Anda di halaman 1dari 2

NO INDUK : …………………………………………………. NO INDUK : ………………………………………………….

IDENTITAS SANTRI IDENTITAS SANTRI


Nama : …………………………………….. Nama : ……………………………………..
Panggilan : …………………………………….. Panggilan : ……………………………………..
Kelamin : …………………………………….. Kelamin : ……………………………………..
TTL : …………………………………….. TTL : ……………………………………..
FOTO 3 x 4 FOTO 3 x 4
Anak ke : …………………………………….. Anak ke : ……………………………………..
Jumlah : …………………………………….. Jumlah : ……………………………………..
Saudara Saudara
Gol. Darah : …………………………………….. Gol. Darah : ……………………………………..
Alamat : …………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………..
Nama Ayah : ……………………………………. Nama Ayah : …………………………………….
Nama Ibu : ……………………………………. Nama Ibu : …………………………………….

NO INDUK : …………………………………………………. NO INDUK : ………………………………………………….


IDENTITAS SANTRI IDENTITAS SANTRI
Nama : …………………………………….. Nama : ……………………………………..
Panggilan : …………………………………….. Panggilan : ……………………………………..
Kelamin : …………………………………….. Kelamin : ……………………………………..
TTL : …………………………………….. TTL : ……………………………………..
FOTO 3 x 4 FOTO 3 x 4
Anak ke : …………………………………….. Anak ke : ……………………………………..
Jumlah : …………………………………….. Jumlah : ……………………………………..
Saudara Saudara
Gol. Darah : …………………………………….. Gol. Darah : ……………………………………..
Alamat : …………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………..
Nama Ayah : ……………………………………. Nama Ayah : …………………………………….
Nama Ibu : ……………………………………. Nama Ibu : …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai