FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ratna Sari Dewi, SKM 1 Nama Lesti Yunita, S.Kep
2 NIP 19690929 199101 2 001 2 NIP 19890609 201101 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III.b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Babatan 4 Jabatan Perawat Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Babatan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Babatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada kelompok 0.010 4.000 400 Laporan 100 12 Bulan
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.005 2.000 400 Laporan 100 12 Bulan -
3 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 0.002 0.800 400 Laporan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.780 260 Laporan 100 12 Bulan -
5 Menyusun program penyuluhan kesehatan pada kelompok dengan metode sederhana 0.010 2.600 260 Laporan 100 12 Bulan
-
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 1.300 260 Laporan 100 12 Bulan
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.780 260 Laporan 100 12 Bulan
-
8 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana 0.002 0.520 260 Laporan 100 12 Bulan
9 Membimbing kader kesehatan di lapangan 0.006 1.560 260 Laporan 100 12 Bulan -
10 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.250 3.000 12 Laporan 100 12 Bulan
11 Keanggotaan aktif dalam organisasi PPNI tingkat Prov/Kab/Kota 0.350 0.350 12 Laporan 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 17.690

Babatan, 02 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Babatan Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ratna Sari Dewi, SKM Lesti Yunita, S.Kep

Nip. 19690929 199101 2 001 Nip. 19890609 201101 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada kelompok 0.010 4.000 400 Laporan 100 12 Bulan - 3.600 360 Laporan 80 12 Bulan -
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.005 2.000 400 Laporan 100 12 Bulan - 1.800 360 Laporan 80 12 Bulan -
3 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 0.002 0.800 400 Laporan 100 12 Bulan - 0.720 360 Laporan 80 12 Bulan -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.780 260 Laporan 100 12 Bulan - 0.714 238 Laporan 80 12 Bulan -
5 Menyusun program penyuluhan kesehatan pada kelompok dengan metode sederhana 0.010 2.600 260 Laporan 100 12 Bulan - 2.380 238 Laporan 80 12 Bulan -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 1.300 260 Laporan 100 12 Bulan - 1.190 238 Laporan 80 12 Bulan -
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.780 260 Laporan 100 12 Bulan - 0.71 238 Laporan 80 12 Bulan -
8 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana 0.002 0.520 260 Laporan 100 12 Bulan - 0.48 238 Laporan 80 12 Bulan -
9 Membimbing kader kesehatan di lapangan 0.006 1.560 260 Laporan 100 12 Bulan - 1.43 238 Laporan 80 12 Bulan -
10 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.250 3.000 12 Laporan 100 12 Bulan - 2.75 11 Laporan 80 12 Bulan -
11 Keanggotaan aktif dalam organisasi PPNI tingkat Prov/Kab/Kota 0.350 0.350 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.35 12 Laporan 80 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 17.690 16.12

Babatan, 31 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Babatan

Ratna Sari Dewi, SKM

NIP. 19690929 199101 2 001
 CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL*

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP

246.00 82.00
246.00 82.00
246.00 82.00
247.54 82.51
247.54 82.51
247.54 82.51
247.54 82.51
247.54 82.51
247.54 82.51
247.67 82.56
256.00 85.33
82.63
(Baik)

Babatan, 31 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Babatan

Ratna Sari Dewi, SKM

NIP. 19690929 199101 2 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : Lesti Yunita, S.Kep

NIP : 19890609 201101 2 005

Nama/Nip dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai
1 2 3 4

Kepala
Penilaian SKP sampai dengan = 82.73 (Baik) Puskesmas Babatan
akhir Desember 2018

Sedangkan penilaian perilaku

kerjanya adalah sebagai
berikut :
02 Januari 2018 Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)
1 sampai dengan Integritas = 80.00 (Baik)
31 Desember 2018 Komitmen = 79.00 (Baik)
Disiplin = 80.00 (Baik)
Kerjasama = 79.00 (Baik) Ratna Sari Dewi, SKM
Nip. 19690929 199101 2 001
Kepemimpinan = -

Jumlah = 399.00
Nilai Rata-rata = 79.80 (Baik)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2017

Nama Pegawai : Lesti Yunita, S.Kep

NIP : 19890609 201101 2 005
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I/III.b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Babatan Kabupaten Seluma

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : Lesti Yunita, S.Kep

NIP : 19890609 201101 2 005
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I/III.b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Babatan Kabupaten Seluma
4 REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS BABATAN BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2018

YANG DINILAI
1.
a. N a m a Lesti Yunita, S.Kep

b. N I P 19890609 201101 2 005

5. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I/III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pertama

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Babatan

Ratna Sari Dewi,SKM
NIP. 19690929 199101 2 001 PEJABAT PENILAI
2.
a. N a m a Ratna Sari Dewi, SKM
6 DITERIMA TANGGAL,3 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19690929 199101 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Lesti Yunita, S.Kep
NIP. 19890609 201101 2 005 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Babatan

7.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2019 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Rudi Syawaludin, S.Sos
 3.

b. N I P 19681221 198803 1 001

Rudi Syawaludin, S.Sos c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

NIP. 19580528 198009 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma

e. Unit Organisasi Kabupaten Seluma

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 02 Januari s/d 31 Desember 2018

YANG DINILAI

Lesti Yunita, S.Kep

19890609 201101 2 005

Penata Muda Tk. I/III.b

Perawat Pertama

UPT Puskesmas Babatan

PEJABAT PENILAI

Ratna Sari Dewi, SKM

19690929 199101 2 001

Penata Tk.I/III.d

Kepala Puskesmas

UPT Puskesmas Babatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

Rudi Syawaludin, S.Sos

19681221 198803 1 001

Pembina / IV.a

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma

Kabupaten Seluma