Contoh :

SPTJB

KOP
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, kami Kepala Sekolah dan Bendahara

SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK.................................... sebagai Penerima
dan Penguna Dana Hibah Biaya Operasional Sekolah (BOSDA) Kota
Balikpapan, sesuai dengan Petikan Keputusan Walikota Nomor 188.45-
39/2015, tentang Pemberian Subsidi Kepada Badan Usaha Milik Daerah,
Dana Hibah Kepada Badan/Lembaga/Organisasi dan Kepada
Kelompok/Anggota Masyarakat, dan Bantuan Sosial kepada Anggota
Masyarakat dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Balikpapan
Tahun Anggaran 2015, yang bersumber pada APBD Kota Balikpapan Tahun
Anggaran 2015, tanggal 28 Januari 2015, dengan ini menyatakan bahwa kami
bertanggungjawab penuh terhadap penggunaan dana Hibah sesuai dengan
peruntukannya.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap

Dana Hibah yang kami terima, sehingga dikemudian menimbulkan kerugian
negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke
Kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah

satu syarat/lampiran Surat Permintaan Pencairan Dana Hibah untuk
Triwulan I sebesar Rp. .......................,- (....................), di atas materai yang
cukup.

Balikpapan, Februari 2015

Bendahara Sekolah Kepala Sekolah ........................

-------------------------- ---------------------------
 Contoh :
SPTJB

KOP
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

1. N a m a :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat Telp/HP :

2. N a m a :
Jabatan : Bendahara Sekolah
Tempat Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat Telp/HP :

3. Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup dan bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan dana Hibah

Biaya Operasional Sekolah (BOS) Daerah oleh Pemerintah Kota Balikpapan
berdasarkan Petikan Keputusan Walikota Nomor : 188.45-39/2015, tentang
Pemberian Subsidi Kepada Badan Usaha Milik Daerah, Dana Hibah Kepada
Badan/Lembaga/Organisasi dan Kepada Kelompok/Anggota Masyarakat,
dan Bantuan Sosial kepada Anggota Masyarakat dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015 yang
bersumber pada APBD Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015 tanggal 28
Januari 2015, untuk pencairan Dana triwulan I sebesar Rp.................
(...............)

2. Akan menggunakan dana hibah tersebut, sesuai dengan peruntukannya

yaitu Biaya Operasional Sekolah, sesuai dengan RKA yang telah di
tetapkan, kecuali diatur dengan dalam ketentuan perundang-undangan.

3. Bersedia Melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah

dimaksud baik realisasi penerimaan dan realisasi Pengeluaran disertai
dengan bukti-bukti administrasi keuangan kepada Walikota Balikpapan,
Cq. Kepala BPKAD Kota Balikpapan selaku PPKD pada waktu permintaan
pencairan Triwulan berikutnya, dan untuk akhir tahun anggaran selambat-
lambatnya pada tanggal 10 Januari tahun berikutnya.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat, dengan sebenarnya dan bersedia

menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, serta bersedia mengembalikan dana hibah yang telah diterima apabila
tidak memenuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh pemberi dana Hibah.

Balikpapan, Februari 2015

PENGGUNA DANA
Bendahara Sekolah Kepala Sekolah ........................

-------------------------- ---------------------------