BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................................................
11
1.1 Profil Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoLatar Belakang..........................11
1.1.1 Tujuan Umum dan Tujuan KhususVisi dan Misi...................................................................................1
1.1.2 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.......................................................................................................1
1.1.3 Sasaran............................................................................................................................................... 1
BAB II ORGANISASI DAN TATA KELOLA PROGRAM MUTU...................................................................2
2.1 Struktur Organisasi dan Tata Kelola....................................................................................................2
2.2 Tugas dan Wewenang......................................................................................................................... 2
2.3 Sistem Komunikasi.............................................................................................................................. 6
2.4 Kebutuhan Sumber Daya Manusia dan Pelatihan...............................................................................9
BAB III KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN............................................................................10
3.1 Standar Mutu Klinis............................................................................................................................ 11
3.2 Manajemen Mutu............................................................................................................................... 12
3.3 Keselamatan Pasien.......................................................................................................................... 14
3.4 Manajemen Risiko............................................................................................................................. 17
3.5 Program Penilaian Kinerja Individu....................................................................................................17
3.6 Implementasi Standar Mutu dan Keselamatan Pasien.......................................................................22
3.7 Program Peningkatan Mutu...............................................................................................................25
3.8 Program Terkait.................................................................................................................................. 252
BAB II KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN...................................................................................3
A. Standarisasi Asuhan Klinis Secara Bertahap.................................................................................3
B. Monitoring Mutu Area Klinis, Manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien.................................5
C. Program Keselamatan dan Manajemen Risiko............................................................................12
D. Program Perbaikan Mutu Secara Berkesinambungan.................................................................15
E. Pemantauan Kinerja Direksi, Para Pimpinan, Profesi, dan Staf Non Klinis..................................22
F. Diklat Mutu Pelayanan (Internal dan Eksternal)...........................................................................27
G. Cara Melaksanakan Kegiatan......................................................................................................29
H. Sasaran....................................................................................................................................... 29
I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan.....................................................................................................30
BAB III PENCATATAN, PEMANTAUAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM
....................................................................................................................................................................
32
Pemantauan dan Evaluasi Penerapan Standar Mutu dan Keselamatan............................................33
Pemantauan dan Evaluasi Program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien............................34
Pemantauan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Medik...........................................................................35
Pemantauan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Unit Kerja dan Korporat...............................................37
Pemantauan dan Evaluasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPIRS).....................................39
1.1 PROFIL RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
1.1.1 VISI DAN MISI
Visi
Menciptakan pengalaman istimewa untuk semua melalui Academic Health System
(Creating infinite experience for all trough Academic Health System)
Misi
1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau
oleh semua lapisan masyarakat.
2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul, berbasis
riset dalam rumah sakit bertaraf internasional.
3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan penelitian pendidikan kedokteran
bertaraf internasional, lintas disiplin untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa
depan.
4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam
bidang pelayanan kesehatan, pendidikan, dan penelitian kesehatan.
5. Menyelenggarakan tatakelola organisasi yang terintegrasi, efektif, efisien,
dan akuntabel, sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen yang handal.
Tujuan Khusus
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahuan profesional saat
ini.
2. Agar terselenggara kegiatan koordinasi hingga kolaborasi yang baik dan optimal antar pemangku
kepentingan.
3. Agar dapat dilakukan pemantauan upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas dan unit kerja.
1.1.3 SASARAN
Program mutu yang disusun dan diberlakukan di tahun 2015 berlaku untuk seluruh lapisan dan elemen
penggerak proses bisnis di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) secara
keseluruhan dengan melibatkan semua unit kerja (terlampir).
Keterangan:
Koordinasi langsung
Umpan Balik
Uraian tugas dan kewenangan Tim Penjaga Mutu & Keselamatan di tingkat unit kerja, antara lain:
(Lampiran: Nama-nama Tim Penjaga Mutu dari Masing-Masing Unit Kerja)
1. Menjadi agen perubahan di unit kerja dengan menyebarkan energi positif yang berfokus pada solusi
dan nilai-nilai budaya Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam setiap
pertemuan dan kegiatan.
2. Menguasai standar akreditasi nasional dan internasional serta pengetahuan terkait tugas pokok dan
fungsi unit kerja dan siap menjadi narasumber maupun pelatih penerapan standar-standar yang
sesuai dengan unit kerja saat ada permintaan studi banding dari rumah sakit/unit lain, Kementerian
Kesehatan, dan sebagainya.
3. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di unit kerja.
4. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu dengan
tingkat compliance yang tinggi di unit kerja.
5. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi
lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).
6. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan re-desain sistem
Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan Sub Komite Pengembangan Mutu dari Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja.
Person in Charge (PIC) Pengumpul Data dan Person in Charge (PIC) Indikator Unit Kerja
Uraian tugas Person in Charge (PIC) Pengumpul Data, antara lain:
1. Pengumpul Data I mengumpulkan data berpedoman kepada kamus yang telah dibuat serta
menggunakan formulir dan Panduan Pengisian Formulir Pengumpulan Data jika tersedia.
2. Pengumpul Data II melakukan validasi data.
3. PIC Pengumpul Data I dan II mengumpulkan data kepada Person in Charge (PIC) Indikator masing-
masing unit kerja.
g. Komunikasi Direksi dengan Kepala Unit Kerja (Rapat Pimpinan Terbatas, aplikasi Whatsapp
Grup Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo)
Rapat Koordinasi Unit Kerja adalah forum untuk membahas, memantau dan mengevaluasi
rencana kerja di unit kerja masing-masing serta membuat rencana tindak lanjut hasil pemantauan
yang beranggotakan kepala unit kerja, koordinator dan penanggung jawab. Tujuannya adalah
untuk memantau tingkat pencapaian dari rencana kerja yang sudah disusun untuk mencapai hasil
yang diharapkan.
Selain komunikasi internal, dalam hal pelaporan data juga memiliki alur tersendiri. Alur proses pelaporan
data, dari unit kerja hingga ke Dewan Pengawas, dapat dilihat pada gambar 21. Laporan yang bersumber
dari unit kerja dilaporkan ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dengan tembusan ke Bagian
Pelayanan Medik. Laporan ini kemudian diverifikasi dan dilaporkan dalam bentuk analisis dan rekomendasi
ke Direktur Utama dan Jajaran Direksi terkait untuk kemudian dilaporkan ke Dewan Pengawas.
Dewan Pengawas
Bidang Pelayanan
Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja Medik
Unit Kerja
Person in Charge Unit Kerja
Keterangan:
Pelaporan
Tembusan Laporan
Feedback
Gambar 21. Alur Proses Pelaporan Data
Bidang Pelayanan
Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja Medik
Unit Kerja
Person in Charge Unit Kerja
Kterangan:
Pelaporan
Tembusan Laporan
Feedback
Gambar 1. Alur Proses Pelaporan Data
1.2.4 KEBUTUHAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN PELATIHAN
Ketersediaan Sumber Daya Manusia (SDM) dalam pencapaian program mutu dan keselamatan pasien
merupakan salah satu bentuk investasi pimpinan rumah sakit menjadi salah satu peranan yang sangat
penting dalam proses upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM. Program mutu yang sudah dirancang tidak mungkin dapat
berjalan sesuai yang diharapkan tanpa peran serta dari sumber daya manusia yang kompeten dan terlatih.
Untuk menguatkan proses peningkatan mutu di seluruh bagian Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.
Cipto MangunkusumoRSCM, dipilihlah PIC (Person in Charge) dari setiap unit kerja, yang terdiri atas:
- Tim Penjaga Mutu
- PIC Indikator Unit Kerja
- PIC Indikator Penilaian Kinerja Medik
- Penanggung Jawab Keselamatan Pasien
Namun demikian, upaya peningkatan mutu menjadi tanggung jawab semua orang yang bekerja dan ada di
lingkungan RSCM, mulai dari pimpinan tertinggi hingga staf pelaksana, pekerja tetap maupun pihak ketiga,
penyedia layanan hingga penerima layanan dalam hal ini pasien, keluarga, dan pengunjung. Dalam rangka
meningkatkan pengetahuan dan kompetensi seluruh sumber daya manusia yang ada di Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM, rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan. Pendidikan dan pelatihan yang berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini
tidak hanya ditujukan bagi pimpinan rumah sakit, tapi juga seluruh pegawai rumah sakit. Rincian kegiatan
pendidikan dan pelatihan tahun 2015 terlampir.
Pelaksanaan program mutu tertuang dalam kegiatan pokok yang dirinci lagi ke dalam rincian
kegiatanaktivitas program. Secara garis besar, kegiatan pokok yang berkaitan dengan mutu dan
keselamatan pasien terdiri atas standar mutu klinis, manajemen mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, program penilaian kinerja individu, implementasi standar mutu dan keselamatan pasien, program
peningkatan mutu, dan program terkait.
Pembentukan tim clinical pathway dimulai sejak periode 2009-2010 dengan pilot project dari 10
Departemen dan 1 Unit Pelayanan Terpadu dan dihasilkan 144 clinical pathway. Sejak tahun 2013, setiap
Departemen diminta untuk membuat minimal satu clinical pathway. Pada tahun 2015, dari seluruh clinical
pathway yang dihasilkan oleh setiap Departemen, ada 5 (lima) clinical pathway yang ditetapkan untuk
diimplementasikan dan dievaluasi secara berkala, yaitu:
a. Total Hip Replacement
b. Acute Myocardial Infarction (AMI)
c. Ventricular Septal Defect (VSD) Closure
d. Community Acquired Pneumonia (CAP)
e. Sectio Caesarea (SC)
Kelima clinical pathway tersebut di atas diimplementasikan di unit kerja terkait, seperti Unit Rawat
Inap Terpadu, RSCM Kencana, Unit Pelayanan Jantung Terpadu (PJT), dan ICCU. Indikator yang
digunakan sebagai sistem pemantauan dan evaluasi implementasi clinical pathway di unit unit kerja
adalah sebagai berikut:
a. Indikator Proses: Kesesuaian implementasi clinical pathway
b. Indikator Outcome: Length Of Stay (LOS) untuk pasien rawat inap
Pelaksanaan clinical pathway melibatkan peran serta dokter, tenaga keperawatan, dan tenaga kesehatan
lain. Instrumen yang digunakan dapat dilihat dalam lampiran.
Dalam rangka mengedukasi staf klinik yang berada di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo RSCM terkait dengan clinical pathway, diadakan pelatihan bagi Person in Charge (PIC)
Pengumpul Data, dilakukan desk dengan Departemen 5 (lima) clinical pathway terpilih, dan desk dengan
seluruh Departemen dan Unit Pelayanan Terpadu.
Audit Klinik
Audit klinik merupakan salah satu aspek upaya peningkatan kualitas pasien yang komprehensif, yang
dikenal dengan nama clinical governance (penataan klinik). Audit klinik merupakan elemen yang terpenting
dalam clinical governance, bahkan banyak ahli berpendapat bahwa audit klinik merupakan jantung-nya
clinical governance. Tanpa audit klinik yang melembaga, secara terus menerus dikembangkan, sulit dapat
diharapkan dapat terjadi peningkatan kualitas pelayanan yang terencana baik. Audit klinik bersifat spesifik
dan langsung memertahankan dan menilai secara sistematis:
Audit klinik paling efektif dilakukan oleh tim profesional yang melaksanakan pelayanan itu sendiri, bukan
oleh orang atau tim audit yang tidak terlibat dalam proses pelayanan pasien sehari-hari. Pengalaman
profesional dalam proses audit akan menjadi pemacu yang baik untuk melakukan perbaikan pelayanan
terhadap pasien. Selain itu, berbagai kemudahan dan hambatan yang ada dalam proses pelayanan paling
dirasakan oleh praktisi, hingga penilaian dan rekomendasi yang dilakukan dalam proses audit lebih
mendalam dan membumi, tidak bersifat teoritis semata. Tim konsultan yang memahami audit klinik dapat
dimanfaatkan untuk membantu perencanaan dan pelaksanaan audit klinik.
Langkah-langkah dalam pelaksanaan audit klinik meliputi:
1. Menetapkan topik audit yang akan dilakukan
2. Menetapkan kriteria atau standar yang diinginkan
3. Mengumpulkan data
4. Melakukan audit dengan memperbandingkan apa yang sudah/sedang dilaksanakan dengan standar
yang telah disusun
7. Melakukan re-audit untuk memastikan bahwa saran dan rekomendsi perbaikan sudah dijalankan
Semua aspek dalam pelayanan terhadap pasien dapat diaudit, hal tersebut dikelompokkan menjadi 3
kelompok, yakni struktur, proses, dan outcome.
1. Struktur
Audit klinis terhadap struktur pelayanan merujuk terutama pada ketersediaan sumber daya untuk
melaksanakan proses pelayanan yang diinginkan.
2. Proses
Audit klinis terhadap proses pelayanan menyangkut apa yang dilakukan terhadap pasien.
3. Outcome
Outcome merupakan hasil yang diharapkan pelayanan medis, yang dapat dipandang sebagai hasil
atau produk dari struktur dan proses. Melalui outcome dapat dilhat secara langsung bagaimana
hasil pelayanan pasien.
Audit dapat dilakukan secara prospektif (saat pelayanan sedang berjalan) atau retrospektif (penilaian
dilakukan setelah pelayanan pada pasien selesai dilakukan).
Komite Medik RSCM telah melatih Penanggung Jawab Audit Klinik dari setiap departemen. Diharapkan
setiap bulan, departemen melaporkan kegiatan audit kliniknya kepada Komite Medik. Kasus-kasus dengan
Pelaksanaan audit klinik tidak hanya menjadi peran dokter, tapi juga bersama-sama dengan tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lain. Instrumen dari audit klinik yang digunakan untuk masing-masing
peranan dapat dilihat dalam lampiran.
Indikator prioritas Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo terbagi menjadi indikator
prioritas rumah sakit dan indikator prioritas unit kerja. Dalam melakukan pemilihan indikator
memertimbangkan kriteria:
1. risiko tinggi (high risk)
2. jumlah tinggi (high volume)
3. biaya tinggi (high cost)
4. performa buruk (bad performance)
Indikator yang memenuhi kriteria tersebut kemudian diusulkan dan dilakukan pemilihan dengan
menggunakan alat pemilihan indikator (terlampir). Indikator dengan skor penilaian paling besar dipilih
sebagai indikator prioritas. Proses ini berlaku untuk pemilihan indikator prioritas rumah sakit dan indikator
prioritas unit kerja. Indikator prioritas rumah sakit terdiri atas area IPSG (International Patient Safety
Goals), penelitian, program pendidikan kedokteran, fasilitas, QPS (Quality and Patient Safety), medication
error, infeksi, dan JCI Library of Measurement (Clinical Pathway). Adapun daftar indikator prioritas rumah
sakit yang sudah terpilih dapat dilihat dalam lampiran.
Selain indikator prioritas, terdapat 31 Key Perfomance Indicators (KPI) rumah sakit yang dipilih sesuai
dengan rencana strategis Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia RSCM-FKUI tahun 2015-2019 (terlampir). KPI ini dipilih dengan
memertimbangkan kriteria:
1. risiko tinggi (high risk)
2. jumlah tinggi (high volume)
3. biaya tinggi (high cost)
4. performa buruk (bad performance)
5. pelayanan baru
6. pelayanan unggulan
Untuk menyelaraskan implementasi setiap indikator yang sudah dipilih dan ditetapkan, disusunlah Standar
Prosedur Operasional (SPO) mengenai Pengelolaan Indikator. SPO ini mencakup pengumpulan data,
validasi data, analisis data, dan pelaporan hasil analisis ke Direksi RSCM.
Pengumpulan data dilakukan oleh Person In Charge (PIC) Pengumpul Data dan diproses lebih lanjut
(verifikasi, rekapitulasi, dan pelaporan data) oleh PIC Indikator. PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator
yang ditunjuk oleh unit kerja sudah terlebih dahulu diberikan edukasi dalam bentuk pelatihan pengumpulan
PIC Pengumpul Data yang sudah mendapatkan pelatihan pengumpulan data bertugas mengumpulkan data
untuk masing-masing indikator. PIC Pengumpul Data terbagi menjadi PIC Pengumpul Data I dan PIC
Pengumpul Data II. Pengumpul Data I mengumpulkan data berpedoman kepada kamus yang telah dibuat
serta menggunakan formulir dan Panduan Pengisian Formulir Pengumpulan Data jika tersedia. Pengumpul
Data II melakukan validasi data. Validasi data dilakukan dengan mengumpulkan data dari seluruh atau
sampel sumber data yang sama yang digunakan oleh Pengumpul Data I, dengan panduan kamus,
panduan pengisian formulir dan formulir pengumpulan data yang sama dengan yang digunakan oleh
Pengumpul Data I. Kriteria, metode sampel, dan perhitungan validasi data mengacu pada SPO Validasi
Data Indikator Kinerja. Kemudian PIC Pengumpul Data I dan II mengumpulkan data kepada PIC Indikator
masing-masing unit kerja untuk direkapitulasi dan diverifikasi. PIC Indikator juga bertugas untuk
menganalisis capaian indikator yang kemudian melaporkan data capaian indikator beserta informasi hasil
analisis ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja tembusan kepada Bidang Pelayanan Medik
menggunakan formulir rekapitulasi indikator dengan melampirkan data dasar yang dikumpulkan oleh PIC
Pengumpul Data.
Data yang sudah diterima oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja menjadi bahan untuk analisis data.
Proses analisis data dimulai dengan merekapitulasi data, verifikasi data, analisis data, hingga penyajian
data. Proses rekapitulasi dan verifikasi data memerlihatkan kelengkapan dan ketepatan waktu pelaporan
data yang dikirim oleh unit kerja. Analisis data dilakukan dengan melihat hasil analisis dari PIC Indikator
unit kerja, yang memerlihatkan capaian dari waktu ke waktu (memerlihatkan tren capaian), termasuk
perbandingan dengan rumah sakit lain, atau dengan best practice. Dari analisis tersebut terlihat akar
masalah yang ada dari setiap indikator, rencana tindak lanjut, dan upaya perbaikan yang sudah dilakukan
oleh unit kerja pemilik indikator. Penyajian hasil analisis dalam bentuk grafik (jika sesuai) dan narasi. Hasil
analisis pencapaian indikator berikut rekomendasinya dilaporkan oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan
Kinerja ke Direktur Utama secara tertulis maksimal pada akhir bulan (bulan berjalan) setiap tiga bulan
sekali.
Capaian indikator harus diketahui oleh semua staf yang bekerja dalam unit kerja, baik indikator rumah
sakit, maupun indikator unit kerja. Untuk itu, setiap unit kerja diharuskan menampilkan capaian indikatornya
setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam performance board dan memastikan bahwa seluruh staf mengetahui
informasi tersebut. Informasi yang ditampilkan tidak hanya terbatas pada perbandingan antara capaian dan
target, tapi juga analisis singkat dari capaian tersebut. Dengan begitu, diharapkan masing-masing unit kerja
memiliki perhatian yang sama terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Demi menciptkan komunikasi berkala dengan seluruh PIC Indikator, dilaksanakan pertemuan berkala yang
dilaksanakan setiap bulannya sebagai masukan dan umpan balik bagi unit kerja. Umpan balik juga
diberikan kepada unit kerja dari Direksi dan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dengan melihat hasil
capaian indikator unit kerja.
PIC Indikator
- PIC Pengumpul
Data I
mengumpulkan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
- Menerima data
data dari PIC Direksi
- PIC Pengumpul Pengumpul Data - Verifikasi data
Data II - Merekapitulasi
memvalidasi data - Analisis data dan Dewan Pengawas
dan memverifikasi rekomendasi - Menelaah
data laporan
- Melaporkan ke
- Membuat analisis Direksi - Membuat Memberikan
data keputusan rekomendasi
- Melaporkan data - Melaporkan ke
ke Komite Mutu, Dewan Pengawas
Keselamatan, dan
Kinerja dengan
tembusan ke
Bidang Pelayanan
Medik
Laporan Insiden
Laporan insiden adalah laporan tertulis dari setiap kondisi yang tidak konsisten dengan aktivitas/prosedur
rutin yang dilakukan di rumah sakit terutama untuk perawatan pasien. Saat ini, format laporan insiden untuk
setiap rumah sakit disusun berdasarkan Undang-Undang Rumah Sakit No 44/2009 pasal 43 dan Standar
Akreditasi Rumah Sakit.
Tujuan umum pelaporan insiden adalah untuk mengingatkan pihak manajemen risiko bahwa ada suatu
kondisi yang memungkinkan terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu setiap langkah yang diambil
rumah sakit terhadap penanganan risiko.
Jenis Kejadian:
1. Administrasi klinis
2. Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi terkait rumah sakit
5. Proses pengobatan/cairan infus
6. Darah atau produk darah
7. Nutrisi
8. Oksigen/gas medis
9. Peralatan medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Kecelakaan pasien
13. Infrastruktur fasilitas/gedung
14. Manajemen
15. Laboratorium
Investigasi Insiden
Investigasi insiden adalah proses penilaian ulang terhadap laporan kejadian dengan merangkum
kronologis kejadian dan mengidentifikasi masalah manajemen dalam pelayanan, mencatat, serta
mewawancara staf yang terlibat.
Risk Register
Proses manajemen risiko dimulai dari identifikasi risiko yang mungkin terjadi di masa mendatang atau yang
mungkin terjadi kembali. Ada 4 aspek yang dapat diidentifikasi, yaitu finansial, sumber daya manusia,
lingkungan/properti, dan pelayanan pasien. Identifikasi risiko menggunakan tabel identifikasi risiko
(terlampir). Di dalam tabel tersebut diperhitungkan seberapa besar dampak yang akan ditimbulkan,
seberapa sering kemungkinan risiko tersebut akan terjadi, dan seberapa memungkinkannya risiko tersebut
dapat dikontrol. Dengan memertimbangkan 3 (tiga) hal tersebut, akan didapatkan risiko terbesar sesuai
dengan peringkat risiko.
Setelah dilakukan identifikasi risiko, organisasi dapat membuat risk register. Risk register memuat
informasi 4 (empat) langkah kunci yang perlu dijalani, yaitu:
1. Identifikasi risiko
2. Evaluasi derajat beratnya risiko
3. Menerapkan solusi yang mungkin untuk setiap risiko
4. Pemantauan dan analisis efektivitas setiap langkah yang
diambil
Manfaat melakukan risk register, antara lain:
- Dokumentasi risiko secara komprehensif
- Memfasilitasi komunikasi terkait risiko dan detail risiko
- Dokumentasi semua pengetahuan risiko
- Memermudah menetapkan prioritas risiko-risiko spesifik
Pada tabel risk register (terlampir), beberapa hal yang kiranya perlu untuk dihitung sesuai dengan risiko
yang ada, antara lain:
1. Dampak
Tabel 1. Dampak Risiko
2 Ringan 0,1% < x < Cedera Ringan, dapat diatasi dengan Rusak sedikit, Terhenti 6
(R) 0,5% pertolongan pertama mudah untuk 12 jam
diperbaiki oleh unit
kerja
4 Berat 0,5% > x > Cedera Luas/ Kehilangan fungsi Rusak berat, Terhenti 1-
(B) 1% utama permanen (motorik, sensorik, perbaikan hanya 3 hari
psikologis dan intelektual), secara dapat dilakukan
permanen, tidak berhubungan dengan oleh korporat
penyakitnya
2. Kemungkinan
Tabel 2. Penilaian Kemungkinan Risiko (Risk Probability)
NO KRITERIA PENILAIAN KEMUNGKINAN
FREKUENSI PERSENTASE
2. Jarang (J) Terjadi dalam 2-5 tahun 10% < x < 40%
3. Sedang (Sdg) Terjadi tiap 1-2 tahun 40% < x < 60%
4. Sering (S) Terjadi beberapa kali/ tahun 60% < x < 80%
5. Sangat Sering (SS) Terjadi beberapa kali/ bulan 80% < x < 95%
Sering (S) R M M T T
Sedang (Sdg) R M M T T
Jarang (J) R R M M T
Keterangan:
T = tinggi
M = menengah
R = rendah
Setiap awal tahun, Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja memberikan data kompilasi risiko yang ada di
rumah sakit berdasarkan Risk Register serta tingkat risikonya kepada Direksi, untuk dipilih/ ditetapkan
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja apa yang akan dilakukan oleh korporat pada tahun tersebut.
Closed Medical Record Review
Closed Medical Record Review (CMRR) merupakan suatu kegiatan mengecek kelengkapan rekam medik
pasien rawat inap yang telah pulang. Kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui tingkat kelengkapan rekam
2. Melakukan CMRR
4. Melaporkan hasil CMRR dan menyusun rekomendasi dari hasil CMRR ke Direktur Utama dan Direktur
Medik dan Keperawatan
a. Patient Care
Indikator ini ditentukan bersama dengan masing-masing departemen/divisi sehingga sesuai dengan
spesialisasi dan wewenang klinik setiap staf medis. Terdiri dari 2 (dua) komponen yaitu hasil
pengobatan (outcome) dan komplikasi.
b. Pengetahuan Medis/Klinis
Indikator ini terdiri dari 2 (dua) komponen, yaitu jumlah Satuan Kredit Partisipasi (SKP) kegiatan
Continuing Medical Education (CME) dan pelatihan yang sesuai dengan wewenang klinik setiap staf
medis. CME yang dihitung adalah jumlah SKP hanya dari seminar dan pelatihan. Batas minimal
ditentukan oleh setiap departemen sesuai dengan yang ditetapkan oleh kolegium.
f. Profesionalisme
Indikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh teman sejawat yang sesuai dengan
spesialisasi staf yang dinilai.
Sistem penilaian kinerja medis akan dilakukan evaluasi berkala (setiap 6 bulan) dan dilakukan
penyesuaian/revisi sesuai dengan kondisi atau prioritas masalah yang berkaitan dengan kinerja staf medis.
Penilaian menggunakan formulir Penilaian Kinerja Individu Tenaga Keperawatan dengan dilampirkan
formulir Evaluasi Kompetensi. Indikator penilaian kinerja Tenaga Keperawatan berbeda untuk tiap jenjang
jabatan keperawatan dan jenis ruangan.
Tim Penilai adalah Mitra Bestari yang dilakukan secara berjenjang yaitu oleh Perawat Primer, Head Nurse
(HN)/ Kepala Ruangan/ Nurse Officer, Supervisor, Penanggung Jawab Keperawatan Unit Kerja, serta
Bidang Keperawatan. Penilaian dilakukan setiap bulan.
Secara garis besar, penilaian kinerja profesi didasari pada kriteria penilaian sebagai berikut :
a. Kuantitas manajemen
Indikator kuantitas manajemen untuk menilai kinerja Penanggung Jawab yaitu kegiatan manajemen
pengelolaan pelayanan profesi dengan jumlah bobot 20%, meliputi :
1. Laporan supervisi terhadap pelayanan pelaksana 1 (satu) bulan sekali (sSampling minimal 10 %
dari seluruh Pelaksana yang ada setiap hari selama satu bulan dilakukan secara random) ke
Departemen/unit terkait dan Bidang Keteknisian Medik dengan nilai bobot 6%.
2. Penilaian Kinerja Individu pelaksana setiap bulan dikirimkan ke Bagian Sumber Daya Mansuia
melalui Departemen/Unit terkait dengan nilai bobot 6%.
3. Evaluasi pelayanan dan kinerja yang dilaporkan 1 (satu) bulan sekali ke Departemen/Unit terkait
dan Bidang Keteknisian Medik dengan nilai bobot 8%.
b. Kuantitas pelayanan
Kuantitas pelayanan dikategorikan menjadi 2 yaitu kuantitas pelayanan Penanggung Jawab dan
Pelaksana. Indikator yang dinilai dari setiap jabatan disesuaikan dengan jenis profesi masing-masing.
c. Kualitas pelayanan
Kualitas pelayanan dikategorikan menjadi 2 yaitu kuantitas pelayanan Penanggung Jawab dan
Pelaksana profesi. Untuk Penanggung Jawab, indikator yang dinilai yaitu respons time waktu
pelaporan manajemen operasional pelayanan, ketepatan waktu pelaporan manajemen operasional
pelayanan, ketepatan dan akurasi pelayanan, Standar Keselamatan Pasien/IPSG (International Patient
Safety Goals), pelaporan insiden, dan kepuasan pelanggan. Untuk pelaksana, indikator yang dinilai
sebagian besar sama dengan Penanggung Jawab, antara lain ketepatan dan akurasi pelayanan,
Standar Keselamatan Pasien/IPSG (International Patient Safety Goals), pelaporan insiden, dan
kepuasan pelanggan.
d. Sikap perilaku
Sikap perilaku merupakan indikator yang terdapat dalam penilaian kinerja. Adapun indikator penilaian
sikap perilaku kerja terdiri dari 6 komponen yaitu keberadaan, inisiatif, kehandalan, kepatuhan,
kerjasama, dan sikap perilaku.
e. Kegiatan tambahan
APR GLD
COP
MOI SQE ASC
MDGs
HRP MPE
DIREKTUR UTAMA
APR GLD
COP
MOI SQE ASC
MDGs
HRP MPE
Wali pokja unit kerja sebagai perpanjangan tangan dari wali pokja unit kerja tidak jauh berbeda tugasnya
dengan wali pokja korporat, yaitu:
1. Menjadi contoh agen perubahan di Departemen/Unit kerja dengan menyebarkan energi positif yang
berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dalam setiap pertemuan dan kegiatan pokja.
2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi departemen/unit kerja.
3. Memersiapkan akreditasi nasional dan internasional dengan membuat time table dan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI
Triennial Survey 2016.
4. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan.
5. Memberikan masukan kepada korporat terkait evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir
yang telah dibuat terkait masing-masing standar.
6. Memantau pengumpulan data oleh penanggung jawab data indikator di unit kerja.
7. Bersama-sama dengan champion mutu dan keselamatan di Departemen/Unit kerja melakukan gap
analysis/self assessment dan melaporkannya ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dan
Direksi.
PDSA (Plan-Do-Study-Action/Rencana-Lakukan-Pembelajaran-Tindakan)
Model peningkatan mutu yang digunakan di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo adalah Plan-Do-Study-Act (PDSA). Proses PDSA adalah sebuah siklus yang
memungkinkan untuk melakukan perbaikan sistematis secara terus menerus. Hal ini membantu
dalam memenuhi kebutuhan yang terus berubah dan harapan pasien dan pegawai Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM.
a. Plan/Rencana-perbaikan
Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam tahap S (Study).
Tujuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan kualitas pelayanan kesehatan dan kepuasan
pelanggan dengan menerapkan sistem manajemen mutu pelayanan berstandar internasional yaitu ISO.
Sertifikasi ISO:
1. Sub Komite Pengembangan Mutu mengajukan KAK kegiatan sertifikasi ISO unit kerja yang
ditujukan ke Direktur Pengembangan dan Pemasaran dan diteruskan ke Bagian Perencanaan untuk
dibuatkan SKPPA.
2. SKPPA akan diteruskan ke ULP untuk dilakukan tender pengadaan badan sertifikasi ISO.
3. Setelah ada keputusan badan sertifikasi yang terpilih, ULP menginformasikan bahwa proses
sertifikasi sudah dapat dilaksanakan dan mengirimkan salinan kontrak kerja dengan badan sertifikasi.
4. Sub Komite Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan badan sertifikasi yang terpilih untuk
menentukan jadwal pelaksanaan sertifikasi ISO.
5. Sub Komite Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan unit kerja untuk menentukan jadwal
pelaksanaan sertifikasi ISO.
6. Pelaksanaan Sertifikasi ISO unit kerja sesuai jadwal.
7. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu menerima laporan hasil audit dari badan sertifikasi ISO.
8. Setelah seluruh kegiatan sertifikasi ISO unit kerja telah selesai dilaksanakan, Sub Komite
Pengembangan Mutu membuat progress report kegiatan kepada Bagian Perencanaan sebagai bahan
pembuatan dan diteruskan ke Bagian Perencanaan untuk dibuatkan berita acara pelaksanaan sertifikasi
ISO unit kerja.
9. Jika terdapat temuan minor, maka Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu memastikan bahwa
unit kerja terkait sudah melakukan perbaikan.
1. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu melakukan monitoring waktu pelaksanaan surveillance
atau resertifikasi.
2. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu mengajukan KAK kegiatan surveillance/ resertifikasi ISO
unit kerja yang ditujukan ke Direktur Pengembangan dan Pemasaran dan diteruskan ke Bagian
Perencanaan untuk dibuatkan SKPPA.
3. SKPPA akan diteruskan ke ULP untuk dilakukan pengadaan badan sertifikasi ISO.
4. ULP menginformasikan bahwa proses surveillance/ resertifikasi sudah dapat dilaksanakan dan
mengirimkan salinan kontrak kerja dengan badan sertifikasi.
5. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu berkoodinasi dengan badan sertifikasi ISO untuk
menentukan jadwal pelaksanaan surveillance/ resertifikasi ISO.
6. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan unit kerja untuk menentukan
jadwal pelaksanaan surveillance/ resertifikasi ISO.
7. Pelaksanaan surveillance/ resertifikasi ISO unit kerja sesuai jadwal.
8. Setelah seluruh kegiatan surveillance/ resertifikasi ISO unit kerja telah selesai dilaksanakan, Sub
Komite Sistem Pengembangan Mutu membuat progress report kegiatan dan diteruskan ke Bagian
Perencanaan untuk dibuatkan berita acara pelaksanaan surveillance/ resertifikasi ISO unit kerja
9. Jika terdapat temuan minor, maka Sub Komite Sistem Sistem Pengembangan Mutu memastikan
bahwa unit kerja terkait sudah melakukan perbaikan.
10. Jika dari hasil surveillance/ resertifikasi ISO unit kerja didapati temuan major, maka Sub Komite
Sistem Pengembangan Mutu membuat usulan biaya kegiatan closing major ke Direktur Pengembangan
dan Pemasaran.
11. Unit kerja melakukan tindakan perbaikan terhadap temuan major tersebut.
12. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu memastikan proses closing major terlaksana sesuai
jadwal
13. Setelah seluruh kegiatan closing major ISO unit kerja telah selesai dilaksanakan, Sub Komite
Pengembangan Mutu membuat progress report kegiatan dan diteruskan ke Bagian Perencanaan untuk
dibuatkan berita acara pelaksanaan closing major ISO unit kerja.
14. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan Bagian Perbendaharaan terkait
pelunasan biaya surveillance/ resertifikasi ISO.
Lampiran 1. Struktur Organisasi dan Tata Kelola RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015
Tabel Lampiran 21. Daftar Unit Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015
N N
Unit Kerja Unit Kerja
o o
1 Satuan Pemeriksaan Intern 47 Dept. Ilmu Kesehatan Mata
2 Komite Medik 48 Dept. Rehab Medik
3 Komite Etik & Hukum 49 Dept. Anestesi
4 KMKK 50 Dept. Penyakit Gigi & Mulut
5 Komite PPIRS 51 Dept. Radiologi
6 Komite Etik Penelitian 52 Dept. Patologi Klinik
7 Komite Keperawatan 53 Dept. Patologi Anatomi
8 Komite Tenaga Kesehatan 54 Dept. Forensik Klinik & Medikolegal
9 Bagian Perbendaharaan 55 Dept. Akupuntur
10 Bagian Anggaran 56 Dept. Farmakologi Klinik
11 Bagian Akuntansi 57 Dept. Radioterapi
12 Unit Kemitraan Bisnis 58 Dept. Urologi
13 Bagian Pemasaran 59 Dept Orthopedi & Traumatologi
14 Bagian Perencanaan 60 Dept. Mikrobiologi
15 Bagian Penelitian 61 Dept. Gizi Klinik
16 CEEBM 62 Instalasi Bedah Pusat
17 Bagian SDM 63 Instalasi Farmasi
18 Bagian Pendidikan & Pelatihan 64 UPTD
19 Bagian Hukum & Organisasi 65 IGD
20 ICTEC 66 UPJT
21 Bagian Aset & Inventaris 67 Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A
22 Bagian Teknik 68 Unit Pelayanan Terpadu HIV
23 Bagian Administrasi 69 Unit Rawat Jalan Terpadu
24 Unit K3RS 70 ODC
25 Unit Layanan Pengadaan 71 RSCM Kencana
26 Unit Rekam Medik 72 UPT Stem Cell
27 Unit Admisi 73 RSCM Kiara
28 Unit Fasilitas Medik 74 PESC
29 Bidang Keperawatan 75 HD
30 Bidang Keteknian Medik 76 ICU
31 Bidang Pelayanan Medik 77 ICCU
32 Departemen Ilmu Bedah 78 CICU
33 ULB 79 Kemoterapi
34 CCC 80 Perioperatif
35 BCH 81 Ruang Prosedur Terpadu
36 Dept. Bedah Syaraf 82 HCU
37 Dept. Ilmu Kesehatan Anak 83 PKG Adityawarman
38 PTK 84 Klinik Raden Saleh
39 UPK Perinatologi 85 Instalasi Gizi
40 PICU 86 Instalasi Sterilisasi Pusat
41 Dept. Obstetri dan Ginekologi 87 Unit Produksi Makanan
42 Dept. Ilmu Penyakit Dalam 88 Instalasi Administrasi Logistik
43 Dept. Ilmu Kesehatan Jiwa 89 Unit Pelayanan Laundry
44 Dept. Neurologi 90 Unit Sanitasi Lingkungan
45 Dept. Dermatology & Venerology 91 PKRS
46 Dept. THT 92 UMSI
Lampiran 8. Tabel 2. Daftar Indikator Prioritas Rumah Sakit Terpillih Tahun 2015
AREA INDIKATOR TERPILIH
IPSG 1 Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
TBaK (Tebak-Baca-Konfirmasi) pada pelaporan kritis (data Closed Medical Record
IPSG 2
Review)
Pelaporan nilai kritis laboratorium Patologi Klinik dari sejak dibaca dokter Spesialis
IPSG 2.1
Patologi Klinik hingga melaporkan hasil kritis
Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas kesehatan yang melakukan
IPSG 2.2
proses transfer di dalam formulir transfer pasien pada rekam medis
IPSG 3 Penyimpanan high alert
IPSG 3.1 Penyimpanan elektrolit pekat di ruangan
IPSG 4 Kepatuhan palaksanaan penandaan lokasi operasi (site marking) sebelum sign in
IPSG 4.1 Kepatuhan penerapan time out verbal pada tindakan invasif
IPSG 5 Kepatuhan kebersihan tangan peserta didik
IPSG 6 Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap
Penelitian Persentase penelitian operasional yang diterapkan dalam pelayanan
Program pendidikan Bukti supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan terhadap Program Pendidikan
kedokteran Dokter Spesialis
9 Formula :
Kriteria:
10 a. Kriteria Inklusi :
b. Kriteria Eksklusi :
11 Tipe Indikator (pilih salah satu dengan tanda "") : O Struktur O Proses O Outcome O Proses & Outcome
12 Sumber Data :
Melakukan Sampling:
O Tidak
13 Sampel (pilih salah satu dengan tanda "") : O Ya,
>Metode Sampling : O Systematic Random Sampling O Convenience Sampling
>Besar Sampel :
15 Wilayah pengamatan :
Metode Pengumpulan Data (pilih salah satu dengan
16 O Retrospektif O Concurrent
tanda "")
17 Penanggung Jawab Indikator :
06/Rev03/MKK/2014
(INTERNAL)
2. KPC: .
.
.
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di bagian lain Unit Kerja Saudara?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
> 65 tahun
JAMKESMAS JAMKESDA
2. Insiden : ...........................................................................................................
............................................................................................................
3. Kronologis Insiden
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
(Sentinel Event)
Pasien
Pengunjung
Pasien
Lain-lain
Lain-lain ........................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lain-lain........................................................................................................(sebutkan)
Kematian
Cedera Ringan
...........................................................................................................................................
Dokter
Perawat
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?*
Ya Tidak
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Insiden:
Jenis insiden:
Frekuensi:
Pita Risiko:
60/rev00/MKK/2015/N
1. Penyebab Langsung :
Individu :
Alat :
Alat rusak
Bising
Penyinaran buruk
Rungga Buruk
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Contoh :
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
60/rev00/MKK/2015/N
INSIDEN :
Jenis Insiden: ..
Akibat Insiden: ..
TIM INVESTIGASI: (Orang yang memahami RCA dan tidak terlibat dalam insiden)
Ketua :
Anggota :
1.
2.
3.
61/rev00/MKK/2015/N
II. Observasi Lapangan
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
NRM :
WAKTU / 25/01/2012 Pk: 22.00 26/01/2012 Pk: 00.20 26/01/2012 Pk: 00.30 27/01/2012 Pk: 11.10
61/rev00/MKK/2015/N
KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD -
PRACTICE
MASALAH -
PELAYANAN
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem sesuai dengan temuan di Masalah
Pelayanan pada langkah 4)
NO MASALAH TOOLS
61/rev00/MKK/2015/N
(5Why/ Analisis Perubahan/ Analisis
Penghalang/ Fish Bone)
1
NO MASALAH 1 TOOLS
. 5 Why
NO MASALAH 2 TOOLS
5 Why
Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat Apakah perubahan
saat insiden. bukti perubahan menyebabkan masalah
dalam proses atau sebagai akibat?
(Ya/ Tidak)
61/rev00/MKK/2015/N
Masalah 5: Fish Bone/ Analisis Tulang Ikan
Faktor pasien Faktor individu Faktor komunikasi Faktor sosial & tim
pengobatan komunikasi
riwayat fisik&mental
Permasalahan
untuk ditelusuri
Perlengkapan Organisasi & manajemen
& strategi
61/rev00/MKK/2015/N
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
SUMBER DAYA
AKAR TINDAKAN PENANGGUNG WAKTU BUKTI TANDA
NO REKOMENDASI YANG
MASALAH PERBAIKAN JAWAB PENYELESAIAN PENYELESAIAN TANGAN
DIBUTUHKAN
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 15. Lembar Risk Register
Dampak
Kemungkinan
Level
Dampak/
Kemungkinan
Level
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 16. Lembar Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Tahun 2015
FORMULIR FMEA
N Rencana (1) Modus (2) Efek (4) Keparahan (3) Penyebab (5) Frekuensi (6) Deteksi (7) RPN (8)
o Kegiatan Kegagalan Potensial Kejadian Rangking
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 17. Lembar Closed Medical Record Review (CMRR)
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 18. Lembar Penilaian Kinerja Staf Medik
61/rev00/MKK/2015/N
Penilaian Kualitas Kinerja Staf Medis RSCM
Periode penilaian:
2
3
4
5
dst
Jumlah
Nilai Indikator kualitas (A/ (A+B) x 100%)
Capaian kualitas kinerja : ..
Jakarta, ...
Pengumpul Data II
Pengumpul Data I
Nama :
Lampiran 19.
NamaLembar
: Penilaian Staf Non Medik
NIP :
NIP : Keterangan (Jika capaian tidak sesuai harapan):
61/rev00/MKK/2015/N
Nama : Keterangan (Jika
Nama :
capaian tidak sesuai
NIP : harapan): NIP :
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 20. Lembar PDSA Tahun 2015
61/rev00/MKK/2015/N
LEMBAR KERJA PDSA (Plan-Do-Study-Act)
PLAN
Saya merencanakan untuk :
DO
Apa yang diamati?
1.
2.
3.
dst
STUDY
Apa yang dapat dipelajari? Apakah mencapai target yang diinginkan?
1.
2.
3.
dst
ACT
Mengetahui , Mengetahui :
Kepala unit kerja Ketua Komite Mutu,Keselamatan dan
Kinerja
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 21. Unit Kerja yang Melaksanakan ISO Tahun 2015
ISO 9001:2008
1 Bagian Aset 4 Mei 15 1 Minor 23-Nov-15 0 Temuan
2 Bagian Administrasi 22-Apr-15 1 Minor 22 Des 15 3 Minor
3 Unit Rekam Medis 16-Apr-15 1 Minor 4 Des 15 1 Minor
4 Unit Laundry 24-Apr-15 0 Temuan 13-Nov-15 0 Temuan
5 Bagian Perbendaharaan 3 Juni 15 0 Temuan 8-Dec-15 0 Temuan
6 Bagian Akuntansi 11 Juni 15 0 Temuan 14 Des 15 0 Temuan
7 Bagian Anggaran 1 Juni 15 0 Temuan 4 Des 15 0 Temuan
8 Unit Admisi 20-Mar-15 2 Minor 9-Nov-15 2 Minor
9 URJT 17-Apr-15 4 Minor 10-Nov-15 1 Mayor 2 Minor
10 IGD 30-Apr-15 2 Major 2 Minor 19-Nov-15 2 Minor
11 Unit Hemodialisa 23-Apr-15 0 Temuan 17-Nov-15 1 Minor
12 Unit Luka Bakar 27-Apr-15 3 Minor 26-Nov-15 3 Minor
13 UPTD 4 Mei 15 2 Minor 27-Nov-15 3 Minor
14 Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja 26-Feb-15 0 Temuan 1 Okt 15 0 Temuan
15 Departemen THT 12-Feb-15 1 Minor 30-Sep-15 1 Minor
16 Departemen Rehabilitasi Medik 3-Feb-15 0 Temuan 1 Okt 15 0 Temuan
17 Instalasi Farmasi 5-Feb-15 3 Minor 25-Sep-15 4 Minor
18 Instalasi PKRS 29-Jan-15 2 Minor 10-Sep-15 1 Minor
19 Instalasi Bedah Pusat 26-Jan-15 3 Minor 2 Okt 15 5 Minor
20 Instalasi Sterilisasi Pusat 10-Feb-15 2 Minor 18-Sep-15 1 Minor
21 Bagian Diklat 29-Jan-15 3 Minor 1 Okt 15 4 Minor
22 RSCM Kencana 17-Apr-15 4 Minor 8-9 Sept 15 4 Minor
23 Bagian Pemasaran 19-Jan-15 0 Temuan 23-Sep-15 1 Minor
24 Bagian Perencanaan 23-Jan-15 0 Temuan 23-Sep-15 0 Temuan
25 Bagian Penelitian 4-Feb-15 1 Minor 29-Sep-15 1 Minor
26 Departemen Radioterapi 26-Jun-15 2 Minor 7-8 Des 15 6 Minor
27 Gedung A 29-30 Jun 15 3 Minor 9-11 Des 15 9 Minor
28 PJT 24-Jun-15 4 Minor 15-16 Des 15 6 Minor
29 UPK Perinatologi 1-Jul-15 2 Minor 17-18 Des 15 5 Minor
61/rev00/MKK/2015/N
30 Departemen Mata 28-29 Jan'15 1 Minor 6 Juli 15 2 Minor
31 Departemen Radiologi 22-Jun-15 6 Minor 14 Des 15 3 Minor
32 Departemen Patologi Klinik 19-Jun-15 3 Minor 16 Des 15 3 Minor
33 Bidang Pelayanan Medik 23-Jun-15 6 Minor 8 Des 15 3 Minor
34 Bidang Keperawatan 24-Jun-15 2 Minor 7 Des 15 2 Minor
35 Bagian SDM 18-Jun-15 2 Minor 15 Des 15 2 Minor
ISO 22000:2012
36 UPM 10-11 Des 15 2 Minor 10-11 Des 15 2 Minor
ISO 17024:2015
37 Bidang Keteknisian Medik 10-11 Des 15 11 Minor 10-11 Des 15 11 Minor
61/rev00/MKK/2015/N
Gambar 1. Struktur Organisasi dan Tata Kelola RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
61/rev00/MKK/2015/N
Tabel 43. Daftar Pendidikan dan Pelatihan Tahun 2015
USULAN WAKTU PELAKSANAAN
PROGRAM NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES
Workshop Penetapan Indikator
1
Korporat
Pengelolaan Indikator Workshop Pembuatan Package
2
Korporat Indikator Korporat
Pelatihan Pengumpul Data
3
Indikator Korporat
Workshop Penetapan Indikator Unit
4
Kerja
Pengelolaan Indikator Workshop Pembuatan Package
5
Unit Kerja Indikator Unit Kerja
Pelatihan Pengumpul Data
6
Indikator Unit Kerja
Workshop Awareness ISO
1
9001:2015 utk Unit yang belum ISO
Pengelolaan ISO Workshop Awareness ISO
2
9001:2015 utk Unit yang sudah ISO
3 Pelatihan Audit Mutu Internal
Pembuatan PDSA 1 Workshop PDSA
Pelatihan PIC Pengumpul Data
1 Indikator Penilaian Kualitas Kinerja
Staf Medik
Pengelolaan Indikator Workshop Indikator Kualitas Kinerja
Kinerja Individu 2 Staf Medik (Pembuatan Kamus,
Formulir dan Panduan)
Road show Pengisian Rekam
3
Medik
Penerapan Manajemen Risk Register & FMEA Mg. 4
1
Risiko RS
Lampiran 22.
Tabel 45. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2015
61/rev00/MKK/2015/N
Tempat
Program Tujuan Rincian Kegiatan Sasaran Kegiatan Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan
Kegiatan
1. Update pengetahuan Seluruh Tim FMS dan
Technical Assistance FMS Januari 2016
terkait standar mutu dan Pemilik proses bisnis
keselamatan Internasional Seluruh Pokja dan
2. Mempersiapkan diri Off-site Document Review Januari 2016
Bimbingan Akreditasi JCI Pemilik Proses Internal RSCM
menghadapi akreditasi RS
3. Meningkatkan penerapan Seluruh tim PCI dan
standar mutu dan Technical Assistance PCI Februari 2016
pemilik proses bisnis
keselamatan
Triennial Survey JCI Semester I 2016
Mempertahankan Focused Survey Sesuai kebutuhan
pengakuan internasional Telusur Internal (4 x setahun) 4x setahun
Triennial Survey JCI Seluruh Unit Kerja Internal RSCM
terkait penerapan standar Pelatihan Mutu dan Keselamatan
mutu dan keselamatan RS Semester II 2016
Bagi Kepala Unit Kerja
Benchmark Triwulan 4 2016
Mempertahankan Bimbingan akreditasi KARS Semester II 2016
pengakuan nasional terkait Evaluasi dan tindak lanjut
Akreditasi KARS Seluruh Unit Kerja Internal RSCM Sesuai kebutuhan
penerapan standar mutu bimbingan akreditasi
dan keselamatan RS Survey Verifikasi KARS Semester II 2016
Resertifikasi ISO 9001:2008
Meningkatkan mutu unit Surveillance ISO 9001:2008
Surveilans resertifikasi ISO kerja dan sebagai sarana Surveillance ISO 22000:2005 Unit Kerja yang telah
Internal RSCM Sesuai jadwal
38 unit kerja evaluasi untuk upaya Sertifikasi ISO 17024 tersertifikasi ISO
perbaikan Surveillance ISO 17024
Closing Mayor ISO
Meningkatkan pengetahuan Kepala Unit Kerja/
Awareness ISO 9001:2015 Semester II 2016
ISO Manajemen Mutu Kepala Unit/ Departemen Departemen Internal RSCM
terkait program mutu Pelatihan audit internal ISO Auditor Internal ISO Semester II 2016
1. Memerbaharui data profil Koordinasi dengan unit terkait Sepanjang tahun
RS dalam website JCI
Pelaporan ke JCI Pengiriman laporan Korporat ke Seluruh Unit Kerja Internal RSCM
2. Koordinasi penjadwalan Sepanjang tahun
survei JCI
Workshop PDSA Juli 2016
Pendampingan Pembuatan Melakukan upaya perbaikan
Coaching PDSA Seluruh Unit Kerja Internal RSCM Sesuai Kebutuhan
PDSA berkelanjutan
Review lembar Kerja PDSA Sepanjang tahun
61/rev00/MKK/2015/N
Pengelolaan Indikator a. Memersiapkan laporan Workshop Penetapan Indikator 1. Direktur Utama dan Internal RSCM Triwulan I 2015
Korporat hasil kinerja korporat Korporat Jajaran Direksi
b. Memersiapkan paket 2. KMKK
indikator korporat 3. Seluruh unit kerja
yang terkait dengan area
indikator yang
ditetapkan
Workshop Pembuatan Package 1. KMKK Triwulan I 2015
Indikator Korporat 2. Seluruh Unit in
Charge indikator yang
ditetapkan
Pelatihan Pengumpul Data Unit-unit yang terkait Triwulan I 2015
Indikator Korporat dengan indikator yang
ditetapkan dan akan
mengumpulkan data
Workshop Penetapan Indikator Triwulan I 2015
a. Membantu unit kerja Unit Kerja
memersiapkan laporan hasil Workshop Pembuatan Package Triwulan I 2015
Pengelolaan Indikator Unit kinerja unit kerja Indikator Unit Kerja Seluruh unit kerja
Kerja b. Membantu unit kerja
Pelatihan PIC Indikator Unit Kerja Triwulan I 2015
memersiapkan paket
indikator unit kerja Pelatihan Pengumpul Data Triwulan I 2015
Indikator Unit Kerja
Meningkatkan kinerja unit Tracer data Rutin setiap bulan
Peningkatan Mutu dan kerja yang akan berdampak Pemberian rekomendasi perbaikan Unit kerja terkait Setiap 3 bulan sekali
Seluruh unit kerja
Keselamatan Unit Kerja pada peningkatan mutu dan capaian indikator
keselamatan di unit kerja Pertemuan berkala PIC Indikator Internal RSCM Rutin setiap bulan
Rekapitulasi data pendukung Seluruh unit kerja KMKK Rutin setiap bulan
penilaian Unit Kerja
Laporan/pemberian rekomendasi
Pemberian apresiasi atas Direktur Utama dan
kepada Direksi untuk unit kerja Unit kerja terkait Setiap 3 bulan sekali
kinerja yang baik dari unit Jajaran Direksi
yang mendapatkan reward
RSCM AWARD kerja yang berkaitan dengan
mutu, kinerja, dan Unit kerja yang
keselamatan memenuhi kriteria yang
Pemberian reward kepada unit
telah ditetapkan untuk Internal RSCM Dec-15
kerja dengan kinerja baik
mendapatkan RSCM
Award
Percepatan Pengumpulan Pengiriman laporan analisis Reminding unit kerja untuk Seluruh unit kerja Unit kerja terkait Rutin setiap bulan
Data Dari Unit Kerja indikator kepada pimpinan pengumpulan data tepat waktu
rumah sakit tepat waktu
untuk kemudian dapat
digunakan sebagai dasar
61/rev00/MKK/2015/N
penetapan keputusan
UMSI, Bagian
Aplikasi KPI Perencanaan, - -
Dashboard dan Seluruh
Unit Kerja
Meningkatkan Resosialisasi Cara Pengambilan PIC Indikator dan PIC Internal RSCM 21 September 2015
pengetahuan PIC dan Pengumpulan Data Pengumpul Data
Pengumpul Data dalam
Pelatihan entry data dalam PIC Indikator Kinerja 7 Desember
melakukan penilaian
sistem HER Staf Medis
kelengkapan rekam medik
staf medik
Pengelolaan Indikator valid Tracer Data PIC Indikator dan PIC Setiap Bulan
Penilaian Kualitas Pengumpul Data
Kinerja Staf Medik
Pengiriman laporan Rekapitulasi capaian indikator 21 Departemen dan 1 Per tiga bulan
kinerja staf medik tepat Patient Care dan Continuos Unit Kerja
waktu Medical Education (CME)
Peningkatan Kualitas Meningkatkan Workshop Pengisian Form PIC Pengumpul Data 15 Mei 2015
Pengisian Rekam Medik pengetahuan PIC Penilaian Kelengkapan Rekam Rekam Medik
Pengumpul Data dalam Medik
melakukan penilaian
kelengkapan rekam medik
61/rev00/MKK/2015/N
staf medik
61/rev00/MKK/2015/N
Komite Medik,
Komite
Keperawatan,
Bidang
Pelayanan
Rapat
Medik, Bidang
Koordinasi
Mewujudkan Keperawatan,
dengan unit
integrasi proses Bidang
terkait BTP:
bisnis yang Keteknisian
Tidak adanya
Pelaksanaan lebih efisien Medik, Ranap September -
kejadian -
kegiatan BTP yang melibatkan Gedung A, November 2015
sentinel event
beberapa unit URJT, IGD,
terkait proses
kerja dan Departemen
transfer intra
departemen. Kesehatan Jiwa,
dan ekstra
Unit Admisi,
rumah sakit
Ruang Prosedur
Pulmonologi,
Ruang Prosedur
Kardiologi,
Pokja ACC
Lampiran 23. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Pencegahan Infeksi Tahun 2015
Lampiran 24. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Tahun 2015
Lampiran 25. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Pembiayaan/Anggaran Biaya Tahun 2015
Lampiran 26. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Kerjasama Operasional Tahun 2015
61/rev00/MKK/2015/N
T
61/rev00/MKK/2015/N
Tabel 65. Alat Pemilihan Indikator Prioritas
3= 3=
9= 9= 9= 3=
1= Mediu 1= Mediu 1=
High or High or 1= 3= 9= 1= 3= 9= Low or Moderat
Low or m or Low or m or Difficul
frequen frequen Low Modera High Low Modera High eacy ely
no modera no modera t to
t t Volu te Volu Volu te Volu to difficult
Criter proble te proble te measu
proble proble me Volume me me Volume me measu to Priority
ia ms proble ms proble re
ms ms re measure
ms ms Score
Related to a standard
Problem Prone in Relates to patient
Proje High Volume Event required for Easy to Measure
Organization Satisfaction
ct =9 accreditation =6
= 10 =8
=7
61/rev00/MKK/2015/N
LEMBAR PENGESAHAN
Mengesahkan,
Komite Mutu,
Dekan FK UI Keselamatan, dan Kinerja Direktur Utama RSCM
61/rev00/MKK/2015/N
Mengetahui,
Ketua Dewan
Pengawas
Prof. Dr.
Mardiasmo, MBA.,
Ak.
NIP. 131285927
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N