LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
deficit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi
saraf otak (Sudoyo Aru dalam Nurarif Amin Huda, 2015).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah
di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun
(Artiani Ria, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin,
2008).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah
satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.
B. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari:
Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan
kedalam jaringan otak atau seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah
penghentian suplai darah ke otak . Hemoragi serebral dapat terjadi di
berbagai tempat yaitu :
1. Hemoragi subakhranoid
2. Hemoragi intraserebral
 5

Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung

iskemik :

1. Usia
2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita
post monophous sama resiko dengan pria
3. Hipertensi
4. DM
5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
6. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain
hiperfibrinogenia
7. Keturunan
8. Hipovolemia dan syook ( Aru W, Sedoyo dkk, 2006)
C. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dari stroke perdarahan ditinjau berdasarkan jenisnya
sebagai berikut.
1. Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke,
terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan
serebelum.
Gejala klinisnya sebagai berikut.
a. Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan
aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa
peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,
gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan epistaksis.
b. Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai
hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.
c. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks
pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi
d. Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK),
misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.
2. Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi
perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.
 6

Gejala klinisnya adalah sebagai berikut.

a. Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak,
dramatis, berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.
b. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang,
gelisah dan kejang.
c. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam
beberapa menit sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala
rangsang meningen, Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid
merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid, Gangguan
fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau
hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan
pernafasan.
 7

D. PATHWAY
Menjadi kapur/mengandung
Penimbunan lemak/kolesterol Lemak yang sudah nekrotik
Factor pencetus/etiologi kolesterol dengan infitrasi
yang meningkat dalam darah dan berdegenerasi
limfosit (thrombus)

Ateriosklerosis Pembuluh darah menjadi kaku Penyempitan pembuluh darah

dan pecah (oklusi vaskuler)

Thrombus/emboli di cerebral
Strok hemoragik Kompresi jaringan otak Aliran darah terhambat

Strok non hemoragik

Heriasi Eritrosit bergumpal, endotel
rusak
Penurunan suplai O2 keotak Proses metabolism dalam
otak terganggu
Cairan plasma hilang

Ketidakefektifan perfusi Peningkatan TIK Edema cerebral

jaringan serebral
Gangguan rasa nyaman nyeri
Arteri carotis intema Arteri vertebra basilaris Arteri cerebri media

Disfungsi N.II (optikus)
Penurunan aliran darah ke retina
Kerusakan N.I (olaktorius), N.II Kerusakan Disfungsi N.XI (assesoris)
(optikus), N.IV (troklearis), neurocerebrospinal N.VII
N.XII (hipoglosus) (facialis), N.IX
Penurunan fungsi motoric dan
(glossofaringeus)
muskuloskeletal
Penurunan kemampuan retina Perubahan ketajaman sensori, Control otot facial/oral Kelemahan pada
untuk menangkap penciuman, penglihatan, dan menjadi lemah satu/keempat anggota gerak
8
obyek/bayangan pengecapan

Ketidakmampuan bicara Hemiparase/plegi kanan dan kiri

Kebutaan Ketidak mampuan mencium,
melihat, mengecap
Kerusakan articular, tidak
Resiko jatuh dapat berbicara (disatria)
Gangguan perubahan persepsi
sensori
Kerusakan komunikasi verbal

Penurunan fungsi N.X Hambatan mobilitas fisik Tirah baring lama

(vagus), N.IX (glosofaringeus)

Kerusakan integritas kulit Luka decubitus

Proses menelan tidak efektif

Refluks Gangguan menelan

Disfagia

Anorexia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

NANDA NIC NOC JILID 3, 2015

 9

E. Pemeriksaan penunjang
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan
pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
4. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.
F. Komplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
G. Penatalaksanaan Klinis (Kegawat Daruratan)
Penatalaksanaan awal pada pasien stroke yaitu bertujuan untuk
mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat yang merupakan
prioritas.
 10

1. pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semifowler atau semi

telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan
vena serebral berkurang.
2. Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan
stroke masif karena henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam
kehidupan pada situasi ini.
3. Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia) yang gmungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan
napas, imobilitas atau hipoventilasi.
4. Terapi diuretik diberikan untuk menurunkan edema serebral.
H. Pengkajian
1. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk, tertutupnya trakea akibat lidah yang jatuh
di ronga mulut, cedea leher,
2. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi
/aspirasi, bernafas meggunakan cuping hidung, penggunaan otot-otot
bantu pernafasan, sianosis,
3. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
4. Disabiliti
yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi pupil.
5. Exposure
penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.
I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
 Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
 Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
 11

 Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

2. Pemeriksaan system integumen

 Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
 Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
 Rambut : umumnya tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala : bentuk normocephalik
 Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
4. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar
ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
5. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
7. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8. Pemeriksaan neurologi
(1) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
(2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
(3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
(4) Pemeriksaan refleks
 12

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
J. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Pembuluh darah ketidakefektifan
DO : menjadi kaku dan perfusi jaringan
- Perubahan fungsi pecah serebral
motorik
- Perubahan karakteristik Stroke hemoragik
kulit
- Perubahan TTV Proses metabolism
- CRT >3 detik dalam otak terganggu
- Kelambatan
penyembuhan luka Penurunan suplai darah
dan o2 ke otak

Ketidak efektifan
perfusi jaringan
cerebral
2 DS : klen mengatakan sesak Hipertensi Bersihan jalan nafas
DO: ↓ tidak efektif
- Batuk tidak efektif Peningktan viskositas
- Klien tidak mampu darah
batuk efektif ↓
- Sputum berlebih Peningktan tekanan
- Frekuensi nafas intraseluler
meningkat ↓
Perdarahan arakhnoid
Hematoma serebral
↓
Peningkatan TIK
↓
 13

Vasospasme pembuluh
darah cerebral
↓
Disfungsi otak total
↓
Gangguan
hemisensorik
↓
(N12) reflek
mengunyah menurun
↓
Tersedak
↓
Obstruksi jalan nafas
↓
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
3 DS: klien mengeluh sesak Stoke hemoragik Pola nafas tidak
nafas ↓ efektif
DO: Peningkatan sistemik
- Klien menggunakan ↓
otot bantu Aneurusma
pernafasan ↓
- Pernafas cuping Perdarahan arakhnoid/
hidung ventrikel
- Tekanan ekspirasi ↓
menurun Hematoma cerebral
- Pola nafas abnormal ↓
Herniasi serebral
↓
Penekanan saluran
pernafasan
↓
 14

Pola nafas tidak efektif

4 DS : melaporkan nyeri Pembuluh darah Nyeri
secara verbal menjadi kaku dan
DO : pecah
- Perubahan TTV
- Laporan isyarat Kompresi jaringan otak
- Diaphoresis
- Prilaku distraksi (mis: Heriasi
berjalan mondar-mandir
mencari orang lain atau Peningkatan TIK
aktivitas yang berulang)
- Tampak merengek Nyeri
- Tampak meringis
- Sikap melindungi area
nyeri
5 DS : Disfungsi N.II (optikus) Resiko jatuh/cedera
DO : Kesadaran klien koma
Penurunan aliran darah
ke retina

Penurunan
kemampuan retina
untuk menangkap
obyek/bayangan

Kebutaan

Resiko jatuh/cedera

K. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke
otak (aterosklerosis, embolisme)
2. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
 15

dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
4. Gangguan rasa nyaman Nyeri berhubungan dengan nyeri berhubungan
dengan peningkatan TIK .
5. Resiko jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan
L. Perencanaan Keperawatan

NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidakefektifan TUPAN : setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui tingkat
perfusi jaringan otak keperawatan selama 1x60menit, kebersihan atau skala
ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi jalan nafas klien
TUPEN : setelah dilakukan tindakan 2. Auskultasi bunyi nafas 2. Mengetahui ada tidaknya
keperawatan selama 1x30menit, bunyi nafas tambahan
ketidakefektifan perfusi jaringan sedikit 3. Berikan posisi nyaman 3. Mempermudah fungsi
teratasi pernafasan dengan
Kriteria hasil : bantuan grafitasi
- Fungsi motoric membaik 4. Pertahankan lingkungan 4. Polusi dapat
- Karakteristik kulit membaik dari polusi seperti debu menyebabkan
- TTV dalam batas normal dan asap rook bronkhokontriksi
- CRT <3 detik 5. Kolaborasi dalam
- Penyembuhan luka cepat pemberian otot 5. Merilekskan otot halus
bronkodilator
6. Kolaborasi dalam 6. Menekan batuk
pemberian analgesic
2 ketidakefektifan Tupan Setelah melakukan 1. Berikan penjelasan 1. Klien dan keluarga mau
bersihan jalan tindakan keperawatan selama kepada klien dan berpartisipasi dalam
nafas 1X60menit Jalan nafas tetap efektif keluarga tentang sebab mencegah terjadinya
berhubungan Tupen : : setelah dilakukan dan akibat ketidakefektifan bersihan
dengan tindakan keperawatan selama ketidakefektifan jalan jalan nafas.
menurunnya 1x30 menit jalan nafas klien efekti nafas. 2. Perubahan posisi dapat
refleks batuk dengan kriteria hasil: 2. Rubah posisi tiap 2 jam melepaskan sekret darim
dan menelan, - Klien tidak sesak nafas. sekali saluran pernafasan.
 17

imobilisasi. - Tidak terdapat ronchi, 3. Air yang cukup dapat

wheezing ataupun suara nafas mengencerkan secret.
tambahan. 3. Berikan intake yang 4. Untuk mengetahui ada
- Tidak retraksi otot bantu adekuat (2000 cc per tidaknya ketidakefektifan
pernafasan. hari) jalan nafas
Pernafasan teratur, RR 16-20 x per 5. Untuk mengetahui
menit. 4. Observasi pola dan adanya kelainan suara
frekuensi nafas nafas.
6. Agar dapat melepaskan
sekret dan
5. Auskultasi suara nafas mengembangkan paru-
paru
6. Lakukan fisioterapi nafas
sesuai dengan keadaan
umum klien.
3 pola nafas klien Tupan:Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, kedalaman 1. Untuk mengetahui
efektif keperawatan 1x60menit di harapkan pernafasan dan ekspansi frekuensi & kedalan
pola nafas klien efektif dada. pernafasan karena
Tupen:Setelah di lakukan tindakan 2. Auskultasi bunyi nafas, kedalamam pernafasan
keperawatan 1x30menit di harapkan dan catat adanya bunyi bervariasi tergantung
pola nafas klien efektif dengan kriteria nafas tambahan. derajat gagal nafas.
hasil: 3. Observasi pola batuk dan 2. Perubahan bunyi nafas
- Klien mengungkapkan sesak karakter secret menunjukan obstruksi
berkurang/ tidak sesak 4. Berikan pada klien posisi sekunder
- Respirasi dalam batas normal. semi fowler. 3. Kongesti alveolar
- Tidak menggunakan otot bantu 5. Kolaborasi dalam mengakibatkan batuk
pernafasan pemberian oksigen kering/iritatif
 18

tambahan. 4. Posisi membantu

memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernafasan
5. Memaksimalkan
pernafasan dan
menurunkan kerja nafas.
4 Nyeri TUPAN : setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk menentukan
keperawatan selama 1x60menit, nyeri intervensi selanjutnya
teratasi 2. Ketidaknyamanan akan
TUPEN : setelah dilakukan tindakan 2. Observasi reaksi menghambat pemulihan
keperawatan selama 1x30menit, nonverbal dari ketidak nyeri
nyerisedikit teratasi nyamanan 3. Lingkungan yang tenang
Kriteria hasil : 3. Control lingkungan yang akan mempercepat
- Tidak melaporkan nyeri secara dapat mempengaruhi pemulihan
verbal nyeri 4. Untuk menentukan
- TTV dalam batas normal intervensi selanjutnya
- Tampak tenang 4. Kaji tipe dan sumber nyeri 5. Istirahat akan
mengurangi rasa nyeri
5. Tingkatkan istirahat 6. Untuk menangani nyeri
secara dini

6. Ajarkan tentang tekhnik

mengatasi nyeri non 7. Analgetik mampu
farmakologis mengurangi nyeri
7. Kolaborasi dalam
 19

pemberian analgetik
5 Resiko jatuh/resiko TUPAN : setelah dilakukan tindakan 2. Pasang tempat tidur, 1. Pagar tempat tidur
cedera keperawatan selama 1x60menit, gunakan cahaya yang melindungi klien dengan
jatuh/cedera tidak terjadi cukup, anjurkan klien hemiplegia terjatuh dari
TUPEN : setelah dilakukan tindakan berjalan perlahan, dan tempat tidur. Klien
keperawatan selama 1x30menit, resiko anjurkan periode stirahat dengan gangguan
cedera/jatuh berkuarang saat berjalan sensasi resiko trauma
Kriteria hasil : 3. Kaji adanya tanda trauma 2. Gangguan visual
- Tidak jatuh pada kulit meningkatkan resiko
- Tidak terdapat luka klien dengan hemiplegia
mengalami trauma
20