HBL Final

SURAT KEPUTUSAN
NO:2/SK/YD/D/IX/2021
PERATURAN INTERNAL
(HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT YASYFIN DARUSSALAM GONTOR
BAGIAN PERTAMA : UMUM
BAB I
MUKADDIMAH
Alhamdulillah bersyukur kepada Allah yang telah melimpahkan rahmat dan
taufiqNya kepada kita, sehingga peraturan internal (hospital Bylaws) atau Statuta
Rumah Sakit Yasyfin Darussalam (RS.Yasyfin Darussalam) Gontor dapat terwujud.
Penyusunan peraturan internal (hospital Bylaws) ini dilandasi atas adanya
kesadaran bahwa kesehatan merupakan hak dari individu setiap manusia sebagai
anugerah dan karunia Allah Subhanahu wata’ala sehingga rumah sakit berupaya
meberikan layanan kesehatan yang optimal di bidang kesehatan bagi siapa saja dari
setiap ummat yang memberikan kepercayaan layanan kesehatannya kepada Rumah
Sakit Yasyfin Darussalam Gontor. Untuk dapat memberikan layanan kesehatan yang
optimal dengan mutu layanan terbaik, diperlukan ketentuan dan peraturan yang dapat
dijadikan acuan dan pedoman setiap pihak yang terkait dengan rumah sakit dalam
menjalankan tugas dan fungsinya.
Peraturan internal (Hosptal Bylaws) ini merupakan hasil kesepakatan antara
pihak Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern Gontor (YPPWPM)
yang bertindak sebagai pemilik tanah, Pimpinan Pondok Modern Gontor sebagai
mandataris Badan Wakaf, dan dengan pihak pengelola yang dalam hal ini adalah
Direksi Rumah Sakit, pejabat struktural dan seluruh staf medis Rumah Sakit Yasyfin
Darussalam Gontor.
Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan dan kebijakan yang diberlakukan di
internal RS.Yasyfin Darussalam Gontor harus tunduk dan mengacu kepada peraturan
internal (Hospital Bylaws) sebagai landasan hukum dan merupakan peraturan tertinggi
di RS. Yasyfin Darussalam Gontor, serta harus ditaati oleh seluruh pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan, pengelolaan dan pelaksanaan segala bentuk kegiatan dan
layanan di Rumah Sakit.
Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 1

Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan internal (Hospital Bylaws) ini diatur
secara lebih teknis sebagai bentuk kebijakan teknis operasional dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan masih berlaku.
BAB II
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Batasan
Dalam peraturan internal ini yang dimaksud dengan :

1. Peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar yang
mengatur tata penyelenggaraan rumah sakit yang meliputi peraturan internal
korporasi dan peraturan internal staf medis;
2. Peraturan internal korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan dasar yang
mengatur tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik
melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola dan komite medis di rumah
sakit;
3. Peraturan internal staf medis (Medical Staff Bylaws) adalah aturan dasar yang
mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme di
rumah sakit;
4. Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern (YPPWPM)
Gontor Ponorogo adalah organisasi sosial keagamaan yang berstatus Badan
Hukum sebagai pemilik RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ;
5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Yasfin Darussalam Gontor (RSYDG) Ponorogo
yang dimiliki Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern
(YPPWPM) Gontor Ponorogo dan berkedudukan di Jl. Dukuh Gontor II, RT. 02, RW.
02, Desa Gontor, Kec. Mlarak Ponorogo yang yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna ( promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitative);
6. Perseroan Terbatas (PT) Yasfin Darussalam Gontor adalah perusahaan /
perseroan yang bergerak dalam aktivitas rumah sakit swasta sebagai perwakilan
dari Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern (YPPWPM)
Gontor yang mengawasi manajermen Rumah Sakit Yasfin Darussalam Gontor
(RSYDG) Ponorogo;
7. Dewan Pengawas RS Yasfin Darussalam Gontor adalah unit non struktural di
Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Ponorogo yang melakukan pembinaan dan
pengawasan rumah sakit secara internal yang bersifat nonteknis di Rumah Sakit
Yasyfin Darussalam Ponorogo;

8. Direktur adalah pengelola tertinggi Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Ponorogo
yang diangkat diberhentikan oleh Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf
Pondok Modern (YPPWPM) Gontor ;
9. Karyawan adalah semua orang yang mempunyai hubungan kerjadengasn Rumah
Sakit Yasyfin Darussalam Ponorogo untuk waktu yang tidak tertentu dan waktu
tertentu dan mendapatkan gaji;
10. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesioalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis di Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Ponorogo yang
ditunjuk dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit;
11. Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis yang bekerja dan melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Yasyfin
Darussalam Ponorogo sesuai peraturan yang berlaku ;
12. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah
sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis
(clinical appointment);
13. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan di rumah sakit
tersebut berdasarkan kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya;
14. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege);
15. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut;
16. Audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis;
17. Dokter organik adalah staf medis yang bekerja di Rumah Sakit Yasyfin
Darussalam Ponorogo secara purna waktu (full time), dengan jam kerja sesuai jam
dinas yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit;
18. Dokter Mitra / dokter tamu adalah staf medis yang memberikan pelayanan medis
rawat inap dan atau rawat jalan pada waktu tertentu (paruh waktu /part time) yang
disepakati bersama antara yang bersangkutan dengan Direktur Rumah Sakit Yasyfin
Darussalam Ponorogo;
19. Mitra bestari (peer goup) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis;

BAB III
IDENTITAS DAN TANDA PENGENAL
Pasal 2
Identitas
1. Nama : Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor Ponorogo ;

2. Alamat : Jl. Dukuh Gontor II, RT.02, RW.02, Desa Gontor,
Kec. Mlarak, Kab. Ponorogo;
3. Tipe : RS Umum kelas D ;
4. Pembiayaan : Swasta Swadana;
5. Pemilik : Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf
Pondok Modern (YPPWPM) Gontor Ponorogo
6. Dasar Pendirian : Akte Notaris No : 106
7. Tanggal Berdirinya : 28 Februari 2019
Pasal 3
Lambang / Logo
1. Lambang atau logo di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo mempunyai

lambang/logo sebagai berikut :
MAKNA LOGO
a. Bulan sabit merah merupakan lambang kesehatan
b. Tulisan Arab " ‫ " يشفين‬melambangkan inisial Rumah Sakit Yasyfin Darussalam
Gontor
c. Tulisan “ RS. YASYFIN “ Melambangkan nama rumah sakit
d. Warna Hijau melambangkan kesuburan dan kedamaian
e. Warna Merah melambangkan keberanian di masa-masa sulit
f. Warna Hitam melambangkan eksistensi Rumah Sakit

Pasal 4
Stempel
1. Di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ditentukan satu bentuk stempel induk

dengan spesifikasi
2. Ukuran stempel induk ditetapkan dengan diameter 3 (tiga) sentimeter yang

penempatannya di Bidang Administrasi dan Umum dan Bidang Keuangan ;
3. Stempel induk digunakan untuk legalisasi surat yang ditanda tangani oleh Direktur
Rumah Sakit dan pejabat struktural lainnya ditempatkan di Bidang Administrasi dan
Umum, sedangkan untuk legalisasi administrasi keuangan ditempatkan di Bidang
Keuangan;
4. Bentuk stempel unit pelayanan akan diatur lebih lanjut dalam surat keputusan
Direktur rumah sakit;
5. Penggunaan stempel rumah sakit diatur lebih lanjut oleh Direktur rumah sakit.
Pasal 5
Hal lain sebagai tanda pengenal rumah sakit dapat ditambahkan dalam tata aturan dan
ketetapan operasional rumah sakit, dengan tetap memperhatikan nuansa atau ciri khas
RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo .
BAB IV
MAKSUD, TUJUAN DAN PENYEBARLUASAN PERATURAN INTERNAL
Pasal 6
Maksud
Peraturan internal ini bermaksud mengatur tata hubungan antara:

1. Unsur pemilik, perwakilan pemilik, Dewan Pengawas dan unsur pengelola
( Direktur ) rumah sakit (Corporate Bylaws);
2. Unsur Staf Medis sebagai tenaga fungsional rumah sakit (Medical Staff Bylaws); dan
3. Unsur tenaga rumah sakit lainnya sebagai karyawan pelaksana kegiatan dan
layanan rumah sakit.

Pasal 7
Tujuan
1. Menjadi pedoman dasar dan pernyataan tertulis tentang tugas, kewenangan,
hubungan struktur/fungsional, dan tanggung jawab bagi pemilik, perwakilan pemilik,
Dewan Pengawas dan unsur pengelola ( direktur ) rumah sakit;
2. Sebagai norma dasar perlindungan hukum bagi pemilik, perwakilan pemilik, Dewan
Pengawas dan unsur pengelola ( direktur ) rumah sakit dan staf medis fungsional
dalam menjalankan tugasnya sesuai dengan ketentuan hukum dan kode etik profesi
serta berupaya untuk senantiasa meningkatkan mutu layanan kesehatan kepada
pasien, pelanggan dan atau pengguna jasa rumah sakit;
3. Memberi kepastian dan perlindungan hukum dan penghormatan terhadap hak-hak
pasien, pelanggan dan atau pengguna jasa rumah sakit untuk mendapat layanan
kesehatan dan layanan rumah sakit lainnya yang profesional;
4. Sebagai perangkat hukum internal yang sampai batas-batas tertentu mengakui
kemandirian profesi medis untuk mengatur, menilai dan mendisiplinkan anggotanya;
5. Sebagai perangkat hukum internal untuk mencegah dan atau menyelesaikan
sengketa antar para profesional atau staf profesi yang bekerja di rumah sakit; dan
6. Memberikan landasan hukum yang pasti bagi staf medis fungsional untuk
mengambil keputusan klinis dan menjalankan tindakan medis pada pasien sesuai
dengan wewenang dan tanggungjawabnya.
Pasal 8
Penyebarluasan
Pengelola rumah sakit dalam hal ini Direktur Rumah Sakit beserta pejabat struktural
wajib mengupayakan agar setiap aturan yang ditetapkan harus diketahui, dipahami dan
dilaksanakan oleh semua pelaksana rumah sakit atau pihak lain yang berkepentingan.
BAB V
LANDASAN HUKUM
PENYUSUNAN PERATURAN INTERNAL
Pasal 9
Landasan Hukum yang dipakai sebagai acuan penyusunan Peraturan Internal (Hospital
Bylaws) pemilik, perwakilan pemilik, Dewan Pengawas dan unsur pengelola (direktur)
rumah sakit RS Yasfin Darussalam Gontor ini adalah:
1. Anggaran Dasar Pondok Modern Darussalam Gontor No. 20 Tahun 1987
2. Anggaran Rumah Tangga Pondok Modern Darussalam Gontor No. 20 Tahun 1987
3. Surat Keputusan Pimpinan Pondok No. 70/PMDG/IV-d/2019

4. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
6. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772 Tahun 2002 Tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws);
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 Tahun 2002 Tentang Peyelenggaraan Komite medis di
Rumah Sakit;
10. Peraturan Presiden No. 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 03 tahun 2020 tentang
Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit;
12. Peraturan Pemerintah No. 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan
BAB VI
LANDASAN DAN SUMBER SERTA TUJUAN RUMAH SAKIT
Pasal 10
Landasan dan Sumber
Landasan dan sumber penyelenggaraan Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor

mengacu pada nilai wahyu transcendent yaitu Al-Quran dan Al-Hadits, nilai Jiwa dan
filsafat hidup Pondok Modern Gontor
Pasal 11
Falsafah dan Tujuan
1. Falsafah RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo merupakan sarana untuk beramal

dan beribadat serta untuk pengabdian terhadap Ummat lillah;
2. Tujuan Umum RS Yasfin Gontor Darussalam Ponorogo merealisasikan rumah sakit
yang profesional religius, terpercaya dan menjadikan Kesehatan sebagai Mahkota
Kehidupan;
3. Tujuan khusus RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo adalah :
a. Meningkatkan loyalitas SDM (Sumber Daya Manusia) terhadap RS Yasfin
Darussalam Gontor dan Pondok Modern Gontor;
b. Meningkatkan profesionalisme SDM sesuai standar kompetensi;
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan tuntunan Islam;

d. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna (promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif);
e. Meningkatkan kualitas pelayanan sesuai standar;
f. Memenuhi kebutuhan pelanggan serta meningkatkan kepuasan dan loyalitas
pelanggan;
g. Meningkatkan pertumbuhan rumah sakit;
h. Memberikan pelayanan yang terjangkau oleh semua lapisan masyarakat;
i. Mewujudkan pengembangan fisik rumah sakit sesuai dengan harapan
masyarakat sehingga mampu bersaing di era globalisasi;
j. Membangun menajemen informasi dan komunikasi sesuai teknologi terkini
BAB VII
VISI, MISI, FALSAFAH DAN MOTTO RUMAH SAKIT
Pasal 12
1. Visi:
RS Yasyfin Darussalam Gontor sebagai lahan pengabdian menjadi pusat
keunggulan yang bermutu dan berarti”;
2. Misi:
a. Memberikan pelayanan kesehatan terbaik yang komunikatif, ikhlas, dan
berbudi tinggi;
b. Konsisten, disiplin dan tepat waktu dalam menjaga dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan;
c. Senantiasa meningkatkan pengetahuan keterampilan dan pengalaman
karyawan;
d. Aktif dan dinamis dalam mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi bidang
pelayanan dan penunjang;
e. Menjadikan sumber daya manusia (SDM) RS Yasyfin selalu kreatif dan
inovatif
3. Moto:
Tulus melayani, Ikhlas mengabdi.
BAB VIII
TUGAS DAN FUNGSI RUMAH SAKIT
Pasal 13
Tugas
Tugas rumah sakit sesuai dengan Undang-Undang Rumah Sakit adalah memberikan
pelayanan kesehatan peorangan secara paripurna.

Pasal 14
Fungsi
Untuk menjalankan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 13, rumah sakit
mempunyai fungsi:
1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit;
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan
yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis;
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya insani dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan;
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang
kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan; dan
5. Penyelenggaraan syiar Islam.
BAB IX
MANAJEMEN
Pasal 15
Susunan Organisasi
1. Susunan Organisasi RS Yasyfin Darussalam Gontor mengacu pada perundang-
undangan yang berlaku yaitu UU No. 44-tahun 2009 tentang RS dan Peraturan
Presiden No. 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS. :
a. Pejabat Struktural Rumah Sakit; yang terdiri dari:
2.4. Direktur;
2.5. Kepala Bidang;
2.6. Kepala Sub Bidang;
b. Pejabat Fungsional Terdiri dari;
a. Kepala Instalasi;
b. Satuan Pemeriksa Internal;
c. Ketua Komite/ Panitia/ Tim.
2. Struktur organisasi RS Yasyfin Darussalam Gontor harus dilengkapi dengan uraian
tugas dan uraian jabatan mulai dari tingkat Direktur sampai pelaksana;
3. Struktur organisasi RS Yasyfin Darussalam Gontor sebagaimana yang dimaksud
dalam ayat 1 dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dah harus
disetujui dan disahkan oleh PT Yasyfin Darussalam Gontor ;
Pasal 16
Bagan Struktur Organisasi RS Yasyfin Darussalam Gontor ditetapkan sebagaimana
tercantum pada Lampiran 1 (satu) Peraturan Internal (Hospital bylaws) ini.

Pasal 17
Pejabat Struktural
1. Direktur sebagai pengendali organisasi dan manajemen termasuk mengatur dan
mengendalikan seluruh sumber daya sesuai dengan kewenangan dan peraturan
yang berlaku bertanggungjawab kepada PT Yasyfin Darussalam Gontor ;
2. Kepala Bidang:
2.1. Bertanggungjawab kepada Direktur Rumah Sakit ;
2.2. Diangkat, ditetapkan dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit;
2.3. Bertugas melaksanakan administrasi dan manajemen yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu layanan di bidang atau bagian yang dipimpinnya, meliputi:
administrasi umum, layanan bina rohani, kepegawaian, layanan medis dan
keperawatan, akuntansi dan mobilisasi dana, penyusunan anggaran dan
perbendaharaan, penyusunan program dan rekam medis, hubungan
masyarakat dan sistem informasi rumah sakit.
3. Kepala Sub-Bidang :
3.1. Bertanggungjawab kepada Kepala Bidang;
3.2. Diangkat, ditetapkan dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit;
3.3. Bertugas untuk membantu kegiatan Kepala Bidang yang tugas dan
wewenangnya sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
Pasal 18
Pejabat Fungsional
1. Kepala Instalasi
a. Bertanggungjawab kepada Direktur melalui Kepala Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan ;
b. Diangkat, ditetapkan dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit,
c. Bertugas untuk membantu kegiatan Kepala Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan yang tugas dan wewenangnya sesuai dengan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
2. Koordinator/Kepala Ruangan
a. Bertanggungjawab kepada Kepala Sub-Bidang.
b. Diangkat, ditetapkan dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
c. Bertugas untuk membantu kegiatan Kepala Sub-Bidang yang tugas dan
wewenangnya sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
3. Satuan Pemeriksa Internal
Satuan Pemeriksa Internal (SPI) adalah satuan kerja atau pelaksana fungsional
yang bertanggungjawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit yang bertugas
untuk membantu Direktur dalam memeriksa dan melakukan audit pelaksanaan
program dan atau kegiatan rumah sakit lainnya untuk kepentingan intern RS Yasyfin
Darussalam Gontor Ponorogo;

4. Komite, Panitia, dan Tim
Komite, Panitia dan Tim Rumah Sakit adalah satuan kerja fungsional yang
bertanggungjawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit dan mempunyai tugas
pokok sebagai staf pembantu Direktur Rumah Sakit dalam memberikan pemikiran
dan pertimbangan untuk penyempurnaan dan pengembangan kualitas
penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan bidang tugas yang telah diatur dalam
peraturan rumah sakit yang berlaku.
Pasal 19
Rangkap Jabatan
Agar penyelenggaraan dan pengelolaan rumah sakit optimal dan berjalan lancar dan
tidak ada benturan kepentingan antara Pemilik, Perwakilan Pemilik, Direktur dan
pelaksana diatur ketentuan mengenai rangkap jabatan sebagai berikut:
1. Direktur Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi pengurus PT Yasyfin
Darussalam Gontor dan Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok
Modern (YPPWPM) Gontor Ponorogo;
2. Pelaksana rumah sakit / karyawan tidak boleh merangkap menjadi pengurus PT
Yasyfin Darussalam Gontor dan Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf
Pondok Modern (YPPWPM) Gontor Ponorogo;
BAB X
KEUANGAN DAN KEKAYAAN
Pasal 20
Sumber Dana
Sumber pembiayaan atas penyelenggaraan rumah sakit diperoleh dari operasional
rumah sakit, Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern (YPPWPM)
Gontor Ponorogo;
Pasal 21
Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan
1. Direktur RS setiap tahun anggaran wajib menyusun Program Kerja dan Rencana
Bisnis Anggaran (RBA);
2. Program Kerja dan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) sebagaimana dalam ayat (1)
disahkan oleh Dewan Pengawas dan diketahui oleh PT Yasyfin Darussalam Gontor;
3. Kekayaan RS yang berbentuk benda bergerak, tidak bergerak maupun kakayaan
lainnya merupakan kekayaan Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok
Modern (YPPWPM) Gontor Ponorogo yang harus dikelola secara terpadu dan
sinergis;

4. Pengelolaan, penggunaan, dan pemanfaatan kekayaan menjadi wewenang
pimpinan RS;
5. Pemindahan hak atas kekayaan berupa benda bergerak, benda tidak bergerak dan
hak kekayaan lainnya dilakukan oleh Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf
Pondok Modern (YPPWPM) Gontor Ponorogo;
6. Pelanggaran atas kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat-ayat di atas
dikenakan sanksi adminisitratif berupa teguran dan atau tertulis atau sanksi
pemberhentian.
Pasal 22
Pengawasan
1. Pengawasan keuangan dan kekayaan rumah sakit menjadi tugas dan
tanggungjawab PT Yasyfin Darussalam Gontor;
2. Pemeriksaan keuangan dan kekayaan RS Yasyfin Darussalam Gontor wajib
dilaksanakan setiap tahun anggaran;
Pasal 23
Sarana dan Prasarana
1. Pengelolaan sarana dan prasarana diatur sesuai dengan peraturan yang berlaku di
rumah sakit;
2. Penggunaan barang inventaris tidak bergerak sebagai agunan peminjaman dana,
harus mendapat persetujuan Pemilik;
3. Pengadaan barang inventaris dilaksanakan oleh suatu Tim yang ditunjuk dan
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit;
4. Penghapusan barang inventaris bergerak dilaksanakan oleh Tim yang ditetapkan
oleh Direktur, dimana dalam Tim tersebut ada unsur perwakilan dari Pemilik disertai
berita acara penghapusan;
5. Penghapusan barang inventaris tidak bergerak (bangunan) harus seijin Yayasan
Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern (YPPWPM) Gontor Ponorogo
selaku Pemilik dan disertai berita acara.
Pasal 24
Kerjasama dengan Pihak Luar
1. Kerjasama dengan pihak luar organisasi rumah sakit dan atau pihak ketiga
dilaksanakan dengan tujuan menjamin kelangsungan dan peningkatan mutu
pelaksanaan , pendidikan, pelatihan dan pembangunan bidang kesehatan;
2. Bentuk dan tata cara kerjasama diatur sesuai peraturan yang berlaku di rumah sakit.

BAGIAN KEDUA : PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(CORPORATE BYLAWS)
BAB XI
PENGORGANISASIAN
Pasal 25
Pemilik
Pemilik RS Yasfin Darussalam Gontor adalah Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan
Wakaf Pondok Modern (YPPWPM) Gontor Ponorogo yang berkedudukan di Jl. Dukuh
Gontor II, RT.02, RW.02, Desa Gontor, Kec. Mlarak, Kab. Ponorogo.
Pasal 26
Hak Pemilik
1. Menguasai dan memiliki semua asset RS Yasyfin Darussalam Gontor;
2. Memperoleh laporan pertanggungjawaban dari Direktur rumah sakit melalui PT
Yasfin Darussalam Gontor;
3. Menetapkan Hospital by Laws RS Yasyfin Darussalam Gontor Ponorogo.
Pasal 27
Wewenang dan Kewajiban Pemilik
1. Memberikan kewenangan penuh kepada PT Yasfin Darussalam Gontor untuk
menetapkan Visi, Misi dan Tujuan, Falsafah serta Motto dalam pengelolaan rumah
sakit yang didirikan;
2. Mengkoordinasikan pembinaan rumah sakit untuk tercapainya Visi dan Misi Pondok
Modern Gontor;
3. Menyelesaikan ketidakserasian penyelenggaraan yang terjadi di rumah sakit;
4. Mengusahakan dana untuk investasi dan pengembangan rumah sakit;
5. Mengangkat dan memberhentikan Komisaris dan Direksi PT Yasyfin Darussalam
Gontor:
Pasal 28
PT Yasfin Darussalam Gontor
Perseroan Terbatas (PT) Yasfin Darussalam Gontor adalah perusahaan / perseroan
yang bergerak dalam aktivitas rumah sakit swasta sebagai perwakilan dari Yayasan
Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern (YPPWPM) Gontor yang
mengawasi manajermen Rumah Sakit Yasfin Darussalam Gontor (RSYDG) Ponorogo
yang berkedudukan di Jl. Dukuh Gontor II, RT.02, RW.02, Desa Gontor, Kec. Mlarak,
Kab. Ponorogo.

Pasal 29
Hak PT Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo
1. PT Yasyfin Darussalam Gontor bertindak sebagai perwakilan dari Yayasan

Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern Darussalam Gontor Gontor
selaku pemilik;
2. Anggota PT Yasyfin Darussalam Gontor diambil dan dipilih dari Yayasan
Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern Darussalam Gontor selaku
pemilik Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor;
3. PT Yasyfin Darussalam Gontor diangkat untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan
dapat diangkat kembali untuk jangka waktu yang sama;
4. PT Yasyfin Darussalam Gontor berhak memeriksa pembukuan dan semua dokumen
dan arsip RS Yasyfin Darussalam Gontor yang berhubungan dengan segala hal.
Pasal 30
Wewenang / Kewajiban
PT Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo
1. PT Yasyfin Darussalam Gontor bertanggung jawab kepada pemilik RS Yasyfin
Darussalam Gontor yaitu Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok
Modern (YPPWPM) Gontor;
2. PT Yasyfin Darussalam Gontor bertugas mengawasi manajemen RS Yasyfin
Darussalam Gontor;
3. PT Yasyfin Darussalam Gontor melakukan evaluasi terhadap hasil kerja Dewan
Pengawas minimal 1 tahun sekali;
4. PT Yasyfin Darussalam Gontor wajib memberikan laporan tahunan pada akhir tahun
tutup buku kepada Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern
(YPPWPM) Gontor selaku pemilik RS Yasyfin Darussalam Gontor;
5. Memberikan kewenangan kepada Dewan Pengawas RS untuk menjabarkan Visi,
Misi, Tujuan, dan Kebijakan rumah sakit yang didirikan;
6. Memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview
secara berkala misi Rumah Sakit;
7. Menetapkan struktur organisasi RS Yasyfin Darussalam Gontor;
8. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber
daya manusia (SDM) Rumah Sakit;
9. Mengkoordinasikan dan menyelesaikan ketidakserasian pengelolaan yang terjadi di
rumah sakit; dan
10. Mengusahakan dana untuk investasi dan pengembangan.

Pasal 31
Dewan Pengawas
Fungsi, tugas dan wewenang Dewan Pengawas RS Yasyfin Daussalam Gontor
mengacu pada l 56 Undang undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan
Keputusan Menteri Kesehatan No. 10 tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah
Sakit. Ketentuan Dewan Pengawas RS Yasyfin Daussalam Gontor:
1. Dewan Pengawas adalah unit nonstruktural pada rumah sakit yang melakukan
pembinaan dan pengawasan rumah sakit secara internal yang bersifat nonteknis
perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat;
2. Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body Rumah Sakit dalam
melakukan pembinaan dan pengawasan nonteknis perumahsakitan secara internal
di Rumah Sakit;
3. Dewan Pengawas RS diangkat dan diberhentikan oleh PT Yasyfin Darussalam;
4. Keanggotaan Dewan Pengawas terdiri dari Ketua (unsur Pemilik RS), anggota
yang mewakili tenaga ahli di bidang perumahsakitan, anggota yang mewakili unsur
organisasi profesi tenaga kesehatan, anggota yang mewakili unsur asosiasi
perumahsakitan;
5. Jumlah pengurus Dewan Pengawas maksimal 5 (lima) orang;
Pasal 32
Tugas / Hak
Dewan Pengawas
1. Menentukan arah kebijakan Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor
2. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
3. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
4. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
6. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit; dan
7. Mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan
Pasal 33
Wewenang / Kewajiban
Dewan Pengawas
1. Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan

Rumah Sakit dari Direktur Rumah Sakit;
2. Menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa
Internal Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit dan memantau
pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;

3. Meminta penjelasan dari Direktur RS mengenai penyelenggaraan pelayanan di
Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan
Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital bylaws);
4. Melakukan evalusi kinerja Direktur RS minimal 1 (satu) tahun sekali;
5. Memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
dan program pendidikan staf profesional;
6. Menerima laporan mutu dan keselamatan mutu secara periodik sesuai peraturan
yang berlaku;
7. Meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural di Rumah Sakit terkait
pelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai dengan Peraturan Internal
Rumah Sakit (hospital bylaws;
8. Berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit dalam menyusun Peraturan Internal
Rumah Sakit (hospital bylaws), untuk ditetapkan oleh pemilik;
9. Memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan Rumah Sakit;
10. Memberikan laporan secara periodik kepada PT Yasyfin Darussalam Gontor;
11. Membantu Direktur RS dalam pengadaan tenaga profesional;
12. Memberikan masukan, saran-saran dan persetujuan kepada Direktur tentang
rencana pengembangan rumah sakit dan perjanjian kontrak kerja dengan pihak
ketiga;
13. Melaksanakan tugas lain yang diberikan PT Yasyfin Darussalam Gontor dan
mempertanggung-jawabkannya.
BAB XII
Pasal 34
Tiga Tungku Sejerangan
Pemilik termasuk perwakilan pemilik (PT Yasyfin Darussalam) , Direktur dan Staf Medis
secara bersama-sama bertanggungjawab atas pelaksanaan Tata Kelola Rumah Sakit
(Corporate Governance) dan Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) secara terpadu,
efisien dan efektif untuk menghasilkan layanan dan asuhan klinis yang profesional,
Islami, aman dan memenuhi kepuasan pelanggan.
BAB XIII
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Pasal 35
Ketentuan Direktur
1. Direktur RS Yasyfin Darussalam Gontor Ponorogo adalah pengelola tertinggi yang
bertugas, berwenang dan bertanggungjawab melaksanakan Tata Kelola Rumah
Sakit (Corporate Governance) di RS Yasyfin Darussalam Gontor Ponorogo;
2. Direktur diangkat dan diberhentikan oleh PT Yasyfin Darussalam Gontor Ponorogo;

3. Direktur bertanggung jawab kepada PT Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor
melalui Dewan Pengawas dalam hal pengelolaan dan pengawasan rumah sakit
beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya terkait;
4. Masa jabatan atau masa bakti Direktur RS Yasyfin Darussalam Gontor adalah 4
(empat) tahun;
5. Pemberhentian Direktur bisa dilaksanakan pada akhir masa bakti atau sebelum
masa baktinya berakhir;
6. Direktur dapat diberhentikan dari jabatannya sebelum masa baktinya selesai
apabila :
a. Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila;
b. Tidak cakap dalam memimpin rumah sakit;
c. Mengundurkan diri;
d. Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin dapat melaksanakan kegiatan
sehari-hari;
e. Meninggal dunia;
7. Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab direktur ditentukan oleh PT
Yasyfin Darussalam Gontor dan diperinci dalam suatu uraian tugas secara tertulis
dalam struktur Organisasi dan Tata Laksana Rumah Sakit.
Pasal 36
Hak Direksi
1. Mendapatkan imbalan jasa, fasilitas kerja dan hak lainnya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
2. Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum;
Pasal 37
Kewajiban Direktur
1. Memimpin pelaksanaan seluruh kegiatan penyelenggaraan dan pengelolaan rumah
sakit serta pembinaan ke-Islaman kepada seluruh karyawan;
2. Menjabarkan pelaksanaan visi dan misi rumah sakit dan nilai ke-Islaman secara
operasional dalam bentuk program dan kegiatan penyelenggaraan dan pengelolaan
rumah sakit;
3. Mendayagunakan seluruh aset rumah sakit secara efektif dan efisien;
4. Bersama Dewan Pangawas RS menyusun rencana induk (master plan) dan rencana
strategis rumah sakit;
5. Mengusulkan struktur organisasi rumah sakit beserta uraian tugasnya kepada PT
Yasyfin Darussalam Gontor;
6. Mengusulkan program kerja dan rencana anggaran pendapatan dan belanja kepada
Dewan Pangawas RS;

7. Meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan rumah sakit dan wajib
mengikuti program akreditasi rumah sakit sesuai ketentuan dari Kemenkes;
8. Menjabarkan pelaksanaan kebijakan PT Yasyfin Darussalam Gontor dan Dewan
Pengawas untuk pengelolaan rumah sakit;
9. Menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku;
10. Menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah ditetapkan oleh PT Yasyfin
Darussalam Gontor dan Dewan Pengawas;
11. Menanggapi / merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator
12. Meningkatkan kesejahteraan karyawan rumah sakit;
13. Menetapkan regulasi operasional pelaksanaan kegiatan dan layanan rumah sakit;
14. Memberikan laporan pertanggungjawaban secara periodik dan akhir masa jabatan;
15. Wajib menandatangani dan menjalankan Pakta Integritas.
Pasal 38
Wewenang Direktur
1. Mengangkat dan memberhentikan pejabat struktural dibawah direksi sesuai dengan
struktur organisasi rumah sakit yang berlaku dan atas persetujuan PT Yasyfin
Darussalam Gontor;
2. Mengusulkan peraturan kekaryawanan rumah sakit kepada Dewan Pengawas;
3. Mengangkat dan memberhentikan karyawan atas persetujuan PT Yasyfin
Darussalam Gontor;
4. Memberi sanksi kepada karyawan yang melanggar disiplin sesuai dengan peraturan
yang berlaku;
5. Mejalin kerjasama/kemitraan strategis dengan pihak lain atas dasar saling
menguntungkan dengan persetujuan penyelenggara.
BAB XIV
PELAKSANA RUMAH SAKIT
Pasal 39
Pelaksana
1. Pelaksana rumah sakit adalah seluruh karyawan yang bekerja di rumah sakit
termasuk staf medis fungsional dan para profesional yang bekerja di rumah sakit
baik yang bekerja secara purna waktu maupun paruh waktu;
2. Pelaksana diangkat dan diberhentikan sesuai ketetapan Direktur Rumah Sakit untuk
melaksanakan kegiatan operasional dan layanan di rumah sakit dengan tugas,
wewenang dan tanggungjawab sesuai dengan peraturan rumah sakit yang berlaku;
3. Hak, kewajiban dan hal lain yang terkait dengan pelaksana (karyawan) di atur dalam
Peraturan Kekaryawanan RS.

Pasal 40
Staf Medis
Staf Medis RS Yasyfin Darussalam Gontor Ponorogo adalah para profesional yang
bertugas, berwenang dan bertanggungjawab menjalankan Tata Kelola Klinis (Clinical
Governance) dan asuhan klinis di RS Yasyfin Darussalam Gontor Ponorogo.

BAGIAN KETIGA : PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB XV
TUJUAN
Pasal 41
Mengatur tata kelola klinis (good clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan
medis dan keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta
mengatur penyelenggaraan komite medis di setiap rumah sakit dalam rangka
peningkatan professional staf medis.
BAB XVI
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Pasal 42
Pemberian Kewenangan Klinis
1. Staf medis dapat melakukan pelayanan medis dan prosedur klinis lainnya di RS
Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo setelah mendapat penetapan kewenangan
klinis (clinical privilege);
2. Kewenangan klinis setiap staf medis dapat saling berbeda, walaupun mereka
mempunyai spesialisasi yang sama;
3. Rincian kewenangan klinis (delination of clinical privilege) setiap spesialialisasi di RS
Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ditetapkan oleh Komite Medis dengan
berpedoman pada norma keprofesian yang telah ditetapkan oleh kolegium setiap
spesialisasi atau Institusi Pendidikan /Fak. Kedokteran yang terkait;
4. Pelayanan medis dan prosedur klinis tertentu dapat dilakukakan oleh para staf medis
dari jenis spesialisasi yang berbeda, sepanjang diatur di kolegium (grey area);
5. Komite Medis menyusun dan menetapkan Buku Putih (white paper) yang berisi
dokumentasi syarat melakukan pelayanan medis, dimana dalam penyusunannya
melibatkan anggota komite medis bila diperlukan juga melibatkan mitra bestari (peer
group);
6. Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya berdasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan, ketrampilannya, kesehatan fisik, kesehatan mental
dan perilaku (behavior) staf medis yang bersangkutan;
7. Komite Medis memberikan hasil rekomendasi kewenangan klinis pada staf medis
untuk diajukan kepada Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo;
8. Kewenangan klinis sementara (temporary clinical privilege) adalah kewenangan
klinis yang diberikan oleh Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo atas
rekomendasi komite medis kepada seorang staf medis untuk jangka waktu tertentu
memberikan pelayanan medis di rumah sakit yang dikarenakan staf medis yang
memiliki kewenangan klinis tetap berhalangan sementara;

9. Kewenangan klinis dalam kondisi darurat (emergency clinical privilege) adalah
kewenangan klinis yang diberikan oleh direktur RS kepada setiap staf medis yang
bekerja di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo untuk memberikan pelayanan
klinis dan prosedur kegawat daruratan yang bersifat penyelamatan hidup di rumah
sakit;
10. Kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege) adalah kewenangan klinis
yang diberikan oleh Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo atas
rekomendasi komite medis kepada staf medis secara bertahap sebelum
mendapatkan kewenangan klinis tetap.
Pasal 43
Berakhirnya Kewenangan Klinis
1. Surat Penugasan (Clinical Appoinment) staf medis habis sesuai masa berlakunya;
2. Kewenangan klinis (Clinical Privilege) staf medis dicabut oleh Direktur RS Yasfin
Darussalam Gontor Ponorogo apabila :
a. Dinyatakan tidak kompeten oleh Komite Medis untuk melakukan pelayanan dan
prosedur medis tertentu;
b. Melakukan kecelakaan medis karena inkompetensi dan mal praktek;
c. Kondisi fisik dan atau mental staf medis yang bersangkutan tidak mampu lagi
melakukan tindakan medis secara menetap;
d. Diberhentikan oleh Direktur karena melanggar peraturan rumah sakit yang
berlaku;
e. Mengundurkan diri sebagai staf medis rumah sakit ;
f. Meninggal dunia.
BAB XVII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 44
1. Surat penugasan (Clinical Appointment) hanya dapat diterbitkan direktur berdasar

rekomendasi komite medis;
2. Dalam kondisi tertentu Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo dapat
menerbitkan Surat Penugasan Sementara (Temporary Clinical Appointment) untuk
staf medis yang diperlukan sementara oleh rumah sakit;
3. Direktur RS dapat mengubah, membekukan atau mengakhir penugasan klinis
seorang staf medis berdasarkan pertimbangan Komite Medis atau alasan tertentu;
4. Mekanisme penugasan klinis ini merupakan salah satu instrument utama tata kelola
klinis (clinical governance) yang baik.

BAB XVIII
KOMITE MEDIS
Pasal 45
Umum
1. Komite Medis dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien lebih terjamin dan terlindungi;
2. Komite Medis merupakan suatu wadah non struktural yang dibentuk di rumah sakit
oleh Direktur ;
3. Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah
perwakilan dari staf medis.
Pasal 46
Susunan Organisasi dan Kepengurusan
1. Komite Medis dibentuk oleh Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo
dengan susunan organisasi sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris ; dan
c. Subkomite
2. Dalam kondisi keterbatasan sumber daya, susunan organisasi Komite Medis
sekurang-kurangnya dapat terdiri dari :
a. Ketua dan sekretaris tanpa Subkomite; atau
b. Ketua dan sekretaris merangkap ketua dan anggota Subkomite
3. Kepengurusan Komite Medis :
a. Kepengurusan Komite Medis dipilih melalui rapat pleno staf medis untuk
memilih ketua, wakil ketua dan sekretaris sesuai prosedur tetap yang telah
ditetapkan ;
b. Ketua komite medis ditetapkan oleh Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor
Ponorogo dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di
rumah sakit, atas persetujuan Dewan Pengawas / PT Yasfin Darussalam
Gontor Ponorogo;
c. Sekretaris Komite Medis dan ketua Subkomite ditetapkan oleh Direktur RS
Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo dengan memperhatikan masukan dari
staf medis yang bekerja di rumah sakit;
d. Masa bakti kepengurusan Komite Medis ditetapkan oleh direktur rumah sakit;
4. Biaya penyelenggaraan komite medis sebagaimana dimaksud dalam pasal ini
dibebankan sepenuhnya pada anggaran belanja rumah sakit.

Pasal 47
Keanggotaan
1. Anggota Komite Medis terbagi ke dalam Subkomite;

2. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Subkomite Kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis
b. Subkomite Mutu Profesi yag bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis; dan
c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf medis.
Pasal 48
Tugas dan Fungsi
1. Komite Medis mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang

bekerja di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo dengan cara :
a. Melakukan kredesial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ;
b. Memelihara mutu profesi staf medis;
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis;
d. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam melaksanakan pemantauan dan
pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis;
e. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur;
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial, Komite Medis memiliki fungsi sebagai
berikut :
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
i. Kompetensi
ii. Kesehatan fisik dan mental
iii. Perilaku;
iv. Etika profesi
c. Evaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Wawancara terhdap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medis;

g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari Komite Medis;
h. Rekomendasi kewenangan kllinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, Komite Medis
memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis; dan
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
Komite Medis memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakkan pelanggaran disiplin
c. Rekomendasi pendisiplinan perilaku professional di rumah sakit; dan
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
Pasal 49
Wewenang
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Medis berwewenang:

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delination of clinical privilege);
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangn klinis (clinical privilege) tertentu;
4. Memberikan rekomendasi perubahan / modifikasi kewenangan klinis (delination of
clinical privilege);
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
7. Memberikan rekomendasi pedampingan (proctoring); dan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Pasal 50
Hubungan Komite Medis dengan Direktur RS
1. Direktur RS Yasyfin Darussalam Gontor menetapkan kebijakan, prosedur dan
sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Medis;
2. Komite Medis bertanggungjawab kepada Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor
Ponorogo.

Pasal 51
Panita Adhoc
1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komit Medis RS Yasfin Darussalam
Gontor Ponorogo dapat dibantu oleh Panitia Adhoc;
2. Panitia Adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur RS
Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo berdasarkan usulan ketua Komite Medis;
3. Panitia Adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang
tergolong sebagai mitra bestari;
4. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis, dan/atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.
Pasal 52
Pembinaan dan Pengawasan
1. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medis dilakukan oleh

Menteri, Badan Pengawas RS, Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf
Pondok Modern (YPPWPM) Gontor, Kepala Dinas Kesehatan Jawa Timur, Kepala
Dinas Kesehatan Ponorogo dan perhimpunan/asosiasi perumahsakitan dengan
melibatkan perhimpunan atau kolegium profesi yang terkait sesuai dengan tugas dan
fungsinya masing-masing;
2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) diarahkan
untuk meningkatkan kinerja komite medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan
medis dan keselamatan pasien di rumah sakit;
3. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu)
dilaksanakan melalui :
a. Advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis;
b. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya insani; dan
c. Monitoring dan evaluasi;
4. Dalam rangka pembinaan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan propinsi Jawa Timur,
Kepala Dinas Kesehatan Ponorogo dapat memberikan sanksi administrative berupa
teguran lisan dan teguran tertulis.
BAB XIX
Rapat Komite Medis
Pasal 53
1. Rapat Komite Medis terdiri dari rapat rutin, rapat khusus dan rapat pleno;
2. Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan
secara pantas, kecuali seluruh anggota Komite Medis yang berhak memberikan
suara menolak undangan tersebut;

Pasal 54
Rapat Rutin
1. Komite Medis menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan
tempat yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medis;
2. Rapat Rutin untuk membahas permasalahan rutin dan berdampak terbatas;
3. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda
rapat kepada anggota yang berhak hadir paling lambat lima (5) hari sebelum rapat
tersebut dilaksanakan;
4. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus Komite Medis, bila perlu Ketua dapat
mengundang pihak lain;
5. Setiap undangan rapat yang disampaian oleh Sekretaris Komite Medis sebagaimana
diatur dalam ayat (2) harus melampirkan :
a. Satu salinan agenda rapat;
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu;
c. Satu salinan rapat khusus yang lalu;
Pasal 55
Rapat Khusus
1. Rapat khusus Komite Medis diadakan setiap saat kalau ada permasalahan yang
dianggap sangat penting;
2. Sekretaris Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu dua hari
setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani seperempat dari
jumlah anggota Komite Medis yang behak untuk hadir dan memberikan suara dalam
rapat tersebut;
3. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta
agenda rapat kepada anggota yang berhak hadir paling lambat dua hari sebelum
rapat tersebut dilaksanakan;
4. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.
Pasal 56
Rapat Pleno
1. Rapat Pleno Komite Medis diselenggarakan tiga bulan sekali untuk membahas
permasalahan yang berdampak luas;
2. Rapar pleno dihadiri oleh seluruh staf medis rumah sakit;
3. Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah
dilaksanakan Komite Medis, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite
Medis, dan agenda lainnya yang ditetapkan oleh Komite medis;

4. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat pleno beserta
agenda rapat kepada anggota yang berhak hadir paling lambat empat belas (14)
hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
Pasal 57
Kuorum
1. Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah
Pengurus Komite Medis ditambah satu yang berhak hadir dan memberikan
suara;
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.
Pasal 58
Pengambilan Putusan Rapat
Kecuali telah diatur dalam peraturan internal/statute ini, maka:
1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan rapat diambil melalui pemungutan
suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir;
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka ketua berwenang
membuat keputusan hasil rapat.
Pasal 59
Tata Tertib Rapat
1. Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh pengurus Komite Medis;
2. Rapat dipimpin oleh ketua Komite Medis atau yang ditunjuk oleh ketua Komite
Medis;
3. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah ketua;
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai;
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat;
6. Setiap peserta rapat wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung;
7. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh ketua
sebelum rapat dimulai.
Pasal 60
Notulen Rapat
1. Setiap rapat harus dbuat notulen rapat;
2. Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau
penggantinya yang ditunjuk;
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum
rapat berikutnya;
4. Notulen rapat tidak boleh diubah kecuali untuk hal-hal yag berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut;

5. Notulen rapat ditandatangi oleh Ketua Komite Medis dan Sekretaris Komite medis
pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakian sebagai dokumen yang sah;
6. Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur paling lambat satu minggu
setalah ditandatangani oleh ketua dan sekretaris Komite Medis.
BAB XX
STAF MEDIS
Pasal 61
Umum
1. Staf medis yang boleh memberikan pelayanan medis dan prosedur klinis di RS
Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo adalah staf medis yang dinyatakan lolos dalam
proses kredensial atau rekredensial dan sudah mendapat Surat Penugasan (Clinical
Appointment) dari Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo sesuai
kewenangan klinis yang telah ditetapkan;
2. Katagori staf medik yang bekerja di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo
dibedakan atas dokter organik dan mitra;
3. Hak dan kewajiban staf medis yang bekerja di RS Yasfin Darussalam Gontor
Ponorogo akan diperinci dalam Perjanjian Hubungan Kerja antara Staf medis
dengan Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo dan diketahui oleh
Dewan Pengawas / PT Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo.
Pasal 62
Kebutuhan Staf Medis Rumah Sakit
1. Permohonan untuk menjadi staf medis RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo
akan dievaluasi, dan dapat dikabulkan atau ditolak, sejalan dengan rencana
pengembangan, kebutuhan rumah sakit dan kemampuan rumah sakit yang
melibatkan komite medis;
2. Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo akan menerbitkan perjanjian
hubungan kerja dengan staf medis setelah diterbitkan surat penugasan.
Pasal 63
Kewajiban Staf Medis Kepada Pasien
Dalam melaksanakan pelayanan, staf medis RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo
mempunyai kewajiban terhadap pasien yang ditanganinya antara lain :
1. Melakukan upaya kesehatan dengan sungguh – sungguh dan profesional sesuai
standar mutu dan atau Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah ditetapkan;
2. Segera menjalankan kebijakan dan tindakan medik yang benar, layak dan tidak
menyalahi aturan dan atau prosedur;

3. Melakukan tindakan medik semaksimal mungkin dan jika diperlukan segera
berkonsultasi dengan tenaga medis yang berkompeten untuk suatu tindakan lebih
lanjut ataupun melakukan rujukan ke tenaga medis atau fasilitas lain sesuai aturan
yang berlaku;
4. Menjalin kerjasama dan komunikasi yang baik dengan pasien atau keluarganya;
5. Menjalin kerjasama yang harmonis dengan tenaga kesehatan lainnya;
6. Memenuhi apa yang menurut etika dan hukum yang menjadi hak pasien;
7. Menghormati kepentingan lain dari pasien;
8. Menghormati kerahasiaan mediS pasien, dan
9. Memberikan penjelasan dan informasi kepada pasien dengan jujur dan tetap
mempertimbangkan aspek psikologisnya.
BAB XXI
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pasal 64
Tujuan
1. Tujuan umum : untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa
staf medis yang akan melakukan pelayanan di RS Yasfin Darussalam Gontor
Ponorogo kredibel;
2. Tujuan khusus :
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel
bagi pelayanan di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yang melakkan pelayanan medis di RS Yasfin Darussalam Gontor
Ponorogo ;
c. Dasar bagi Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo untuk
menerbitkan penugasan klinis (clinical appointment) bagi staf medis untuk
melakukan pelayanan medis di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ;
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan RS dihadapan
stakeholders.
Pasal 65
Tugas dan Tanggungjawab
1. Subkomite Kredensial bertanggungjawab untuk melaksanakan kredensial dan
rekredensial staf medis di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo yang
dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan prosedur
dan terdokumentasi;
2. Menyiapkan berbagai instrument kredesial, antara lain : kebijakan RS Yasfin
Darussalam Gontor Ponorogo tentang kredensial, kewenangan klinis, pedoman
pengisian kompetensi klinis dan formulir yang diperlukan untuk diajukan dan
disahkan oleh Direktur;

3. Melalui Ketua Komite Medis, menerbitkan rekomendasi lingkup kewenangan klinis
seorang staf medis kepada Direktur;
4. Bila diperlukan memberikan rekomendasi kepada komite medis untuk menyusun tim
mitra bestari guna membantu proses kredensial.
Pasal 67
Pedoman Pengorganisasian / Keanggotaan
1. Anggota Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang

memiliki surat penugasan klinis dan berasal dari berbagai disiplin ilmu yang berbeda;
2. Pengorganisasian Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris dan anggota yang ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada Ketua
Komite Medis.
Pasal 68
Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
Tahapan pemberian kewenangan klinis adalah sebagai berikut:

1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klllinis kepada Direktur RS
dengan mengisi formlir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan oleh
RS dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung;
2. Berkas permohonan staf medis yag telah lengkap disampaikan Direktur kepada
Komite Medis untuk dilakukan kajian oleh Subkomite Kredensial;
3. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial meliputi :
a. Kompetensi :
i. Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang ;
ii. Kognitif
iii. Afektif
iv. Psikomotor
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
d. Perilaku etis (ethical standing)
4. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik;
5. Daftar kewenangan klinis (delination of clinical privilege) diperoleh dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta dari setiap
kelompok staf medis (KMF);
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar rincian
kewenangan klinis (delination of clinical privilaege );
c. Mengkaji ulang daftar kewenangan klinis bagi staf medis secara periodik

6. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan Komite Medis berdasarkan
masukan dari Subkomite Kredensial;
7. Subkomite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis (clinical appointment) , dengan rekomendasi berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah dimodifikasi;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
8. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohnan kepada
Komite Medis melalui Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo. Selanjutnya
Komite Medis menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain mekanisme
pendampingan (proctoring);
9. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan
klinis :
a. Pendidikan
i. Lulus dari fakultas kedokteran yang terakreditasi, atau dari fakultas
kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
ii. Menyelesaikan pendidikan konsulltan.
b. Perijinan (lisensi)
i. Memiliki tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
ii. Memiliki ijin praktek dari Dinas Kesehatan kabupaten Ponorogo yang masih
berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi
i. Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
ii. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. Kuallifikasi personal
i. Riwayat disiplin dan etik profesi;
ii. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
iii. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alcohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien;
iv. Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
v. Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity insurance).
e. Pengalaman dibidang keprofesian
i. Riwayat tempat pelaksanaan praktek profesi;

ii. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
BAB XXII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal 69
Tujuan
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf

medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional;
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihaa kompetensi (maintening competence) dari kewenangan klinis (clinical
privilege);
3. Mecegah kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps);
4. Memastikan kualitas dari asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, ebalasi kinerja profesi yang berkesinambungan, maupun
evaluasi kinerja medis yang terfokus.
Pasal 70
1. Subkomite Mutu Profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis yang bekerja
di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ;
2. Menyusun penatalaksanaan asuhan medis dan Panduan Praktek Klinik (PPK) di RS
Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ;
3. Memantau kualitas / mutu pelayanan medis secara berkala dengan melaksanakan
Audit Medis dan kegiatan lainnya seperti laporan berkala, kasus sulit, ronde
ruangan, kasus kematian (death case);
4. Menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf
medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya;
5. Memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis kepada Direktur;
6. Menfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan;
7. Menindaklanjuti temuan terkait dengan kualitas pelayanan medis, misalnya pelatihan
singkat (short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan;
8. Memberi laporan hasil audit medis dan analisisnya, efektifitas pelayanan, dan
kewajaran pelayanan medis yang diberikan oleh seluruh staf medis yang bekerja di
RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo secara berkala kepada Komite Medis untuk
ditindaklanjuti.

Pasal 71
1. Anggota Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya 3 (tida) orang staf medis

yang memiliki surat penugasan klinis dan berasal dari berbagai disiplin ilmu yang
berbeda;
2. Pengorganisasian Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris dan anggota yang ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada Ketua
Komite Medis.
BAB XXIII
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 72
Tujuan
Tujuan pembentukan Subkomite Etika dan Disiplin profesi adalah:

1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinlis (clinical
care);
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.
Pasal 73
1. Menyusun program pembinaan profesionalisme kedokteran staf medis di
lingkungan RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ;
2. Mengupayakan pendisiplinan berperilaku professional staf medis di lingkungan RS
Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo berdasarkan peraturan internal RS, peraturan
internal staf medis, etik RS, norma etika medis dan norma norma bioetika;
3. Membentuk sebuah panel dalam upaya penegakan disiplin profesi dan pembelaan
profesi staf medis;
4. Mengadakan pertemuan pembahasan kasus pelanggaran etik dan disiplin dengan
mengikut sertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis;
Pasal 74
1. Anggota Subkomite Etika dan Disiplin Profesi sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang

staf medis yang memiliki surat penugasan klinis dan berasal dari berbagai disiplin
ilmu yang berbeda;

2. Pengorganisasian Subkomite Etika dan Disiplin Profesi sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris dan anggota yang ditetapkan oleh dan bertanggungjawab
kepada Ketua Komite Medis;
3. Bila diperlukan Subkomite Etika dan Disiplin Profesi dapat membentuk sebuah Panel
yang jumlahnya minimal 3 orang dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai
berikut :
a. Satu orang dari subkomite etika dan disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa;
b. Dua orang atau lebih yang berasal dari dalam RS atau luar RS, baik atas
permintaan Komite Medis dengan persetujuan Direktur RS Yasfin Darussalam
Gontor Ponorogo.
Pasal 75
Tolok Ukur Pendisiplinan Perilaku Profesional Staf Medis
Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis meliputi:
1. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
2. Prosedrur kerja pelayanan di rumah sakit;
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
4. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white paper)
di rumah sakit;
5. Kode etik kedokteran Indonesia;
6. Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik);
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
8. Pedoman pelayanan medis / Panduan Praktik Klinik;
9. Standar prosedur operasional asuhan medis.
Pasal 76
Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional Staf Medis
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional adalah

sebagai berikut:
1. Melakukan verifikasi sumber laporan, ada 2 macam yaitu :
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
i. Manajemen rumah sakit ;
ii. Staf medis lain;
iii. Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
iv. Pasien atau keluarga pasien.
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan, antara lain :

i. Hasil konferensi kasus kematian (dead case)
ii. Hasil konferensi klinis
2. Menentukan dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi. Keadaan dan situasi yang
dapat digunakan sebaga dasar dugaan pelanggaan disiplin profesi oleh seorang
staaf media adalah hal-hal yang menyangkut, antara lain :
a. Kompetensi klinis;
b. Penatalaksanaan disiplin profesi;
c. Pelanggaran disiplin profesi;
d. Pengggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ;
e. Ketidakmampuan bekerjasama dengan staf rumh sakit yang dapat
membahayakan pasien.
3. Melakukan pemeriksaan yang meliputi :
a. Pemeriksaan oleh panel pendisiplinan profesi;
b. Melalui proses pembuktian;
c. Dicatat oleh petugas secretariat komite medis;
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil RS;
e. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup
dan pengambilan keputusan bersifat rahasia.
4. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidaknya pelanggaran
disiplin profesi kedokteran di rumah sakit;
5. Memberikan rekomendasi tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etikda dan disiplin profesi berupa :
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis;
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut, pencabutan kewenangan klinis
sementara atau selamanya.
6. Hasil rekomendasi tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis terlapor
diserahkan kepada Direktur RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo untuk
dilakukan eksekusi.
BAB XXIV
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS RUMAH SAKIT
Pasal 77
Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical governance) diperlukan aturan-aturan
profesi bagi staf medis antara lain adalah:
1. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;

2. Kewajiban melakukan konsultasi dan / atau merujuk pasien kepada dokter, dokter
spesialis, dokter gigi, ata dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai;
3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan yang
dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya;
4. Kewajiban membuat rekam medis dan segera melengkapi rekam medis dalam
setiap memberikan pelayanan medis, termasuk memperoleh Persetujan Tindakan
(Inform Consent) dari pasien dan/atau keluarganya atas tindakan medis yang
mengandung risiko;
5. Peraturan-peraturan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 – 4 diatur terpisah dari
Medical Staff Bylaws (MSBL) ini melalui Peraturan Direktur.
BAB XXXVIII
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
Pasal 78
1. Perubahan Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor

Ponorogo dilakukan melalui rapat khusus oleh Pihak Pihak Dewan Pengawas RS
Yasfin Darussalam Gontor, PT Yasfin Darussalam Gontor dan Yayasan
Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok Modern (YPPWPM) Gontor , Direktur
RS Yasfin Darussalam Gontor dan Komite Medis RS Yasfin Darussalam Gontor
Ponorogo;
2. Perubahan Peraturan Internal ini dilakukan semata-mata untuk memantapkan dan
mengkonsolidasikan hubungan antara Pihak Pendiri, Penyelenggara, Pihak
Pengelola dan Staf Medis RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo sesuai dengan
fungsi, wewenang dan tanggungjawab masing-masing pihak.
BAB XXV
PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN

(NURSING STAFF BYLAWS)/TATAKELOLA STAF KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT YASYFIN DARUSSALAM GONTOR
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 78
Tujuan penyusunan peraturan internal staf keperawatan agar staf
keperawatan Rumah Sakit terorganisir secara baik, dan memiliki
peran, tugas serta kewenangan yang jelas.
Maksud penyusunan peraturan internal staf keperawatan ini agar Komite
Keperawatan dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governance) melalui mekanisme Kredensial,
peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.
Pembentukan Kelompok Keperawatan berdasarkan Spesialisasi, Unit
Kerja atau Ruang Perawatan
BAB XXVI
PENGORGANISASIAN STAF KEPERAWATAN
Bagian Kedua Kelompok Keperawatan
Pasal 79
Pengorganisasian staf keperawatan di Rumah Sakit dilakukan dengan
pembentukan Kelompok Keperawatan berdasarkan Spesialisasi, Unit
Kerja atau Ruang Perawatan.
Kelompok Keperawatan dibentuk dan ditetapkan oleh Direktur.
Kelompok Keperawatan berada di bawah dan bertanggungjawab kepada
Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan .
Kelompok Keperawatan merupakan kelompok yang
mengkoordinasikan pelayanan profesi keperawatan dan kebidanan.
Pasal 80
Kelompok keperawatan terdiri dari jenjang pendidikan fokasi, general dan
spesialis.
Pasal 81
Tujuan pengorganisasian staf keperawatan adalah agar staf keperawatan di rumah
sakit dapat fokus terhadap kebutuhan pasien,sehingga menghasilkan pelayanan
keperawatan yang berkualitas, efisien dan bertanggungjawab.
Pasal 82
Kelompok Keperawatan Rumah Sakit terdiri dari:

a. Kelompok Keperawatan Anak;
b. Kelompok Keperawatan Maternitas;
c. Kelompok Keperawatan Bedah;
d. Kelompok Keperawatan Gawat Darurat dan kritis; dan
e. Kelompok Keperawatan Penyakit Dalam.
Kelompok Keperawatan Anak sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf a
merupakan kelompok perawat spesialis di bidang anak.
Kelompok Keperawatan Maternitas sebagaimana dimaksud pada ayat 1
huruf b merupakan kelompok perawat di bidang maternitas.
Kelompok Keperawatan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat 1
huruf c merupakan kelompok perawat di bidang kegawat daruratan dan
kritis
Kelompok Keperawatan Penyakit Dalam sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf d merupakan kelompok perawat di bidang penyakit dalam.
Perubahan nama, penambahan dan pengurangan Kelompok Keperawatan
ditetapkan oleh Direktur.
Bagian Ketiga
Keanggotaan Kelompok Keperawatan
Pasal 83
Seluruh staf keperawatan baik yang berstatus PNS atau Non PNS wajib menjadi
Anggota Kelompok Keperawatan.
Setiap Kelompok Keperawatan beranggotakan paling sedikit 5 (lima) orang
staf keperawatan.
dalam hal staf keperawatan dengan spesialisasi yang sama kurang dari 5
(lima) orang atau belum ditetapkan sebagai Kelompok Keperawatan
tertentu, maka staf keperawatan yang besangkutan masuk dalam
Kelompok Keperawatan yang ada di Rumah Sakit.
Penempatan staf keperawatan kedalam Kelompok Keperawatan ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
Pasal 84
Setiap Kelompok Keperawatan dipimpin oleh seorang ketua yang ditetapkan oleh
Direktur dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
Persyaratan untuk dapat menjadi Ketua Kelompok Keperawatan adalah sebagai
berikut :
a. berpendidikan minimal Ahli Madya Keperawatan/Kebidanan;
b. memiliki sertifikat kursus/pelatihan manajamen keperawatan;
c. memiliki pengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga) sampai dengan 5
(lima) tahun;

d. memiliki kemampuan kepemimpinan, berwibawa dan sehat.
Dalam menentukan Ketua Kelompok Keperawatan, Direktur dapat
meminta pendapat dari Bidang Keperawatan dan Komite
Keperawatan.
Penetapan sebagai Ketua Kelompok Keperawatan dengan Keputusan Direktur untuk
masa bhakti selama 3 (tiga) tahun dapat diangkat kembali untuk periode
berikutnya berdasarkan pertimbangan kinerja.
Apabila Ketua Kelompok Keperawatan diangkat menjadi Ketua Komite Keperawatan
maka Direktur menetapkan Ketua Kelompok Keperawatan yang baru sebagai
penggantinya.
Tata cara pengangkatan Ketua Kelompok Keperawatan ditetapkan oleh
Direktur.
Bagian Keempat
Tugas dan Wewenang Ketua Kelompok Keperawatan
Pasal 85
Ketua Kelompok Keperawatan mempunyai tugas pokok mengawasi dan
mengendalikan kegiatan pelayanan keperawatan di ruang rawat yang
berada diwilayah tanggung jawabnya,
Rincian tugas Ketua Kelompok Keperawatan adalah sebagai berikut:
a. melaksanakan fungsi perencanaan;
b. melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksanaan;
c. melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Ketua Kelompok Keperawatan berwenang:
a. memberikan masukan kepada wadir pelayanan melalui kepala
bidang keperawatan serta Ketua Komite Keperawatan dalam hal
yang terkait dengan perkembangan ilmu dan teknologi dalam
pelayanan keperawatan serta temuan terapi baru yang
berhubungan dengan praktik keperawatan;
b. mengkoordinasikan anggota Kelompok Keperawatan agar
pelayanan keperawatan berjalan secara optimal dan sesuai
ketentuan yang berlaku;
c. memberikan masukan kepada wakil pelayanan melalui kepala
bidang keperawatanserta Ketua Komite Keperawatan mengenai
penerimaan calon staf keperawatan baru.
Untuk mendukung kelancaran tugas Ketua Kelompok Keperawatan, dapat ditunjuk
Anggota Kelompok Keperawatan sebagai sekretaris dengan keputusan Direktur.
Pasal 86
Dalam melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan pelayanan keperawatan
diseluruh unit keperawatan pada sore, malam dan hari libur ditetapkan seorang

pengawas perawatan (supervisor) oleh Direktur dengan mempertimbangkan
sikap professional, reputasi dan perilaku.
Persyaratan sebagai pengawas perawatan (supervisor) sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 adalah sebagai berikut:
a. berpendidikan minimal DIII keperawatan/kebidanan
b. pengalaman sebagai pelaksana keperawatan 8-10 tahun
c. memiliki kemampuan kepemimpinan, berwibawa dan sehat
Dalam menentukan pengawas perawatan, Direktur dapat meminta pendapat
dari Bidang Keperawatan dan Komite Keperawatan.
Penetapan sebagai pengawas perawatan dengan surat keputusan Direktur
untuk masa bakti selama 3 (tiga) tahun dapat diangkat kembali untuk
periode berikutnya berdasarkan pertimbangan kinerja.
Apabila pengawas perawatan diangkat menjadi Ketua Komite Keperawatan
maka Direktur menetapkan pengawas perawatan yang baru sebagai
penggantinya.
Tata cara pengangkatan pengawas perawatan ditetapkan oleh Direktur.
Bagian Keenam
Pengangkatan dan Pemberhentian Anggota Kelompok Keperawatan
Pasal 87
Pengangkatan dan pemberhentian Anggota Kelompok Keperawatan
ditetapkan dengan Keputusan Direktur dengan mempertimbangkan
rekomendasi bidang keperawatan dan Komite Keperawatan.
Tata cara pengangkatan dan pemberhentian Anggota Kelompok
Keperawatan ditetapkan oleh Direktur.
Pasal 88
Pemberhentian staf keperawatan sebagai Anggota Kelompok Keperawatan berupa
pemberhentian sementara atau pemberhentian tetap.
Pemberhentian tetap dilakukan dalam hal:
kondisi fisik dan atau mental SKF yang bersangkutan tidak mampu
lagi secara menetap melakukan tindakan keperawatan,
berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Tim
Kesehatan yang berwenang;
melakukan pelanggaran hukum yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap;
melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh

Organisasi Profesi dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi
secara tetap/selamanya;

berakhir masa perjanjian kerja dan tidak diperpanjang; atau
tidak disetujui untuk diangkat kembali sebagai anggota Kelompok
Keperawatan.
Pemberhentian sementara dilakukan dalam hal:
kondisi fisik staf keperawatan yang bersangkutan tidak mampu
melakukan tindakan keperawatan lebih dari 6 (enam) bulan sampai
dengan 1 (satu) tahun;
melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh
Organisasi Profesi dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi
sementara;
berulang-ulang melakukan pelanggaran disiplin profesi keperawatan
atau peraturan lain yang terkait;
dicabut kewenangan klinisnya;
ijin praktek di Rumah Sakit sudah tidak berlaku sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang ada;
tidak memenuhi standar kompetensi sesuai dengan profesinya;
staf keperawatan yang memasuki usia pensiun namun berdasarkan
pertimbangan Direktur yang bersangkutan masih dapat diangkat
sebagai Anggota Kelompok Keperawatan / yang masih dalam
proses pertimbangan untuk pengangkatan kembali sebagai
Anggota Kelompok Keperawatan;
berakhir masa perjanjian kerja dan belum diperpanjang; atau
cuti diluar tanggungan negara sebagai Pegawai.
Pasal 89
Pengangkatan kembali staf keperawatan sebagai Anggota Kelompok
Keperawatan diberlakukan bagi staf keperawatan yang selesai
menjalani pemberhentian sementara.
Staf keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menyampaikan:
surat permohonan dari yang bersangkutan atau rekomendasi tertulis
dari Ketua Kelompok Keperawatan terkait;
foto copi Surat Tanda Registrasi dari Majelis Tenaga Kesehatan
Indonesia (MTKI);
foto copi Surat Ijin Praktek;
surat keterangan sehat;
surat pernyataan sanggup mematuhi dan melaksanakan etika profesi;
surat pernyataan sanggup mematuhi segala peraturan yang berlaku di
lingkungan Rumah Sakit.
Apabila diperlukan dapat meminta kajian dan rekomendasi dari Komite Keperawatan
untuk pengangkatan kembali anggota Kelompok Keperawatan.

Direktur dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja harus mengeluarkan keputusan
persetujuan atau penolakan.
BAB XXVII
STAF KEPERAWATAN
Bagian Kesatu
Hak dan Kewajiban SKF
Pasal 90
Staf keperawatan dalam menjalankan tugas profesi/praktik keperawatan di Rumah
Sakit bertanggungjawab profesi dan hukum secara mandiri.
Staf keperawatan secara administratif manajerial bertanggung jawab
kepada wakil direkturpelayanan melalui bidang keperawatan dan
secara teknis profesi bertanggung jawab kepada Komite
Keperawatan.
Hak dan kewajiban staf keperawatan sebagai pegawai dan sebagai tenaga profesi di
Rumah Sakit sesuai ketentuan yang berlaku.
Bagian Kedua
Tugas Staf Keperawatan
Pasal 91
Tugas staf keperawatan :
melaksanakan kegiatan profesi yang terkait dengan asuhan
keperawatan dan/atau asuhan kebidanan;
meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program
pendidikan/pelatihan berkelanjutan;
menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan serta standar etika dan disiplin yang sudah
ditetapkan;
menyusun, mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan
pemantauan indikator kinerja.
Fungsi staf keperawatan secara perorangan adalah sebagai pelaksana pelayanan
asuhan keperawatan dan/atau asuhan kebidanan, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan di bidang keperawatan.
Bagian Ketiga
Pembinaan dan Pengawasan
Pasal 92
Pembinaan dan pengawasan merupakan tindakan korektif terhadap staf

keperawatan yang dilakukan oleh Direktur berdasarkan rekomendasi wakil
direktur pelayanan melalui bidang Keperawatan dan Komite Keperawatan.
Pembinaan dan pengawasan terhadap staf keperawatan meliputi pembinaan dan
pengawasan kewenangan klinis, kendali mutu, disiplin profesi, etika profesi,
disiplin pegawai dan motivasi kerja.
Pembinaan dan pengawasan kewenangan klinis, mutu profesi, disiplin profesi, etika
profesi dilakukan oleh Komite Keperawatan.
Pembinaan dan pengawasan mutu pelayanan, disiplin pegawai dan motivasi kerja
dilakukan oleh Wakil Direktur Pelayanan melalui bidang Keperawatan.
Pasal 93
Pembinaan dan pengawasan terkait kewenangan klinis dilakukan dengan
investigasi.
Rekomendasi hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berupa:
pemberian teguran tertulis atau/dan pembatasan kewenangan klinis,
paling lama 3 (tiga) bulan untuk pelanggaran ringan;
pembatasan kewenangan klinis, paling lama 6 (enam) bulan untuk
pelanggaran sedang;
pembatasan kewenangan klinis, paling lama 1 (satu) tahun untuk
pelanggaran berat.
Pembinaan dan pengawasan terkait mutu profesi, disiplin profesi, etika profesi
dilakukan dengan audit keperawatan, yang diarahkan untuk:
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan oleh staf
keperawatan;
meningkatkan etika dan disiplin pelayanan oleh staf
keperawatan;
melindungi masyarakat atau pasien atas tindakan yang dilakukan oleh
staf keperawatan.
Pasal 94
Tata cara pembinaan, pengawasan, pemeriksaan dan
penjatuhan sanksi terhadap staf keperawatan ditetapkan oleh Direktur.
Bagian Keempat
Mitra Bestari
Pasal 95
Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok keperawatan dengan reputasi dan

kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi keperawatan termasuk evaluasi kewenangan klinis.
Mitra Bestari berasal dari staf keperawatan yang ada di Rumah Sakit.
Selain berasal dari staf keperawatan yang ada di Rumah Sakit Mitra Bestari dapat
berasal dari:
Rumah Sakit lain;
perhimpunan perawat spesialis;
kolegium perawat spesialis; dan/atau
institusi pendidikan keperawatan.
Mitra Bestari dapat ditunjuk sebagai Panitia Adhoc untuk membantu Komite
Keperawatan melakukan kredensial, penjagaan mutu profesi, maupun
penegakkan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.
Penetapan Mitra Bestari sebagai Panitia Adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat 3
ditetapkan dengan Keputusan Direktur atas usulan Ketua Komite Keperawatan.
BAB XXVIII
KEWENANGAN KLINIS
Pasal 96
Kewenangan Klinis seorang staf keperawatan ditetapkan dengan Keputusan Direktur
setelah memperhatikan rekomendasi dari Komite Keperawatan.
Kewenangan klinis setiap staf keperawatan diajukan oleh perawat yang
bersangkutan sesuai dengan jenjang pendidikan dan masa kerja.
Kewenangan klinis setiap staf keperawatan dapat saling berbeda walaupun memiliki
spesialisasi yang sama.
Tanpa kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf keperawatan
tidak dapat menjadi anggota Kelompok Keperawatan.
Kewenangan klinis diberikan kepada staf keperawatan berdasarkan pertimbangan:
clinical appraisal (tinjauan atau telaah hasil proses kredensial) berupa
surat rekomendasi;
standar profesi dari organisasi profesi;
standar pendidikan;
standar kompetensi dari kolegium.
Jenjang klinis keperawatan terdiri dari :
Jenjang perawat klinis 1;
Jenjang perawat klinis 5.
Penetapan jenjang klinis keperawatan diatur didalam kewenangan klinis perawat dan
ditetapkan oleh Keputusan Direktur.

Pasal 97
Rincian kewenangan klinis dan syarat-syarat kompetensi setiap jenis
pelayanan keperawatan yang disebut buku putih (white paper) ditetapkan
oleh Komite Keperawatan dengan berpedoman pada norma keprofesian
yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
Dalam hal dijumpai kesulitan menentukan kewenangan klinis dan atau apabila suatu
pelayanan keperawatan dapat dilakukan oleh staf keperawatan dari jenis
spesialisasi yang berbeda maka untuk pelayanan keperawatan tertentu Komite
Keperawatan dapat meminta informasi atau pendapat dari Mitra Bestari.
Pasal 98
Kewenangan klinis staf keperawatan terdiri atas:
kewenangan klinis umum;
kewenangan klinis khusus; dan
kewenangan klinis istimewa.
Kewenangan klinis umum sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf a diberikan
kepada setiap tenaga keperawatan berdasarkan kompetensi yang dimiliki dan
sesuai jenjang keperawatan klinis yang dimiliki.
Kewenangan klinis khusus sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf b diberikan
kepada setiap tenaga keperawatan berdasarkan area kerja/penugasan yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
Kewenangan klinis istimewa sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf c diberikan
kepada tenaga keperawatan berdasarkan kompetensi tertentu yang dimiliki oleh
tenaga keperawatan dengan mempertimbangkan resiko pelayanan dan teknologi
yang digunakan.
Setiap tenaga keperawatan dapat memiliki lebih dari 1 (satu) jenis kewenangan klinis
sesuai kompetensi dan kebutuhan pelayanan Rumah Sakit.
Pasal 99
Kewenangan klinis seorang staf keperawatan dapat dievaluasi secara
berkala untuk ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat
dipertahankan, diperluas, dipersempit atau dicabut oleh Direktur.
Pasal 100
Dalam hal staf keperawatan menghendaki agar kewenangan klinisnya
diperluas maka yang bersangkutan harus mengajukan permohonan
kepada Direktur dengan menyebutkan alasan serta melampirkan bukti
berupa sertifikat pelatihan yang diakui oleh organisasi profesi dan/atau
pendidikan yang dapat mendukung permohonannya.

Berdasarkan permohonan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
Direktur meminta Komite Keperawatan untuk melakukan rekredensial.
Direktur berwenang mengabulkan atau menolak permohonan
sebagaimana dimaksud pada ayat 1 setelah mempertimbangkan
rekomendasi Komite Keperawatan.
Setiap permohonan perluasan kewenangan klinis yang dikabulkan
dituangkan pada penugasan klinis dalam bentuk Surat Keputusan
Direktur dan disampaikan kepada pemohon serta ditembuskan
kepada Komite Keperawatan.
Apabila permohonan perluasan kewenangan klinis ditolak, dituangkan
dalam Surat Pemberitahuan Penolakan yang ditanda tangani oleh
Direktur dan disampaikan kepada pemohon serta ditembuskan kepada Komite
Keperawatan.
BAB XXIX
DELEGASI TINDAKAN MEDIK
Pasal 101
Kewenangan tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan medik yang
merupakan delegasi dari tenaga medis hanya dapat dilakukan oleh
perawat yang memiliki kewenangan klinis tertentu berdasarkan hasil
kredensial SubKomite Kredensial.
Tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tetap menjadi
tanggung jawab tenaga medis yang memberikan delegasi.
Secara teknis pendelegasian berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
BAB XXX
PENUGASAN KLINIS
Pasal 102
Penugasan klinis diberikan kepada seorang staf keperawatan setelah
melalui proses kredensial dan rekomendasi Komite Keperawatan.
Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat
kewenangan klinis yang diberikan kepada seorang staf keperawatan
dan tempat yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan tugas.
Penugasan klinis ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Pasal 103
Penugasan klinis seorang staf keperawatan hanya dapat ditetapkan apabila:
mempunyai Surat Ijin Praktik dan Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai
ketentuan perundang-undangan;
memenuhi syarat sebagai staf keperawatan berdasarkan peraturan
perundang-undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain

sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini;
bersedia memenuhi segala permintaan rumah sakit yang dianggap
wajar sehubungan dengan pelayanan dan tindakan keperawatan
dengan mengacu pada standar prosedur operasional (SPO), dan
standar administrasi yang berlaku di rumah sakit; dan
bersedia mematuhi etika keperawatan yang berlaku di Indonesia, baik
yang berkaitan dengan kewajiban terhadap masyarakat, kewajiban
terhadap pasien, teman sejawat dan diri sendiri.
Penugasan klinis berlaku selama 2 (dua) tahun.
Penugasan klinis dapat berakhir sebelum waktunya dalam hal:
ijin praktik yang bersangkutan sudah tidak berlaku;
kondisi fisik atau mental staf keperawatan yang bersangkutan tidak
mampu lagi melakukan pelayanan keperawatan;
staf keperawatan tidak memenuhi kriteria dan syarat-syarat yang
ditetapkan dalam kewenangan klinis yang dicantumkan dalam
penugasan klinis;
staf keperawatan telah melakukan tindakan yang tidak profesional
atau perilaku menyimpang lainnya;
staf keperawatan diberhentikan oleh Direktur karena melakukan
pelanggaran disiplin kepegawaian sesuai peraturan yang berlaku;
atau
staf keperawatan diberhentikan oleh Direktur karena yang
bersangkutan memasuki usia pensiun dan/atau mengakhiri kontrak
dengan rumah sakit dengan mengajukan pemberitahuan satu
bulan sebelumnya.
BAB XXXI
KOMITE KEPERAWATAN
Bagian Kesatu Kedudukan Komite Keperawatan
Pasal 104
Komite Keperawatan merupakan organisasi non struktural yang dibentuk oleh
Direktur.
Komite Keperawatan berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur
melalui Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan.
Kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas, fungsi dan wewenang Komite Keperawatan
Bagian Kedua
Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Keperawatan

Pasal 105
Susunan organisasi Komite Keperawatan sebagai berikut:
Ketua Komite Keperawatan;
Sekretaris Komite Keperawatan;
Anggota Komite Keperawatan yang terdiri dari:
i. Sub Komite Kredensial;
ii. Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan;
iii. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.
Personalia Komite Keperawatan Rumah Sakit berjumlah 6 (enam) orang.
Pasal 106
Seseorang yang dapat diangkat menjadi anggota/personalia Komite
Keperawatan adalah staf keperawatan purna waktu dan sudah bekerja di
Rumah Sakit minimal 5 (lima) tahun.
Keanggotaan Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur dengan
mempertimbangkan :
sikap profesional;
reputasi;
perilaku; dan
memperhatikan usulan dari Kelompok Keperawatan.
Ketua Komite Keperawatan dipilih oleh anggota dan ditunjuk oleh Direktur.
Sekretaris Komite Keperawatan, Anggota Komite Keperawatan, Ketua Sub Komite,
Anggota Sub Komite, dan Sekretaris Sub Komite ditetapkan oleh Direktur
berdasarkan usulan Ketua komite keperawatan.
Pengangkatan dan pemberhentian anggota/personalia Komite Keperawatan
ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Pasal 107
Persyaratan Ketua Komite Keperawatan:
mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
menguasai segi ilmu pofesinya dalam jangkauan, ruang lingkup,
sasaran dan dampak yang luas;
tanggap terhadap perkembangan rumahsakit;
bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di
lingkungan profesinya; dan
mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.
Dalam menentukan Ketua Komite Keperawatan, Direktur dapat meminta pendapat
dari Dewan Pengawas.

Ketua Kelompok Keperawatan yang diangkat menjadi Ketua Komite
Keperawatan wajib mengundurkan diri dari jabatannya sebagai Ketua
Kelompok Keperawatan.
Bagian Ketiga
Tugas, Fungsi dan Wewenang Komite Keperawatan
Pasal 108
Komite Keperawatan mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf
keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit dengan cara:
melakukan kredensial bagi seluruh staf keperawatan yang akan
melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan di rumah sakit;
memelihara mutu profesi tenaga keperawatan; dan
menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi perawat dan bidan.
Pedoman pelaksanaan tugas Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur.
Pasal 109
Dalam melaksanakan tugas kredensial, Komite Keperawatan memiliki
fungsi sebagai berikut:
penyusunan daftar kewenangan klinis dan persyaratan setiap jenis pelayanan
keperawatan;
penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian kompetensi, kesehatan fisik dan
mental, perilaku, dan etika profesi;
pengevaluasian data pendidikan profesional keperawatan
berkelanjutan;
penilaian dan pemberian rekomendasi kewenangan klinis yang
adekuat.
Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf
keperawatan, Komite Keperawatan memiliki fungsi sebagai berikut:
berperan menjaga mutu profesi keperawatan dengan memastikan
kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation),
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation);
pendidikan dan pengembangan profesi berkelanjutan dengan
memberikan rekomendasi pendidikan, pertemuan ilmiah internal
dan kegiatan eksternal; dan
pendampingan (proctoring) terhadap staf keperawatan.
Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf
keperawatan, Komite Keperawatan memiliki fungsi sebagai berikut:

pembinaan etika dan disiplin profesi keperawatan;
pemeriksaan staf keperawatan yang diduga melakukan
pelanggaran disiplin;
rekomendasi pendisiplinan perilaku staf keperawatan; dan
pemberian pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis.
Pasal 110
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan memiliki
wewenang:
memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege);
memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appointment);
memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu;
memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan;
memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan berkelanjutan;
memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Pasal 111
Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan dapat dibantu
oleh panitia adhoc dari mitra bestari yang ditetapkan oleh Direktur.
BAB XXXII
RAPAT-RAPAT
Pasal 112
Rapat Komite Keperawatan diselenggarakan untuk membahas hal- hal yang
berhubungan dengan keprofesian tenaga keperawatan sesuai tugas dan
kewajibannya.
Rapat Komite Keperawatan terdiri dari:
rapat rutin;
rapat koordinasi dengan wakil direktur pelayanan; dan
rapat khusus.
Peserta rapat Komite Keperawatan terdiri dari Anggota Komite Keperawatan
dan apabila diperlukan dapat juga dihadiri oleh pihak lain yang terkait
dengan agenda rapat, baik internal maupun eksternal Rumah Sakit yang

ditentukan oleh Komite Keperawatan.
Setiap rapat Komite Keperawatan dibuat risalah rapat.
Mekanisme pelaksanaan rapat Komite Keperawatan diatur dalam pedoman
rapat Komite Keperawatan.
Pasal 113
Rapat rutin Komite Keperawatan dilaksanakan dengan ketentuan:
rapat rutin diselenggarakan terjadual paling sedikit 2 (dua) kali dalam
1 (satu) bulan dengan interval yang tetap pada waktu dan tempat
yang ditetapkan oleh Komite Keperawatan;
rapat rutin merupakan rapat koordinasi untuk mendiskusikan,
melakukan klarifikasi, mencari alternatif solusi berbagai masalah
pelayanan keperawatan dan membuat usulan tentang kebijakan
pelayanan keperawatan;
risalah rapat rutin disampaikan pada setiap penyelenggaraan rapat
rutin berikutnya.
Rapat koordinasi Komite Keperawatan dengan Wakil Direktur pelayanan
dilaksanakan dengan ketentuan:
rapat dengan wakil direktur pelayanan diselenggarakan terjadual
paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan dengan interval
yang tetap pada waktu dan tempat yang ditetapkan oleh Komite
Keperawatan dan wakil direktur pelayanan;
rapat bertujuan untuk menginternalisasikan kebijakan dan peraturan-
peraturan yang berhubungan dengan profesi dan pelayanan
keperawatan, mendiskusikan berbagai masalah pelayanan
keperawatan, sumber daya manusia, sarana dan prasarana,
keuangan serta menampung usulan tentang kebijakan pelayanan
keperawatan;
risalah rapat dengan wakil direktur pelayanan disampaikan pada setiap
penyelenggaraan rapat dengan wakil direktur pelayanan berikutnya.
Rapat khusus Komite Keperawatan dilaksanakan dengan ketentuan:
rapat khusus diselenggarakan atas permintaan yang ditandatangani oleh paling
sedikit 3 (tiga) orang anggota Komite Keperawatan;
rapat khusus bertujuan untuk membahas masalah mendesak/penting yang

segera memerlukan penetapan/ Keputusan Direktur.
undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Komite Keperawatan
kepada peserta rapat melalui telepon sebelum rapat diselenggarakan,
dengan memberitahukan agenda rapat.
Pimpinan rapat Komite Keperawatan dilaksanakan dengan ketentuan:

setiap rapat Komite Keperawatan dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan,
apabila Ketua berhalangan hadir dalam suatu rapat, bila kuorum telah
tercapai, maka Anggota Komite Keperawatan yang hadir dapat memilih
pimpinan rapat;
pimpinan rapat sebagaimana dimaksud pada huruf a, berkewajiban
melaporkan hasil keputusan rapat kepada Ketua Komite
Keperawatan.
Kuorum dalam hal:
dalam hal untuk pengambilan keputusan, rapat Komite Keperawatan hanya
dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai;
kuorum dianggap tercapai bila ½ (setengah) ditambah 1 (satu) orang dari jumlah
seluruh anggota Komite Keperawatan hadir;
dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu satu jam dari waktu
yang telah ditentukan, maka rapat ditangguhkan untuk
dilaksanakan pada tempat, hari dan jam yang disepakati paling
lambat dalam waktu 2x24 jam;
dalam hal kuorum tidak juga tercapai dalam waktu satu jam dari waktu rapat
yang telah ditentukan sebagaimana dimaksud pada huruf c, maka rapat
dapat dilaksanakan dan segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat
disahkan dalam rapat Komite Keperawatan berikutnya.
Pengambilan putusan rapat dilaksanakan dengan ketentuan:
pengambilan putusan rapat Komite Keperawatan berdasarkan pendekatan
berbasis bukti (evidence-based);
dalam hal tidak tercapai mufakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara
terbanyak;
apabila belum mendapat kesepakatan maka pimpinan rapat menyampaikan hasil
rapat kepada Direktur untuk diputuskan;
keputusan rapat Komite Keperawatan merupakan sebuah rekomendasi yang
diberikan kepada Direktur
BAB XXXIII
SUBKOMITE KREDENSIAL
Bagian Kesatu Pengorganisasian SubKomite Kredensial
Pasal 114
Subkomite kredensial berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Ketua Komite

Keperawatan.
Anggota/personalia Subkomite kredensial terdiri atas paling sedikit 3 (tiga) orang staf
keperawatan yang memiliki penugasan klinis.
Pengorganisasian Subkomite kredensial terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota.
Bagian Kedua
Tugas dan wewenang SubKomite Kredensial
Pasal 115
Tugas Subkomite kredensial:
menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis;
menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen
persyaratan terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap
jenis pelayanan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan
standar kompetensinya. Buku putih disusun oleh Komite
Keperawatan dengan melibatkan Mitra Bestari (peer group) dari
berbagai unsur organisasi profesi keperawatan dan kebidanan,
kolegium keperawatan, unsur pendidikan tinggi keperawatan dan
kebidanan;
menerima hasil verifikasi persyaratan Kredensial dari bagian SDM
merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga
keperawatan;
melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan;
membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite
Keperawatan untuk diteruskan ke bidang keperawatan dan
disahkan oleh direktur Rumah Sakit.
Bagian Ketiga
Kredensial dan Rekredensial
Pasal 116
Instrumen kredensial dan rekredensial antara lain adalah:
daftar rincian kewenangan klinis setiap spesialisasi;
buku putih(white paper)untuk setiap pelayanan keperawatan; dan
daftar mitra bestari.
Proses kredensial dan rekredensial meliputi pemeriksaan dan pengkajian
elemen:
Kompetensi:
i. berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
berlaku;

ii. kognitif;
iii. afektif;
iv. psikomotor.
Kompetensi fisik;
Kompetensi mental/perilaku;
Perilaku etis (ethical standing).
Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai
dengan prosedur dan terdokumentasi.
Dalam melakukan pengkajian dapat membentuk panel atau panitia adhoc
atau melibatkan Mitra Bestari.
Hasil kredensial berupa rekomendasi Komite Keperawatan kepada
Direktur tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf keperawatan.
Pasal 117
Rekredensial terhadap staf keperawatan dilakukan dalam hal:
penugasan klinis (clinical appointment) yang dimiliki oleh staf
keperawatan telah habis masa berlakunya;
staf keperawatan yang bersangkutan diduga melakukan kelalaian
terkait tugas dan kewenangannya; dan/atau
staf keperawatan yang bersangkutan diduga terganggu
kesehatannya, baik fisik maupun mental.
Rekomendasi hasil rekredensial berupa:
kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi; atau
kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
BAB XXXIV
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Bagian Kesatu Penggorganisasian SubKomite Mutu Profesi
Pasal 118
Subkomite mutu profesi berada di bawah dan bertanggungjawab kepada
Ketua Komite Keperawatan.
Anggota/personalia Subkomite mutu profesi terdiri atas paling sedikit 3

(tiga) orang staf keperawatan yang memiliki penugasan klinis.
Pengorganisasian Subkomite mutu profesi terdiri dari ketua, sekretaris,
dan anggota.
Bagian Kedua
Tugas Subkomite Mutu Profesi
Pasal 119
Subkomite mutu profesi mempunyai tugas sebagai berikut:
menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan
tenaga keperawatan;
melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan; dan
memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
Bagian Ketiga
Audit Keperawatan
Pasal 120
Audit keperawatan dilakukan secara sistemik yang melibatkan mitra
bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan keperawatan di
Rumah Sakit.
Pelaksanaan audit keperawatan menggunakan catatan asuhan
keperawatan dan/atau kebidanan yang dibuat oleh staf keperawatan.
Hasil dari Audit keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berfungsi sebagai:
sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing- masing
staf keperawatan;
dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai
kompetensi yang dimiliki;
dasar bagi Komite Keperawatan dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege);
dasar bagi Komite Keperawatan dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf
keperawatan.
Bagian Keempat
Pendidikan Berkelanjutan
Pasal 121
Dalam rangka meningkatkan Mutu Profesi setiap kelompok keperawatan

dapat menyelenggarakan pendidikan berkelanjutan baik yang
merupakan program Rumah Sakit maupun atas permintaan staf
keperawatan sebagai usulan kepada Direktur.
Pendidikan berkelanjutan dilakukan dengan:
menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh
masing-masing Kelompok Keperawatan;
mengadakan pertemuan berupa pembahasan kasus antara lain, kasus
keselamatan pasien, kasus sulit, maupun kasus langka;
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-
masing staf keperawatan setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti
tahunannya;
bersama-sama dengan Kelompok Keperawatan menentukan kegiatan-
kegiatan ilmiah yang melibatkan staf keperawatan sebagai
narasumber dan peserta aktif;
bersama dengan Bagian Pendidikan dan Penelitian memfasilitasi
kegiatan ilmiah dan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
Setiap pertemuan ilmiah yang dilakukan harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi.
Bagian Kelima
Pendampingan (proctoring)
Pasal 122
Setiap Staf keperawatan yang dijatuhi sanksi disiplin atau pengurangan
kewenangan klinis berhak mendapatkan pendampingan.
Pelaksanaan pendampingan (proctoring) dilakukan dalam upaya
pembinaan profesi bagi staf keperawatan yang dijatuhi sanksi disiplin
atau pengurangan kewenangan klinis.
Staf keperawatan yang akan memberikan pendampingan (proctoring)
ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan

(proctoring) difasilitasi dan dikoordinasikan bersama bidang
keperawatan.
Hasil pendampingan (proctoring) berupa rekomendasi Komite Keperawatan kepada
Direktur tentang lingkup kewenangan klinis dan penugasan klinis seorang staf
keperawatan.
BAB XXXV

SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
Bagian Kesatu
Pengorganisasian Subkomite etik dan disiplin profesi
Pasal 123
Subkomite etik dan disiplin profesi berada di bawah dan bertanggungjawab kepada
Ketua Komite Keperawatan.
Anggota/personalia Subkomite etik dan disiplin profesi terdiri atas paling
sedikit 3 (tiga) orang staf keperawatan yang memiliki penugasan klinis.
Pengorganisasian Subkomite etik dan disiplin profesi terdiri dari ketua, sekretaris,
dan anggota.
Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
Pasal 124
Tugas Subkomite etik dan disiplin profesi adalah:
a. melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin
dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan;
d. merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau surat
Penugasan Klinis (clinical appointment);
e. memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
Pasal 125
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Subkomite etik dan disiplin
profesi berwenang :
a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis;
b. memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis;
c. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
d. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan
kebidanan;
e. memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan
kebidanan berkelanjutan; dan
f. memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan
rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Bagian Ketiga Pendisiplinan Profesi

Pasal 126
Tolok ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf
keperawatan, antara lain:
a. pedoman pelayanan keperawatan di rumah sakit;
b. prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
d. pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
keperawatan (white paper) di rumah sakit;
e. kode etik keperawatan Indonesia;
f. pedoman perilaku profesional;
g. pedoman pelanggaran disiplin keperawatan yang berlaku di
Indonesia;
h. pedoman pelayanan medik/klinik;
i. standar prosedur operasional asuhan keperawatan.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf keperawatan
berupa:
a. peringatan tertulis;
b. limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c. bekerja di bawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan keperawatan tersebut;
d. pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku
profesional ditetapkan oleh Komite Keperawatan.
Pasal 127
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk
oleh ketua Subkomite etik dan disiplin profesi.
Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas 3 (tiga) orang staf
keperawatan atau lebih dengan jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari Subkomite etik dan disiplin profesi;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf keperawatan dengan kompetensi
yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah
sakit atau dari luar rumah sakit, baik atas permintaan Komite
Keperawatan dengan persetujuan Direktur atau atas permintaan Direktur
Utama rumah sakit terlapor.
Panel dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar Rumah
Sakit.
Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar Rumah Sakit

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengikuti ketentuan yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Komite
Keperawatan.
Bagian Keempat
Pembinaan Profesi
Pasal 128
Pembinaan profesionalisme staf keperawatan dapat diselenggarakan
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium atau lokakarya.
Staf keperawatan dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan
etis pada suatu kasus pengobatan di Rumah Sakit kepada Komite
Keperawatan melalui Ketua Kelompok Keperawatan.
Subkomite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten
untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis.
BAB XXXVI
TATA KELOLA KLINIS
Pasal 129
Semua pelayanan keperawatan dilakukan oleh setiap staf keperawatan di
Rumah Sakit berdasarkan penugasan klinis dari Direktur.
Dalam keadaan kegawatdaruratan staf keperawatan dapat diberikan
penugasan klinis untuk melakukan asuhan keperawatan diluar
kewenangan klinis yang dimiliki, sepanjang yang bersangkutan
memiliki kemampuan untuk melakukannya.
Masing-masing Kelompok Keperawatan wajib membuat pedoman
pelayanan keperawatan, standar prosedur operasional dan peraturan
pelaksanaan lainnya.
Kebijakan teknis operasional pelayanan keperawatan tidak boleh
bertentangan dengan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
ByLaws) ini.
Dalam melaksanakan tugas kelompok keperawatan, wajib menerapkan prinsip
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik di lingkungannya maupun dengan
Kelompok Keperawatan lain atau instansi lain yang terkait.
Untuk menangani pelayanan keperawatan tertentu, Direktur dapat
membentuk panitia atau kelompok kerja.
Setiap Ketua Kelompok Keperawatan wajib membantu Bidang
Keperawatan serta Komite Keperawatan melakukan bimbingan,

pembinaan dan pengawasan terhadap anggotanya.
Peraturan pelaksanaan tata kelola klinis pelayanan keperawatan
BAB XXXVII
REVIEW DAN PERUBAHAN
Pasal 130
Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff ByLaws) secara
berkala paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun dievaluasi, ditinjau kembali,
atau disesuaikan/direview dengan perkembangan profesi keperawatan
dan kondisi Rumah Sakit.
Tata cara evaluasi, ditinjau kembali, review dan perubahan Peraturan
Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff ByLaws) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur.
Kebijakan teknis operasional, standar prosedur operasional dan
peraturan pelaksanaan lainnya harus disesuaikan dengan Peraturan
Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff ByLaws) ini.
BAB XXXIX
PENUTUP
Pasal 131
Aturan Peralihan
1. Peraturan Internal (Hospital Bylaws) ini dinyatakan berlaku terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2022;
Pasal 132
Aturan Tambahan
1. Usulan untuk merubah Peraturan Internal ini hanya dapat dilaksanakan bila ada
pemberitahuan tertulis untuk maksud tersebut telah disampaikan kepada PT Yasfin
Darussalam Gontor dan Yayasan Pemeliharaan dan Perluasan Wakaf Pondok
Modern (YPPWPM) Gontor Ponorogo paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya;
2. Peraturan Internal ini diupayakan agar dapat dilihat dan diketahui oleh pihak-pihak
yang berkepentingan;
Ditetapkan di : PONOROGO

Pada Tanggal : 23 September 2021
Direktur PT Yasfin Darussalam Gontor
H. Suwito Djemari, M.Pd.

HBL Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HBL Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KEPUTUSAN

BAGIAN PERTAMA : UMUM

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 1

Dalam peraturan internal ini yang dimaksud dengan :

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 2

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 3

1. Nama : Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor Ponorogo ;

1. Lambang atau logo di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo mempunyai

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 4

1. Di RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo ditentukan satu bentuk stempel induk

2. Ukuran stempel induk ditetapkan dengan diameter 3 (tiga) sentimeter yang

Peraturan internal ini bermaksud mengatur tata hubungan antara:

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 5

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 6

Landasan dan sumber penyelenggaraan Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor

1. Falsafah RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo merupakan sarana untuk beramal

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 7

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 8

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 9

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 10

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 11

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 12

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 13

1. PT Yasyfin Darussalam Gontor bertindak sebagai perwakilan dari Yayasan

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 14

1. Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 15

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 16

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 17

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 18

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 19

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 20

1. Surat penugasan (Clinical Appointment) hanya dapat diterbitkan direktur berdasar

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 21

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 22

1. Anggota Komite Medis terbagi ke dalam Subkomite;

1. Komite Medis mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 23

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Medis berwewenang:

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 24

1. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medis dilakukan oleh

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 25

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 26

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 27

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 28

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 29

1. Anggota Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang

Tahapan pemberian kewenangan klinis adalah sebagai berikut:

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 30

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 31

1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 32

1. Anggota Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya 3 (tida) orang staf medis

Tujuan pembentukan Subkomite Etika dan Disiplin profesi adalah:

1. Anggota Subkomite Etika dan Disiplin Profesi sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 33

Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional adalah

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 34

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 35

1. Perubahan Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 36

Peraturan Internal (Hospital Bylaws) RS Yasfin Darussalam Gontor Ponorogo 37