Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI LANSEK
Alamat : Jln. Lintas Sumatera Km 156 Kode Pos 27572

BERITA ACARA KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN


PUSKESMAS SUNGAI LANSEK

Pada hari ini …………….. tanggal……………………………. Tahun Dua


ribu……………
Telah dilakukan Kegiatan ……………………………………. oleh Sanitarian Puskesmas
Sungai Lansek:
Nama : …………………………….
NIP / NRPK : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Kegiatan tersebut dilakukan di :
Nagari : ……………………………..
Nama Sasaran : ……………………………..
Nama Pemilik : …………………………….
Sanitarian telah melakukan kegiatan antara lain sebagai berikut:
1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………….
7. ……………………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………….
10. ………………………………………………………………………………

Demikianlah berita acara kegiatan ini dilaksanakan dengan sesungguhnya untuk


dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sungai lansek,…………………. 2020


Pemilik/ Penanggung Jawab Sanitarian Puskesmas Sungai Lansek,
Sasaran

…………………….. Fitria Kamta, S.Tr.KL


NRPK. 03.7.0707530

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sungai Lansek

……………………………………..
NIP.

Anda mungkin juga menyukai