PERMOHONAN PEMINDAHBUKUAN 1

Bogor, 27 Mei 2023

Kepada Yth.
bank bjb Cabang Bogor
Jl. Kapten Muslihat No. 11-13
Kota Bogor

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : RATNA DEWI SIAGIAN
Alamat : JL. PEMUDA MARGASARI RT 03 RW 05 KEL. MARGAJAYA KEC.
BOGOR BARAT
No KTP : 1201055912930003
Instansi Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

Dengan ini saya menyampaikan permohonan kepada bank bjb cabang Bogor untuk dapat melakukan
pemindahbukuan/transfer dari rekening bank bjb nomor (0124366119100) atas pembayaran
Tambahan Penghasilan Pegawai (TPP) setiap bulannya sesuai dengan jumlah rekapan TPP dalam
lampiran SP2D ke rekening saya di Perumda Bank Kota Bogor (BKB) dengan nomor rekening
(201-001-000047497).

Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan segala akibat
yang timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan/transfer berdasarkan permohonan ini sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya, dan membebaskan pihak bank bjb dari segala resiko hukum yang
terjadi di kemudian hari.

(materai 10,000)

RATNA DEWI SIAGIAN