PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD INPRES MANTIKOLE
Alamat : Jl. Permandian Air Panas Desa Mantikole Kode Pos 94361

NOTA PESANAN
Nomor : /LK.1/NP/BOS-PUSAT/THP.II /SDI-MTK/ /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : WASFAH, S.Pd

NIP : 19710720 200701 2 016
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres Mantikole
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : …………………………….

Jabatan : …………………………….
Alamat : …………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama memerintahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua sanggup untuk melaksanakan pesanan dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Kedua sanggup menyediakan barang berupa ………………………………………. untuk

………………………………………………………… SD Inpres Mantikole Tahap II Tahun 2020 dengan nilai
Rp. ……………….. (…………………………………………………..) dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Barang Volume
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH
Harga Sudah Termasuk Pajak

2. Pelaksanaan Nota Pesanan ini dimulai tanggal …………………….

3. Pembiayaan dibebankan pada Dana BOS Pusat SD Inpres Mantikole Tahap II Tahun Anggaran 2020.
4. Pembayaran akan dilakukan setelah Isi Pesanan diterima di SD Inpres Mantikole, yang dinyatakan dalam Berita
Acara Penerimaan Barang.

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Mantikole, …………………….. 2020

Penyedia Barang Yang Memesan

Kepala Sekolah

…………………………… WASFAH, S.Pd

NIP. 19710720 200701 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 SD INPRES MANTIKOLE
Alamat : Jl. Permandian Air Panas Desa Mantikole Kode Pos 94361

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /LK.4/BAPB/BOS-PUSAT/THP. II/SDI-MTK/ /2020

Pada hari ini ……………. tanggal ……………….. Bulan ……………… tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : WASFAH, S.Pd

NIP : 19710720 200701 2 016
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres Mantikole
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : …………………………….

Jabatan : …………………………….
Alamat : …………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyatakan benar telah menerima dengan baik dan cukup dari Pihak Kedua berupa
………………………………….. untuk …………………………………….. SD Inpres Mantikole Tahap II Tahun 2020.
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Barang Volume
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH
Harga Sudah Termasuk Pajak

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mantikole, …………………….. 2020

Penyedia Barang Yang Memesan

Kepala Sekolah

…………………………… WASFAH, S.Pd

NIP. 19710720 200701 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD INPRES MANTIKOLE
Alamat : Jl. Permandian Air Panas Desa Mantikole Kode Pos 94361
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : /LK. 4/BAPB/BOS-PUSAT/THP. II/SDI-MTK/ /2020

Pada hari ini ………… tanggal ……………………….. bulan ………………………Tahun Dua Ribu Dua Puluh

Nama : WASFAH, S.Pd

NIP : 19710720 200701 2 016
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres Mantikole

Menyatakan bahwa benar telah menyerahkan barang kepada Nama-nama sesuai Daftar di bawah ini, berdasarkan Berita
Acara Penerimaan Barang Nomor : /LK.4/BAPB/BOS-PUSAT/THP. II/SDI-MTK/ /2020 Tanggal
……………………. 2020. Daftar barang yang diserahkan sebagai berikut :

Barang Yang
No. Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan
Diterima
1 2 3 4 5

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mantikole, …………………….. 2020

Yang Menyerahkan
Kepala Sekolah

WASFAH, S.Pd
NIP. 19710720 200701 2 016