Nomor :…../RS……/SKomKred……/20….

Perihal :
Lampiran :

Kepada yth Ketua Komite Keperawatan :

………………………………
Di tempat

Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari bapak/ ibu ketua Komite Keperawatan untuk memenuhi
persyaratan sebagai pemberi asuhan keperawatan sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan No. 40 tahun 2017 maka kami akan melakukan proses re kredesial atas
nama:
NAIK
JENJANG
NO NAMA NIK UNIT JENJANG
KARIR
KE

Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :

Demikian saya sampaikan, atas perahatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bekasi, ……………………….

(………………………………………….)
Ketua Sub Komite Kredensial MITRA KELUARGA……,

Lampiran 1 : ……………. (jadual re kredensial jika jumlah staf banyak)