PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat Nomor 14 Jakarta Pusat , Telepon 31935836 /
3103439 / 3157164
Faksimile 31904965 Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id

JAKARTA Kode Pos 10310

LAPORAN PEMBINAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PRAKTEK DOKTER UMUM/ DOKTER GIGI/ DOKTER SPESIALIS/ BIDAN/ KLINIK SWASTA
DI WILAYAH KECAMATAN MENTENG

Nama pemohon/ penanggung jawab : …………………………………………………………………..

Nomor kontak penanggung jawab : …………………………………………………………………..
Nama Fasyankes
Jenis Fasyankes
Nomor Surat Izin Operasional
Masa habis berlaku SIO
Nomor MOU dengan Puskesmas
Masa habis berlaku MOU
Kerjasama dengan BPJS
Alamat Fasyankes lengkap
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: Ya / Tidak
: …………………………………………………………………..
RT / RW …………………………………………………………
Kelurahan ……………………………………………………….
Kecamatan ……………………………………………………...
Telp ………………………………………………………………

I. BANGUNAN UMUM : Bangunan permanen

Papan nama : Ukuran 60 cm x 40 cm (dasar putih, tulisan hitam)
Nama : ………………………………
Nomor SIP : ………………………………
Hari dan jam praktik : ………………………………
…..…………………………
Luas bangunan : ……………….. x …………………
Ruang tunggu : ada / tidak
Kamar mandi / WC : ada / tidak
Ventilasi : baik / cukup / kurang
Penerangan : baik / cukup / kurang
Air bersih : ada / tidak
Kebersihan umum : baik / cukup / kurang

II. RUANG PERIKSA

- Ukuran : ………….......... x………………..
- Ventilasi : baik / cukup / kurang
- Penerangan : baik / cukup / kurang

III. KEBERSIHAN SANITASI

- Tempat sampah infeksius : ada / tidak
- Tempat sampah non infeksius : ada / tidak
- Tempat sampah organik : ada / tidak
- Tempat sampah non organik : ada / tidak
- Pembuangan jarum suntik : ada / tidak
- Limbah medis : jika ada, baik / tidak, terbuka / tertutup
- Frekuensi Pengangkutan LM : ..................................
- Mou pembuangan limbah : ada / tidak, dengan …………………………………
- Masa berlaku Mou limbah : ………………………………………………………...
- SPPL : ada / tidak
- Pengendalian Vektor : ada / tidak
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat Nomor 14 Jakarta Pusat , Telepon 31935836 /
3103439 / 3157164
Faksimile 31904965 Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id

JAKARTA Kode Pos 10310

IV. SARANA TRANSPORT

Ambulans : ada / tidak
Mobil transport : ada / tidak

V. PERSYARATAN SUMBER DAYA MANUSIA

a. Tenaga Medis
- Dokter Spesialis : ada / tidak Jumlah : …….
- Dokter umum : ada / tidak Jumlah : ……..
- Dokter gigi : ada / tidak Jumlah : ……..
b. Paramedis
- Bidan : ada / tidak Jumlah : ……..
- Perawat : ada / tidak Jumlah : ……..
- Terapis Gigi & Mulut : ada / tidak Jumlah : ……..
- Apoteker : ada / tidak Jumlah : ……..
- Tenaga Teknis Kefarmasian : ada / tidak Jumlah : ……..
- Analis Kesehatan : ada / tidak Jumlah : ……..
c. Tenaga Non Medis
- Administrasi : ada / tidak Jumlah : ……..
- Petugas kebersihan : ada / tidak Jumlah : ……..
- Satpam : ada / tidak Jumlah : ……..

VI. SARANA DAN PRASARANA

a. Peralatan Medis
- Hematologi analyzer : ada / tidak
- Chemistry analyzer : ada / tidak
- Urine analyzer : ada / tidak
- Mikroskop : ada / tidak
- Centrifuge : ada / tidak
- Rotator : ada / tidak
- Mikropipet : ada / tidak
- Refrigerator : ada / tidak
- Freezer : ada / tidak
- BSC : ada / tidak
- Timer : ada / tidak
- Phlebotomy set : ada / tidak
- Rak pengecatan : ada / tidak

b. Peralatan / Perlengkapan K3
- Alat bantu pipet / bulb : ada / tidak
- APAR (Alat Pemadam Api Ringan) : ada / tidak
- Desinfektan : ada / tidak
- Wadah khusus limbah jarum : ada / tidak
- Emergency shower : ada / tidak
- Perlengkapan P3K : ada / tidak
- Sarung tangan : ada / tidak
- Masker N95 : ada / tidak
- Jas Laboratorium : ada / tidak
- Alas kaki / sepatu tertutup : ada / tidak
- Wastafel (air mengalir dan sabun) : ada / tidak
- BSC : ada / tidak
- Googles : ada / tidak
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat Nomor 14 Jakarta Pusat , Telepon 31935836 /
3103439 / 3157164
Faksimile 31904965 Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id

JAKARTA Kode Pos 10310

c. Pemeliharaan Alat
- Pemeliharaan rutin (harian, mingguan, bulanan) : dilakukan / tidak
- Kalibrasi peralatan : dilakukan / tidak
- Penanggungjawab alat : ada / tidak

d. Reagensia (Bahan Laboratorium)

- Pelabelan reagen : dilakukan / tidak
- Penyimpanan reagen sesuai persyaratan : dilakukan / tidak
- Pengujian mutu reagen : dilakukan / tidak
- Penyimpanan reagen B3 : dilakukan / tidak
- MSDS : ada / tidak

e. Pemantapan Mutu Internal

- Uji ketepatan ketelitian : dilakukan / tidak
- Verifikasi dan validasi : dilakukan / tidak
- SOP setiap pemeriksaan : ada / tidak

f. Pemantapan Mutu Eksternal

- PNPME BBLK : dilakukan / tidak
- Uji profisiensi : dilakukan / tidak

g. Penanganan K3
- Pelaporan kecelakaan kerja : dilakukan / tidak
- Pemeriksaan kesehatan secara berkala : dilakukan / tidak

VII. SARANA PENUNJANG

- Laboratorium : ada / tidak
- Apotik / Depo obat : ada / tidak

VIII. PENCATATAN PELAPORAN

- Rekam medis : ada / tidak
- Persetujuan tindakan (informed consent) : ada / tidak
- Kertas resep : ada / tidak
- Surat permintaan pemeriksaan penunjang : ada / tidak
- Surat keterangan sakit : ada / tidak
- Surat keterangan sehat : ada / tidak
- Laporan pelayanan bulanan : ada / tidak

IX. SARAN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat Nomor 14 Jakarta Pusat , Telepon 31935836 /
3103439 / 3157164
Faksimile 31904965 Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id

JAKARTA Kode Pos 10310

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

X. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

Jakarta,................................

Mengetahui; Petugas :

Penanggung Jawab Fasyankes 1.…………….....…………...

2..……………….…………...

( ………………………………) 3..……………….…………...

4..……………….…………...

5..……………….…………...

6..……………….………......