KERANGKA ACUAN KERJA

(KAK)

PEKERJAAN :

KONSTRUKSI FISIK PEMBANGUNAN GEDUNG PARKIR DAN BANGSAL PERAWATAN

RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

TAHUN ANGGARAN 2021

0
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

1. Latar Belakang : Setiap bangunan gedung negara harus diwujudkan dengan

sebaik-baiknya sehingga mampu memenuhi secara optimal
fungsi bangunannya, andal dan dapat sebagai teladan bagi
lingkungannya, serta berkontribusi positif bagi
perkembangan arsitektur di Indonesia.
Setiap bangunan gedung Negara harus direncanakan,
dirancang dengan sebaik-baiknya, sehingga dapat
memenuhi kriteria teknis bangunan yang layak dari segi
mutu, biaya, dan kriteria administrasi bagi bangunan gedung
Negara.
Pemberi jasa konstruksi untuk bangunan gedung Negara
perlu diarahkan secara baik dan menyeluruh, sehingga
mampu menghasilkan karya pembangunan yang memadai
dan layak diterima menurut kaidah, norma serta tata laku
professional.
Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk pekerjaan pembangunan
tersebut perlu disiapkan secara matang sehingga memang
mampu mendorong perwujudan karya yang sesuai dengan
kepentingan kegiatan.
Pelaksanaan proses pembangunan pekerjaan harus
memenuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku, baik di
Pusat maupun Daerah, antara lain:
1. Undang – Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa
Konstruksi.
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 14 Tahun 2020 tentang Standar dan
Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia.
4. Peraturan Meteri Pekerjaan Umum RI No.
05/PRT/m/2014 tentang Pedoman SMK3 Konstruksi
Bidang Pekerjaan Umum.

1
 5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor : 22/PRT/M/2018 tahun 2018 tentang
Pedoman Teknis Pembangunan Bangunan Gedung
Negara.
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor :
19/PRT/M/2014 tahun 2014 tentang tentang
Perubahan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
08/PRT/M/2011 tentang Pembagian Subklasifikasi dan
Subkualifikasi Usaha Jasa Konstruksi.
7. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2021 Perubahan atas
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
8. Peraturan Pemerintah RI Nomor 5 Tahun 2021
PENYELENGGARAAN PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS
RISIKO.
9. Surat Edaran Kepala LKPP Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018 tentang PBJ Pemerintah.
10. Surat Edaran Nomor 02/SE/M/2021 yang mengatur
berlakunya SERTIFIKASI BADAN USAHA DAN
SERTIFIKASI KOMPETENSI KERJA JASA KONSTRUKSI.
11. PP Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002
tentang Bangunan Gedung.
2. Identifikasi Masalah : Guna meningkatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat di wilayah Yogyakarta dan sekitarnya, serta
mengingat keterbatasan fasilitas kesehatan yang ada di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, maka Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam kaitannya RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta memandang perlu adanya Pembangunan
Gedung Parkir dan Bangsal Perawatan di lingkungan RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta.

2
3. Maksud dan Tujuan : Maksud :
a. Terwujudnya PEMBANGUNAN GEDUNG PARKIR DAN
BANGSAL PERAWATAN RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan
secara efisien.
b. Meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat
Yogyakarta.
Tujuan :
Terlaksananya kegiatan PEMBANGUNAN GEDUNG
PARKIR DAN BANGSAL PERAWATAN RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA sesuai dengan Spesifikasi yang telah
ditetapkan.

4. Target/Sasaran : 1) Terwujudnya pekerjaan fisik dan rekayasa teknik di

bidang gedung untuk menjamin pekerjaan-pekerjaan
tersebut dapat dilaksanakan sesuai dengan desain,
Spesifikasi teknik dan tata cara pengendalian mutu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2) Mendapatkan penyedia yang sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 14 Tahun 2020 tentang Standar dan
Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia.

5. Persyaratan Kualifikasi : 1) Memiliki surat izin usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

kegiatan usaha Jasa Pelaksana Konstruksi .

2) Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan

kualifikasi Menengah, untuk Bidang dan Sub Bidang
sebagai berikut:

3
 a. Klasifikasi Bangunan Gedung Sub Klasifikasi Jasa
Pelaksana Konstruksi Bangunan Kesehatan kode
BG008, Kualifikasi Besar Non BUMN;

b. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan1:

No. Jenis Pekerjaan yang disubkontrakkan
1. Ready Mix
2. Pondasi Bore Pile
3. ACP (Allumunium Composite Panel)
4. Kusen Alumunium pintu & Jendela
5. Elevator / Lift
6. HVAC
7. Gas Medis
8. ICT
9. Nurse Call
10. Tata Suara
11. RO
12. Panel Maker
13. Plumbing

3) Memiliki Sertifikat yang masih berlaku :

a. Sertifikat Manajemen Mutu (ISO 9001:2015) yang
masih berlaku dan telah diaudit tahun terakhir;
b. Serifikat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (ISO
45001-2018) yang masih berlaku dan telah diaudit
tahun terakhir atau memiliki Sertifikat SMK3 dari
KEMENAKERTRANS yang masih berlaku dan telah
diaudit tahun terakhir;
c. Sertifikat Manajemen Lingkungan (ISO 14001:2015)
yang masih berlaku dan telah diaudit tahun terakhir.
4) Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas /

1
Ketentuan bagian pekerjaan yang dapat disubkontrakkan adalah bukan merupakan pekerjaan utama, kecuali
pekerjaan spesialis

4
 peralatan / perlengkapan, melaksanakan pekerjaan ini
sesuai dengan yang dipersyaratkan, yang dibuktikan
dengan surat kepemilikan/sewa.
5) Melampirkan metode pelaksanan pekerjaan.
6) Melampirkan perhitungan TKDN pekerjaan konstruksi.
7) Melampirkan proposal RK3 (Rencana Keselamatan
dan Kesehatan Kerja).
8) Menyampaikan laporan keuangan yang telah diaudit
KAP yang diregistrasi di Kemenkeu.

6. Nama Organisasi : RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Pengadaan Jl. Kesehatan, Sekip-Yogyakarta
Barang/Jasa

7. Sumber Dana dan : Sumber Dana DIPA BLU 2021 – PNBP MA

Perkiraan Biaya 024.04.415582.04.02.DG.6388.CAB.001.0181.A.537113 Sub
Alokasi Investasi dan Renovasi Gedung.
a. PAGU sebesar Rp 57.873.100.000,- (lima puluh tujuh
miliar delapan ratus tujuh puluh tiga juta seratus ribu
rupiah) termasuk PPN.
b. Nilai HPS (harga perkiraan sendiri) sebesar Rp.
57.718.463.000,- (lima puluh tujuh miliar tujuh ratus
delapan belas juta empat ratus enam puluh tiga ribu
rupiah) termasuk PPN.

8. Ruang Lingkup : Pekerjaan Pembangunan Gedung Parkir dan Bangsal

Perawatan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sesuai dengan
Dokumen Perencanaan

9. Jangka Waktu : Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 210 (dua ratus

Pelaksanaan sepuluh) hari kalender

10. Tenaga : Daftar Personil yang dibutuhkan sebagai berikut :

5
 Keahlian Kode Pengalam
Pendidikan
No Tenaga Klasifikasi (SKA) SKA an Jml
Minimal
(Minimal)
1 Manager S1 Arsitektur / Arsitek / Ahli 101/ 10 Tahun 1 Org
Pelaksanaan/ Sipil Ahli Teknik Bangunan Madya 201/
Proyek Gedung / 602
Ahli Manajemen Proyek

2 Manager Teknik S1 Arsitektur Arsitek Ahli 101 3 Tahun 1 Org

Arsitektur Madya
3 ManagerTeknik S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Bangunan Ahli 201 3 Tahun 1 Org
Bangunan Gedung Gedung Madya

4 Manager Teknik S1 Teknik Ahli Teknik Tenaga Listrik Ahli 401 3 Tahun 1 Org
Elektrikal Elektro Madya
5 Manager Teknik S1 Teknik Ahli Teknik Mekanikal Ahli 301 3 Tahun 1 Org
Mekanikal Mesin Madya
6 Ahli K3 Konstruksi S1 Semua Ahli K3 Konstruksi Ahli 601 3 Tahun 1 Org
Jurusan Madya
7 Manager S1 Teknik Sipil Ahli Sistem Manajemen Ahli 3 Tahun 1 Org
Manajemen Mutu Mutu Madya 604
8 Manager S1 Akuntansi/ Sertifikat Profesi 3 Tahun 1 Org
Keuangan S1 Pendidikan (Akuntan)
Akuntansi

11. Jadwal : Penyedia Jasa Kontruksi harus membuat penjadwalan

Pelaksanaan pelaksanaan proyek dengan ketentuan :
Pekerjaan dengan 1. Penyedia harus membuat penjadwalan pelaksanaan
Metode Network proyek menggunakan program Primavera atau Microsoft
Planing Project.
2. Peserta wajib terdahulu mengupload dalam bentuk PDF
jadwal pelaksanaan tersebut kemudian dimasukan pada
dokumen penawaran.
3. Untuk file soft copy (jadwal pelaksanaan) progran
Primavera atau Microsoft Project dibuktikan dan
diklarifikasi pada saat pembuktian kualifikasi.
4. Hasil klarifikasi dan pembuktian terhadap keabsahan file
soft copy program tersebut dapat menggugurkan.

6
12. Keluaran yang : Keluaran/Produk yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan
Dihasilkan pekerjaan konstruksi adalah terbangunnya Gedung Parkir dan
Bangsal Perawatan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sesuai dengan
Dokumen Perencanaan.

13. Spesifikasi Teknis : a. Memiliki dukungan dari distributor/vendor bagian pekerjaan

yang di sub kontrakkan .
b. Melampirkan daftar spesifikasi material dilengkapi dengan
brosur.
14. Daftar Peralatan : Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan
pekerjaan :

Type / Status
No JenisPeralatan Jumlah Kepemilikan
Kapasitas
1 Scaffolding Min. 2000 Set Milik/Sewa
2 Concrete Pump Min. 100 m 1 Unit Milik/Sewa
3 Tower Crane Min. 10 ton 1 Unit Milik/Sewa
4 Alat Bore ( Rig Bore Pile ) Min. 45 ton 1 Unit Milik/Sewa

5 Excavator 1 Unit Milik/Sewa

6 Truck Min. 4m3 5 Unit Milik/Sewa
7 Bar Bender Max. 50 mm 1 Unit Milik/Sewa
8 Bar Cutter Max. 50 mm 1 Unit Milik/Sewa
9 Mesin Las Min. 250 A 2 Unit Milik/Sewa
10 Genset Min. 100 KVA 2 Unit Milik/Sewa
11 Beton Molen Min. 0,73 m3 2 Unit Milik/Sewa
12 Theodolite Min. 100 m 2 Unit Milik/Sewa
13 Waterpass Min. 100 m 2 Unit Milik/Sewa
14 Pompa Air Min. 3” 2 Unit Milik/Sewa
15 Vibrator 2 Unit Milik/Sewa

7
 15. Uji Mutu : Uji teknis/fungsi/kelayakan/laboratorium diperlukan untuk:
a. Sistem Jaringan Listrik
b. Uji Mutu Baja Tulangan
c. Uji Mutu Beton

16. Laporan Laporan yang harus dibuat oleh penyedia jasa meliputi
Kemajuan a. Laporan Harian
Pekerjaan b. Laporan Mingguan

c. Laporan Bulanan

d. Buku Manual Pemeliharaan Gedung

e. Shop Drawing dan As Built Drawing

f. Foto Dokumentasi

Isi laporan menyangkut tentang kemajuan pekerjaan yang telah

dilaksanakan, penggunaan bahan/material serta peralatan yang
digunakan termasuk kendala dan pemecahan masalah yang
dilakukan. Seluruh dokumen dibuat dalam 5 (Lima) Rangkap yang
terdiri dari 1 (Satu) Asli dan 4 (Empat) Copy.

17. Identifikasi Bahaya

Jenis/Tipe Identifikasi Jenis
No.
Pekerjaan Bahaya & Risiko K3
1. Mobilisasi  Terkena Manuver Alat Berat
 Kecelakaan Lalu-Lintas

2. Pekerjaan Persiapan  Terkena Manuver Alat Berat

 Tertimpa Bahan Material

3. Pematangan Lahan  Terkena Manuver Alat Berat

 Terperosok Galian
 Tertimpa Material Timbunan

4. Pekerjaan Pondasi  Tertimpa Alat Bor

 Terperosok Galian Pondasi
 Tertimpa Besi Tulangan

5. Pekerjaan Beton Struktur  Terjatuh dari ketinggian

 Tertimpa alat atau material yang terjatuh
 Tertimpa perancah
 Iritasi pada kulit, mata atau saluran
pernafasan

8
 Jenis/Tipe Identifikasi Jenis
No.
Pekerjaan Bahaya & Risiko K3
6. Pekerjaan Atap  Terjatuh dari ketinggian
 Tertimpa alat atau material yang terjatuh

7. Pekerjaan Pasangan Dinding Bata  Tertimpa Bata

 Iritasi pada kulit, mata atau saluran
pernafasan

8. Plesteran dan Acian  Iritasi pada kulit, mata atau saluran

pernafasan

9. Pengecatan  Menghirup uap cat

10. Pekerjaan Elektrikal  Tersengat aliran listrik

 Terluka akibat kabel atau alat bantu

11. Pekerjaan Mekanikal & Plambing  Tergores/Luka akibat tertimpa bahan atau
alat sanitair

9
 CONTOH

18. Bentuk RK3K

Dibuat oleh penyedia jasa pada saat pelaksanaan kontrak, dibahas dan ditetapkan oleh PPK
pada saat rapat persiapan pelaksanaan.

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

.................
KONTRAK (RK3K)

[Logo & Nama

[digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan]
Perusahaan]

DAFTAR ISI

A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala
C.2. Prioritas, Pengendalian Risiko K3, Penanggung Jawab
C.3. Pemenuhan
C.4. Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C.5. Sasaran dan Program K3
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3

A. KEBIJAKANK3
[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan
skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten
dan harus ditandatangani oleh manajer proyek/kepala proyek]

A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan

konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. kepala proyek/project manager harus mengesahkan Kebijakan K3
A.3. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

10
B. ORGANISASI K3
CONTOH
Contoh:

Penanggung Jawab K3

Emergency/ P3K Kebakaran

Kedaruratan

C. PERENCANAAN K3
Penyedia jasa wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab untuk diserahkan, dibahas, dan
disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak/Pre Construction
Meeting (PCM) sesuai lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan.
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3,
dan Penanggung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, dan Penanggung Jawab sesuai dengan format pada Tabel1.

11
 CONTOH
TABEL1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Perusahaan :..................

Kegiatan :..................
Lokasi :..................
Tanggal dibuat :.................. halaman:…../…..

PENILAIAN RISIKO
PENANGGUNG
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI KERAPAN KEPARAHAN TINGKAT SKALA PRIORITAS PENGENDALIAN JAWAB
BAHAYA RISIKO RISIKO K3 (Nama Petugas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Pekerjaan galian pada Tertimbun 3 3 9 1 1.1. Penggunaan turap
Basement bangunan (Tinggi) 1.2. Menggunakan metode Pengawas
gedung dengan kondisi quality engineer lapangan/
tanah labil pemancangan
1.3. Menyusun instruksi
kerja pekerjaan galian
1.4. Menggunakan rambu
peringatan dan
barikade
1.5. Melakukan pelatihan
kepada pekerja
1.6. Pengunaan APD yang
sesuai

Dst.

12
 CONTOH

Ketentuan Pengisian Tabel 1:

Kolom(1) : Nomor urut uraian pekerjaan.

Kolom(2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang
tertuang di dalam dokumen pelelangan.

Kolom(3) : Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari seluruh item
pekerjaan yang mempunyai risiko K3.

Kolom(4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya

kecelakaan.
Kolom(5) : Diisi dengan nilai (angka) keparahan.
Kolom(6) : Perhitungan tingkat risiko K3 adalah nilai kekerapan x keparahan.

Kolom(7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item pekerjaan

yang mempunyai tingkat risiko K3 tinggi, sedang dan kecil, dengan
penjelasan: prioritas 1 (risiko tinggi), prioritas 2 (risiko sedang),
dan prioritas 3 (risiko kecil). Apabila tingkat risiko dinyatakan
tinggi, maka itempekerjaan tersebut menjadi prioritas utama
(peringkat1) dalam upaya pengendalian.

13
Kolom (8) : Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalian risiko
menggunakan hirarki pengendalian risiko (Eliminasi, Substitusi,
Rekayasa, Administrasi, APD), diisi oleh Penyedia Jasa pada saat
penawaran (belum memperhitungkan penilaian risiko dan skala
prioritas).
Keterangan:
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau mengganti
material/bahan sehingga bahaya dapat dihilangkan atau
dieliminasi.
Contoh: seorang pekerja harus menghindari bekerja di
ketinggian namun pekerjaan tetap dilakukan dengan
menggunakan alat bantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih aman
dan/atau material yang tingkat bahayanya lebih rendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat angkat
mekanik kecil untuk bekerja di ketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi teknologi atau
peralatan guna menghindari terjadinya kecelakaan.
Contoh: menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan
lainnya untuk menghindari terjatuh pada saat bekerja di
ketinggian.
4. Administrasi adalah pengendalian melalui pelaksanaan
prosedur untuk bekerja secara aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk
mengurangi terpaparnya/tereksposnya pekerja terhadap
sumber bahaya, larangan menggunakan telepon seluler di
tempat tertentu, pemasangan rambu-
rambu keselamatan.
5. APD adalah alat pelindung diri yang memenuhi standard dan
harus dipakai oleh pekerja pada semua pekerjaan sesuai
dengan jenis pekerjaannya.
Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada
pekerjaan pengelasan.

14
Kolom(9) Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendali risiko K3.
:

C.2. Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain
sebagai berikut :
1. UU No.18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;
3. .............[diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 lainnya yang
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]
C.3. Sasaran dan Program K3
C.3.1. Sasaran
1. SasaranUmum:
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada
pekerjaan konstruksi.
2. SasaranKhusus:
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko
yang disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh sebagaimana
Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.
C.3.2. ProgramK3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator pencapaian,
monitoring, dan penanggung jawab, contoh sebagaimana Tabel2. Penyusunan
Sasaran dan Program K3.

15
 CONTOH

TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

NamaPerusahaan :..................
Kegiatan :..................
Lokasi :..................
Tanggal dibuat :..................

SASARAN KHUSUS PROGRAM

PENGENDALIAN BIAYA
NO URAIAN PEKERJAAN RISIKO URAIAN TOLOKUKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR MONITORING PENANGGUNG (Rp)
PENCAPAIAN JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pekerjaangalian 1.1.Penggunaan Seluruh Penggunaan - Bahan Sebelum Turap Checklist Pengawas
padabasement turap pekerjaan turap (Turap, bekerja terpasang /petuga
bangunangedung galian memenuhi peralatan haru sesuai s terkait
dengankondisi dipastikan spesifikasi……( kerja,dll yang s sudah gambar
tanah labil memenuhi ditetapkan terkait) lengkap danspesifikas
prinsip quality - SDMsesua i
keselamata enginering) i dengan
n kebutuhan
1.2.Menggunakan Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality
metode metode metodeyang (manual pelaksanaan melaksanaka Enginering
pemancanga telahditetapkan instruction/pe n sesuai
n tunjukkerja metode
1.3.Menyusun Tersedianya Sesuai Dokumen Sesuai Tertib Checklist Quality
instruksi kerja instruksi dengan petunjukkerj jadwal melaksanaka Enginering
pekerjaangalia kerja instruksi a pelaksanaa n
n kerja n petunjukkerj
a

16
 SASARAN KHUSUS PROGRAM

NO URAIAN PENGENDALIAN SUMBER JANGKA INDIKATOR MONITORING PENANGGUNG BIAYA

URAIAN TOLOK UKUR
PEKERJAAN RISIKO DAYA WAKTU PENCAPAIAN JAWAB (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.4. Menggunakan Seluruhlokasi Rambudan - Rambudan Sebelum 100% sesuai Checklist PetugasK3
Rambu galiandiberika barikade barikade bekerja harus standar
peringatan dan n rambudan standar(Dicari - SDMsesuai sudahlengkap
barikade barikade contordari dengan
standar jasa marga, kebutuhan
NFPA)
100%lulus Evaluasi hasil PetugasK3, unit
Seluruhpekerj Sebelum danpaham
Instruktur, penyuluhan/p pelatihan/HR D
1.5. Melakukan bekerja harus
a terkaittelah Lulustesdan program, sudahterlatih elatihan
pelatihankepada
mengikuti paham materi/modul
pekerja
pelatihandan mengenai ,tes
penyuluhan sistem pemahaman, Inspektor
keselamata danpeserta. K3/petugas
n galian 100%sesuai
Sebelum Disediakan pengawas
standar petugas yang
1.6Pengunaan Seluruhpekerj Masker, bekerja harus pelaksanaan
a sudahlengkap melakukan pekerjaan
APDyangsesuai - SNI helm, sepatu
menggunakan pengawasan
masker&sepa keselamatan,
APDstandar selama
tu(Dicari) pelindung
pekerjaan
- Jumla kepala
galian
h
berlangsung
pekerja

17
 CONTOH

Ketentuan Pengisian Tabel 2.:

Kolom(1) : Nomor urut kegiatan.

Kolom(2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang
tertuang di dalam dokumen pelelangan.
Kolom(3) : Diisi pengendalian risiko merujuk pada Tabel 1. kolom (8).

Kolom(4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap
pengendalian risiko pada kolom (3).
Kolom(5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif ataupun
kuantitatif terhadap pencapaian sasaran pada kolom (4)

Kolom(6) : Diisi sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan program

kerja atas sasaran yang hendak dicapai dari kolom(5)

Kolom(7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan program

kerja atas sasaran khusus yang hendak dicapai.
Kolom(8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan
pelaksanaan program.
Kolom(9) : Diisi bentuk-bentuk monitoring yang dilaksanakan dalam rangka
memastikan bahwa pencapaian sasaran dipenuhi sepanjang waktu
pelaksanaan
Kolom(10) : Penanggung jawab pelaksana program
Kolom(11) : Diisi biaya kebutuhan pelaksanaan program

D. Pengendalian Operasional
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus
mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya:
1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam Struktur
Organisasi K3 beserta Uraian Tugas.
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2.;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada
contoh Tabel1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, dan Penanggung Jawab.

E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3

Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang
dilaksanakan pada bagian D. (Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya
pengendalian pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel 2. (sasaran
dan program K3).
F. Tinjauan Ulang K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. diklasifikasikan dengan
kategori sesuai dan tidak sesuai tolak ukur sebagaimana ditetapkan pada table 2.
Sasaran dan Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan
peninjauan ulang untuk diambil tindakan perbaikan.

19