KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

PRODI DIV KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 OKTOBER-SIANTAN HULU PONTIANAK
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP) PADA ANAK SEHAT

Nama mhs : ………………………… PKM/Posyandu : ………………..…

NIM : ………………………… Tanggal :… s/d ………....
Judul LP : ………………………………
Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep : 5
a. Pengertian Pertumbuhan dan Perkembangan

b. Aspek pertumbuhan anak yang perlu dilakukan 5

pemantauan
c. Aspek Perkembangan anak yang perlu dilakukan 10
pemantauan
d. Tahap perkembangan anak sesuai usia 10

e. Faktor faktor yang mempengaruhi pertumbuhan 10

dan perkembangan (nutrisi, imunisasi, dll.)
2. Konsep Asuhan Keperawatan : 10
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan 10

c. Intervensi 10

d. Rasional tindakan 10

3. Daftar pustaka 5

4. Tulisan jelas dan rapi 5

5. Ketepatan waktu pengumpulan 10

Total 100 .......

Nilai LP = ……… Pontianak ……………………

Pembimbing

………………………………
NIP
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
PRODI DIV KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 OKTOBER-SIANTAN HULU PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP) PADA ANAK SAKIT

DAN BAYI RESIKO TINGGI

Nama mhs : ……………………………RS/Bangsal: ………………..…

NIM : ……………………………Tanggal : … s/d ………....
Judul LP : ………………………………

Skor
No Aspek Penilaian Skor Maksimal
didapat
1. Konsep Penyakit: 5
a. Definisi

b. Etiologi 5

c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10

d. tanda dan gejala 5

e. komplikasi 5

f. pemeriksaan diagnostic 5

g. penatalaksanaan medic 5

2. Konsep Asuhan Keperawatan : 10

e. Pengkajian
f. Diagnosa Keperawatan 10

g. Intervensi 10

h. Rasional tindakan 10

3. Daftar pustaka 5

4. Tulisan jelas dan rapi 5

5. Ketepatan waktu pengumpulan 10

Total 100 .......

Nilai LP = ………
Pontianak ……………………
Pembimbing

…………………………
NIP
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
PRODI DIV KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 OKTOBER-SIANTAN HULU PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : ……………………… Bangsal/RS : ……………

NIM : ……………………………… Tanggal :………s/d ………
Judul ASKEP : ………………………………

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10

6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Pontianak, ………………………
Nilai LH = ………
Pembimbing

…………………………………………

NIP
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
PRODI DIV KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 OKTOBER-SIANTAN HULU PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN RESUME PUSKESMAS

Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..……..

NIM : ……………………………… Tanggal : … s/d ……………
Judul Resume : ……………………………………………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan (penkajian singkat pada anak) 5

c. Pengkajian Antropometrik 10

d. Pengkajian perkembangan yang telah dicapai 5

e. Pemeriksaan fisik 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan (1 diagnosa) 10

4. Intervensi 5

5. Implementasi (Pengukuran antropometrik, Pengisan KMS 20

(KMS dilampirkan, Pemberian imunisasi, Edukasi pada
orangtua
6. Evaluasi 5

7. Tulisan jelas dan rapi 10

8. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 10

Total 100 .......

Pontianak, ………………………
Nilai LH = ………
Pembimbing

…………………………………………

NIP.
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PONTIANAK PRODI DIV KEPERAWATAN
PONTIANAK
Jl. 28 OKTOBER-SIANTAN HULU PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs :…………………………Bangsal/RS: ………………..………

NIM :…………………………Tanggal : ……………......………
Judul ASKEP : ……………………………… ……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
3. Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

Pontianak, …………………………

Pembimbing

……………………………………
NIP.
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PONTIANAK PRODI DIV KEPERAWATAN
PONTIANAK
Jl. 28 OKTOBER-SIANTAN HULU PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs :………………………………Bangsal/Ruang: ………………..…

NIM :………………………………Tanggal : ……………......………
Judul ASKEP : ……………………………………………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama 30
dirawat
3. Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

Pontianak, …………………………

Pembimbing

……………………………………
NIP.
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
PRODI DIV KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 OKTOBER-SIANTAN HULU PONTIANAK
FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..….......
NIM : ……………………………… Tanggal : …. s/d ………………

No Komponen Penilaian Aspek Penilaian 1 2 Skor 3 4

1. Disiplin a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Mengikuti peraturan di lahan praktek
RS
2. Performance a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform) lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan tindakan
keperawatan
3. Tanggung jawab a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas setiap
tindakan yang dilakukan
4. Kerjasama tim a. Kerjasama dengan perawat ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga kesehatan
lain
5. Kreatifitas a. Inovasi dalam proses keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan untuk
kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap masalah/hambatan
dalam melaksanakan kegiatan
6. Komunikasi a. Aktif melakukan komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga serta tim
kesehatan lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan keperawatan
7. Profesionalisme a. Menjaga kerahasiaan klien
b. Melaksanakan askep sesuai dengan
kode etik profesi dan standar
perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Pontianak, ………………….
Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
PRODI DIV KEPERAWATAN PONTIANAK
Jl. 28 OKTOBER-SIANTAN HULU PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi
II PELAKSANAAN
1. Waktu................menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara
III CARA PENYAMPAIAN
1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi
IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90

Keterangan :
Penilai:

1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
DAN KELUARGA

I. IDENTITAS SKLIEN.

Nama anak : …………………………………….

Tgl. Pengkajian : …………………………………….

Nama panggilan : …………………………………….

Nama Orang Tua :……………………………………..

Tgl. Lahir/Umur : …………………………………….

Ayah : …………………………………….

Ibu : …………………………………….

Agama : …………………………………….

Pendidikan : …………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………….

Bahasa Yang digunakan: …………………………………….

Data diperoleh dari :

orang tua/wali/orang terdekat :

Berat Badan : …………………………………….[ ]

Tinggi Badan : …………………………………….[ ]

II. INFORMASI MEDIK

Keluhan Utama

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

Keluhan yang menyertai

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………............

Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

Waktu dan tempat pengobatan terakhir

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

Obat yang terakhir di dapat

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

Adakah obat-obat yang rutin diberikan selama ini

[ ] tidak [ ] ya

Alaergi Reaksi
[ ] Obat ………………………………..
[ ] Makanan ………………………………..
[ ] Plester ………………………………..
[ ] Lain-lain ………………………………..

Imunisasi
[ ] BCG [ ] MMR [ ]
PPD/Mantoux
[ ] Hb Vacc
[ ] DPT I, II, III [ ] Boster I, II
[ ] Polio I, II, III, IV [ ] Boster I, II
Penyakit yang pernah diderita :
[ ] Cacar Air, umur …………………….. [ ] DHF, umur
……………………………………..
[ ] Polio, umur …………………………. [ ] GED,
umur……………………….. …………… [ ] Difteri, umur
………………………... [ ] Febris Convulsi, umur
………………………… [ ] Tetanus, umur ……………………….[ ]
Morbili, umur ………………………………….. [ ] Pertusis, umur
………………………. [ ] Malaria, umur
…………………………………..
[ ] TBC, umur ………………………….. [ ] Typhoid, umur
…………………………
[ ] Lain-lain …………………….. [ ] Umur
………………………………………
Pemeriksaan penunjang medis
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

Pernah dirawat [ ] tidak [ ] ya

Kapan
…………………………………………………………….
Dimana
…………………………………………………………….
Sakit apa
…………………………………………………………….

Pernah Operasi [ ] tidak [ ] ya

Kapan
…………………………………………………………….
Dimana
…………………………………………………………….
Operasi apa
…………………………………………………………….
 Riwayat penyakit keluarga :

………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………….

III. KEADAAN UMUM

1. Keadaan umum pasien tampak :
[ ] tidak sakit [ ] sakit sedang
[ ] sakit ringan [ ] sakit
berat Data obyektif dari hasil pengamatan atau inspeksi :
……………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………
………………
2. Tingkat kesadaran kuantitatif :
[ ] compos mentis [ ] somnolen [ ] soporo
koma
[ ] apatis [ ] soporos [ ] coma
3. Tingkat kesadaran kuantitatif :
Respon motorik : ………………………………
Respon verbal : ………………………………
Respon membuka mata : +
Jumlah Skor : ………………………………
Kesimpulan :
………………………………………………………………

………………………………………………………………
4. Tanda-tanda Vital
S ………. C N …………. x/mnt TD ……….
MmHg
MAP
………… mmHG

[ ] Oral [ ] Teratur [ ] Lengan

Kanan
[ ] Axilla [ ] Tidak teratur [ ] Lengan
Kiri
[ ] Rectal [ ] Kuat [ ] Berbaring
[ ] Lemah [ ] Duduk
[ ] Berdiri

P ………… x/mnt HR...........................x/mnt

[ ] Normal [ ] Teratur
[ ] Cheynestoke [ ] Tidak teratur
[ ] Biot
[ ] Kusmaul
[ ] Hiper Ventilasi
5. Kepala :
Rambut :[ ] Kusam []
kemerahan
[ ] Tebal [ ] Tipis
[ ] Bercahaya

Ubun-Ubun :[ ] Menutup [ ] Tidak

menutup
[ ] Cekung [ ] Cembung
[ ] Datar
6. Mata : Pupil Kanan : 123456789
Kiri : 123456789
 Reflek Cahaya Kanan : positif / negative
Kiri : positif / negative
Sclera : [ ] Icteric [ ] Tidak icteric
Conjungtiva : [ ] Anemic [ ] Tidak anemic
Lensa : [ ] Keruh [ ] Jernih
Kelopak mata : [ ] Edema [ ] Tidak Edema

7. Hidung : [ ] Bersih [ ] Gerakan cuping

8. Mulut :
Bibir : [ ] Cyanosis [ ] Pucat [ ] Kering [ ] Basah
[ ] merah muda
Lidah : [ ] Bersih [ ] Kotor [ ] Hyperremic

9. Leher Simetris : [ ] Kaku Kuduk [ ] Parotitis []

Tonsilitis

10. Pernafasan :
Jenis [ ] Perut [ ] Dada [ ]
Perut dan Dada
Retraksi [ ] Tidak ada [ ] Intercostal [ ]
Suprasternal
Suara Nafas [ ] Vesikuler [ ] Bronchial [ ]
Broncho-vesikuler
Suara Tambahan [ ] Rales [ ] Ronchi [ ]
Wheezing
Batuk [ ] Tidak [ ] Kuat
[ ] Produktif [ ] Kering

11. Kulit :
Warna [ ] Pucat [ ] Kemerahan []
Ikterik
[ ] Cyanosis :
 [ ] Sekitar mulut [ ]
Saat minum
[ ] Saat menangis [ ]
Saat beraktifitas
Turgor [ ] Elastis [ ] Dehidrasi []
Lembab
Edema [ ] Ya [ ] Tidak
Lokasi ………………………………
Kelainan Echymosis [ ] Ptechie [ ] Rash [ ]

Lesi [ ] Spider Nevi [ ]

12. Abdomen
Kembung [ ] Datar [ ] Cekung [ ]

[ ] Membuncit
Supel [ ] Tegang [ ]
[ ] Nyeri tekan, lokasi
……………………………………..
[ ] Benjolan Massa, lokasi
………………………………….

13. Genetalia
Pria Testis [ ] Ada [ ] Tidak
[ ] Phymosis [ ] Hypospadia
[ ] Hernia [ ] Hydrocel
Wanita : Vagina [ ] Bersih
[ ] Lain-lain
……………………………….

Anus : Lubang [ ] Ada [ ]

Tidak
[ ] Kemerahan [ ]
Lecet/Laserasi
IV. TUMBUH KEMBANG.
Riawayat kehamilan :
Pemeriksaan [ ] Rutin, Tempat :
…………………………………………………….
[ ] Tidak, Alasan :
……………………………………………………
Keluhan [ ] Tidak ada
[ ] Ya :
……………………………………………………………………
Vaksinasi [ ] Ya [ ] Tidak, Alasan
…………………………………
Kelahiran [ ] Cukup bulan [ ] Tidak
[ ] Spontan [ ] Bantuan :
………………………………
BBL : ……………………… PBL :
……………………………….
Lahir langsung menangis [ ] Ya
[ ] Tidak
Tengkurap..................................................................Bulan
Gigi pertama.............................................................Bulan
Duduk.......................................................................Bulan
Berjalan....................................................................Bulan
Bicara …………. Mengoceh................................Bulan
Kata-kata sederhana..................Bulan

V. NUTRISI.
1. Air Susu Ibu.
Frekwensi menyusui sehari...............................x / hari
Berapa banyak sekali pemberian.............................cc
Cara pemberian ASI : [ ] Langsung [ ] Menggunakan
alat bantu

Lamanya setiap menyusui.....................menit

 Kesulitan dalam pemberian ASI
[ ] Putting susu tenggelam [ ] Tidak ada putting susu
[ ] Tidak ada ASI [ ] Putting susu tidak besar
(merekah)
[ ] Bayi malas menghisap [ ] Kelainan pada bayi
[ ] Lain-lain …………………………………………………
Usia penyapihan :....................................Bln / Thn, alas an :
……………………………

2. Susu Formula
Nama susu formula :
…………………………………………………………………………..
Jumlah yang diminum : ……………….. cc / 24 jam.
Jumlah dan takaran sekali minum.....................................cc
…………………… takar
Alat yang digunakan :
[ ] Botol [ ] Gelas [ ] Sendok

3. Makanan Halus
Usia pemberian makanan halus...................Bln.
Jenis Makanan halus :
……………………………………………………………………….
Makan : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian []
Mandiri
4. Makanan Padat
Usia pemberian makanan Padat...................Bln.
Jenis Makanan :
……………………………………………………………………….
Makan : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian []
Mandiri
Alat makan : [ ] Mangkok
Alat makan kesukaan :
……………………………………………………….
 Makanan yang tidak disukai :
……………………………………………………
Masalah pemberian makanan :
……………………………………………………
[ ] Muntah [ ] Tidak selera [ ] Sariawan [ ]
Stomatitis
[ ] Lain-lain : ………………………………………………………..
Minum obat : [ ] Mudah [ ] Sukar
Cara pemberian : ……………………………………………….
Pemberian Vitamin :
Nama ……………………………………………………………
Dosis pemberian ………………………………………………………

VI. ELIMINASI
1. Buang Air Besar : [ ] Tergantung [ ] dibantu sebagian
[ ] Mandiri
Mulai dilatih teratur sejak
…………………………………..
Frekwensi
……………………………………………………
Konsistensi ………………………………….
2. Buang Air Kecil : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian
[ ] Mandiri
Mulai dilatih teratur sejak
…………………………………..

VII. TIDUR DAN ISTIRAHAT

Tidur : Sendiri / ditemani oleh :

………………………………………
Waktu Tidur :
………………………………………………..
 Kebiasaan sebelum tidur :
……………………………………
Masalah sehubungan dengan tidur :
[ ] Mimpi buruk [ ] Ngompol
[ ] Jalan sambil tidur [ ] Mengigau
[ ] Lain-lain :
………………………………………………..
Cara mengatasinya :
…………………………………………

VIII. PSIKOSOSIAL

1. Respon anak terhadap sakit

[ ] Kooperatif [ ] Dapat dipercaya
[ ] Bingung [ ] Sangat ingin tahu
[ ] Pemalu [ ] Butuh
pertolongan
[ ] Gelisah [ ] Hypoaktif
[ ] Lambat bereaksi [ ] Hyperaktif
[ ] Marah [ ] Depresi
[ ] Lain-lain
………………………………………………………………
2. Respon keluarga terhadap sakit
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………
3. Pengertian keluarga tentang penyakit dan alas an dirawat
………………………………
……………………………………………………………………………
………………
4. Pengaruh dirawat terhadap keluarga
…………………………………………………….
……………………………………………………………………………
………………
 Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang :
[ ] Bel tempat tidur [ ] Kotak saran
[ ] Koran / Majalah [ ] Pispot / Urinal
[ ] Jumlah penunggu / penjaga [ ] WC / Kamar Mandi
[ ] Perlengkapan yang perlu dibawa [ ] Bel kamar mandi

[ ] TV [ ] Jam makan
[ ] Telpon / Wartel [ ] Konsultasi Dokter
[ ] Pengatur tempat tidur [ ] Barang berharga pasien
[ ] Pengaman tempat tidur [ ] Tamu : jam dan jumlah

IX. DATA TAMBAHAN

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

Tanda Tangan Perawat

( ………………………………………. )
Nama Jelas
 ANALISA DATA

NAMA / UMUR :
RUANG / KAMAR :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA / UMUR :
RUANG / KAMAR :

NO TGL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA Tanggal

WAKTU JELAS/ TERATASI
Paraf
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
NO. KLINIK :

DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA
 IMPLEMENTASI

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
NO. KLINIK :

N TGL JAM Diagnosa INTERVENSI RESPON PARAF

O Keperawatan
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
NO. KLINIK :
NO WAKTU NO. DX EVALUASI ( SOAP) PARAF
 LEMBAR TARGET KOMPETENSI KLINIK KEPERAWATAN ANAK

NAMA : NIM :

IDIKATOR CAPAIAN
TERBIMBING 1 TERBIMBING 2 MANDIRI 1 MANDIRI 2

Mahasiswa Menguasai Melakukan tindakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan

N KOMPETENSI Konsep, dengan arahan mandiri dengan mandiri atas persetujuan
O Mengobservasi atau CI/Perawat Ruangan pendampingan CI/perawat ruangan tanpa
Membantu Tindakan CI/perawat ruangan pandampingan
CI/perawat ruangan

TGL/NAMA & TTD TGL/NAMA & TTD TGL/NAMA & TTD TGL/NAMA & TTD
PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING
1. Asuhan keperawatan pada anak sakit

1) Melakukan pengkajian pada anak sakit (1

kasus)

2) Melakukan pemeriksaan fisik pada anak sakit

(1 kasus)

3) Menyusun rencana keperawatan pada anak

sakit (1 kasus)

4) Mendokumentasikan Askep pada anak sakit

(1 kasus)
 5) Melakukan pendidikan kesehatan pada anak
sakit

6) Melakukan persiapan pemulangan pada anak

sakit

2. Asuhan keperawatan pada anak sehat

1. Melakukan pengkajian pada anak sehat (1

kasus)

2. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak sehat

(1 kasus)

3. Menyusun rencana keperawatan pada anak

sehat 1 Kasus

4. Mendokumentasikan Askep pada anak sehat

(1 kasus)

5. Melakukan pendidikan kesehatan pada anak

sehat

6. Melakukan pengisian KMS

3. Asuhan keparawatan pada bayi resiko tinggi

1. Melakukan pengkajian pada bayi resiko tinggi

(1 kasus)

2. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi

resiko tinggi (1 kasus)

3. Menyusun rencana keperawatan pada bayi

resiko tinggi (1 kasus)

4. Mendokumentasikan Askep pada bayi resiko

tinggi (1 kasus)

5. Melakukan pendidikan kesehatan pada bayi

resiko tinggi

6. Melakukan persiapan pemulangan pada bayi

resiko tinggi

4. Melakukan penilaian tunbuh kembang dengan

metode DDST dan KPSP

5. Melakukan pemberian imunisasi:

a. HEPATITIS B

b. BCG

c. DPT

d. POLIO
e. CAMPAK
6. Bimbingan antisipasi (Melakukan Edukasi) :

1. Pencegahan cidera karena jatuh

2. Pencegahan cidera karena tersengat listrik

3. Pencegahan cidera karena keracunan

4. Pencegahan cidera di dalam rumah

5. Pencegahan cidera di luar rumah

7. Melakukan terapi bermain

8. Melakukan permainan edukatif

9. Melakukan tindakan hasil kolaborasi pemasangan

infus pada anak dan bayi

10. Melakukan tindakan hasil kolaborasi pemasangan

OGT/NGT pada anak dan bayi
11. Melakukan tindakan hasil kolaborasi dengan ahli
gizi pemberian nutrisi pada anak dan bayi

12. Melakukan perawatan bayi dalam inkubator

13. Mempersiapkan dan Melakukan perawatan bayi
dengan fototerapi

14. Melakukan pelaksanaan pencegahan infeksi

silang
a. Mencuci tangan sebelum tindakan

b. Mencuci tangan setelah tindakan

c. Pemakaian APD

d. Menjaga kesterilan alat

e. Membersihkan dan menyimpan alat setelah

digunakan

15. Melakukan MTBS dan MTBM

16. Melakukan Kangguru mother care

17. Pemberian Nebulizer

18. Pengukuran vital sign pada bayi, anak

19. Menghitung Kebutuhan cairan bayi, anak

20. Menghitung balance cairan pada bayi. Anak

21. Melakukan suction

22. Melakukan perawatan luka pada anak

 CATATAN KEGIATAN HARIAN

MATA KULIAH : NAMA :

TEMPAT PRAKTEK : NIM :

HARI/ PARAF
TANGGAL JAM KEGIATAN MAHASISWA PEMBIMBING
 REKAPAN PENGUMPULAN TUGAS PRAKTEK KLINIK

MATA KULIAH : NAMA :

TEMPAT PRAKTEK : NIM :

HARI/ JENIS MATA TANDA TANGAN KETERANGAN

TANGGAL PENUGASAN KULIAH MAHASISWA PEMBIMBING
 Format anak Sehat di puskesmas

1. Identitas klien.

Nama anak : …………………………………….

Tgl. Pengkajian : …………………………………….

Nama panggilan : …………………………………….

Nama Orang Tua :……………………………………..

Tgl. Lahir/Umur : …………………………………….

Ayah : …………………………………….

Ibu : …………………………………….

Agama : …………………………………….

Pendidikan : …………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………….

Bahasa Yang digunakan: …………………………………….

Data diperoleh dari :

2. Riwayat kesehatan (pengkajian singkat pada anak termasuk pertumbuhan dan

perkembangan yang telah di capai anak)

3. Pengkajian Antropometrik
BB : Kg
PB/TB : Cm
Lingkar Lengan : Cm
Lingkar kepala : Cm

4. Pemeriksaan fisik Singkat :

5. Analisa Data :

6. Rumusan diagnosa keperawatan (1 diagnosa) :

7. Intervensi (minimal 3 intervensi)

8. Implementasi (Pengukuran antropometrik, Pengisan KMS (KMS dilampirkan,

Pemberian imunisasi, Edukasi pada orangtua

9. Evaluasi