PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Cijaku - Pasarkupa Km.01 Cijaku Kecamatan Cijaku

Standing Intruction

Cijaku, 24 Maret 2023

No : 022/PKM-CJK/III/2023 Kepada Yth,
Sifat : Segera Bank BJB Rangkasbitung
Lampira : - Di-
n : Permohonan Pengiriman Kembali Tempat
Hal Transaksi IBC

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 1. Susilo Supriyanto, S.IP
2. Susanti, S.Tr.Keb
No KTP : 1. 3602162109690001
2. 3602165608740002
Atas Nama Rekening : Puskesmas Cijaku
No. Rekening : 0092835871101

Maka dengan ini kami memohon kepada saudara untuk dapat melakukan pengiriman
Kembali transaksi IBC Sejumlah Rp 3.315.000 Kepada IRIANTO dengan nomor
rekening : 110-00-0558458-3 PT. bank Mandiri (Persero) Tbk. KCP Tgr Graha Raya
Bintaro.

Untuk itu kami memohon kepada bank BJB Cabang Rangkasbiutng untuk melakukan
pengiriman Kembali transaksi IBC kepada no rekening tersebut diatas.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

SUSILO SUPRIYANTO, S.IP SUSANTI, S.Tr.Keb

NIP. 19690920 199101 1 001 NIP. 19740816 199202 2 001