SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Dey Siska Munte
Jabatan : Pimpinan GKPS Bethesda Saribudolok
Nama FKTP : Klinik GKPS Bethesda Saribudolok
Jenis : Klinik Pratama
Menyatakan bersedia :
1. Mematuhi peraturan perundangan yang berlaku sesuai ketentuan program
Jaminan Kesehatan Nasional
2. Mendaftarkan seluruh dokter dan pegawai FKTP menjadi Peserta JKN
3. Memberikan kemudahan akses rekam medik
4. Menyediakan Dokter Pengganti bila berhalangan praktek
5. Memenuhi jam praktek dokter sesuai jadwal praktek dokter di HFIS

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................,..........................
Saribudolok, 30 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

dr. Dey Siska Munte