Bogor,24 Oktober 2023

No : /…./RSS/X/2023 Kepada Yth :

Lamp : terlampir Direktur RS Sentosa
Hal : Kronologi …….. di tempat

Dengan hormat ,
Sehubungan dengan kejadian / insiden / complain / ………. pada tanggal ……….
yang terjadi di RS Sentosa maka dengan ini saya menyampaikan kronologis kejadian
tersebut dan SPO yang digunakan (terlampir). Saya bersedia untuk dimintai keterangan
sewaktu-waktu agar menjadi jelas dan terang benderangnya permasalahan serta tindak lanjut
penyelesaiannya.
Demikian yang saya sampaikan , terimakasih.

Hormat saya

……………………………
 KRONOLOGIS KEJADIAN
Pelapor : ………………
Perihal : ……………………………………………
Hari /Tgl : ……………….
Hari / tgl dan Uraian kejadian
waktu

Bogor, ……………….2023

Dibuat Oleh Diketahui Oleh

……………….. ……………….. ……………

………………. Kepala Ruangan Manager

Tembusan :

1. Kepala Seksi SDM

1. Program/Rencana Perbaikan