A.

ffi II{ATAN BIDAN IITTDOIIIESIA (IBI)

CABANG KOTA TANGERANG
Sekretariat : Jl. EksekusiVl / 14 Blok E7 Komplek Kehakiman Kel. Sukasari
Kec. Tangerang Kota Tangerang - Telp. (021) 5537456

DAFTAR PERSYARATAI\I REKOMENDASI

SURAT rzrN PRAKTEK BIDAIY (FASYANKES)
(srPB)

Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat Rumah

Telepon Rumah dan HP

Nama Tempat Bekerja

Alamat Kerja

Telepon Kerja

Lulus Pendidikan
DIII Bidan, Nama Sekolah / Tahun: Gelar: A.Md.Keb.

Gelar lain, Nama Sekolah / Tahun : Gelar:

Gelar lain, Nama Sekolah / Tahun : Gelar:

Nomor STR Berlaku sampai:

Ranting

NO PERSYARATAN ^/
I Daftai persyaratan rekomendasi SIPB
2 Pas foto 4x6, I lembar, memakai seragam IBI, latar merah, foto sfudio, tidak boleh scan / dari hp
J Foto copy KTP i Surat keterangan Domisili

4 Foto copy KTA

5 Kwitansi asli yang menyatakan sudah melunasi iuran anggota simpai dengan I tahun kedepan
6 Kwitansi asli yang menyatakan sudah melunasi iuran HUT IBI tahun berjalan.
IBI Cabang Kota tangerang.
Surat pengantar dari ranting, apabila anggota
7 Tetapi jika anggota berasal dari cabang lain, wajib membawa surat pengantar dari ketua IBI
cabang masing masing
8 Foto copy ijazahD3 yang sudah di legalisir basah.

9 Fotocopy STR yang sudah di legalisir basah oleh MTKP.

10 Yg STR re-registrasi, membawa sertifikat pelatihan MU (Midwifery Update) asli (bukan fotocopy)
Surat keterangan bekerja dari pimpinan yg menyatakan bahwa pemohon benar adalah karyawannya
ll
dan bertujuan untuk memohon pembuatan rekomendasi Surat lzin Praktek Bidan (FASYANKES)
t2 Materai Rp 6.000,- satu lembar (dibawa" jangan di tempel)
*Harap di sertakan dokumen yang disusun sesuai dengan nomor urutan

Dengan ini saya menyatakan bahwa daftar yang telah saya isi adalah benar dan disertai dokumen terkait
Kota Tangerang, ...