LAPORAN KEGIATAN

SCHOOL HEALTH PROGRAM

7 PEMBIASAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

BINA MASYARAKAT PEDULI

NAMA SEKOLAH :

NAMA GURU PENDAMPING :

MITRA : BMP - UNILEVER

2 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 MEKANISME PELAKSANAAN

KOORDINASI TRAINING OF TRAINERS PEER TO PEER LAPORAN DAN

REPLIKASI
DAN WORKSHOP EDUCATION EVALUASI

1. Gubernur TOT dan workshop Guru melakukan sosialisasi Laporan disusun oleh Guru Pihak sekolah yang telah
2. Walikota/ Bupati dilaksanakanbagi disekolah kepada kepala sekolah, guru Pendamping mendapat materi program di
3. Kementerian Pendidikan yang ditunjuk sebagai program dan juga siswa. TOT dan menjalankan
Dan Kebudayaan sekolah sehat. Laporan disusun berdasarkan praktiknya dengan tepat,
Dokter Kecil akan Format yang sudah di buat
4. Kementerian Kesehatan melaksanakan peer to peer diharapkan dapat
5. Suku Dinas Pendidikan TOT dilakukkan oleh BMP , (lampiran) menjalankan replikasi
education kepada para teman-
SPKD yaitu kepada : program di sekolah lainnya.
temannya di sekolah masing- Laporan dikumpulkan paling
6. Suku Dinas Kesehatan masing.
1. Pengawas TPUKS lama setelah 7hari H+ G21H
dan SPKD
tingkatkecamatan Penyampaian materi
7. TPUKS dilaksanakan dengan membuat BMP akan melaporkan
2. Guru
8. Puskesmas group discussion di kelas, dampak pelaksanaan program
3. Orang Tua
9. Sekolah kreatif, dan diawasi serta kepada YUI. Selanjutnya YUI
4. Dokter Cilik
didampingi oleh guru . dan mitra LSM akan
Materi TOT yang disampaikan menyampaikan laporan
mengenai 7 Pembiasaan Waktu pelaksaananya diatur program kepada pemerintah
Perilaku Hidup Bersih dan oleh guru dengan ditingkat nasional dan lokal.
Sehat (PHBS) di sekolah. mempertimbangkan KBM. Serta hasil laporan akan diikuti
Materi yang disampaikan
kompetisi untuk
sudah diatur (terlampir)
memenangkan sekolah sehat
tingkat kota, provinsi dan
nasional

3 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 PROGRAM SEKOLAH SEHAT

Salah satu bentuk aktivitas utama di Indonesia Sehat adalah pelaksanaan program Sekolah Sehat. Program
Sekolah Sehat merupakan program edukasi perilaku hidup bersih dan sehat yang ditujukan bagi murid
usia sekolah dasar dengan mengenalkan konsep hidup bersih dan sehat dan didukung dengan pelaksanaan
praktik atas konsep perilaku hidup bersih dan sehat tersebut di sekolah. Program Sekolah Sehat dibangun
di atas prinsip kemitraan inklusif, baik di tingkat nasional maupun daerah (provinsi dan kabupaten/kota).
Di setiap aktivitas program Sekolah Sehat, PT Unilever Indonesia Tbk. melibatkan semua pihak terkait, baik
di tingkat nasional dan daerah, untuk bersama-sama berkontribusi di program.Di tingkat masyarakat, PT
Unilever Indonesia Tbk. menjalin kemitraan dengan lembaga swadaya masyarakat dan komunitas lokal
untuk bersama-sama menjalankan program Sekolah Sehat.

TUGAS GURU UKS / PENJASKES

1. Guru UKS atau Penjaskes adalah sebagai Fasilitator

2. Fasilitator bertanggung jawab kepada Pengawas UKS Tingkat Kecamatandan TPUKS tingkat Kota
3. Memberikanedukasi 7 Pembiasaan PHBS kepadasiswa
4. Berbicara dengan bahasa yang Sederhana dan mudah dimengerti
5. Membuat semua siswa berperan aktif tanpa terkecuali dengan mengajukan pertanyaan,
memintanya untuk mempraktikkan, dan melalui diskusi-diskusi kelompok.
6. Menghargai ide dan pendapat siswa
7. Materi dan metode diberikan disesuaikan dengan tingkat kemampuan siswa
8. Kreatif dan inovatif dalam menggunakan panduan agar proses belajar dinamis dan menyenangkan
9. Bersemangat dan selalu gembira
10. Menguasai materi dan metode sehingga percaya diri dalam menjadi fasilitator
11. Tempat belajar dilakukan didalam atau diLuar kelas
12. Memberi dukungan dan pujian kepada siswa
13. Mengatur posisi siswa dalam peer education, agar suasana belajar menjadi lebih dinamis dan
partisipatif
14. Selingi dengan permainan dan menyanyi untuk penyegaran
15. Menumbuhkan rasa kepemilikan program diantara para guru, murid, dan orang tua
16. Membuat program inovatif di sekolah yang berkaitandengan 7 pembiasaan di sekolah
17. memonitoring program di sekolah demi kelancaran tujuan program
18. membuat Laporan setiap minggu (H+2 sehabisKegiatan) dan mengupload FOTO kegiatan setiap
minggu nya di tag ke FB : Bina Masyarakat Peduli (bmpjkt@yahoo.com)

4 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 SARAN METODE PEMBELAJARAN (EDUKASI)

TPUKS TINGKAT
PROVINSI DAN KOTA

TEAM PENGAWAS UKS TINGKAT

KECAMATAN / UPTD

Guru penanggungjawab
Pelaksana

DOKTER KECIL DOKTER KECIL DOKTER KECIL DOKTER KECIL Sesuai Jumlah
Kelas

DOKCIL Membuat dan Membina Grup

teman sebaya (kelas 4 atau 5 )

1 DOKCIL MENGEDUKASI@ 5-10 siswa

A. GURU
1. Melakukan sosialisasi program sekolah sehat dengan 7 pembiasaan pada guru dan juga murid
2. Menyusun dan membuat laporan
3. Membina dokter cilik
4. Membina siswa (kelas 4 dan 5) dalam G21H jajanan baik
5. Membuat program edukasi yang inovatif dan menarik mengenai 7 pembiasaan yang
dapat/sudah dilaksanakan di sekolah .

B. DOKTER CILIK di SEKOLAH

1. Dokter cilik bertugas untuk mengedukasi kelompoknya (teman sebaya @5-10orang) dan
membantu melakukan monitoring rapor
2. Dokcil membantu mengecek rapor program pada setiap siswa setiap minggu nya dan Siswa
bertugas membuat rapor G21H selama 21 hari
3. Setiap minggu nya, dokcil melakukan edukasi pada siswa di sekolahnya
4. Dokcil membantu guru dalam menjalankan program di sekolah
5. Membantu membuat kreatifitas / inovasi mengenai pembiasaan PHBS pada bulan tersebut,
disekolah (jika ada menjadi nilai tambah)

5 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 SAMBUTAN KEPALA SEKOLAH

FOTO 4X6

……………, - - 2019

( )
NIP

6 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 DATABASE SEKOLAH
Sekolah :
Alamat :
Provinsi : Kode Pos :
No.Telp :
Fax :
Kepala Sekolah :
Tanggal Pelaporan :

BIODATA GURUPENANGGUNGJAWAB

Nama Guru :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
No. Telp :
Email :
DATA SISWA SEKOLAH

NO KELAS LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 I ….. Orang ….. Orang
2 II ….. Orang ….. Orang
3 III ….. Orang ….. Orang
4 IV ….. Orang ….. Orang
5 V ….. Orang ….. Orang
6 VI ….. Orang ….. Orang
Total

Dibuat Oleh, Mengetahui,

Kepala Sekolah,

( ) ( )
NIP. NIP.

7 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 RINCIAN DATA KELAS PESERTA SCHOOL HEALTH PROGRAM

NO KELAS NAMA GURU JUMLAH MURID

TOTAL MURID

8 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 EVALUASI PELAKSANAAN
7 PEMBIASAAN HIDUP BERSIH DAN SEHAT
SCHOOL HEALTH PROGRAM

LAPORAN PELAKSANAAN
7 PEMBIASAAN HIDUP BERSIH DAN SEHAT

ANGKA
PEMBIASAAN AKTIVITAS/KEGIATAN KENDALA
KEBERHASILAN

Contoh :
Contoh : Contoh :
Contoh : Beberapa siswa yang
Cuci Tangan 540 siswa berhasil
Pembiasaan CTPS =
600 total siswa
𝑥𝑥 100 lupa mencuci tangan
Pakai Sabun
= 90% di lima waktu penting

Catatan :
1. Siswa dinyatakan berhasil jika melakukan Program G21H selama 21 Hari tanpa putus (tidak ada silang
“X” pada kolom rapor G21H)

9 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 2. Jika kolom pada rapor siswa pada minggu ke-1 / minggu ke-2 ada yang tidak terisi (ada yang disilang
“x”), maka, siswa tidak masuk KEDALAM hitungan keberhasilan pada minggu berikutnya (dinyatakan
tidak berhasil / gugur)
3. Cara perhitungan :
jumlah siswa yang berhasil melaksanakan program G21H tanpa putus
Angka keberhasilan = X 100%
total siswa

DOKUMENTASI KEGIATAN
7 PEMBIASAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

a. Dokumentasi Wajib Pembiasaan 1 Cuci Tangan Pakai Sabun

No KETERANGAN FOTO FOTO

1 Foto siswa / dokcil sedang melakukan praktek simulasi
kuman dengan menggunakan Glowgerm

2 Foto siswa / dokcil sedang melakukan CTPS dengan air

yang mengalir didampingi oleh guru / orangtua

3 Foto siswa sedang melakukan Pledging sebagai bentuk

komitmen

4 Foto pemberian reward sticker Best Class kepada siswa

10 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 5 Foto dokumentasi siswa pada saat mengisi kalender
G21H CTPS

b. Dokumentasi Wajib Pembiasaan 4 Sikat Gigi Pagi Malam

No KETERANGAN FOTO FOTO

1 Dokter gigi / kader mengajarkan edukasi 7 pembiasaan
baik

2 Menyanyikan lagu lalu berjanji dengan Pledging atau

mengacungkan 2 jari sebagai bentuk komitmen

3 Penempelan sticker G21H pembiasaan Sikat Gigi Pagi

dan Malam (SGPM) bagi siswa

4 Pemberian penghargaan dan motivasi kepada siswa

11 SCHOOL HEALTH PROGRAM

c. Dokumentasi Pembiasaan 2,3,5,6,7

PEMBIASAAN KE KETERANGAN FOTO FOTO

12 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 7

EVALUASI KEGIATAN G21H 7 PEMBIASAAN HIDUP BERSIH DAN SEHAT

PROGRAM SEKOLAH SEHAT

A. Pencapaian Angka Keberhasilan

Jumlah siswa yang berhasil Jumlah

Jumlah Presentase
Kelas Minggu Minggu Minggu Siswa Kendala
Siswa Keberhasilan
1 2 3 Berhasil
Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh
4 SD 50 49 44 40 40 = 40/50 Beberapa siswa
siswa siswa Siswa siswa siswa = 80% lupa melakukan
CTPS di lima waktu
penting
PEMBIASAAN 1
CUCI TANGAN PAKAI SABUN

PEMBIASAAN 2
MAKANAN BERAGAM, BERGIZI SEIMBANG, DAN AMAN

Catatan :

13 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 1. Siswa dinyatakan berhasil jika melakukan Program G21H selama 21 Hari tanpa putus (tidak ada silang
“X” pada kolom rapor G21H)
2. Jika kolom pada rapor siswa pada minggu ke-1 / minggu ke-2 ada yang tidak terisi (ada yang disilang
“x”), maka, siswa tidak masuk KEDALAM hitungan keberhasilan pada minggu berikutnya (dinyatakan
tidak berhasil / gugur)

Jumlah siswa yang berhasil Jumlah

Jumlah Presentase
Kelas Minggu Minggu Minggu Siswa Kendala
Siswa Keberhasilan
1 2 3 Berhasil
Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh
4 SD 50 49 44 40 40 = 40/50 Beberapa siswa
siswa siswa Siswa siswa siswa = 80% lupa melakukan
CTPS di lima waktu
penting
PEMBIASAAN 3
MINUM AIR BEBAS KUMAN

PEMBIASAAN 4
SIKAT GIGI PAGI MALAM

Catatan :
3. Siswa dinyatakan berhasil jika melakukan Program G21H selama 21 Hari tanpa putus (tidak ada silang
“X” pada kolom rapor G21H)
4. Jika kolom pada rapor siswa pada minggu ke-1 / minggu ke-2 ada yang tidak terisi (ada yang disilang
“x”), maka, siswa tidak masuk KEDALAM hitungan keberhasilan pada minggu berikutnya (dinyatakan
tidak berhasil / gugur)

14 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 Jumlah siswa yang berhasil Jumlah
Jumlah Presentase
Kelas Minggu Minggu Minggu Siswa Kendala
Siswa Keberhasilan
1 2 3 Berhasil
Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh
4 SD 50 49 44 40 40 = 40/50 Beberapa siswa
siswa siswa Siswa siswa siswa = 80% lupa melakukan
CTPS di lima waktu
penting
PEMBIASAAN 5
TOILET, KAMAR MANDI, DAN LANTAI BERSIH HYGIENIS

PEMBIASAAN 6
KELOLA SAMPAH SEKOLAH

Catatan :
5. Siswa dinyatakan berhasil jika melakukan Program G21H selama 21 Hari tanpa putus (tidak ada silang
“X” pada kolom rapor G21H)
6. Jika kolom pada rapor siswa pada minggu ke-1 / minggu ke-2 ada yang tidak terisi (ada yang disilang
“x”), maka, siswa tidak masuk KEDALAM hitungan keberhasilan pada minggu berikutnya (dinyatakan
tidak berhasil / gugur)

15 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 Jumlah siswa yang berhasil Jumlah
Jumlah Presentase
Kelas Minggu Minggu Minggu Siswa Kendala
Siswa Keberhasilan
1 2 3 Berhasil
Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh Contoh
4 SD 50 49 44 40 40 = 40/50 Beberapa siswa
siswa siswa Siswa siswa siswa = 80% lupa melakukan
CTPS di lima waktu
penting
PEMBIASAAN 7
CEGAH DBD DENGAN GERAKAN 3 M PLUS

Catatan :
1. Siswa dinyatakan berhasil jika melakukan Program G21H selama 21 Hari tanpa putus (tidak ada silang
“X” pada kolom rapor G21H)
2. Jika kolom pada rapor siswa pada minggu ke-1 / minggu ke-2 ada yang tidak terisi (ada yang disilang
“x”), maka, siswa tidak masuk KEDALAM hitungan keberhasilan pada minggu berikutnya (dinyatakan
tidak berhasil / gugur)

B. Parameter Perubahan di Sekolah Selama G21H Pembiasaan Hidup Bersih dan Sehat

Bentuk Perubahan
Pembiasaan Parameter Sebelum Setelah Manfaat yang
Pelaksanaan G21H Pelaksanaan G21H dirasakan

Contoh: Contoh:
Contoh:
Contoh: Adanya Sarana Anak-Anak Banyak
Tempat Cuci
Tidak Ada Sarana Cuci Tangan Yang Sudah Cuci
Tangan
Cuci Tangan Dengan Ember Dan Tangan Sebelum
Kran Makan

16 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 2

Catatan :
Untuk setiap parameter, bentuk perubahan, dan manfaat yang dirasakan disesuaikan
dengan jenis pembiasaan yang dilakukan.
C. Saran dan Masukkan
Berikut adalah saran dan masukan terkait kendala pelaksanaan program :
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………………………………………………….
8. ………………………………………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………………………………………….
10. ………………………………………………………………………………………………………….
11. Dst..

17 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 DIARY DOKTER KECIL

Nama :
Kelas / Sekolah :
Hari, Tanggal :
Minggu ke :

Apa yang telah aku lakukan Sebagai Dokter Kecil 7 Pembiasaan PHBS di Sekolah ?
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
Tanda Tangan Guru, Tanda Tangan Orangtua,

( ) ( )

CATATAN :
Diary dokcil boleh diperbanyak sesuai dengan jumlah dokcil di sekolah
ESTIMONI ORANGTUA SISWA/DOKCIL SELAMA MENGIKUTI
18 SCHOOL HEALTH PROGRAM
 TESTIMONI GURU UKS / PENJASKES
PROGRAM SEKOLAH SEHAT

Nama Guru :
FOTO

4X6

…….……………, - - 2017

( )

19 SCHOOL HEALTH PROGRAM

 TESTIMONI ORANG TUA
PROGRAM SEKOLAH SEHAT

Nama Orang tua :

Nama Siswa : FOTO
SDN / KELAS : 4X6

…….……………, - - 2019

( )

CATATAN :
Diisi oleh minimal 3 orang tua (tiap kelas 1 orang)

20 SCHOOL HEALTH PROGRAM

21 SCHOOL HEALTH PROGRAM