DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395
Bersama ini disampaikan dengan hormat, bahwa hasil pelayanan pengobatan karyawan
dan keluarganya sebagai berikut:
a. Hari rabu tanggal 16 Agustus 2017 sebanyak 22 orang
b. Hari rabu tanggal 23 Agustus 2017 sebanyak 11 0rang
Jumlah 33 0rang
Yanga bertanda tangan dibawah ini Dokter/ Bidan Puskesmas Cijaku dengan ini
menerangkan :
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395
Nama : ny Maesaroh
Umur : 31 Tahun
Alamat : kp. Sukasari, RT/RW 10/03 ds. Cijaku
Pekerjaan :
Nama tersebut diatas benar-benar sedang hamil dengan usia kehamilan sebagai
berikut :
1. G3. P2. A0. 28 minggu
2. HpHT : 24-4-2015
3. TP : 31/1-2016
4. TD. 100/60. BB 61 Kg
Demikian Surat Keterangan Hamil ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
(...............................)
NIP............................