupan : Mobilitas fisik Dukungan ambulasi
mobilitas fisik meningkat Observasi - untuk
Tupen : Setelah - identifikasi adanya mengetahui
diberikan asuhan nyeri atau kelehan fiik adanya nyeri
keperawatan selama 3x lainnya atau kelehan
24 jam, diharapkan - monitor frekuensi fiik lainnya
mobilitas fisik meningkat jantung dan tekanan - untuk
dengan Kriteria Hasil : darah sebelum mengetahui
1. pergerakan memulai ambulasi frekuensi
ekstermitas - moitor kondisi umum jantung dan
meningkat selama melakukan tekanan darah
2. kekuatan otot ambulasi sebelum
meningkat Teraupetik memulai
3. kaku sendi - fasilitasi aktivitas ambulasi
menurun ambulasi dengan alat - unruk
4. gerakan tidak bantu (tongkat, kruk) mengetahui
terkoordinasi - libatkan keluarga untuk kondisi umum
menurun membantu pasien selama
dalam meningkatkan melakukan
ambulasi ambulasi
Edukasi - untuk
- jelaskan dan tujuan mempermudah
prosedur ambulasi pasien berjalan
- ajarkan ambulasi
sederhana yang harus - agar pasien
dilakukan(mis. Berjalan dapat
dari tempat tidur mengetahui
kekursi roda, berjalan prosedur
dari tempat tidur ambulasi
kekamar mandi, - untuk
berjalan sesuai mencegah
toleransi) kekakuan sendi
4 Defisit nutrisi Tupan : Status nutrisi Manajemen Nutrisi
membaik Observasi - Untuk
Tupen : Setelah - Identifikasi status mengetahui
diberikan asuhan nutrisi status nutrisi
keperawatan selama 3x - Monitor asupan pasien sehingga
24 jam, diharapkan makanan dapat
status nutrisi membaik - Monitor berat badan melakukan
dengan Kriteria Hasil : Teraupetik intervensi yang
1. Porsi makanan - Sajikan makanan tepat
yang dihabiskan secara menarik dan - Untuk
meningkat suhu yang sesuai memenuhui
2. Kekuatan otot - Berikan makanan tinggi kebutuhan
menelan kalori dan tinggi nutrisi pasien
meningkat protein - Untuk
3. Nafsu makan Edukasi mengetahui
membaik - Anjurkan posisi duduk, berat badan
4. Berat badan jika mampu pasien
membaik - Anjurkan diet yang - Untuk menarik
diprogramkan keinginan
Kolaborasi makan pasien
- Kolaborasi dengan ahli - Untuk
gizi untuk menentukan memenuhi
jumlah kalori dan jenis kebutuhan
nutrisi yang kalori dan
dibutuhkan, jika perlu protein yang
dibutuhkan
pasien
- Agar pasien
dapat
mengetahui
makanan apa
saja yang boleh
dikonsumsi
5 Risiko perfusi Tupan : perfusi serebral Manajemen Peningkatan
serebral tidak meningkat Tekanan Intrakranial
efektif Tupen : Setelah Observasi
diberikan asuhan - identifikasi - untuk
keperawatan selama 3x peningkatan penyebab mengetahui
24 jam, diharapkan TIK peningkatan
perfusi - monitor tanda dan penyebab TIK
serebral meningkat gejala peningkatan TIK - untuk
dengan : Kriteria Hasil : - monitor status mengetahui
1. Kognitif pernapasan tanda dan
meningkat - monitor cairan gejala
2. Tingkat serebrosspinalis peningkatan TIK
kesadaran Teraupetik
meningkat
 3. Tekanan intra - menimalkan stimulus
kranial membaik dengan menyediakan - untuk
4. Sakit kepala lingkungan yang mengetahui
menurun tenang status
5. Gelisah menurun - berikan posisi semi pernapasan
6. Refleks saraf fowler pasien
membaik - pertahankan suhu - untuk
tubuh normal mengetahui
- cegah terjadinya kejang cairan
- atur ventilator agar serebrosspinalis
PaCo2 omptimal - agar pasien
- hindari pemberian merasa nyaman
cairan IV Hipotonik - untuk
kolaborasi mencegah
- kolaborasi pemberian terjadinya
sedasi dan anti kejang
konfulsan - agar
- kolaborasi pemberian mempermudah
pelunak tinja proses bab
pasien

6 Risiko jatuh Tupan : Tingkat jatuh Pencegahan Jatuh

menurun Observasi
Tupen : Setelah - identifikasi faktor risiko - untuk
diberikan asuhan jatuh mengetahui
keperawatan selama 3x - hitung risiko jatuh faktor risiko
24 jam, diharapkan dengan menggunakan jatuh
tingkat jatuh menurun skala - untuk
dengan : Kriteria Hasil : - monitor kemampuan mengetahui
1. jatuh dari tempat berpindah dari risiko jatuh
tidur menurun kemampuan berpindah tinggi pada
2. jatuh saat berdiri dari kursi roda dan pasien
menurun sebaliknya - untuk
3. jatuh saat duduk Teraupetik mengetahui
menurun - pasang handrail sejauh mana
- jatuh saat tempat tidur kemampuan
berjalan - atur tempat tidur pasien
menurun mekanis pada posisi berpindah
terrendah tempat
- gunakan alat bantu - untuk
berjalan (kursi roda mencegah
walker) pasien jatuh
Edukasi - untuk
- anjurkan melebarkan mempermudah
jarak kedua kaki untuk pasien berjalan
meningkatkan
 keseimbangan saat - untuk menjaga
berdiri keseimbangan
- anjurkan saat berdiri
berkonsentrasi untuk - untuk
menjaga mencegah
keseimbangan tubuh risiko jatuh
- pada pasien
 Daftar Pustaka
Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika.
Nugroho, Taufan. (2018). Buku ajar obstetric untuk mahasiswa kebidanan.Yogjakarta

Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. (2017). Definisi dan Indikator Diagnostk Cetakan

III. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Standar Luaran Keperawatan Indonesia. (2019). Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan.
Cetakan II. Jakarta: Dewan pengurus Pusat PPNI

Standar Intervensi Keperawatan. (2018). Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Cetakan II.

Jakarta: Dewan pengurus Pusat PPNI

NANDA (NOC- NIC 2018) Edisi revisi jilid 2

Weaver, A., & Terry, C. L. (2017). Keperawatan Kritis. Yogyakarta: Rapha Publishing.

Wijaya & Putri.2018. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika

Ac.id/index.php/keperawatan/article/view/530.