SARIKSA
Jl. Cipondok Ds. Sukaharja Kec. Sariwangi
Hari/Tanggal : ……………………………………………
Waktu : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
Ketua Sekretaris
…………………………… ……………………………
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….