HARAP MENDOWNLOAD FORM CALON PEKERJA TIDAK DI PERKENANKAN MENGISI LANGSUNG

FORMULIR CALON PEKERJA

( APPLICATION FORM )
Posisi yang Dilamar : Bidan

I DATA PRIBADI :
Nama Lengkap : Nurul Mukhlisha Usman
Nama Panggilan : Nurul
Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 08 Agustus 1987
No. Tlp / HP : 82192866885
Alamat Email : Yanitadelvi8@gmail.com
Agama :
Alamat KTP :
Alamat ( Saat ini ) :
Golongan Darah :
Tinggi Badan (cm) :
Berat Badan (kg) :
Status : Lajang Kawin
Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
No. KTP / SIM :
SIM : A B C
No. STR (*Bagi Nakes) : Berlaku s/d : 29 November 2027

II KONTAK DARURAT :
Nama Lengkap : Reza
No. Tlp / HP : #ERROR!
Alamat : Nuri Lama lr.301
Status : Suami

III PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Jenjang Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Keterangan
S1 + ners Stikes Yapika Makassar Makassar perawat 2016

Pendidikan Non Formal

Jenis Kursus Nama Lembaga Tahun Tempat (Kota)
BTCLS Pro Emergency

(harap menyesuaikan dengan sertifikat yang dimiliki)

IV
RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Jabatan Gaji Alasan Berhenti
UpTd. Puskesmas Galesong utara
Galesong Utara perawat 2 juta ikut suami

V BAHASA YANG DIKUASAI

Jenis Bahasa Penguasaan Tertulis Penguasaan Lisan
Indonesia
Inggris
Mandarin
Lainnya (sebutkan)

VI STATUS VAKSINASI
COVID RIWAYAT VAKSIN JENIS VAKSIN TANGGAL VAKSIN
Vaksin 1 vaksin sinovac
Vaksin 2 Vaksin sinovac
Vaksin 3 (Booster 1)
Vaksin 4 (Booster 2)
Demikian Data Calon Pekerja ini saya buat dengan sebenarnya. Saya bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di
Perusahaan ini dengan segala konsekuensinya.

13 Juni 2023
Hormat Saya,

( Sartika )

Catatan:
1. Harap tidak mengubah form
2. Harap Membubuhi Tanda Tangan pada Form
3. Tanda tangan dapat di scan lalu di tempelkan pada form untuk di upload
3. Tidak diperkenankan mengisi form ini dengan tulisan tangan
4. Harap membawa form ini saat masuk ke tahap selanjutnya dengan tanda tangan asli