INSTRUMEN SELF-ASSESSMENT GP2SP

A. IDENTITAS
1 Nama Perusahaan : Diisi dengan nama perusahaan
2 Alamat Kantor : Diisi dengan alamat jelas kantor
3 No Telepon kantor/ fax : Diisi dengan no telepon kantor
4 Alamat perusahaan : Diisi dengan alamat jelas perusahaan (lapangan)
5 No Telephone perusahaan/ : Diisi dengan no telepon perusahaan
fax
6 Email : Diisi dengan email perusahaan
7 Kabupaten / kota : Diisi dengan wilayah kabupaten/kota dimana perusahaan
berada
8 Provinsi : Diisi dengan wilayah provinsi dimana perusahaan berada
9 Jenis usaha : Diisi dengan jenis usaha yang dilakukan
10 Mulai berusaha : Diisi dengan tahun mulai berusaha
11 Nama Direktur : Diisi dengan nama Direktur perusahaan
12 Tanggal Pengisian : Diisi dengan tanggal pengisian instrumen dilakukan
13 Tim GP2SP/K3 Perusahaan : Diisi dengan nama tim GP2SP atau K3 yang terlibat
14 Pengisi :
- Nama : Diisi dengan nama petugas yang mengisi instrumen
- Jabatan : Diisi dengan jabatan petugas yang mengisi instrumen
- No. HP : Diisi dengan no. HP petugas yang mengisi instrumen
- Email : Diisi dengan email petugas yang mengisi instrumen
15 Jumlah pekerja : Diisi dengan jumlah pekerja

Belum
Menikah Jumlah
Kelompok Umur Menikah
L P L P L P Total
< 18 tahun
18 - 64 tahun
> 64 tahun
Jumlah

i
B. KEGIATAN GP2SP YANG DILAKSANAKAN

NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI

A KOMPONEN PERSIAPAN
A.I KEBIJAKAN
A.I.1 Apakah bentuk kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja? Kebijakan merupakan bentuk komitmen dari manajemen terkait penerapan
a. Tertulis GP2SP di tempat kerja, biasanya tertuang dalam Peraturan Perusahaan
b. Tidak tertulis (PP) atau Perjanjian Kerja Bersama (PKB)
A.I.2 Siapakah penandatangan kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja? Orang yang menandatangani kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja
a. Orang yang tertinggi jabatannya pada perusahaan dan
tertuang dalam PP/PKB
b. Orang yang tertinggi jabatannya pada perusahaan dan
tidak tertuang dalam PP/PKB
c. Orang yang tertinggi jabatannya di klinik perusahaan atau
supervisor
d. Lainnya
A.I.3 Bentuk komitmen yang tertuang dalam kebijakan tertulis: Bentuk komitmen yang tertuang dalam kebijakan tertulis (bisa lebih dari 1)
1) Jaminan kesehatan pekerja perempuan
2) Program kesehatan reproduksi pekerja perempuan
3) Program ASI di tempat kerja
4) Gizi pekerja perempuan
5) Pengendalian penyakit menular dan tidak menular bagi
pekerja perempuan
6) Penyediaan dan penggunaan APD
A.1.4 Apakah kebijakan-kebijakan tersebut disosialisasikan pada pekerja: Penyampaian kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja :
a. Disampaikan secara langsung a. Secara langsung misalnya melalui announcement, safety meeting,
b. Disampaikan secara tidak langsung safety briefing, safety talk, konseling, dsb
c. Belum disampaikan b. Secara tidak langsung misalnya melalui serikat pekerja, mandor, dsb
A.II SUMBER DAYA SARANA DAN SDM
A.II.1 Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di tempat kerja? Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di tempat kerja
a. Ada
b. Tidak ada
A.II.2 Jenis petugas kesehatan yang tersedia: Ketersediaan petugas kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan
1) Dokter bagi pekerja, baik secara purna waktu ataupun paruh waktu.
2) Perawat
3) Bidan
4) Ahli Gizi
 NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI
5) Tenaga kesehatan lingkungan
A.II.3 Pelayanan kesehatan yang dilakukan : Pelayanan kesehatan yang dilakukan bagi pekerja perempuan
1) Pelayanan kesehatan umum
2) Pemeriksaan kehamilan (antenatal care)
3) Pelayanan KB
4) Kegawatdaruratan
5) Pelayanan konseling gizi
6) Pelayanan konseling ASI
7) Pelayanan konseling lainnya (HIV/AIDS, TBC, dll)
8) Pemeriksaan kesehatan umum (medical check up)
9) Pelayanan konseling stress kerja (psikologi)
A.II.4 Apakah tersedia Ruang ASI di tempat kerja? Penyediaan ruang ASI di tempat kerja sesuai ketentuan berlaku
a. Ya
b. Tidak
A.II.5 Bagaimana sistem pendanaan Ruang ASI? Sistem pendanaan dalam pengelolaan Ruang ASI
a. Biaya operasional ditanggung perusahaan
b. Biaya operasional ditanggung perusahaan dan mandiri
(pekerja)
c. Biaya operasional ditanggung mandiri (pekerja)
d. Sumber dana lainnya
B KOMPONEN PELAKSANAAN
B.I KESEHATAN REPRODUKSI
B.I.1 Apakah dilakukan pelayanan kesehatan reproduksi sebelum hamil? Pelayanan kesehatan reproduksi bagi pekerja perempuan sebelum masa
a. Ya kehamilan.
b. Tidak
B.I.2 Pelayanan kesehatan reproduksi sebelum hamil yang dilakukan : Pelayanan kesehatan reproduksi sebelum hamil yang diberikan pada pekerja
1) Promosi dan edukasi kesehatan reproduksi perempuan
2) Pemberian imunisasi Tetanus/ TT pada pekerja perempuan
3) Lainnya
B.I.3 Apakah dilakukan pelayanan kesehatan reproduksi saat hamil? Pelayanan kesehatan reproduksi bagi pekerja perempuan pada masa
a. Ya kehamilan.
b. Tidak
B.I.4 Pelayanan kesehatan reproduksi pada masa kehamilan yang Pelayanan kesehatan reproduksi sebelum hamil yang diberikan pada pekerja
dilakukan: perempuan pada masa kehamilan
1) Promosi dan edukasi kesehatan reproduksi saat hamil
2) Kelas ibu hamil
3) Pemberian perlakuan khusus pekerja hamil
 NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI
4) Pemeriksaan kehamilan (antenatal care)
5) Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)
6) Pemberian Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
7) Pemberian jaminan persalinan dan penanganan komplikasi
B.I.5 Cuti yang diberikan pada pekerja perempuan: Cuti atau izin istirahat yang diberikan secara khusus pada pekerja
1) Cuti melahirkan perempuan
2) Cuti gugur kandung
3) Istirahat haid
B.I.6 Pelayanan KB yang diberikan : Jenis pelayanan KB :
a. Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) a. MKJP antara lain Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)/IUD, Alat
b. Non MKJP Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)/Implan, Metode Operatif Wanita
(MOW), Metode Operatif Pria (MOP)
b. Non MKJP antara lain suntik, pil, kondom
B.II KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
B.II.1 Apakah dilakukan identifikasi bahaya dan risiko terhadap kesehatan Kegiatan identifikasi bahaya dan risiko spesifik terhadap kesehatan
reproduksi perempuan di tempat kerja? reproduksi pekerja perempuan.
a. Ya
b. Tidak
B.II.2 Upaya identifikasi bahaya dan pengendalian risiko kesehatan Upaya identifikasi bahaya dan pengendalian risiko terhadap kesehatan
reproduksi perempuan di tempat kerja: reproduksi perempuan di tempat kerja yang sudah dilakukan
a. Identifikasi bahaya dan penilaian risiko di tempat kerja (fisik,
kima, biologi, ergonomi, psikososial)
b. Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dalam proses kerja
yang berisiko terhadap kesehatan reproduksi
c. Sosialisasi hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko
d. Pekerja perempuan hamil ditempatkan di tempat dan waktu
kerja aman dan tidak berisiko (berdasarkan hasil identifikasi
bahaya dan penilaian risiko)
B.III ASI DI TEMPAT KERJA
B.III.1 Apakah perusahaan memberikan kesempatan memerah ASI ? Pemberian waktu atau kesempatan bagi pekerja perempuan (yang meyusui)
a. Ya untuk memerah ASI
b. Tidak
B.III.2 Apakah pekerja perempuan menggunakan ruang ASI untuk Pekerja perempuan menggunakan Ruang ASI untuk memerah dan
memerah dan menyimpan ASI? menyimpan ASI.
a. Ya
b. Tidak
B.III.3 Bentuk komitmen manajemen dalam meningkatkan program ASI di Upaya manajemen yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
 NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI
tempat kerja: program ASI di tempat kerja.
1) Tersedia data cakupan ASI eksklusif pada pekerja
perempuan menyusui
2) Penghargaan/ reward bagi pekerja yang berhasil
memberikan ASI eksklusif
3) Tersedianya media KIE tentang peningkatan pemberian ASI
4) Lainnya
B.IV GIZI DI TEMPAT KERJA
B.IV. Apakah dilakukan pemenuhan kecukupan gizi pada pekerja Upaya pemenuhan kecukupan gizi khususnya pada pekerja perempuan di
1 perempuan? tempat kerja
a. Ya
b. Tidak
B.IV. Upaya pemenuhan kecukupan gizi pekerja perempuan: Upaya yang sudah dilakukan dalam rangka pemenuhan kecukupan gizi
2 1) Pemberian makanan tambahan bagi pekerja perempuan pekerja perempuan di tempat kerja.
hamil dan menyusui
2) Pemberian makanan tambahan bagi pekerja perempuan
yang bekerja di malam hari
3) Pemberian tablet tambah darah (TTD) bagi pekerja
perempuan
4) Tersedianya media KIE gizi pekerja
B.V DETEKSI DINI PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
B.V.1 Apakah dilakukan deteksi dini terhadap penyakit menular dan tidak Deteksi dini yang dilakukan terkait penyakit menular dan tidak menular pada
menular pada pekerja perempuan? pekerja perempuan
a. Ya
b. Tidak
B.V.2 Upaya terkait deteksi dini penyakit menular dan tidak menular: Upaya yang sudah dilakukan dalam rangka deteksi dini penyakit menular
1) Skrining kanker leher rahim (cervix) dan tidak menular pada pekerja perempuan di tempat kerja.
2) Deteksi dini kanker payudara
3) Skrining penyakit tidak menular (tekanan darah, gula darah,
kolesterol, dll)
4) Tersedianya media KIE berhenti merokok
5) Tersedianya media KIE pencegahan penyakit menular dan
tidak menular
B.V.3 Apakah dilakukan program pencegahan dan pengendalian TBC di Kegiatan dalam rangka pencegahan dan pengendalian Tuberculosis (TBC)
tempat kerja? pada pekerja perempuan di tempat kerja.
a. Ya
b. Tidak
 NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI
B.V.4 Program pencegahan dan pengendalian TBC yang dilakukan : Upaya yang sudah dilakukan dalam rangka pencegahan dan pengendalian
1) Skrining TBC TBC pada pekerja perempuan di tempat kerja.
2) Jejaring dengan Puskesmas atau Dinas Kesehatan
3) Tersedianya media KIE pencegahan dan pengendalian TBC
di tempat kerja
B.V.5 Apakah dilakukan program pencegahan dan pengendalian HIV/AIDS Kegiatan dalam rangka pencegahan dan pengendalian penyakit Human
dan IMS di tempat kerja? Immunodefficiency Virus (HIV)/ Acquired Immune Defficiency Syndrome
a) Ya (AIDS) dan Infeksi Menular Seksual (IMS) pada pekerja perempuan di
b) Tidak tempat kerja.
B.V.6 Program pencegahan dan pengendalian HIV/AIDS dan IMS yang Upaya yang sudah dilakukan dalam rangka pencegahan dan pengendalian
dilakukan: HIV/AIDS dan IMS pada pekerja perempuan di tempat kerja.
1) Skrining HIV dan IMS
2) Konseling dan tes HIV/AIDS
3) Jejaring dengan Puskesmas atau Dinas Kesehatan
4) Tersedianya media KIE pencegahan dan pengendalian
HIV/AIDS dan IMS
C KOMPONEN PENUNJANG
C.I KOORDINASI PERUSAHAAN DENGAN PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN
C.I.1 Program Puskesmas yang dilakukan di tempat kerja: Program dari Puskesmas yang dilaksanakan di perusahaan.
1) TBC Directly Observed Treatment (DOT)
2) Tindak lanjut atas konseling dan tes HIV/AIDS dan IMS
C.I.2 Jenis pencatatan dan pelaporan yang ada di tempat kerja: Pencatatan dan pelaporan atas kegiatan yang sudah dilakukan.
1) Kunjungan pemeriksaan pertama (K1) pekerja hamil
2) Kunjungan pemeriksaan keempat (K4) pekerja hamil
3) Persalinan pekerja perempuan dengan tenaga kesehatan
4) Pemberian TTD
5) Cakupan ASI Eksklusif
6) Distribusi buku KIA
7) Faktor risiko penyakit tidak menular
8) Kasus TB
C.I.3 Apakah pencatatan dan pelaporan tersebut dilaporkan ke Pencatatan dan pelaporan oleh perusahaan dilaporkan ke Puskesmas atau
Puskesmas atau Dinas Kesehatan setempat? Dinas Kesehatan setempat.
a. Dilaporkan dan ditindaklanjuti oleh Puskesmas/Dinas
Kesehatan setempat
b. Dilaporkan namun tidak ditindaklanjuti oleh
Puskesmas/Dinas Kesehatan setempat
c. Belum dilaporkan
 NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI
C.I.4 Adakah forum komunikasi tentang program kesehatan pekerja Forum komunikasi yang melibatkan Puskesmas, Dinas Kesehatan setempat
perempuan yang melibatkan Puskesmas, Dinas Kesehatan dan tempat kerja dimana membahas program kesehatan khususnya pada
setempat, dan tempat kerja? pekerja perempuan.
a. Ya
b. Tidak