LAMPIRAN

Lampiran 1.Surat Izin Kegiatan UKS di SDN Loktabat 4

Lampiran 2.Kuisioner UKS

KUESIONER PENGKAJIAN KELOMPOK KHUSUS ANAK SEKOLAH

Petunjuk Umum Pengisian :
1. Kuesioner dibawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaaan kesehatanmu agar dapat dilakukan penganganan sedini mungkin
sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas
pertanyaan ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.
2. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas silahkan bertanya pada Mahasiswa.
Data Inti
A. Data Demografi
Nama
: ..
Kelas
: ...
Umur
: ................... tahun
Jenis Kelamin
:................................
Agama
: ..............................................

Suku
BB
TB

: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................

Kesehatan Mulut
Kuku

1. Panjang
bersih
2. Pendek
bersih
3. Pendek
kotor
4. Panjang
kotor

Karies

Gigi

Keadaan

pada gigi

berlubang

Tonsil

1. Ya
2. Tidak

1.Membesar
2.Tidak

1.Ya
2.Tidak

Membesar

Kesehatan mata

1.Tidak ada masalah

2.Sklera kuning
3.Konjungtiva pucat
4.Bola mata
eksoftalmis
5.Bola mata
enoftalmus

Kesehatan

Kesehatan

leher

telinga

1. KGB
teraba
2. Tiroid
membesar
3. Tidak ada
masalah

1.Daun telinga
bersih
2.Daun telinga
tidak bersih
3.Serumen
a. Minimal
b. Banyak

B. Kuesioner
Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban yang dianggap paling tepat.
1. Apakah siswa saat ini sedang sakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, sakit yang dialami..
a. Batuk, pilek, pusing
b. Demam
c. Diare (mencret)
d. Amandel
e. Tipes
f. Malaria
g. Demam berdarah
h. Cacar
i. Cacingan
j. Asma
3. Penyakit yang pernah diderita dalam 1 tahun terakhir.
a. Batuk, pilek, pusing
b. Demam
c. Diare (mencret)
d. Amandel
e. Tipes
f. Malaria
g. Demam berdarah
h. Cacar
i. Cacingan
j. Asma
4. Siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum dan sesudah makan:
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
5. Apakah siswa mandi dengan air bersih dan sabun 2 kali sehari?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
6. Apakah siswa mempunyai kebiasaan menggosok gigi 2 kali sehari?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
7. Apakah siswa menyiram toilet WC setelah selesai BAB atau BAK :
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
8. Apakah siswa mengetahui tentang cuci tangan 6 langkah?
a. Ya
b. Tidak
9. Siswa selalu mencuci tangan dengan air dan sabun setelah buang air besar:
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
10. Apakah siswa mencuci tangan sebelum dan setelah makan :
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
11. Siswa memotong dan menjaga kebersihan kuku:
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
12. Siswa membuang sampah pada tempat sampah di sekolah:
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
13. Pernahkah murid dan guru melakukan kegiatan gotong-royong untuk menjaga
kebersihan lingkungan sekolah?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
Data Subsistem
LINGKUNGAN FISIK

14. Bagaimana keadaan toilet sekolah?

a. Terawat
b. Tidak dirawat
15. Apakah siswa jajan diluat kantin sekolah :
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
16. Apakah siswa menggunakan toilet sekolah untuk buang air besar dan kecil?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah lingkungan kantin sekolah bersih?
a. Ya
b. Tidak
18. Bagaimana kebersihan lingkungan sekolah?
a. Bersih
b. Tidak bersih
19. Bagaimana kebersihan ruang UKS?
b. Bersih
b. Tidak bersih
PELAYANAN KESEHATAN
20. Ke mana siswa berobat jika sakit?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Dokter
d. Bidan/Perawat/Mantri
e. Pengobatan tradisional
f. Lain-lain .
21. Pernahkah tenaga kesehatan datang ke sekolah untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan yang berkaitan dengan kesehatan?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
EKONOMI
22. Berapa uang jajan siswa setiap hari?.
a. Rp <5.000,b. Rp 5.000 - Rp 10.000,.
23. Apakah siswa memiliki tabungan?
a. Ya
b. Tidak

c. Rp >10.000,-

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

24. Apakah ada siswa yang bertugas menjaga keamanan kelas?
a. Ya
b. Tidak
25. Bagaimana cara siswa pergi ke sekolah?
a. Jalan kaki
b. Sepeda
c. Sepeda motor
d. Angkutan umum
e. Antar-jemput
26. Bagaimana cara siswa pergi ke pelayanan kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Sepeda
c. Sepeda motor
d. Angkutan umum
Lain-lain
27. Apakah siswa merokok?
a. Ya
b. Tidak

d. Lain-lain

28. Apakah siswa pernah mabuk-mabukan?

a. Ya
b. Tidak
29. Apakah siswa pernah berkelahi di sekolah?
a. Sering
b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

POLITIK DAN PEMERINTAHAN

30. Apakah siswa mendapatkan santunan dari sekolah jika sakit, kecelakaan, atau
meninggal dunia?
a. Ya
b. Tidak
PENDIDIKAN
31. Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang
manfaat olah raga bagi kesehatan?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
32. Tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan
mulut ?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
33. Pernahkah siswa mendengar informasi tentang kebiasaan hidup bersih dan sehat dari
guru atau tenaga kesehatan di sekolah?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
34. Apakah guru atau petugas kesehatan memberikan pelajaran tentang pertolongan
pertama di lingkungan sekolah?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah guru dan petugas kesehatan memberikan pelajaran tentang cara menata
pekarangan sekolah dan cara menanam tanaman obat?
a. Ya
b. Tidak
KOMUNIKASI
36. Apakah siswa membawa Handphone ke sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
37. Dari mana siswa mendapatkan informasi kesehatan?
a. Petugas kesehatan
b. Guru
c. Majalah/koran
d. Internet
e. Tv/radio
REKREASI
38. Apakah siswa mengikuti kegiatan ekstrakurikuler?
a. Ya
b. Tidak
39. Jika ya, apa jenis kegiatan yang diikuti?
a. Pramuka
b. PMR
c. Kegiatan olahraga (basket, voli, bulu tangkis, futsal)
d. Kesenian (paduan suara, tari)
e. Lain-lain.
40. Jika tidak, apa alasannya?.
a. Malas

b. Tidak sempat
c. Dilarang orang tua
d. Tidak menarik
41. Apakah siswa aktif mengikuti organisasi?
a. Ya
b. Tidak
42. Jika ya, apa jenis organisasi yang diikuti?
a. Olahraga
b. Pramuka
c. PMR
d. Lain-lain
BAHAN EDUKASI DAN KONSELING
Berikan tanda ( X ) pada hal yang ingin kamu ketahui dibawah ini:
*hanya boleh satu tanda
( ) Postur tubuh
( ) Diet/makanan/nafsu makan
( ) Pendengaran
( ) Penglihatan
( ) Mulut dan gigi
( ) Menstruasi
( ) Organ seksual
( ) Sulit tidur
( ) Bahaya napza/narkoba
( ) Perilaku menyimpang
( ) Lainnya

Lembar Observasi:
Data
Lingkungan Fisik:
1. Ventilasi
2. Pencahayaan
3. Kebersihan Ruang UKS,
Kelas, Lingkungan Sekolah,
WC, Kantin, Perpustakaan
4. Sarana Air bersih
5. Tempat Pembuangan Sampah
6. Tempat Cuci Tangan
7. Jadwal Piket
8. Binatang/Vektor di
Lingkungan Sekolah
9. Kebisingan Lingkungan
Sekolah
10.Keberadaan Rumah Dinas
11.Tanaman

Pendidikan:
1. Keadaan Mading Sekolah
2. Adanya Poster

Keamanan dan Transportasi:

1. Pos Satpam
2. Pagar Sekolah
3. Tempat Parkir
4. Transportasi yang digunakan

Politik dan Pemerintahan:

1. Visi dan Misi
2. Tata Tertib Sekolah, Tata
Tertib Kelas
3. Foto Presiden dan Wakil
Presiden
Pelayanan Umum dan Kesehatan
1. Terdapat UKS
2. Perlengkapan Alat UKS

Hasil Observasi

Komunikasi
1. Bahasa sehari-hari
2. Adanya Speaker
Ekonomi:
1. Keberadaan Kantin
2. Tempat Belanja Siswa

Rekreasi:
Tempat Bermain Siswa

Lampiran 3.Kisi-kisi Pengkajian

Kisi-kisi Instrumen Pengkajian Kelompok Khusus Anak Sekolah
No
1.

Variabel
Data inti

Sub
Variabel
Demografi

Nilai
dan
keyakinan

Statistik vital

2.
a.

Sub Sistem :
Lingkungan
fisik

Item Pertanyaan
Distribusi Umur siswa

Distribusi Jenis Kelamin

siswa
Distribusi Agama siswa
Distribusi Suku siswa
Kelas
Distribusi Pekerjaan orang
tua/wali siswa(i)

Siswa sakit

Siswa mencuci tangan

dengan air bersih dengan
sabun sebelum dan sesudah
makan

Mandi dengan air bersih

dan sabun 2 kali sehari

Kebiasaan
menggosok
gigi 2 kali sehari

Selalu mencuci tangan

dengan sabun setelah buang
air besar

Siswa memotong dan

menjaga kebersihan kuku

Siswa membuang sampah

pada tempat sampah disekolah

Aktivitas
siswa
(i)
seperti ; gotong royong, olah
raga.

Kegiatan
keagamaan
sekolah

Angka kesakitan siswa

Berat Badan dan Tinggi

Badan siswa

Status imunisasi

Penyakit yang banyak

diderita dalam 1 tahun terakhir

Riwayat
komunitas
dan sejarah
Batas
wilayah

Kapan berdirinya sekolah

Kesehatan
lingkungan

Penyediaan air bersih.

Tumbuh-tumbuhan di

Batas
utara,selatan,barat,timur.

Sumber
Data
Primer

Metode
Pengkajian
Angket
Wawancara

Sekunder

Rekapitulasi
data sekolah

Primer

Angket
Wawancara
Observasi

Primer

Angket
Wawancara

Sekunder

Rekapitulasi
data sekolah

Primer
Sekunder

Wawancara
Data Sekolah

Primer
Sekunder

Wawancara
Data sekunder

Primer

Observasi
Angket

b.

Pendidikan

Pendidikan
Kesehatan

Sarana
pendidikan

c.

Sistem
Komunikasi

Sarana
Komunikasi

d.

Pelayanan
Kesehatan
dan Sosial

Sarana
Pelayanan
Kesehatan
dan Sosial

sekolah
Jadwal kebersihan kelas
Jadwal siswa
membersihkan WC sekolah
Toilet sekolah
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
Lingkungan
kantin
sekolah bersih
Kebersihan ruang UKS
Kebersihan lingkungan
Cahaya/penerangan di
setiap ruangan di sekolah
Ventilasi
di
setiap
ruangan di sekolah
Kebisingan di sekolah
Keberadaan rumah dinas
Binatang/vektor
di
lingkungan sekolah
Ketersediaan
pendidikan Primer
kesehatan
dari
petugas
kesehatan dan pengajar
Kurikulum sekolah
Pelajaran tentang cara menata
pekarangan sekolah dan cara
menanam tanaman obat
Sarana informasi di sekolah
Primer
(madding, poster)
Sekunder
Jumlah guru
Kualifikasi guru

Alat komunikasi yang biasa Primer

dipakai di sekolah
Bahasa
sehari-hari
yang
digunakan di sekolah
Pola komunikasi di sekolah
antara guru dengan siswa dan
siswa dengan siswa, pihak
sekolah dengan orang tua
Sarana informasi di sekolah
Ketersediaan
fasilitas Primer
kesehatan di sekolah seperti
UKS, kantin sehat, dan lain
lain
Petugas kesehatan melakukan
pelayanan
kesehatan
di
sekolah (pemeriksaan dan
pendataan)
Guru sekolah menganjurkan
siswa ke puskesmas atau

Observasi
Wawancara
Windshield
survey

Angket
Wawancara

Observasi
Data Sekolah

Angket
Observasi
Wawancara

Observasi
Angket
Wawancara

pelayanan kesehatan
Pengambilan keputusan oleh
sekolah mengenai kesehatan
e.

Keamanan
dan
Transportasi

Fasilitas dan
Sarana
Keamanan

Alat
Transportasi
di sekolah

f.

Ekonomi

Tingkat
Sosial
Ekonomi

Sarana
dan
prasarana Primer
keamanan sekolah
Kejadian pelecehan seksual,
perkelahian di sekolah
Siswa yang merokok dan
menggunakan narkoba di
sekolah
Sekeliling sekolah berpagar
Terdapat satpam atau penjaga
sekolah
Tempat parker di sekolah

Alat
transportasi
yang
digunakan siswa(i)
Kondisi jalanan yang dilewati
siswa ke sekolah
Siswa pergi ke sekolah
Siswa pergi ke pelayanan
kesehatan

Uang saku siswa(i)

Tabungan siswa(i)
Kantin sekolah
Penghasilan orang tua

Primer

Observasi
Angket

Primer

Angket
Wawancara
Observasi
Data sekolah

Sekunder

g.

Politik dan KebijakanKebijakan

kebijakan
sekolah

Visi dan Misi

primer
Kebijakan atau peraturan
sekolah (Tata tertib sekolah
dan Kelas)
Adanya foto presiden dan
Wakil presiden
Jam masuk dan pulang
sekolah
Santunan untuk siswa

h.

Rekreasi

Sarana dan
Prasarana
Rekreasi
Kegiatan
rekreasi

Sarana rekreasi di sekolah

Ekstrakulikuler di sekolah
Organisasi di sekolah
Jenis rekreasi di sekolah
Lapangan sepakbola/futsal
Kegiatan
permainan
di
sekolah

Angket
Observasi
Wawancara

primer

Observasi
Wawancara
Angket

Angket
Observasi
Wawancara

Kisi-kisi Wawancara UKS

Pertanyaan

1. Apakah di sekolah diadakan latihan keterampilan tentang kesehatan yang diikuti semua
siswa
2. Apakah siswa berperan serta aktif dalam pelaksanaan UKS di sekolah
3. Apakah dilakukan pembinaan oleh guru dalam menjalankan program UKS di sekolah
4. Apakah tersedia perlengkapan peralatan di UKS
5. Apakah petugas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan pada siswa
6. Apakah sekolah melakukan pencegahan/pengobatan terhadap penyakit yang menular
7. Apakah kegiatan UKS diikuti oleh semua siswa
8. Apakah ada kegiatan PMR untuk siswa
9. Siapa Guru yang bertanggung jawab untuk uks
10. Siapa Pembina untuk uks
11. Apakah ada yang menjaga uks setiap hari
12. Kalau siswa sakit bagaimana penanganan nya
13. Seluruh kegiatan uks dibiayai oleh siapa
14. Apakah ada dokter kecil di sekolah
15. Apakah pernah merujuk siswa yang sakit ke pelayanan kesehatan
16. Ekstrakulikuler yang ada di sekolah,apakah berjalan atau tidak
17. Apakah ada pembelajaran tentang kesehatan
18. Apakah ada kegiatan imunisasi di sekolah
19. Apakah sering dilakukan penyuluhan di sekolah, tentang apa, siapa yang memberikan
penyuluhan

Kisi-Kisi Wawaancara Data Inti dan Data Subsistem

Pertanyaan
1. Sejarah berdirinya sekolah
2. Jumlah seluruh siswa
3. Pekerjaan orang tua
4. Kurikulum di sekolah
5. Ada kegiatan belajar tambahan di sekolah
6. Apakah ada penjaga/satpam di sekolah
7. Apakah tersedia sumber air bersih di sekolah? menggunakan sumber air apa?
8. Apakah ada petugas kebersihan di sekolah
9. Apakah ada jadwal siswa membersihkan kelas
10. Apakah ada jadwal membersihkan WC sekolah
11. Apakah sekolah sering melakukan gotong royong
12. Pemakaian seragam siswa selama 1 minggu
13. Apakah siswa mempunyai tabungan di sekolah
14. Apakah siswa diperbolehkan membawa HP di sekolah
15. Kalau siswa sakit bagaimana cara menyampaikan ke sekolah
16. Apakah pernah ada liburan/rekreasi sekolah
17. Apakah siswa ada yang menggunakan obat-obat terlarang/narkoba
18. Apakah pernah terjadi perilaku penyimpang seks yang dilakukan oleh siswa

Lampiran 4. Hasil Rekapitulasi Kuisioner

Kelas

Jenis Kelamin

Total

Umur

Total

pr

17

17

15

14

14

86

44

15

15

lk

24

25

13

19

14

13

108

56

22

14

36

19

Jumlah

41

42

28

28

28

27

194

100

24

36

19

11

21

11

Total

10

21

11

40

21

banjar

Suku

19

28

17

12

13

19

108

56

11

13

24

12

jawa

11

14

14

60

31

12

12

15

dayak

13

Madura

14

Lainnya

10

15

Jumlah

41

42

28

28

28

27

194

100

Jumlah

41

42

28

28

28

27

194

100

Kuku

Total

Karies pada gigi

Total

panjang bersih

22

11

ya

24

28

17

16

11

101

52

pendek bersih

34

21

12

13

17

24

121

62

tidak

17

14

11

12

23

16

93

48

pendek kotor

27

14

Jumlah

41

42

28

28

28

27

194

100

Kesehatan telinga

Total

daun teling bersih

33

28

25

22

24

19

151

78

daun teling tidak bersih

12

43

22

Jumlah

38

36

37

28

28

27

194

100

Kesehatan leher

Total

panjang kotor
Jumlah

24

12

41

42

28

28

28

27

194

100

Gigi berlubang

Total

ya

26

31

25

25

19

12

138

71

tidak

15

11

15

56

29

Jumlah

41

42

28

28

28

27

194

100

KGB teraba
1

Total

Tiroid

tidak ada masalah

Kesehatan mata

39

44

28

26

26

31

194

100

tidak ada masalah

41

42

28

28

28

26

193

99

skelera kuning

41

42

28

28

28

27

194

100

konjungtiva pucat

bola mata eksoftalmis

bola mata enoftalmus

39

44

28

26

26

31

194

100

Jumlah

Jumlah

Total

Sering

37

32

23

20

25

22

159

82

kadang -kadang

10

35

18

tidak pernah

41

42

28

28

28

27

194

100

Total

Pertanyaan
1

Jumlah
1

Total

sering

38

35

28

24

23

27

175

90

kadang -kadang

17

Sering

26

20

21

12

19

15

113

58

kadang -kadang

11

11

11

55

28

tidak pernah

11

26

13

tidak pernah
Jumlah

41

42

28

28

28

27

194

100

Lampiran 9. Absensi penyuluhan