3

SURAT PERNYATAAN PEMILIK FASILITAS ATM

PERUMDA BPR BANK KOTA BOGOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ratna Dewi Siagian

Nomor Identitas : 1201055912930003
Tempat Tanggal Lahir : Padang Sidempuan, 19 Desember 1993
Alamat : JL. Pemuda Margasari Rt 3 RW 05, Kel. Margajaya
Kec. Bogor Barat
Nama Ibu Kandung : Idawati Batubara
Nomor Rekening Tabungan : 201-001-000047497

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menjaga kerahasiaan nomor PIN Dinamis dan
nomor PIN Statis yang saya miliki kepada pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari
nomor PIN Dinamis dan nomor PIN Statis yang saya miliki diberitahukan kepada pihak lain,
maka hal tersebut di luar tanggung jawab Perumda BPR Bank Kota Bogor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Bogor, 27 Mei 2023

Materai
Rp. my
10.000,-

( Ratna Dewi Siagian)