KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas ………. Kabupaten …….
Provinsi Sumatera Barat pada tanggal 16, 19 dan 20 Oktober 2023 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Klinik selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses telusur ke dokumen/rekam medis dan SDM/fasilitas lainnya untuk
keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/Klinik.

……...., …………….. 2023

Kepala Puskesmas………..

….…………..